1. ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIE
etet
GONARTHROSEGONARTHROSE
Symposium S.F.A. Annecy 2000Symposium S.F.A. Annecy 2000
Sous la direction de G. Bellier et B. MoyenSous la direction de G. Bellier et B. Moyen
Avec la participation de :Avec la participation de :
X.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr SarragagliaX.Ayral, JP.Bonvarlet, P.Djian, N.Friedereich et du Pr Sarragaglia
Bichat 2001
2. Qu ’est ce que l ’arthrose ?Qu ’est ce que l ’arthrose ?
Maladie du cartilageMaladie du cartilage
Réaction synoviale Réaction osseuseRéaction synoviale Réaction osseuse
Spirale destructriceSpirale destructrice
3. DéfinitionsDéfinitions
Critères cliniquesCritères cliniques
Topographie des douleursTopographie des douleurs (« montrez moi où vous avez mal »)(« montrez moi où vous avez mal »)
diffuses / localisées internes / antérieuresdiffuses / localisées internes / antérieures
Début des douleursDébut des douleurs
progressif ou brutalprogressif ou brutal
Rythme des douleursRythme des douleurs
mécanique ou inflammatoiremécanique ou inflammatoire
Douleurs Brèves et Brutales DBBDouleurs Brèves et Brutales DBB (oui / non)(oui / non)
Épanchement articulaireÉpanchement articulaire ( oui / non)( oui / non)
Douleurs reproduites à la palpationDouleurs reproduites à la palpation
- de l ’interligne fémoro-tibial- de l ’interligne fémoro-tibial
-- osseuse : percussionosseuse : percussion condyle / plateau tibialcondyle / plateau tibial
Bichat 2001
5. Méthodes utilisées sousMéthodes utilisées sous
arthroscopiearthroscopie
DébridementDébridement
Perforations de PridiePerforations de Pridie
Arthroplastie abrasiveArthroplastie abrasive
Micro FracturesMicro Fractures
6. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
DébridementDébridement
Synovectomie limitéeSynovectomie limitée
Excision ostéophytesExcision ostéophytes
Ablation de corps étrangersAblation de corps étrangers
Cartilage « shaving »Cartilage « shaving »
MéniscectomieMéniscectomie
Bichat 2001
7. DébridementDébridement
Auteurs Nb de cas Recul (ans) % améliorationAuteurs Nb de cas Recul (ans) % amélioration
Del PizzoDel Pizzo 3737 11 3232
SpragueSprague 7878 11 7575
SalisburySalisbury 4848 22 32 (94 si axé)32 (94 si axé)
JenningsJennings 5151 22 7171
MacLarenMacLaren 171 2 78171 2 78
JacksonJackson 137137 33 6868
Baumgartner 49 3 40Baumgartner 49 3 40
PatelPatel 276276 44 7575
TimoneyTimoney 111111 44 4545
OggilvieOggilvie 441441 44 6868
RandRand 131131 55 6767
BertBert 126126 55 6666
8. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
DébridementDébridement
Indications : traitement palliatif en cas deIndications : traitement palliatif en cas de
contre-indication à une prothèsecontre-indication à une prothèse
MAGNUSON PBMAGNUSON PB Technique of debridement of the knee jointTechnique of debridement of the knee joint
for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249for arthritis. Surg Clin North Am 1946, 26, 249
MAGNUSON, P. BMAGNUSON, P. B. The classic: Joint debridement: surgical. The classic: Joint debridement: surgical
treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12treatment of degenerative arthritis , Clin Orthop, 1974, 101, 01 : 4-12
McEldowney, A. J. and Weiker, G. GMcEldowney, A. J. and Weiker, G. G. Open-knee Magnuson. Open-knee Magnuson
debridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of thedebridement as conservative treatment for degenerative osteoarthritis of the
knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9knee . J Arthroplasty, 1995 10, 6, 805-9
Bichat 2001
9. Perforations de Pridie (1959)Perforations de Pridie (1959)
Buts : favoriser la mobilisation desButs : favoriser la mobilisation des
cellules souchescellules souches
mésenchymateuses à partir demésenchymateuses à partir de
la cavité médullaire.la cavité médullaire.
