Le financement de la couverture sanitaire universelle en Afrique: le défi de la fragmentation

1. Le financement de la couverture sanitaire
universelle en Afrique:
le défi de la fragmentation
Allison Kelley
Short Course
Institut de Médecine
Tropicale Anvers
28 avril 2015

2. Organisation de la session
• Articulation du problème
• Résultats d’une étude sur 12 pays africains
• Exemple du Maroc
• Vers une solution?
– Rwanda
– Ghana
– Muskoka Phase 2
• Conclusions….

3. Qu’est ce qu’on entend par la
fragmentation ?
• Existence d’un nombre important de
mécanismes différents de financement
• Gamme de prestataires de soins variés payée
par des sources différentes
• Couverture (source, prestataire, panier de
soins) différente entre groupes socio-
économiques

4. Quelles conséquences?
• Faible pooling des risques
• Subventions croisées peu possible
• Financement moins équitable, moins efficient
• Difficile d’avancer vers la CSU

5. Point de départ pour la CSU
• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –
des régimes de financement de la santé (RFS) sont
déjà en place
• ‘L’architecture’ des ces RFS n’est pas toujours
cohérente
RFS= un montage institutionnel qui établit une
modalité spécifique pour le financement des coûts
de production des services offerts par les formation
sanitaires aux populations

6. CSU un concept (au moins) tridimensionnel

7. À l’intérieur du cube,
ce n’est pas un cube!
Le résultat de
décisions et
d’actions

8. CSU = travail ‘urbaniste’
• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits
établis (et des enjeux de pouvoir!)
• Surtout travail d’agencement et d’harmonisation des
RFS
• Progresser vers la CSU requiert une vision d’urbaniste -
un défi systémique
• Lire: www.healthfinancingafrica.org/home/archives/09-
2014

9. ETUDE COLLABORATIVE “MUSKOKA” –
12 PAYS AFRICAINS FRANCOPHONE

10. Montage
• Financement:
• Supervision:
• Coordination scientifique:
• Exécution:

11. Trois phases
Etude fragmentation 12
pays
2014
Etude Système Apprenant
11+ pays (différents)
2015
Accompagnement à
l’action
2016

12. Une approche originale
• Hébergé dans 2 CoP: exploiter la large couverture
pays des CoPs, collaboratif de A à Z
• Thème voté par les membres – Le défi de la
fragmentation dans le financement de la santé
• Expérimenter (approches et questions de recherche)
• Opté pour modèle de recherche ouvert à un
maximum d’expériences : une description légère
• Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger,
RCA, RDC, Sénégal, Tchad, Togo

13. Bande dessinée de Glez du Burkina Faso (www.glez.org)

14. OBJECTIFS, CONTEXTE, METHODES

15. Objectifs de Phase 1
• Faire une cartographie des RFS dans 12 pays
d’Afrique sub-saharienne francophone
– Documenter situation nationale
– Faire analyse transversale
– Identifier des situations récurrentes favorables
ou défavorables à la progression vers la CSU
• Tester capacité des CoP à mener un agenda de
recherche multi-pays qui leur soit propre

16. Méthodologie
• Etude descriptive transversale reposant sur un
processus collaboratif des experts de deux CoP
• Revues documentaires complétées par des
interviews
• Collecte des données menée par des équipes-
pays assez hétérogènes

17. Outils de Phase 1
• Questionnaire A.1 - aperçu du financement de la sante
et inventaire de tous les RFS
• Questionnaire A.2 - informations par régime financier
(application individuelle à un échantillon des RFS
identifiés)
• Traitement et analyse des données au niveau pays
(point focal pays) et transversale (coordination de
l’étude)

18. RESULTATS SAILLANTS

19. 21
32
20
20
18
28
30
24
19
23
27
28
Moyenne = 23.8
Nombre de Régimes de Financement
de la Santé par pays

20. Zoom sur la Côte d’Ivoire
• Financement budgétaire
• Paiement direct
• Gratuités (7)
• Sécurité sociale
• Mutuelles des agents de l’Etat (3)
• Mutuelles de santé (…)
• Prise en charge des Indigents
• Fonds d’évacuation sanitaire
• Financement basé sur les résultats (projet
en discussion)

21. Les RFS s’empilent pour certains groupes
Source: Etude Muskoka-CoP
Inventaire de 12 pays

22. Forte dépendance sur le financement extérieur
Source: Etude Muskoka-CoP
Inventaire de 12 pays
En moyenne 54% des RFS dépend
d’un financement extérieur

