1. HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA
AUTORES: SANDRA M. GUIO H.
PEDRO R. ROMANOS
RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO MF Y C
Fecha: 22 - 03 - 2012
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2. INDICE
Introducción...…………………………………………………………… 3
Definición………………………………………………………………… 3
Epidemiología…………………………………………………………….. 3
Generalidades…………………………………………………………… 4
Etiología………………………………………………………………….. 6
Diagnostico……………………………………………………………… 8
Tratamiento.......................................................................................... 13
Bibliografía……………………………………………………………….. 23.
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3. Introducción:
La hematuria es la emisión simultánea de sangre y orina durante la micción, hecho importante
desde el punto de vista clínico, pues sugiere la presencia de un proceso patológico renal
(glomérulo) o de las vías urinarias.
Hematuria si se detectan más de 3 hematíes en muestra de orina centrifugada, es persistente
si ocurre en 2-3 muestras de orina recogidas en un intervalo de 10 días.
Para hablar de hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima
del esfínter estriado de la uretra, a diferencia de la uretrorragia que se produce por debajo de
éste y es independiente de la micción.
La hematuria es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias y obliga a
una evaluación urológica completa del paciente.
En varones mayores de 50 años, puede ser debido a un proceso tumoral subyacente del tracto
urinario, en el 35% de los casos la causa de la hematuria, es tumoral.
Es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los tumores
piélicos/uretrales y del 84% de los vesicales.
Son el 10% de las urgencias urológicas.
Su importancia no depende de su intensidad, sino de la causa que la origina.
Es importante diferenciarla de las pseudohematurias, producidas por sustancias pigmentadas
exógenas o endógenas que colorean la orina.
La persona sana excreta 85.000 hematíes/día, son alrededor de 1-2 hematíes en el sedimento
urinario.
Epidemiología
Prevalencia: La hematuria sintomática tiene una prevalencia del 1-14%,en la
comunidad.
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4. Se manifiesta en cualquier grupo etario.
La hematuria presente entre los 15-40 años, es transitoria en el 40% de los casos.
La hematuria resulta importante tanto para el paciente (por el hecho de ser un síndrome
hemorrágico, con todo su contexto), como para el médico, ya que la causa más común en
varones de 40 a 60 años es el tumor vesical, seguido de litiasis e infección del tracto urinario;
en cambio, en las mujeres de la misma edad, la causa más frecuente es la infección urinaria y
a continuación la litiasis y los tumores vesicales. En ambos sexos después de los 60 años la
causa más común es el tumor vesical.
Causas de pseudohematuria
Hemorragia vaginal.
Facticia:
Sd de Munchausen.
Drogadicción.
Alimentos: Remolachas, setas, moras
Fármacos: Fenolftaleína (laxantes), ibuprofeno, citostáticos (adriamicina), L-dopa,
metildopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina, sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol,
azatioprina.
Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina, porfirias, bilirrubina, uratos.
CLASIFICACIÓN
La hematuria puede clasificarse:
1. Según su visibilidad:
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5. - Microhematuria: presencia de más de 2 hematíes por campo en orina aparentemente
normal. No obstante, aproximadamente un 3% de las personas presentan microhematuria
sin ninguna significación clínica.
- Macrohematuria: presencia de más de 100 hematíes por campo en orina con coloración
oscura.
2. Según su relación con la micción:
-Hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere patología uretral o de la región
más distal del sistema genitourinario.
-Hematuria final: aparece al final de la micción y está en relación con patología vesical,
prostática o cervicoprostática.
-Hematuria total: tiene lugar durante toda la micción e indica un origen intravesical o por
encima de la vejiga.
3. Según su origen:
-Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia hematíes dimórficos, cilindruria y
proteinuria.
-No glomerular/urológica: orina rojo brillante, con coágulos, hematíes isomorfitos, no
cilindruria ni proteinuria.