Des canaux d ’1 mm sont créés etDes canaux d ’1 mm sont créés et
sont colonisés par unesont colonisés par une
néovascularisation et unenéovascularisation et une
migration de cellules souches.migration de cellules souches.
Rôle important dans laRôle important dans la
décompression de l ’os sousdécompression de l ’os sous
chondral.chondral.
10. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique
Éliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacentÉliminer l ’os sclérotique pour atteindre les vaisseaux sous jacent
Bichat 2001
11. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Abrasion arthroscopiqueAbrasion arthroscopique
L JohnsonL Johnson: 436 cas: 436 cas
75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans75% améliorés mais 16% réopérés avant 5 ans
SinghSingh: 52 cas: 52 cas
51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés51% améliorés,23% inchangés, 26% aggravés
Bichat 2001
13. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Micro FracturesMicro Fractures
- La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes- La technique nécessite de petits poinçons aux extrémités courbes
pour atteindre toutes les parties articulaires.pour atteindre toutes les parties articulaires.
- Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute- Toute la couche superficielle de l ’os doit être pénétrée et toute
la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’.la base de la zone soit ‘ micro fracturée ’.
- Fabrication de fibro cartilage- Fabrication de fibro cartilage
Steadman 298 cas 75% améliorésSteadman 298 cas 75% améliorés
Passler 351 cas 78% améliorésPassler 351 cas 78% améliorés
Bichat 2001
14. Traitement arthroscopiqueTraitement arthroscopique
de la gonarthrosede la gonarthrose
Aggravations loin d ’être négligeablesAggravations loin d ’être négligeables
11 à 32%11 à 32%
Lavage seul # efficace ?Lavage seul # efficace ?
moins de complications !moins de complications !
Bichat 2001
15. Étude rétrospective S.F.A.Étude rétrospective S.F.A.
257 arthroscopies sur 221 patients257 arthroscopies sur 221 patients
Bichat 2001
16. CRITÈRESCRITÈRES
InclusionInclusion
Pincement radio de 25% face schussPincement radio de 25% face schuss
Recul 6 mois minimumRecul 6 mois minimum
Primitive ou secondairePrimitive ou secondaire
EXCLUSIONEXCLUSION
Arthrose femoro patellaire isoléeArthrose femoro patellaire isolée
Nécrose associéeNécrose associée
Rh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèseRh inflammatoire , SVN, arthrose sur prothèse
QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
Bichat 2001
17. PopulationPopulation
232 gonarthroses primitives dont 25232 gonarthroses primitives dont 25
gonarthroses avec CCAgonarthroses avec CCA
20 sur laxité et 5 suites de fractures20 sur laxité et 5 suites de fractures
Age moyen 65+/- 11Age moyen 65+/- 11
Femmes 60%Femmes 60%
Poids 79+/-15 kg,Poids 79+/-15 kg,
Taille 166+/- 9Taille 166+/- 9
Recul moyen 25,2 moisRecul moyen 25,2 mois
Bichat 2001
20. SUIVISUIVI
Clinique sur LequesneClinique sur Lequesne et Womacet Womac
RadiosRadios Incidence de face en appui enIncidence de face en appui en
schuss (30°)schuss (30°)
Incidence fémoro-patellaire à 30°Incidence fémoro-patellaire à 30°
Incidence de Profil à 30°Incidence de Profil à 30°
Télé Goniométrie (facultatif)Télé Goniométrie (facultatif)
21. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
Doul NoctDoul Noct absente aux mouvements sans bougerabsente aux mouvements sans bouger
Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%)Pré-op 0 171 (70%) 75 (30%)
Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%)Revus 108 (50%) 89 (41%) 16 (9%)
DérouillageDérouillage absentabsent < 15 ‘< 15 ‘ > 15 ’> 15 ’
Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%)Pré-op 48(20%) 131 (54%) 64 (26%)
Revus 138 (64%) 53 (25%)Revus 138 (64%) 53 (25%) 22 (11%)22 (11%)
PiétinerPiétiner oui nonoui non
Pré-op 190 (85%)Pré-op 190 (85%) 35 (15%)35 (15%)
RevusRevus 75 (38%) 121 (68%)75 (38%) 121 (68%)
