2. Um exemplo
A adolescente A.M. de 15 anos de idade, chega a uma
unidade de saúde sozinha, andando, visivelmente
angustiada. Diz estar com muita dor na barriga.A
profissional que a recebe avalia que ela pode ficar na
fila. Depois de 35 minutos esperando,A.M. volta à
recepção e diz que a dor está aumentando, mas é
reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados
outros 15 minutos,A.M. cai no chão e é levada para o
atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para
interromper uma gravidez indesejada.
3. O que esta história nos indica?
Urgência de reversão e reinvenção dos modos de
operar os processos de acolhimento no cotidiano
dos serviços de urgência.
A melhoria do acesso dos
usuários, mudando a forma
tradicional de entrada por
filas e ordem de chegada.
A mudança das relações entre
profissionais de saúde e
usuários no que se refere à
forma de escutar este usuário
em seus problemas e
demandas.
O aperfeiçoamento do
trabalho em equipe com a
integração e
complementaridade das
atividades exercidas pelas
categorias profissionais;
O aumento da
responsabilização dos
profissionais de saúde em
relação aos usuários e a
elevação dos graus de vínculo
e confiança entre eles.
A abordagem do usuário
para além da doença e suas
queixas.
A pactuação com o usuário da
resposta possível à sua
demanda, de acordo com a
capacidade do serviço.
4. Protocolo de Manchester
O sistema seleciona os pacientes com maior prioridade
e funciona sem fazer quaisquer presunções sobre o
diagnóstico médico, uma vez que os atendimentos nos
serviços de urgência são, na sua maioria, orientados
pelos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.
O Grupo de Triagem de Manchester foi formado em
1994, com o intuito de estabelecer um consenso entre
médicos e enfermeiros dos Serviços de Urgência a fim
de criar normas de triagem.
5. Triagem X ACCR
A palavra triagem tem origem da
palavra francesa trier que significa
escolha, seleção (GILBOY, 2005*).
Pelo menos alguma forma de
Avaliação de Risco ou “triagem”
sempre foi feita em serviços de
urgência e emergência no Brasil
seguindo, contudo, uma lógica da
exclusão.
Triagem significa classificar ou
priorizar itens e classificação de
risco não pressupõe exclusão e
sim estratificação a partir de
protocolos preestabelecidos.
A expectativa de acesso rápido ao
atendimento em saúde é crescente
embora as unidades de saúde
muitas vezes não disponham de
estrutura física, recursos humanos
e equipamentos adequados para
atender tal demanda.
6. Regulação
A regulação se configura, portanto, em
potente ferramenta para organização e
indução das Redes de Atenção à saúde
com qualidade, efetividade, compromisso,
responsabilidade, ética e solidariedade, pois
tem como objetivo único priorizar os
pacientes, consoante com a gravidade
clínica com que se apresentam no serviço.
7. Quem faz o ACCR
Conforme a lei do exercício profissional, o enfermeiro é o
profissional habilitado para a realização da triagem (BRASIL, 2005*).
Diante desse cenário e mediante as necessidades de implantação da
classificação de risco na Rede de Atenção à Saúde no Brasil, o
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), conforme a Resolução
Nº 423/2012, ressalta que o acolhimento com classificação de risco
pode ser realizado pelo enfermeiro desde que:
• não haja exclusão de pacientes.
• Que o atendimento médico seja garantido.
• Que sejam firmados protocolos, promovendo a agilidade do atendimento de forma
digna e harmonizada (BRASIL, 2005; COFEN, 2012).
8. Uma adequada avaliação clínica é
essencial para a tomada de decisão e
prestação de cuidados seguros e de
qualidade!
Dessa forma, a tomada de decisão
deve ser orientada por 05(cinco)
passos de acordo com este
sistema (FREITAS, 1997*):
9. 1. Identificação do problema:
Realizada mediante a obtenção de
informações relacionadas ao próprio
paciente, das pessoas que lhe prestam
cuidados e/ou qualquer pessoal de saúde
pré-hospitalar.Aqui você irá aprender a
identificar os diversos fluxogramas de
relevância apresentados para auxiliar na
triagem/classificação de risco.
10. 2. Coleta e análise das
informações relacionadas à
solução do problema:
Uma vez identificado o fluxograma, esta fase se torna
menos complexa, pois é possível procurar os
discriminadores em cada nível do fluxograma, que
facilita a avaliação rápida a partir de perguntas
estruturadas.
11. 3.Avaliação de todas as
alternativas e seleção de uma
delas para implementação:
Os enfermeiros obtêm uma grande quantidade de dados sobre os
pacientes que observam. Estes são integrados aos fluxogramas, aos
quais fornecem o quadro organizacional para a ordenação do
processo do raciocínio durante a triagem. Ou seja, os fluxogramas
integram o processo de tomada de decisão no quadro clínico.
12. 4. Implementação da
alternativa selecionada:
Os profissionais da triagem aplicam uma das
cinco categorias existentes com nome, cor e
definição específicos que melhor se adapta à
urgência da condição apresentada pelo paciente.
13. 5. Monitorização da
implementação e avaliação dos
resultados:
O resultado é determinado à medida
que é identificado em como e quando
chegou-se àquela categoria.