4. Según su duración:
-Transitoria: aparece durante un corto período de tiempo. Es frecuente en varones
jóvenes, mujeres postmenopáusicas y pacientes anticoagulados. En la mayoría de los
casos no se relaciona con patología nefrourológica.
-Persistente: se manifiesta de manera reiterada. Es más frecuente su asociación con
patología neoplásica, sobre todo en varones mayores de 50 años.
5. Según su estabilidad hemodinámica:
- Ligera. Es aquella que no produce repercusión analítica (de la serie roja) ni
hemodinámica.
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6. - Moderada. Conlleva un descenso de los valores analíticos (de la serie roja), requiriendo
transfusiones de menos de 6 unidades de concentrados de hematíes para su normalidad
hemodinámica.
- Grave. La hematuria que requiere transfusión de seis o más unidades de concentrados
de hematíes para su control hemodinámico.
ETIOLOGÍA
1. Causas renales:
- Glomerulares: glomerulonefritis primarias, glomerulonefritis secundarias, síndrome de
Alport (Nefritis hereditaria).Hematuria familiara benigna, Nefropatía IgA (Enf. Berger), es
la más frecuente.
- No glomerulares: enfermedades metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria),
enfermedades inflamatorias (pielonefritis), enfermedades vasculares (hipertensión arterial,
vasculitis, infartos, embolias, fístulas arteriovenosas), litiasis, tumores, hidronefrosis,
poliquistosis, quistes.
2. Causas extrarrenales:
- Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias.
-Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores, litiasis.
-Prostáticas: hipertrofia benigna de próstata, prostatitis, tumores, infecciones.
-Uretrales: infección, traumatismo, litiasis, cuerpos extraños, neoplasia.
3. Secundaria a fármacos: anticoagulantes, ciclofosfamida.
4. Secundaria a enfermedades hematológicas: drepanocitosis, alteraciones de la coagulación.
5. Hematuria de estrés: en deportistas.
6. Hematuria esencial.
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7. 7. Hematuria “ex vacuo”: la producida por rotura de los capilares por descompresión brusca de
estos en la vejiga que, llena de líquido, se ha vaciado rápidamente
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8. Causas de hematuria. Clínica acompañante
Enfermedad Clínica
*Defectos plaquetarios: * Síntomas y signos propios de la enf.:
equimosis, hematomas.
PTI.
Enfermedades * Tromboastenia
Hematológicas Enf. Médula ósea
Entre un 60-80% de los pacientes
*Déficit de proteínas de la anticoagulados, con hematuria
coagulación: macroscópica pueden tener una lesión
Hemofilia urológica importante.
Anticoagulantes orales
*Hemoglobinopatías:
Anemia de cél. Falciformes.
*Otras: Escorbuto
Telangiectasias hereditarias
Primarias: * Poco frecuentes
- Nefropatía Ig A (E. de * En la fase aguda suele ser
Berger) (la más frecuente). macroscópica sin coágulos, en fases
de remisión suele quedar una
- GN post-estreptocócica. microhematuria persistente.
- GN rápidamente progresiva. * HTA, edemas, artritis, eritemas,
- GN membrano-proliferativa. hemoptisis, antecedentes de infección
respiratoria o cutánea, enfermedad
- GN proliferativa mesangial. multisistémica, etc.
- GN focal y segmentaría.
Nefropatías
Secundarias:
- LES. * Asocian intensa proteinuria (>
1gr/24h), cilindros hemáticos,
- Púrpura Schonlein- Henoch. dismorfia eritrocitaria (>80% de
- Vasculitis. hematíes dismórficos).
- Endocarditis y sepsis.
- Amiloidosis, otras...
- Tumores: * Es la más frecuente.
parénquima renal * Las neoplasias del tracto urinario
uroteliales (TUS/vesicales) suponen el 15%, es total, espontánea,
prostáticos (HBP/cáncer) caprichosa e indolora. Las renales se
uretrales (neoplasias/carúncula) pueden asociar a dolor lumbar sordo y
coágulos alargados, en las vesicales
- Litiasis urinaria suele ser monosintomática o sd.