23. Pas facile de disposer de l’information
sur le financement des RFS
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Bénin
Burundi
Cameroun
Côte
d’Ivoire
RDC
Tchad
Togo
détaillée
partielle
non disponible
Disponibilité d’information sur les sources et
montants de financement par RFS
Source: Etude Muskoka-CoP, questionnaires approfondis de 7 pays
Information ‘détailée’
disponible pour
<50%

24. Modalités de financement
des formations sanitaires
19%
39%
35%
7%
Paiement prospectif
Remboursement
retrospectif
Envoi de materiel et
medicaments
Autre
n-=40 RFS, 7 pays

25. Résumé des constats principaux
• Forte dépendance sur le financement extérieur
contribue à la fragmentation et un manque de
prévisibilité
• Forte verticalisation des RFS (paquet limité) =
manque de continuité des services couverts
• Financement inéquitable
– Certains groupes de population couverts par
plusieurs RFS, d’autres avec une couverture
temporelle, d’autres pas du tout couvert

26. Résumé des constats principaux (2)
• Gros problème de disponibilité
d’information sur le financement de la
santé
– Non-maîtrise des sources, montants
– Manque de transparence rend difficile le suivi
et l’évaluation
• Les synergies entre RFS sont possibles

27. RECOMMANDATIONS

28. Recommandations
au Ministère de la Santé Publique
• Mettre en place un pilotage centralisé de la CSU avec un
portail ouvert pour une collecte centralisée de
l’information sur le financement et la performance de
tous les RFS, y compris ceux financés par l’extérieur
• Chercher des synergies, couplages des RFS et
harmoniser les modalités de paiement des prestataires
des soins
• Utiliser le processus d’élaboration d’une stratégie
nationale de financement de la santé pour réformer
l’architecture du financement de la santé et
arrangements institutionnels

29. Recommandations
aux Partenaires Techniques et Financiers
• Assurer la cohérence de vos financements
avec la stratégie nationale de financement de
la CSU ;
• Chercher des synergies avec des modalités de
financement existantes ;
• Eviter de créer des systèmes de financement
parallèles

30. Recommandations
à la Communauté scientifique
• Donner une priorité à la recherche sur ces
questions d’articulation des RFS et comment
cet agencement doit être géré de façon
dynamique

31. LA FRAGMENTATION AU MAROC

32. Régimes non-contributifs – subventions ciblées
• “Gratuité” des soins de premier niveau (public)
• Gratuités pour certaines conditions/soins
(Césarienne, par ex, mais seulement dans le public)
• Gratuités pour certaines conditions/soins
(hémodyalise) dans le secteur public et privé (sous
contrat)
• Régime d’assistance médicale (RAMED) pour les
pauvres – secteur public
Aperçu des RFS au Maroc: combinaison de
contributif et de non-contributif

33. Régimes contributifs
• Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour le secteur
formel (2 caisses principales pour le secteur public et
privé) – services couverts dans le public et le privé
• RAMED pour les “vulnérables” – public seulement
• Très peu d’assurance privée
Les régimes contributifs au Maroc

34. MINISTERE DE LA
SANTE
AMO
(Assurance Maladie
Obligatoire 34%)
RAMED
-Pour les populations en
précarités et démunies.
Offre de soins publics
uniquement
CNOPS
-Pour les fonctionnaire
du secteur public (13%
de couverture)
-Offre de soins publics
et privés
CNSS
-Pour les travailleurs du
secteur privé ( 21% de
couverture)
-Offre de soins publics et
privés
13% 21% 28% 32%
MINISTERE DES
FINANCES
AMI
(Assurance Maladie des
Indépendants)
-Pour le secteur
informel (Indépendants,
secteur libéral) et les
étudiants
- Offre de soins à définir
MINISTERE DE INTERIEUR
PREMIER MINISTRE
ANAM
(Agence Nationale
d’Assurance Maladie)
Autres
6%

35. • Faible pooling (trop de caisses!)
• Ambiguité dans les rôles/fonctions du financement
de la santé (collection, pooling, achat)
• Pas de régime pour le secteur indépendent (≃40%
de la population!)
• Offre différente pour les bénéficiaires des différents
régimes – perception d’un système à deux niveaux
Quelques Défis au Maroc

36. VERS UNE SOLUTION?

37. L’exception Rwandaise?
• Fragmentation est une réalité au Rwanda,
mais elle est bien moindre
• 11 RFS au lieu de 23 en moyenne en Afrique
franocphone

