1. HISTORIA CLINICA
GINECOLOGICA
Dr. Fredy Gonzales Curi 02/2013

2. Datos generales :
 Nombre.
 Edad.
 Profesión.
 Estado civil.
 Religión (¿).

3. Antecedentes familiares :
 De abuelos, padres, hermanos
y eventualmente de la pareja,(enfermedades
crónicas y metabólicas; hipertensión;
tumores malignos; ginecopatías y
mastopatías benignas; gemelaridad;
malformaciones y defectos congénitos y/o
hereditarios; infertilidad, etc.).

4. ANTECEDENTES PERSONALES
 Generales : Grupo y Rh.
 Antecedentes médicos y
quirúrgicos.
 Alergias.
 Transfusiones.
 Medicaciones habituales y
hábitos.
 Ginecológicos :
 Menarquia.
 Menopausia.
 Fórmula menstrual; caracteres
menstruales.
 Anticoncepción.
 Ginecopatías e intervenciones
 ginecológicas

5. ANTECEDENTES PERSONALES
 Obstétricos :
-gesta.
-para (características del
parto)
Otros : Aborto, embarazo
ectópico, etc.
Características del RN.
Puerperio y lactancia.

6. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor :
 Localización :
 Hipogastrio (uterino).
 Fosas ilíacas (anexial). “Punto
 ovárico”
 Sacralgia (irradiado; útero-sacros,
 columna.
 Tipo :
 Cólico (víscera hueca).
 Contínuo (distensión, compresión,
 inflamación,isquemia.)
 Formas especiales :
 Dismenorrea.
 Tensión premenstrual.
 Dispareunia (coitalgia ± coitorragia).
 Prurito
 Disconfort

7. MOTIVO DE CONSULTA
 Flujo (leucorrea) :
Aumento fisiológico : Claro, transparente
Ovulación.
Embarazo
Excitación sexual.
Aumento patológico : Coloreado; fétido;
pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis).
Trichomoniasis.
Candidiasis
Vaginosis.
Otras.

8. MOTIVO DE CONSULTA
 Transtornos hemorrágicos (relacionados o no
con la menstruación) : Diagnóstico y
representación sobre el menograma de
Kaltenbach.
Eumenorrea : Regla normal. .
Intervalo : 28±7 días.
Duración : 2-6 días.
Intensidad : 50-120 ml.

9. MOTIVO DE CONSULTA transtornos
de la menstruacion
 Transtornos del ritmo :
Polimenorrea : <21 días.
Oligomenorrea : entre 36 y 90 días
Amenorrea : ausencia de menstruación
> 3 meses
- primaria
- secundaria.

10. MOTIVO DE CONSULTA transtornos
de la menstruacion
 Transtornos de la duración :
Braquimenorrea: < 2 días.
Dolicomenorrea :>6 días.
I : Intensidad semejante todos los días
( miomas...) II : Sangrado escaso los días
precedentes al sangrado menstrual normal ( endometriosis
cervical, cervicitis, pólipos...)
III : Una menstruación normal se
prolonga varios días con un sangrado en escasa cantidad
( patología miometrial ± cervical...).
IV : La menstruación se inicia y finaliza
con un sangrado escaso durante varios días ( patología
disfuncional...).

11. MOTIVO DE CONSULTA transtornos
de la menstruación
 Transtornos de la cantidad:
Hipomenorrea : Escasa.
Hipermenorrea: abundante .
Menorragia : Hiper + dolicomenorrea.
Sangrado anárquico: disgregación irregular
del endometrio ( metrorragias desde
spottings a menometrorragias)

12. MOTIVO DE CONSULTA
 Sensación de bulto :
En hipogastrio
En genitales externos :
Distopias (prolapsos, colpoceles)
Inflamatorios.

13. MOTIVO DE CONSULTA
 Incontinencia urinaria :
De stress : Iº, IIº ó IIIº grados.
De urgencia.
 Lesiones vulvares :
Inflamatorias.
Distróficas.
Premalignas y malignas.
 Consulta de reproducción :
Esterilidad / infertilidad.
Planificación familiar.

14. MOTIVO DE CONSULTA
 Hirsutismos y virilizaciones.
 Consulta de mastología.
 Consulta de diagnóstico precoz del cáncer genital.
 Disfunciones sexuales.
 Sintomatología urológica y/o digestiva asociadas.

15. EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN PALPACIÓN, PERCUSIÓN ABDOMINALES.
 Inspección :
-Abombado o deprimido. Péndulo, relajado,
etc.
-Asimetrías localizadas.
-Tejido graso y su distribución.
- Presencia de cicatrices, pigmentaciones o
estrías.
-Vascularización superficial.
-Herniaciones.
-Señalamiento de puntos dolorosos.