- Infecciones urinarias: miccional irritativo, las de origen
prostático o uretral se acompañan de
- Inespecíficas o específicas sd. Obstructivo y hematuria inicial.
(TBC)
* Las litiasis suponen el 20%, dolor
Urológicas - Cistopatías: agudo, cólico en fosa renal, flanco o
fosa iliaca, a veces es
cistitis intersticial, eosinofílica, monosintomática. Monosintomática.
rádica, pos-QT (ciclofosfamida)
* Las cistitis hemorrágicas suponen el
- Patología quística 25% suelen ser infecciosas y se
- Cuerpos extraños acompañan de sd. Miccional.
- Hematuria ex-vacuo * En las ITUs se acompaña de fiebre,
dolor lumbar, sd. Miccional y piuria.
- Traumatismos(post-
esfuerzo) * Es frec. la hematuria tardía tras una
resección transuretral de vejiga o
- Hematuria post-cir. urológica próstata.
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9. - Hematuria post-litotricia
* Metabólicas: * Microhematuria aislada
Hipercalciuria * Pacientes con valvulopatías,
endocarditis, manipulación vasos
Hiperuricosuria
renales (arteriografía)
* Origen vascular:
Otras * Dolor lumbar súbito y agudo
Angiomas renales
Fístulas arterio-venosas * Eco Doppler color es diagnóstico
y la embolización selectiva del
Trombosis /embolia Art. Renal vaso es el tratamiento de
elección
Trombosis vena renal
Necrosis papilar focal
* Fármacos:
Analgésicos (AINE)
Ciclofosfamida
Rifampicina
Anfotericina B
Anticoagulante
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis, hematuria familiar benigna, anemias
hemolíticas, enfermedad de Alport.
2. Antecedentes personales:
-Urológicos y ginecológicos.
-Episodios similares previos.
-Traumatismos.
-Litiasis urinaria.
-Radioterapia pélvica.
-Ingesta de fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINES, fármacos que produzcan
pseudohematuria.
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10. -Viaje o residencia en países africanos o de Oriente Próximo (esquistosomiasis).
-Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito tabáquico, varones mayores de 50 años,
abuso de analgésicos, exposición laboral a colorantes y compuestos de goma.
3. Características de la hematuria:
-Tiempo de la micción en que se produce: inicial, final o total.
-Tiempo de evolución (transitoria o persistente) y forma de inicio.
-Presencia o no de coágulos, que de existir indicarán hematuria no glomerular.
4. Síntomas acompañantes:
-Dolor abdominal suprapúbico o en flancos, disuria, polaquiuria y fiebre sugieren infección
del tracto urinario.
-Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.
-Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda.
-Síndrome constitucional: neoplasias.
-Relacionado con la menstruación en mujeres: endometriosis.
-Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis.
-Infección respiratoria superior reciente plantea la posibilidad de glomerulonefritis
postinfecciosa o nefropatía por IgA.
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11. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca.
2. Palpación abdominal: dolor suprapúbico orienta hacia una cistitis, mientras que el dolor en el
ángulo costovertebral acompañado de fiebre sugiere infección de vías urinarias altas. Debe
buscarse la existencia de globo vesical, masas vesicales.
3. Palpación de las fosas renales en busca de agrandamiento del tamaño de los riñones
(poliquistosis renal) o masas (tumor).
4. Debe realizarse siempre puñopercusión renal que, en caso de ser positiva, sugiere patología
litiásica o pielonefritis.
5. Exploración de piel y mucosas en busca de petequias o adenopatías que sugieran discrasia
sanguínea, vasculitis sistémica.
6. Exploración de genitales externos y uretra en mujeres: patología genital o uretral (neoplasia
o carúncula uretral).