MarcheMarche absente après qq dist dès le débutabsente après qq dist dès le début
Pré-opPré-op 1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%)1(0,5%) 148 (60%) 98(39,5%)
Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%)Revus 101(47%) 87 (40%) 26 (13%)
Bichat 2001
22. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
PérimètrePérimètre <300m <500 <900 1 km >1 km illimité<300m <500 <900 1 km >1 km illimité
Pré-opPré-op 5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%)5(2%) 23(10%) 39(15%) 80(32%) 72(31%) 25(10%)
Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%)Revu 3(1,4%) 6(28%) 14(6,5%) 30(14%) 108(50,4%) 53(29,4%)
Lever siège sans les brasLever siège sans les bras ouioui nonnon
Pré-opPré-op 200(88%)200(88%) 25(12%)25(12%)
RevuRevu 79(40%)79(40%) 115(60%)115(60%)
Monter 1 étageMonter 1 étage facile difficile impossiblefacile difficile impossible
Pré-opPré-op 4949 180180 33
RevuRevu 136136 7070 11
Descendre 1 étageDescendre 1 étage facile difficile impossiblefacile difficile impossible
Pré-opPré-op 4343 143 5143 5
RevuRevu 134134 7070 22
Bichat 2001
23. Résultats du LequesneRésultats du Lequesne
Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3Score moyen pré-opératoire 12,5 +/- 3,3
Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5Score au dernier recul 9,5 +/- 3,5
Gain moyen 25%Gain moyen 25%
70% améliorés70% améliorés
19,4% réopérés (50 genoux)19,4% réopérés (50 genoux)
dont 38 repris avant 25 ème moisdont 38 repris avant 25 ème mois
Bichat 2001
24. ÉvaluationÉvaluation
Diminution Lequesne significatif p<0,0001Diminution Lequesne significatif p<0,0001
Amélioration des gonarthroses primitives etAmélioration des gonarthroses primitives et
CCACCA
Amélioration des Varum et normo axésAmélioration des Varum et normo axés
Amélioration indiceAmélioration indice >> chez travailleur manuelchez travailleur manuel
Pas influence : âge poids taille BMI sexePas influence : âge poids taille BMI sexe
Bichat 2001
25. Critères cliniquesCritères cliniques
Douleur pré opératoireDouleur pré opératoire
à type accrochage ou blocage =à type accrochage ou blocage = BONBON
Douleur continue pas de bon pronosticDouleur continue pas de bon pronostic
Hydarthrose pré-opératoire #Hydarthrose pré-opératoire # BONBON
Hydarthrose post op = MAUVAISHydarthrose post op = MAUVAIS Bichat 2001
26. Critères radiographiquesCritères radiographiques
Degré pincement FTI en extensionDegré pincement FTI en extension
pas d ’influencepas d ’influence
Degré pincement FTE en extensionDegré pincement FTE en extension
pas d ’influencepas d ’influence
Atteinte fémoro patellaireAtteinte fémoro patellaire pas d ’influencepas d ’influence
Bichat 2001
28. Facteur cartilageFacteur cartilage
AtteinteAtteinte condylecondyle int ou extint ou ext mauvaise si > 50%mauvaise si > 50%
Atteinte profonde et étendueAtteinte profonde et étendue mauvaisemauvaise
Si stade 4 et > 50%Si stade 4 et > 50%
Atteinte desAtteinte des plateaux tibiauxplateaux tibiaux sans importancesans importance
Bichat 2001
29. Facteur ménisqueFacteur ménisque
La réalisation d ’une Méniscectomie
n ’influence pas le résultat final
Par contre type de lésiontype de lésion conditionne résultat
Lésions traumatiques de meilleur pronostic
30. Geste cartilagineuxGeste cartilagineux
Réalisation de geste cartilagineux agressifsRéalisation de geste cartilagineux agressifs
diminuediminue de manière significative les résultatsde manière significative les résultats
Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6Aucun geste 154 cas score moyen 9,7+/-2,6
Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2Abrasion/Pridie 27 cas score moyen 15,5+/-3,2
31. CONCLUSIONSCONCLUSIONS
PrudencePrudence car étude multicentriquecar étude multicentrique
rétrospectiverétrospective
Recul moyen n ’est que de 25 moisRecul moyen n ’est que de 25 mois
Uniquement sur la fiche de LequesneUniquement sur la fiche de Lequesne
Quelles tendances pour uneQuelles tendances pour une
« BONNE PRATIQUE » ?« BONNE PRATIQUE » ?