16.  Palpación : Sistemática con la paciente en
decúbito :
-Presencia o no de tumoraciones :
valorar si son intraabdominales o de la pared
abdominal.
-Sensibilidad dolorosa.
-Reflejos de defensa. Depresibilidad.
-Diástasis musculares.
-Hepatoesplenomegalias.
-Palpación renal.

17.  Percusión :
-Diferenciación de áreas timpánicas y “mate”.
-Niveles de colecciones líquidas
-Signo de la “oleada”.

18. PALPACIÓN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS
INFERIORES.
 Palpación inguinal : Sobre todo en busca
de adenopatías y hernias.
 Miembros inferiores : Edemas y transtornos
de la circulación de retorno.
-Problemas flebíticos.
-Fenómenos compresivos.

19. EXAMEN DE GENITALES (POSICION
GINECOLOGICA)
 Inspección de la vulva : Hay que valorar :
-Desarrollo.
-Trofismo.
-Signos de virilización (clítoris de > 1 cm)
-Pilificación.
-Separación de labios e inspección
del introito.
-Himen.
-Periné : longitud, estado.

20.  Palpación de la vulva :
-Labios mayores.
-Glándulas de Bartholino.
-Región suburetral.
 Biopsia de vulva : Ante toda lesión dudosa
que no responda a tratamiento a corto plazo.

21.  ESPECULOSCOPIA : visión directa del cuello
uterino y conducto vaginal puede realizarse
empleando valvas no articuladas o espéculos
autoestáticos, entre los que los tipos de Collins
y Graves son los más habituales (de metal o
descartables).

22.  Evaluaremos :.
 OCE de nulípara (redondo) o multípara (rasgado).
 Epitelización uniforme.
 Anomalías de forma, tamaño, situación.
 Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias).
 Lesiones exofíticas.
 Lesiones ulceradas.
 Procesos inflamatorios.
 Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo
 envuelve.
 En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posición
mediante un sistema horario (ej. lesión en posición entre 3 y 5 horas).
 Pruebas complementarias :
 Test de Chrobak: Presionando una tumoración suavemente
con una sonda fina, ésta permite su penetración si se trata de un carcinoma, pero no
en caso de tumores benignos por su consistencia y organización.
 Toma para análisis del flujo en fresco.
 Colposcopía.
 Toma citológica.

23. TOMA DE MUESTRA PARA PAP

24. SET DE PAP

26.  Biopsia de cuello uterino.
 Histerometría.
 Biopsia endometrial/microlegrado.
 Pequeñas intervenciones ambulatorias :
Electrocoagulación cervical.
Criocoagulación cervical.
Laserterapia.
Culdocentesis.

27.  TACTOS GINECOLÓGICOS :
Tacto vaginal: a través de vagina, podemos
comprobar su localización, longitud, tamaño,
consistencia, dilatación del canal, dolor a la
movilización, etc.. Igualmente podemos
valorar las características también de posibles
tumoraciones asociadas.

28.  Tacto bimanual : En ginecología la mano
exploradora hábil será la abdominal, en Obstetricia
será la vaginal.Exploración genital completa (cuello,
cuerpo uterino y anexos).
Útero : Posición (anteversión,
retroversión, indiferente), forma, tamaño, dureza,
movilidad, sensibilidad.
Anexos : Apreciar engrosamientos,
tumoraciones, empastamientos, dureza,
sensibilidad, fijación. La tumoración ovárica se
movilizará independientemente del útero
(diagnóstico diferencial con las tumoraciones
uterinas).
Douglas : Ocupación, dolor.

29.  Tacto rectal : Para valoración sobre todo de
parametrios y ligamentos posteriores (útero-
sacros). Tacto alternativo también en mujeres
vírgenes.
 Parametrios : Valorar fibrosis,
retracciones, infiltraciones o afectación por
tumoraciones y sus características.
 Valoración de tabique recto-
vaginal, ligamentos útero-sacros y Douglas.

30.  Tacto recto-vaginal : Valoración
fundamentalmente del tabique recto-vaginal.

31. IVAA
La inspección visual con ácido acético (IVAA),
también llamada cervicoscopía, consiste en
la observación del cuello uterino a simple
vista (sin aumento) después de aplicar ácido
acético diluído, para realizar el tamizaje de las
anormalidades cervicales. Se utiliza una
solución de ácido acético del 3 al 5% y se
ilumina el cuello uterino con una fuente de
luz.