7. Exploración de genitales externos y uretra en varones: lesiones o cuerpos extraños. También
realizar
8. Tacto rectal: patología prostática (HBP, cáncer de próstata o prostatitis).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Análisis de orina mediante tira reactiva, que es positiva cuando existen más de 5 hematíes
por campo.
La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento es aproximadamente la siguiente:
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12. Tira reactiva Secimento
- <5 hematíes/campo microhematuria
+ 5-10 hematíes/campo microhematuria
++ 10-25 hematíes/campo microhematuria
+++ 25-50 hematíes/campo microhematuria
++++ >100 hematíes/campo macrohematuria
Sedimento urinario y anormales:
En caso de microhematuria, La presencia concomitante de leucocituria sugiere origen
infeccioso.
Importancia de la morfología de los hematíes, examen del sedimento con microscopio,
valoración del tamaño y la forma. Hematíes dismórficos, sugieren patologia glomerular
isomórficos, sugieren sangrado de vías urinarias bajas. La presencia de acantocitos en cifra
superior al 5%, se considera indicativo de sangrado glomerular.
La presencia de proteinuria, en cifra superior a 300 mg en orina de 24 horas, se considera
significativa, orienta a causa glomerular o enfermedad del parénquima renal.
Consultar con nefrología, por si precisa biopsia renal.
Análisis de sangre: imprescindible realizar hematimetría completa y bioquímica sanguínea,
tiempos de coagulación, valorar la importancia de la hematuria, repercusión sobre el estado
general, saber si hay que transfundir o adoptar otras medidas terapéuticas mas agresivas.
Importante conocer la función renal del paciente y si hay alteraciones de la coagulación.
Radiografía de tórax y abdomen. Suele poner en evidencia la presencia de borramientos de
la línea del psoas (por procesos perirrenales), siluetas renales deformadas por masas renales,
presencia de imágenes litiásicas en el trayecto urinario, neumoluminograma renoureteral en
casos de pielonefritis enfisematosa (signo patognomónico).
Ecografía: Es mas resolutiva que la RX, se puede llegar la diagnóstico en el 90% de los casos,
es una técnica inocua, rápida, muy útil para el diagnóstico de tumoraciones renales y vesicales,
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13. uropatías obstructivas, valoración prostática, hematomas o colecciones líquidas perirrenales o
perivesicales.
TAC: Útil en caso de traumatismos graves o grandes masas.
Uro TAC: Multidetector TAC urográfico: Explora con precisión las superficies ureterales y
pielocaliciales, imagen global de todo el tracto urinario.
Inconvenientes: Alta dosis de radiación y necesidad de utilización de contraste.
RMN: Poco utilizada.
Urografía de eliminación: Utilizado poco en urgencias, dado que se reserva para completar
estudio .de patologías del tracto urinario.
Cistoscopia: Alta especificidad en cánceres de vejiga .Se realiza en personas de grupos de
riesgo de 40 o más años.
Citología de orina: Evaluación de la primera orina de la mañana, durante 3 días seguidos Se
detectan cánceres de vejiga de alto grado y carcinoma in situ.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Menstruación y patología ginecológica.
2. Pseudohematurias: la orina aparece de color rojizo por elementos distintos a los hematíes
(pigmenturia). Por ingesta de fármacos (rifampicina, nitrofurantoína, sulfamidas, metronidazol,
…) o alimentos (remolacha, moras).
3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o aplastamiento.
4. Hemoglobinuria: en síndromes hemolíticos.
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14. Valores interpretación tira reactiva de orina en el diagnóstico diferencial
Sangre tira reactiva Hematíes sedimento
Hematuría. + +
Hemoglobinuria + -
Mioglobinuría + -
Pseudohematuría - -
MANEJO EN URGENCIAS DE ATENCIÓN PRIMARIA
1. Evaluación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.
2. Intento de evaluación etiológica y detectar criterios de remisión hospitalaria.
3. Determinar la necesidad de sonda urinaria.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE
1. Hematuria postraumática.
2. Signos clínicos de anemia aguda.
3. Repercusión hemodinámica.
4. Retención aguda de orina por coágulos.
5. Hematuria incoercible.
6. Patología intercurrente que requiera ingreso hospitalario.
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15. 7. Anticoagulación oral.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIA
El tratamiento dependerá de la causa que lo origine. Si existe repercusión hemodinámica se
iniciará reposición de la volemia antes del traslado al hospital.