Isso facilita a reavaliação e
posterior confirmação ou
alteração da categoria.
Portanto, a triagem é dinâmica e deve
responder tanto às necessidades dos
pacientes como às do serviço.
14. No 4º passo, as cinco categorias existentes com nome, cor e
definição específicos que são citadas estão apresentadas na
tabela a seguir:
15. Método de triagem
Prática centrada na
queixa principal.
O protocolo de Manchester estabeleceu 52 problemas pertinentes para a triagem e,
dentre eles, para o paciente adulto, destacamos alguns como:
agressão, asma, catástrofe (avaliação primária e secundária); cefaléia, comportamento estranho,convulsões, corpo
estranho,diabetes, dispnéia, doença mental, DST, dor abdominal, dor cervical, dor lombar, dor torácica,
embriaguez aparente, estado de inconsciência, exposição a produtos químicos, feridas, grande traumatismo,
gravidez, hemorragia gastrointestinal (GI), hemorragia vaginal, indisposição no adulto, infecções locais e
abscessos, lesão toraco-abdominal,mordeduras e picadas, problemas estomatológicos, nasais, nos membros,
oftalmológicos,ouvidos, urinários;quedas; queimaduras profundas e superficiais; superdosagem ou
envenenamento;TCE e vômitos (FREITAS, 1997).
16. Na coleta e análise das
informações o destaque é para os
discriminadores que são fatores que
fazem a seleção dos pacientes, de
modo a permitir a sua inclusão em
uma das cinco prioridades clínicas.
Estes Discriminadores podem ser
gerais ou específicos.
17. Discriminadores
Os discriminadores gerais se aplicam a todos
os pacientes, independentemente da condição
que apresentam e surgem repetidamente ao
longo dos fluxogramas. Os discriminadores
específicos nos remetem aos casos individuais
ou a pequenos grupos de apresentações e
tendem a se relacionar com características-
chave de condições particulares. Ex: Dor aguda
é um discriminador geral, dor pré-cordial e
dor pleurítica são discriminadores específicos.
18. discriminadores gerais
São: risco de morte; dor;
hemorragia; nível de consciência;
temperatura e agravamento.
Os discriminadores gerais são uma
característica recorrente dos fluxogramas e,
por essa razão, precisamos entender cada um
deles detalhadamente a fim de termos uma
boa compreensão do método de triagem.
26. Para podermos entender os
discriminadores gerais e os
específicos mais comuns,
independentemente da condição
apresentada, o fluxograma a seguir
descreve resumidamente os
discriminadores gerais, analise os
detalhes:
27.
28. exemplificando
Imagine que você está recebendo um paciente masculino, de 22 anos, vítima de acidente de carro
em sua unidade.
A informação que você tem é de que se trata de um caso de grande traumatismo. O paciente
refere que após o acidente acordou dentro da ambulância.Apresenta queixa de dor moderada
em maléolo esquerdo e um sangramento continuo, porém de pequena intensidade.
Quais serão então os passos da avaliação deste paciente? Geralmente ansioso, ECG=15, respira
espontaneamente e sem dificuldade, refere que o carro estava a 110 Km/h quando da colisão
frontal.
Os sinais vitais na admissão são: Pa 100/76, SatO2-97%, fc: 108 e FR: 22.
Vamos ver como isso se processa no fluxograma a seguir:
30. Então passamos para o nível seguinte
Verifique que negamos a maioria dos discriminadores
31. Então passamos para o nível seguinte
Agora sim, o paciente se enquadra neste nível
32. Notas do grande traumatismo:
Os discriminadores gerais incluídos foram: risco de morte ou
para a vida, hemorragia, grau de consciência e dor.
Os específicos foram utilizados para assegurar que seja
atribuída uma prioridade suficientemente alta aos pacientes
com um mecanismo de traumatismo maior e, para que aqueles
com doença médica preexistente e/ou desenvolvimento de
novos sinais neurológicos sejam reconhecidos em tempo
correto
35. Considerações finais
A triagem de Manchester não é um processo difícil,
pelo contrário, ela norteia a tomada de decisão para
o estabelecimento de uma prioridade clínica.
Assim, dentre os requisitos para executá-la
adequadamente, ressaltamos: o critério clínico, a
metodologia reproduzível, uma nomenclatura comum,
as definições comuns, um programa permanente de
formação e atualização, auditoria e acompanhamento.
36. Referência
GILBOY N,TANABE P,TRAVERS DA, ROSENAU AM, EITEL DR.
Emergency Severity Index,Version 4: Implementation Handbook.
Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005.
BRASIL. Parecer Técnico nº 016/2005 do COREN do Distrito
Federal. Brasília (DF) 2005. Disponível em:www.corendf.gov.br.
COFEN. Resolução COFEN Nº 423/2012. Normatiza, no âmbito do
sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, a participação
do enfermeiro na atividade de classificação de riscos.
FREITAS, P..Triagem no serviço de urgência/emergência: grupo de
triagem de Manchester. Portugal: Grupo Português de Triagem –
BMJ-Publishing Group, 1997. 154p.