38. Explications possibles…
• Rôle actif du Gouvernement dans la collaboration
intersectorielle
– la décentralisation et l’approche sectorielle (SWAp) a
favorisé l’alignement des initiatives diverses sur les
priorités du pays
• Gouvernement a géré et imposé les convergences
• Mise en place précoce d’un socle fort pour
protéger la population contre le risque-maladie

39. Ghana – le NHIS
• Mise en place en 2003
• Promesse de campagne présidentielle
• Loi voté par le Parlement
• Un an plus tard, loi voté sur son fonctionnement
• 2012, loi révisée pour rendre le NHIS 1 régime unique

40. Ghana – le NHIS
• Cible toute la population
• Pool unique
• Paquet de soins harmonisé couvrant 95% des
conditions/maladies au Ghana
- Hospitalisation
- Consulatations curatives
- Santé maternelle
- Urgences
• Prestataires publics et privés (accreditation)
• Base solide legale
• Bonne coordination avec des programmes de
protection sociale existants pour cibler les pauvres

41. Catégories de bénéficiaires
Catégorie Premium Proc. Fee # Benefic % total
NHIS
Secteur informel 3 408 999 33,6
Moins de 18 ans 4 713 894 46,5
Plus de 70 ans 381 511 3,8
SSNIT contributors 360 860 3,6
SSNIT pensioners 24 540 0,2
Femmes enceintes
Indigents 1 230 410 12,1
Autre 0,2
Contributif Non-contributif

42. Régime/
membership
Services Prestataires Contribution
Assurances
privées
(voluntaire)
Primaire,
Secondaire
et Tertiaire
Gouv’t, Privé,
Confessionel
Primes par les membres
NHIS
travailleurs du
secteur informel
(obligatoire)
Primaire,
Secondaire
et Tertiaire
Gouv’t, Privé,
Confessionel
Prime gradué sur base de
capacité à payer
NHIS –
travailleurs du
secteur formel
(obligatoire)
Primaire,
Secondaire
et Tertiaire
Gouv’t, Privé,
Confessionel
2.5% de contribution SSNIT
NHIS -
Indigents,
pauvres et
vulnérables
(obligatoire)
Primaire,
Secondaire
et Tertiaire
Gouv’t, Privé,
Confessionel
Non-contributif

43. 83.5%
67.8%
64.2%
60.5% 61.8% 65.0%
72.7% 73.1%
13.9%
23.6%
21.2%
16.6% 15.7%
18.0%
17.4% 18.0%
2.2%
4.6%
6.4%
5.8% 4.3%
4.3%
4.5% 3.6%
4.7%
3.9%
8.2%
11.9%
17.9%
11.9%
5.3% 3.7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
NHI Levy SSNIT Contributions Premium Income
Other Income IDA Funding (Worldbank) Sector Budget Support
Interest on Fund
Sources de revenus du NHIS
43

44. • NHIS “défragmenté” mais….
• Toujours loin de la couverture universelle (≈ 60%)
• Le secteur informel est toujours difficile à faire
adhérer
• Identification des pauvres demeure un défi
44
Mais du chemin à faire avant d’arriver à la CSU

45. Avant goût - Phase 2
Recherche collaborative CUAF
• Résultats de Phase 1 (déficience
d’information) nous ont convaincus de
changer de cap
• Notre jugement: impossible d’avancer
vers la CSU sans renforcer des capacités
d’analyser l’information et d’apprendre
– autrement dit, devenir un système
apprenant

46. CONLUSIONS…LECONS?

47. • La fragmentation est une réalité
• Mais des synergies sont possibles
• On connait des conditions favorables pour la
défragmentation
• Information primordiale – cruciale pour
agencer, consolider faire le suivi….
• Nécéssite que le gouvernement prend le lead,
pilote activement (et que les PTF joue le
jeu….)

49. DISCUSSION

50. Question #1
• Quels éléments communs pouvons-nous
identifier dans des systèmes de financement
“moins fragmentés”?

51. Pooling & Purchasing Functions Not Separated by Revenue
Health Purchaser or Purchasers
Unified or Coordinated Benefits Package
Unified or Coordinated Provider Payment Systems
National
Budget
Local
Budget
Payroll
Tax
Donor
Funds
Private
Funds
Pooling of Funds Pooled
or not
Pooled
Revenue
Collection
Pooling
of Funds
Health
Purchasing
Providers
Population

52. Question #2
Comment renforcer le leadership du gouvernement
pour défragmenter le financement de la santé et
assurer l’efficience et l’équité?