Descreve o suporte avançado de vida em pacientes com síndrome coronariana aguda, acidente vascular encefálico.

1. SAV EM SITUAÇÕES
ESPECIAIS
Prof. Me. Aroldo Gavioli

2. SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
SCA: síndromes coronarianas agudas
São, em geral, causadas por obstrução coronariana decorrente da interação entre
fenômenos de trombose e vasoespasmo, sobre lesões ateroscleróticas nas
coronárias.
Manifestam-se com quadros clínicos diversos, tais como angina instável, infarto
agudo do miocárdio ou morte súbita.
Inicialmente, apenas as placas de ateroma com obstrução significativa, que
restringem a luz do vaso em mais de 50%, eram consideradas com potencial para
ruptura, trombose subsequente e oclusão vascular.
Estudos recentes, porém, desafiaram o antigo paradigma e mostraram que,
mesmo placas sem lesões obstrutivas significativas, ou seja, com estreitamento da
luz vascular menor que 50%, também apresentam potencial trombogênico3.

3. Metas terapêutica na SCA
Reduzir a extensão da necrose miocárdica que ocorre em no
infarto/enfarte agudo do miocárdio.
Preservar a função ventricular esquerda.
Prevenir a insuficiência cardíaca.
Limitar outras complicações cardiovasculares

4. Metas terapêutica na SCA
Prevenir importantes
eventos cardíacos adversos,
como morte, infarto/enfarte
agudo do miocárdio não
fatal e necessidade de
revascularização urgente.
Tratar complicações agudas
e com risco de vida
Taquicardias instáveis,
FV, TV sem pulso
Bradicardias sintomáticas

5. Patogênese
IAM com Supra = oclusão de uma coronária
importante
Risco de rotura: tipo e tamanho da placa;
importância da “inflamação” (IL-6, PCR)
75% causados por placas de estenose leve a
moderada;
Estenoses severas são tão susceptíveis quanto as
“leves”

6. Patogênese

7. Conceitos Importantes
Clínica do IAM com Supra de ST
• Dor aguda com duração > 20´, geralmente associado a
dispnéia, diaforese, náusea ou síncope, forte intensidade,
sem melhora com repouso, alívio parcial ou sem resposta a
nitrato
• Exame Físico: pobre, porém de valor prognóstico (B3,
estertores, arritmias, hipotensão, bradi ou taquicardia).
• Papel do Ecocardiógrafa: contração segmentar alterada
ocorre segundos após oclusão coronária, bem antes da
necrose.
• Inespecífico: pode ser algo antigo...
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653

8. Conceitos Importantes
ECG na
Isquemia
Miocárdica
Aguda:
Nova elevação de ST em 2 derivações contíguas: ≥ 0,2 mV
em homens e ≥ 0,15 mV em mulheres em V2-V3 ou ≥ 0,1
mV nas demais derivações
Novo infra ST ou alteração de T - Infra retificado ou
descendente de ≥ 0,05mV em 2 derivações contíguas
Inversão de T ≥ 0,1mV em 2 derivações contíguas, com
onda R proeminente ou R/S > 1
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653

9. Conceitos Importantes

10. Conceitos Importantes
Ponto J: Início do
segmento ST (Comparar
sempre em relação ao
final do segmento PR, e
não do segmento TP)
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653

11. Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”
Anterior – DA
V1 até V6
Ântero-septal – DA
V1 e V2
Ântero-Apical – DA
V3 e V4

12. Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”
Ântero-Lateral – DA/Cx
V5 e V6
Lateral – Cx
D1 e aVL

13. Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”
Inferior –
CD (80%)
• Cx? DA?
• D2, D3, aVF

14. Conceitos Importantes
Localização do IAM – “Artéria Culpada”
VD – CD
V3R – V6R
Posterior – CD ou Cx
V7-V8

15. Diagnóstico Diferencial de S-SST
NEJM 2003;349:2128-35

16. Diagnóstico Diferencial de S-SST
Embolia
Pulmonar
NEJM 2003;349:2128-35

17. SCA
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
CPK (24 - 195 U/L);
CKMB ( até 16 U/L);
Troponina T e I;
Mioglobinas.

