HD Basses - Pr H. SBAI

1. Hémorragies Digestives Basses:
Point de vue de l’Anesthésiste-Réanimateur
Pr. Hicham Sbai
Département d’anesthésie réanimation
CHU Hassan II -Fès-

2. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Aucun
Conflit D’intérêt

3. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Pathologie fréquente et sévère
Prise en charge moins bien codifiée que les hémorragies digestives hautes
Approche multidisciplinaire: gastroentérologue –chirurgien – radiologue –anesthésiste-réanimateur
Plateau technique –compétences du personnel
Protocole de démarche Δc et gestion ttt+++
2 contraintes:
Formes graves: Choc hémorragique
-Nouveaux concepts physiopathologiques
-Remise en cause des modalités thérapeutiques traditionnelles
Introduction
Evaluation de la gravité précocité et qualité de la réanimation
Imputer l’HD à une lésion Traitement étiologique rapide

4. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Incidence: 20-30 / 100 000 habitants / an
20 % des hémorragies digestives
Arrêt spontanée de l’hémorragie: 80 –85%
Plus élevée chez l’homme et sujet âgé
Âge moyen de survenue: 63-77 ans
Mortalité: 2 -4%
Fréquence des formes graves: difficile à estimer
Quelques chiffres
NewmanJ.Outcomepredictorsin acute surgicaladmissions for lowergastrointestinalbleeding.ColorectalDis2012StrateLL. Riskfactorsformortalityin lowerintestinal bleeding.ClinGastroenterolHepatol2008

5. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Causes des hémorragies digestives bassesNahon S. Hémorragies digestives basses graves: prise en charge. Post’U2013Au Maroc: causes proctologiques++

6. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Evaluation de la gravité de l’HDB
Organisation de la prise en charge:
-Débuter la réanimation sans retard
-Discussion collégiale sur la démarche
diagnostique
-Assurer une hémostase rapide
Quoi faire devant une hémorragie digestive basse aigue?
Time isbrainTravail d’équipe Team leaderDamage control ressuscitation

7. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Gravité de l’hémorragie digestive basse (1) L’hémorragiedigestivepeuttoujoursengagerlepronosticvitalQuelquesoitsonabondance,l’HDrevêtlamêmevaleurL’HDpeutnepeuts’extérioriseretêtregraveUneHDpeuts’arreterspontanémentmaislarécidiveestfréquenteHématémèse+mélénaet/ourectorragie=hémorragiegrave
A ne pas oublier

8. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Aucun score de gravité consensuel
Evaluation variable selon les équipes et techniques d’exploration
Stratification selon sévérité de l’hémorragie:
-1èrecatégorie: *Hémorragie peu abondante
*Evolution spontanément favorable
-2èmecatégorie: *Saignement chronique intermittent
*Coloscopie+++
-3èmecatégorie: *Hémorragie abondante
*Instabilité hémodynamique
* Coloscopie en urgence (Δcet traitement)
-4èmecatégorie: *Hémorragie cataclysmique
*Embolisationet/ou chirurgie
Gravité de l’hémorragie digestive basse (2)
RepakaA. ImmediateunpreparedHydroflushcolonoscopyfor severeLowerGI bleeding:
a feasibilitystudy.GastrointestEndosc2012

9. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Facteurs prédictifs de mortalité
OddsRatio
IC 95%
Mortalité en cas d’HDB à l’admission
Mortalité chez les patients hospitalisés
StrateL 2009*
(n=227.000)
-Age> 70 ->2 comorbidités
-Hospitalisation pour
une autre cause
-Troubles de la coagulation
-Transfusion sanguine
-Hypovolémie
-Sexe masculin
4,91 [2,45–9,87]
3 [2,25–3,98]
2,35[1,81–3,04]
2,34[1,50–3,65]
1,60[1,23–2,08]
2,35 [1,81–3,04]
1,52[1,21–1,92]
3,6%
23,1%
Bour B 2008**
(n=2462)
-Trtanticoagulant-Hémorragie intrahospitalière
-3culots glob
-Frqcard≥100b/min
-PAS < 100mmHg
7,4 [2,25-21,6]
3,2 [1,8-5,73]
2,61[1,49-4,58]
2,16 [1,27-3,69]
2,04[1,15-3,6]
3%
12,7%
*Strate LL. Risk factors for mortality in lowerintestinal bleeding. Clin GastroenterolHepatol2009
**Bour B et al.Hémorragiesdigestives basses aiguës.Endoscopy 2008
Impact de la sévérité de l’HDB sur la mortalité intrahospitalière

10. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
1. Terrain/Contexte
-Sujet âgé
-Cause: cancer –HTP
-Tares: cardiopathie, Icerespiratoire, rénale, hépatique..
-Traitement anticoagulant/antiagrégant
-Groupe sanguin rare
-Eloignement d’une structure hospitalière adaptée
2. Saignement abondant et persistant
3. Saignement actif
4. Retentissement hémodynamiqueChoc hémorragique
En pratique
Gravité de l’hémorragie digestive basse (3) !

11. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Physiopathologie du choc hémorragique (1) ↓Masse sanguine ↓Retour veineux ↓Débit cardiaqueMise en jeu des systèmes d’adaptation cardio-circulatoireSi Hémorragie persistante et/ou Réanimation inefficaceHypoperfusiontissulaire + ↓ Transport artériel en O2Acidose lactiqueoedemeet destruction cellulaireLibérationdes substances vasodilatatrices, protéolytiqueset toxiquesDéfaillance d’organesDécès

12. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014Baisse de ≥ 30 % de la volémie
DC: débit cardiaque
FC: fréqcard
PAS: pression artérielle systolique
POD: pression oreillette droite= PVC
RPT: résistances périphériques totalesSolomonovE. CritCare Med 2000Phase sympathico-excitatriceChoc compenséPhase sympathico-inhibitriceChoc décompensé
Physiopathologie du choc hémorragique (2)
Adaptation
à l’échelle de la macrocirculation

13. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Perfusion tissulaire Transport artériel en O2 (TaO2)
Physiopathologie du choc hémorragique (3)
Formule à retenir
TaO2 = CaO2 x DC
= (Hbx SaO2 x k) x DC
= (Hbx SaO2 x k) x (FC x VES)
TaO2 = Hbx SaO2 x kx FC x VES
CaO2: contenu artériel en O2
Hb: hémoglobine
SaO2: saturation artérielle en O2
FC: frqcard
VES: volume d’éjection systolique
K: cofacteur

14. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014VO2TaO2LactateTaO2
TaO2 critiqueTaO2: transport artériel en O2VO2: consommation en O2
Physiopathologie du choc hémorragique (4)
Choc compensé
Choc décompenséAdaptation à l’échelle de la microcirculation

15. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
-Soif +++: signe précoce d’hypovolémie
-Tachycardie: > FC 100 b/min
-Polypnée
-Pincement de la différentielle (PAS –PAD) +++
-Oligurie+++
-Pâleur, marbrures, sueurs froides, temps de recoloration cutané allongé
-Anxiété
Gravité clinique du choc hémorragique (1)
1èrephase: Choc compensé:<30% masse Sanguine

16. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
PAS < 90mmHg
Défaillances d’organes: Icerénale –Icehépatique – Iceresp–défaillance cardiaque -Confusion…
Gravité clinique du choc hémorragique (2) 2ème phase: Choc décompensé:> 30% masse Sanguine
Hémorragie abondante
Signes de choc compensé ?
Ne pas attendre la baisse de la pression artérielle
pour penser au choc hémorragique
Agir au bon moment: facteur pronostic
A retenir

17. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014American Collegeof Surgeons CoT.1997.Advanced Trauma LifeSupport Manual. American Collegeof Surgeons,Chicago,ILGravité clinique du choc hémorragique (3)
Estimation de la perte sanguine≥ 30% volémie

18. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Attention à l’hémoglobine et hématocrite:
*Sous estimation initiale
*Surestimation après qqheures de réanimation volémique
Taux de lactate:
Trouble de l’hémostase:
*TP <50% -TCA ≥ 1,5 témoin-plaquettes < 50.000/mm3
*Importance de l’hémorragie –remplissage VX massif
Icerénale –cytolyse –acidose métabolique…
Gravité biologique du choc hémorragique (2) De l’hémorragie
lactatémie> 10 mmol.l-1 de manière prolongée
Prédictif de décès

19. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Impératifs
1-Réanimation précoce et efficace
2-Démarche diagnostique
3-Traitement étiologique
Prise en charge thérapeutique d’une HDB grave
Protocoles+++

20. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Etape 1:
-Evaluation de la gravité
-Transfert en réanimation
Etape2:
-Mesures de réanimation
-Démarche diagnostique/ttt
-Anesthésie
Etape 3:
-Surveillance en réanimation
-Traitement des complications
Rôle de l’anesthésiste-réanimateur

21. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Transfert en réanimation
Monitorage: Dinamap, cardioscope; SpO2; Diurèse
Oxygénothérapie: masque facial -4 à 6l/min
2 vvpgros calibre: G 14-G 16
Bilan biologique: Groupage -NFS -crase -lactate - Ionogramme sg
Remplissage Vx
Réanimation initiale(1)

22. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Principes de la réanimation volémique initiale
1-↑Volémie Remplissage Vx
2-↑Pouvoir oxyphoriquedu sang Transfusion
Objectifs
-Principe:
Assurer une pression de perfusion minimale efficace
en attente de l’hémostase
-A retenir:
PAS= 80 à 90mmHg -diurèse≈ 1ml/Kg/h -lactate≤ 2mmol/L
Réanimation initiale(2)

23. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Réanimation initiale(3)
Eviter le remplissage Vx massif = Facteur de surmortalité
A retenirsmallvolume resuscitationpermessivehypotensionRemplissage VX massif↑Pression artérielle Dilution des factde coagulation Déplacement du caillot fragile↑Spoliation sanguine CoagulopathieHémostase difficile

24. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Type
Pouvoir
D’expansion Vx
Durée D’expansion Vx
hémostase
Effet IIaires
SS 0,9%
RingerL
25 %
fugace
0
OAP, acidose hyperchlorémique
Dextran
Plasmacair
100%
3-4h
++
Allergie, Icerenale
HEA
150%
12h
+
Icerenale
Gélatines
Hemacel*
80 %
3-4h
+
Allergie, Icerenale
Choix des solutés de remplissage
Cristalloïdes
ColloïdesCristalloïdes et/ou colloïdes: controverses

25. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
-Cristalloïdes et/ou colloïdes: « FluidChallenge »
* 10 à 15ml/Kg en 15min
* A répéter Objectifs hémodynamiques
* En attendant les PSL
-Albumine : aucune indication
-Drogues vasoactives:
* Noradrénaline +++ -Adrénaline++ Seringue auto pousseuse > 0.2 μg/Kg/min
* Indications:
-Pas de réponse après remplissage et transfusion optimales
-Hémorragie massive: support hémodynamique concomitant au remplissage Vx
Modalité de remplissage vasculaire

26. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Responsabilité médicale
Degré d’urgence:++++
Groupage sanguin: toujours avant transfusion
Sécurité transfusionnelle:Compatibilité -iso ABO/iso Rh
Objectifs: à respecter
-7g/dl: sujet jeune
-8 à 9 g/dl: Sujet agé, cardiopathie, Icerespchronique..
Transfusion sanguine (1)
urgence vitale immédiate
urgence vitale
urgence relative
transfusion sans délai avec du O-
transfusion < 30min isogroupeisorhesus
transfusion 2à3h isogroupeisorhesus

27. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Culots globulairesPFC
Transfusion sanguine (2)
B
AB
AO
O
AAB
B
A retenir-1CG ↑1g d’Hémoglobine-PFC: 10 à 15ml/Kg
-Culots plaq: * 1 unité plaquettaire pour 1 CGR ou 0,7 x1011pour 7kg de poids* 1unité= 0,5 x1011plaquettes

28. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Définition:
plus de 5 CGR en 3 h, ou plus de 8 CGR en 6h
Comment savoir si la transfusion va être massive?
-Débit de saignement élevé-état de choc non contrôlé-coagulopathieclinique-hypothermie - acidose
-Lésions inaccessibles à l’hémostase chirurgicale ou endoscopique
Protocole de transfusion massive: Pack transfusionnel
-Coordination avec le centre de transfusion
-Intérêt +++: ↓Délai de livraison –↓Besoin transfusionnel
↓Récidive hémorragique -↓Mortalité
-
Transfusion sanguine (3) Transfusion massive
-Levy JH. Fibrinogenand hemostasis: a primaryhemostatictargetfor the management of acquiredbleeding. AnesthAnalg2012

29. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Transfusion massive
Ratio = 1CG:1PFC:1CP

30. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014Transfusion NON massive ATTENTION

31. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Concentré de fibrinogène:
-A doser en cas de transfusion massive
-Objectif ≈ 2g/l
Complexe prothrombinique(PPSB –Kaskadil):
certaines équipes
Facteur VII activé recombinant: controverses
Acide tranexamique: antifibrinolytique
* Administration précoce 1g en boluspuis 1g IVSE en 8h
* ↓Mortalité
Transfusion sanguine (4)
Transfusion massive

32. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
De BiasiAR. Blood product use in trauma resuscitation: plasma deficit versus plasma ratio as predictors of mortality in trauma2012

33. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Hypothermie:
réchauffement des solutés/patient
Acidose:
-optimiser la pression de perfusion tissulaire
-Alcalinisation à discuter si PH≤ 7,10 et réserve alcaline <15
Hypocalcémie:
1g ClCa+ /4CG IVL
Eviter la triade létale

34. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014Réctorragieabondante
Instabilité hémodynamique
Coloscopie 24hRestauration hémodynamiqueFOGD
Cause identifiée
Oui
Non
Trtendoscopique
AngioTDMet/ou artériographieSaignement actif
OuiEmbolisationNon
Coloscopie 12h (HDB persistante)
SuccèsEchec ou récidive
Cause identifiée
Trtendoscopique ou autreCause non identifiéeExploration de l’intestin grêlevideocapsule
Chirurgie d’hémostase
Oui
Non
En parallèle : Démarche diagnostique

35. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Indication de l’anesthésie:
Coloscopie (sédation) -Embolisation(anesthésie locale+sédation + surveillance) - Chirurgie (anesthésie générale)
Choix des drogues anesthésiques:
-Moins d’effet dépresseur sur la fonction cardio-circulatoire: Etomidate/kétamine
-↓Doses –Titration de l’effet anesthésique
Antibiothérapie: Amoxicilline-Acide clavulanique
Ischémie splanchnique translocation bactérienne
septicémie défaillances d’organes
Impératifs au bloc opératoire(1)
Impératifs anesthésiques

36. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Localiser la lésion hémorragique
Hémostase : endoscopie –embolisation-chirurgie
-Rapidité -Efficacité+++
-Plateau technique
-Expertise de l’équipe chirurgicale
Impératifs au bloc opératoire(2)
Impératifs du traitement étiologique
Durée de chirurgie Complications Mortalité

37. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
HDB: peut engager le pronostic vital
Progrès des moyens Δc et thérapeutiques
2concepts:
* Réanimation efficace et ciblée
* Démarche Δc -Traitement étiologique
Pronostic:
Qualité et efficacité de la prise en charge
Conclusion

38. Pr F. HADDAD
Fès, le 26 Avril 2014
Anesthésiste réanimateur –gastro-entérologue –chirurgien –Radiologue
Véritables amis