1. Hematuria con elementos sugestivos de afección vía urinaria:
-Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión hemodinámica: forzar diuresis mediante
ingesta abundante de líquidos y tratar la causa.
-Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de orina: sondaje vesical con sonda de
doble corriente y lavado vesical con suero fisiológico. Si existen coágulos, deberá
colocarse previamente sonda Couvelaire y realizar lavado vesical manual con jeringa de
50cc hasta total extracción de los coágulos
2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía médica: el tratamiento dependerá de la
causa.
3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o toma de anticoagulantes orales:
derivación hospitalaria. Deberá evitarse el sondaje vesical.
En el ámbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria será el siguiente:
1. Tratamiento de las hematurias macroscópicas del tracto urinario alto:
a) Hematuria ligera:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos (más de 3 l/día) salvo
contraindicaciones cardíacas de sobrecarga de volemia.
Lavado vesical con suero fisiológico si lo requiere para evitar coágulos y problemas de
retención; con su sondaje vesical de 3 vías (antihematúrica).
Estudio posterior ambulatorio.
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16. b) Hematuria moderada y grave:
Reposo absoluto.
Canalizar la vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de
transfusión de serie roja.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa
colectora.
Lavado vesical con suero lavador de fisiológico continuo para evitar coágulos.
Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.
2. Tratamiento de las hematurias macroscópicas procedentes del aparato urinario inferior:
a) Hematuria ligera:
Reposo relativo.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Lavado vesical continúo con suero fisiológico si lo requiere; con sondaje vesical de 3 vías
(antihematúrica).
Estudio posterior ambulatorio.
b) Hematuria moderada o grave:
Reposo absoluto.
Canalizar vía venosa periférica y mantener con un suero cristaloide y/o para indicación de
transfusión de concentrado de hematíes si lo requiere.
Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.
Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías permanente conectada a bolsa
colectora.
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17. Lavado vesical con suero lavador de fisiológico permanente para evitar coágulos; si los
hubiera habrá que extraerlos previamente con jeringa de 50 ml (de cono ancho).
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18. Pauta de actuación ante la Hematuria en Urgencia
Clínica
Exploración
Tira reactiva y/o sedimento
(-) FALSA HEMATURIA
(+)
Bacteriuria Microhematuria Macrohematuria
/leucocituria
ITU Rx abdomen leve/moderada grave
Hemograma
(-) (+) NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA
estudio htíes
CAUSA UROLÓGICA COLOCAR SONDA VESICA
NEFROPATÍA INGESTA HIDRICA 3 VIAS, LAVADO CONTINUO
ESTUDIO AMBULATORIO INGRESOS HOSPITALARIO
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19. 19

20. 20

21. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AMBULATORIA
Si no existen criterios de derivación hospitalaria debe forzarse la ingesta de líquidos y añadir
antiséptico urinario en casos de infección de orina o sondaje vesical.
Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que iniciará el médico de Atención Primaria y
derivará al urólogo, en caso de hematuria de las vías urinarias, o al nefrólogo, en casos de
sospecha de patología glomerular no filiada.
La hematuria microscópica no es nunca una urgencia. De ser persistente debe estudiarse,
sobre todo en varones mayores de 50 años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna.
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22. Caso clínico cardiopulmonar normal; abdomen nor- Detección del Ag estreptococo pyo- genes amigdalar:
mal; ORL: amígdalas congestivas sin negativo. Frotis farín- geo: negativo.
exudado. Discretas adenias laterocer-
vicales. ECO renal: parénquima hipereco- génico. Líquido libre en
pelvis. Estudio cardiológico normal.