18. Protocolos de atendimentos
SCA: síndromes coronarianas agudas

19. Pré-hospitalar
Encaminhamento para hospital com recursos para
atendimento de IAM.
ECG de 12 derivações, se possível pré-hospitalar. Deve
ser realizado até 10 minutos da recepção no hospital.
Cardiologia intervencionista, UCO e Cirurgia Cardíaca

20. Terapia de Reperfusão
Angioplastia Primária
1ª Opção (3 Trials Randomizados)!! Maior patência, menor reoclusão, melhor
função ventricular, melhor prognóstico
“Tempo de Demora Relacionada à PCI” = (tempo porta-balão) - (tempo
porta-agulha)  entre 60-110 min poderia justificar uma transferência para
um Hospital capaz de realizar PCI Primária

21. Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico
recomenda-se:
Repouso no leito
Jejum de no mínimo 4 horas
Oxigenoterapia:
•
•
•
•
catéter nasal
3 L/min nas primeiras 3-6 horas.
caso saturação < 90%
durante episódios de dor.
Terapia antiagregante:
• AAS, Persatin, Clopidogrel.
Monitorização cardíaca contínua
Obtenção de acesso venoso
periférico.
Analgesia e sedação
• Morfina 1 a 5 mg a cada 5 minutos, até alivio
da dor (dose máxima (25 a 30 mg).
Nitratos:
• dinitrato de isossorbida 5mg
• mononitrato de isossorbida 5mg

22. Terapia fibrinolítica
Angioplastia é mais eficiente na reperfusão após
SCA e IAM com supradesnivelamento do segmento
ST ou BRE novo com intervalo do início do evento
≤ 12 horas.
Em determinadas situações a indicação de terapia
de reperfusão pode ultrapassar esse limite.
• presença de isquemia miocárdica recorrente;
• Apresentação em Choque Cardiogênico (particularmente em
pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade
inferior a 75 anos).
para a indicação de Fibrinolítico Porta-Agulha < 30
minutos.
Contraindicações:
• Episódio pregresso de hemorragia
intracraniana (em qualquer época da vida).
• AVC isquêmico <3 meses (exceto os casos
com menos de 3h);
• Neoplasia Intracraniana conhecida;
• Suspeita diagnóstica de Dissecção Aguda
de Aorta;
• Sangramento interno ativo (exceto
menstruação).
• Redução da expectativa de vida (coma,
sepse, neoplasia)

24. Tipos de Fibrinolíticos e Modos de Utilização
ALTEPLASE
EV: 15 mg EV em bolus
•0,75mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos
•0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos
ESTREPTOQUINASE
• Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV
• diluída em 100 ml de solução fisiológica 0,9%
• 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a
60 minutos.
Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200mg
Caso ocorram efeitos colaterais diminuir o gotejamento ou
suspender a infusão temporariamente.
Infusão concomitante de Heparina não-fracionada:
O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a
75 anos.
•60 U/kg em bolus – máximo de 4000 UI
•12U/kg/hora, máximo de 1000 U/hora, por 24horas.
•Manter TTPA entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referência)
Poderá ser usado, novamente, em caso de recorrência do
supradesnivelamento de ST.
Contraindicação ao uso de estreptoquinase ocorre em
pacientes com reação alérgica em uso anterior.
Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o
uso de estreptoquinase.

25. SAV EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO/CEREBRAL
EVENTO DE
NATUREZA
URGENTE:
Necessidade de articulação com serviços pré-hospitalares e hospitais
capacitados para o atendimento.
Unidades
Especializadas
assegurar triagem e transporte imediatos para um hospital preparado para
hospital capacitado para atendimento de AVE/AVC, quando possível.
CONTROLE DA
HIPERTENSÃO
Deve ser realizado apenas no hospital.
RTPA Alteplase
uso do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (APt-r) até 3 horas
do inicio dos sintomas
O controle da PA pré-hospitalar deverá ser instituído apenas quando PAS < 90
mmHg.

26. Recomendações dos tempos ideais no tratamento
do AVC na emergência

27. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC

28. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC

29. Tratamento da fase aguda do AVE/AVC

30. Escala NIHSS

31. Escala NIHSS

32. Escala NIHSS

33. Escala NIHSS
Você sabe como
Mama
terra-a-terra
Tip-top
Cheguei em casa, do trabalho
Cinquenta-cinquenta
Obrigado
Próximo à mesa, na sala de jantar
Eles ouviram ele falar no rádio na
noite passada
Margarida
Jogador de Baseball

34. Rotina do uso do rtPA-H - Alteplase
O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg
Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de
infusão
O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção
de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais ou evidência de
sangramento
O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na
terapia da fase aguda do AVC.

35. Referências
AHA. Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e
ACE American Heart Association, 2010.
CERQUEIRA FILHO, D. et al. Síndrome pós-parada cardiorrespiratória:
fisiopatologia e manejo terapêutico São Paulo: Instituto Dante Pazanezze, 2010.
GONZALEZ, M. M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados
Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 101, p. 1-221, 2013. ISSN 0066-782X.

36. OBRIGADO