32. IVAA
Después de aplicar al cuello uterino la
solución de ácido acético las células pre
cancerosas se tornan blancas, lo que permite
una detección y tratamiento mucho más
tempranos de las lesiones displásicas.

33. El método que se utiliza más comúnmente
es la citología, que detecta los cambios
celulares cuando se examina directamente
una muestra de células escamosas tomadas
del cuello uterino.

34. IVAA
Un resultado positivo obtenido con una de
estas técnicas indica un mayor riesgo de sufrir
de cáncer cervicouterino, y hay varias pruebas
de diagnóstico que pueden utilizarse para
confirmar la presencia de la enfermedad. La
colposcopía es el examen de verificación más
utilizado, seguido por la histología, cuando se
han identificado lesiones

35. IVAA
Además de la realización de una o más pruebas
de pesquiza, la disponibilidad inmediata de los
resultados suele ser un factor crítico para
garantizar la eficacia de un programa de
tamizaje. De las técnicas de tamizaje, sólo la
IVAA suministra resultados instantáneos, lo que
permite, en caso de ser necesario,iniciar de
inmediato el tratamiento.

38. EXAMENES AUXILIARES
 CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
DE SECRECIÓN VAGINAL Y/O CITOLOGÍA
VAGINAL.
- Una semana antes de la realización del
examen, NO debe aplicarse óvulos ni otro
medicamento intravaginal.
- No se realice baño con ducha vaginal el día de
la muestra.
- Durante la menstruación NO debe realizarse
el examen. Se debe hacer una semana después.

39. Técnica de toma de muestra:
 TRACTO GENITAL FEMENINO
 Secreción Vaginal:
 Recolección de la muestra:
 1.- Colocar el espéculo sin lubricante.
 2.- Introducir una sonda a través de la vagina, conectada a una jeringa que contenga 2 ml. de
suero fisiológico.
 3.- Hacer lavado vaginal con el suero.
 4.- Colocar el producto del lavado en tubo estéril.
 Secreción Cervical:
 Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar el hisopo.

 NOTA:
 En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen en fresco, se deben enviar
dos hisópos y las solicitudes de examen por separado.



47. Historia Clínica
Obstétrica Básica

54.  La historia clínica en la gestante.
 Datos de filiación: Edad, estado civil, fecha última regla, fórmula
menstrual
 Motivo consulta
 Antecendentes
 Generales
 Personales
 Médicos
 Familiares
 Quirúrgicos
 Ginecológico s
 Obstétricos

55.  Importancia de la historia clínica:
 Clasificar riesgo del embarazo
 ALTO
 BAJO

56. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
• Gestante de mas de 35 años
• Embarazo en adolescente
• Lugar de residencia lejana
• Pobreza
• Analfabetismo
• Paridad: nuliparidad o multiparidad
• Antecedentes patológicos de carácter general
• Antecedentes obstétricos patológicos
• Embarazo no deseado
• Uso de alcohol, tabaco y drogas
• Sin vacuna antitetánica
• Abandono familiar.

57. PRIMERA ATENCION PRENATAL
 Debe durar no menos de 20 minutos (depende
del grado de riesgo).
 Elaboración de la historia clínica perinatal (SIP
2000)
 Incluir modelo de la historia.

58. EN LA PRIMERA CONSULTA SE REALIZARA:
 • Papanicolaou
 • Llenado del carnet perinatal
 • Evaluación y control del estado nutricional
 • Evaluación odonto‐estomatológica
 • Vacuna antitetánica
 • Tamizaje de depresión y violencia
 • Orientación/consejería en salud sexual y
reproductiva
 • Promover el auto examen mamario
 • Consejería en estilos de vida saludables,
nutrición, ejercicios, reposo, sexualidad y
recreación

59.  La exploración obstétrica básica debe incluir:
 Peso
 Tensión arterial
 Medición altura uterina
 Maniobras de Leopold

60.  Altura uterina
 Método: con cm. Desde el borde superior del pubis
hasta el fondo uterina
 Utilidad:
- Estimación edad gestacional aproximada
- Estimación del tamaño fetal
- Sospecha de retardo de crecimiento o macrosomía

61.  Maniobras de Leopold
 Objeto:
 Determinar estática fetal y grado de encajamiento
de la presentación

68. COROLARIO:
UNA ADECUADA H.C. DEBE IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO PARA UN DIAGNOSTICO CORRECTO Y TRATAR DE NO
LLEGAR A ESTAS CIRCUNSTANCIAS……