Analítica inicial: Hemograma: he-
matíes 3.900.000, Hto 29, Hb 9,9. Pla- Evolución: dos días después, persiste el cuadro febril,
quetas 376.000; leucocitos 28.600 (5 leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda,
Varón de 16 años de edad sin
añadiéndose HTA, proteinuria en aumento (1,4 g/24 horas) y oliguria.
ante- cedentes familiares de interés.
C/87 S/4 L/3 M); Na: 137, K: 4,8. Urea Se inicia tratamiento antibiótico y antihipertensivo con
Embara- zo y parto normales. PRN:
mg/dl, creat: 0,78 mg/dl. Pruebas de co- furosemida, con mejoría del esta- do general, con normalización
3400 g. In- munizaciones correctas. No
agulación normales. de la tensión arterial y remisión de la fiebre en 48 horas. Ha
enfermedad- des anteriores.
seguido tratamiento ambula- torio con penicilina benzatina.
PCR: 67. Orina: Labstix: (+++) san-
Enfermedad actual: seis días antes
gre, (+++) proteinuria, resto negativo. Control a los dos meses: normotenso. Función renal normal.
presenta cuadro faringoamigdalar febril
Sedimento de orina: 25-50 leuc/c, 50-100 ASLO: 376. C3:normal.
asociado a adenopatías laterocervica-
hem/c. Faringotest: negativo.
les acompañantes. Se realiza faringo- 1.122. Labstix: proteinuria (-) hematuria
test y Paul-Bunell que son negativos, Otros exámenes realizados poste-
diagnósticándose como amigdalitis ví- riormente: Ig G: 21.789 (4.540-12.000), (++). Proteinuria 24 horas. 126 mg/día.
rica y dándose tratamiento con para- Ig A 2.948 (271-1470), C3 < 110 mg/L
cetamol. Al 6º día, persiste síndrome fe- (860-1.660), C4: 46 mg/L (120-320) AS- Diagnóstico: glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
bril y se aprecia emisión de orinas os- LO: 2.224 (< 200).
curas sin otros síntomas acompañan-
tes. Proteinuria 24 horas: 472 mg/día (26
mg/m2/hora).
En la exploración física destaca: pe-
so 57 kg; TA 127/65; regular estado ge- Serología Ebstein-Barr, HBs Ag, VHC,
neral; palidez cutánea; auscultación CMV y toxoplasma negativos.
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23. Bibliografía:
▪ Clemente Millán, María José; González Barranco, Juana María; de Burgos
Marín, José; García Luque, Rocío; García Criado, Emilio Ildefonso; Torres Murillo,
José. Hematuria. Actitud de urgencias en atención primaria. Semergen. 2000;
26:98-100.vol.26 núm. 2.
▪ Agustín Franco de Castro. Hematuria. Manual esencial en Urología. AEU. pp
11-19.
▪ M.C. Tauler Girona, Hematuria: orientación diagnóstico-terapéutica. Pediatr
Integral 2005; IX (5):337-348.
▪ Suárez Pascual Germán, González Dacal Juan A. Monteagudo Varela Lara,
Gómez-Ulla Astray Mª Dolores. Hematuria, ABCDE en Urgencias
Extrahospitalarias. 1-7.
▪ Clavo Sánchez A, García Gil D, Querol Canteras A, Flores Ortiz J, Arroyo
Maestre JM. Urgencias Urológicas I. Hematurias y Cólico nefrítico. EN: J. Gil
Cebrián, R. Díaz-Alersi Roseta, Mª. Jesús Coma, D. Gil Bello eds. Principios de
urgencias, emergencias y cuidados críticos. Edición Electrónica. [Citado de 7 de
mayo de 2007] Disponible en: URL: http://www.uninet.edu/tratado/c0704i.html
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