32. ConclusionsConclusions
illusions à abandonnerillusions à abandonner
Gestes isolés sur cartilage non efficacesGestes isolés sur cartilage non efficaces
voire délétèresvoire délétères
Dans la littérature toujours associés à rodage etDans la littérature toujours associés à rodage et
décharge de 6 à 8 semainesdécharge de 6 à 8 semaines
33. ConclusionsConclusions
Résister à la tentation de laRésister à la tentation de la
méniscectomieméniscectomie
sur lésions dégénérativessur lésions dégénératives sanssans
accrochages douloureuxaccrochages douloureux
34. ConclusionsConclusions
PasPas de bon résultat si les lésions sont dede bon résultat si les lésions sont de
stade 4 et de plus de 50% du condylestade 4 et de plus de 50% du condyle
Présence concomitante de CCA, de lésionPrésence concomitante de CCA, de lésion
femoro patellaire, n ’influencefemoro patellaire, n ’influence paspas le résultatle résultat
35. ConclusionsConclusions
Amélioration pour combien de temps ?Amélioration pour combien de temps ?
À 2 ansÀ 2 ans 20%20% d ’échecd ’échec
AméliorationAmélioration queque de 25% du score dede 25% du score de
LequesneLequesne
36. ConclusionsConclusions
Situation la plus favorableSituation la plus favorable
- Gonarthrose interne avec- Gonarthrose interne avec - de 50%- de 50% pincementpincement
sur schuss,sur schuss,
- Lésions condyliennes- Lésions condyliennes <50%<50%
- Clinique méniscale traumatique douleurs brèves- Clinique méniscale traumatique douleurs brèves
et brutales: éclairs douloureuxet brutales: éclairs douloureux DBBDBB
- Sujet- Sujet actifactif
37. ConclusionsConclusions
Situation la moins favorableSituation la moins favorable
- Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose- Déviation axiale > à 5° dans une gonarthrose
externe, avec un pincement > à 50%externe, avec un pincement > à 50%
- Lésions condyliennes supérieures à 50%- Lésions condyliennes supérieures à 50%
- Sédentaire de plus de 70 ans- Sédentaire de plus de 70 ans
- Hydarthrose chronique- Hydarthrose chronique
- Douleurs mécaniques sans accrochages- Douleurs mécaniques sans accrochages
- Laxité associée- Laxité associée
38. ConclusionsConclusions
Importance de la cliniqueImportance de la clinique
Début brutal d ’une pathologie méniscaleDébut brutal d ’une pathologie méniscale
Analyse morphotypeAnalyse morphotype
Persistance épanchementPersistance épanchement
Recherche des signesRecherche des signes osseuxosseux d ’impactiond ’impaction
à différencier d ’une douleur méniscaleà différencier d ’une douleur méniscale
39. ConclusionsConclusions
IMAGERIEIMAGERIE
Importance du schussImportance du schuss
Arthroscanner analyse les érosions osseusesArthroscanner analyse les érosions osseuses
IRM en cas de doute confirme une lésion deIRM en cas de doute confirme une lésion de
fissure de contrainte sous chondralefissure de contrainte sous chondrale
QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
40. ConclusionsConclusions
ARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTEARTHROSCOPIE = STRATEGIE D ’ATTENTE
Amélioration partielle de la situationAmélioration partielle de la situation
fonctionnelle pendant une durée limitéefonctionnelle pendant une durée limitée
dans des circonstances précisesdans des circonstances précises
B. MoyenB. Moyen