Este documento describe la fosfatasa alcalina, una enzima presente en la membrana celular que interviene en la formación ósea y absorción de fosfatos. Existen diversas isoenzimas de fosfatasa alcalina en suero humano, siendo primordial localizar su origen para establecer diagnósticos. Los valores normales varían según la edad y sexo. Las causas de aumento incluyen procesos fisiológicos, hepáticos, neoplásicos u óseos como la enfermedad de Paget.

1. FOSFATASA
ALCALINA
Juan Luis De La Cruz García
Pablo Gil Orna

2. FOSFATASA ALCALINA
Las fosfatasas alcalinas (FA) son un grupo de enzimas
situadas en la membrana celular que intervienen a
diferentes niveles en situación fisiológica:
•Precipitación del fosfato cálcico en los huesos.
•Absorción de fosfatos por el intestino.
•Síntesis de proteínas hísticas e hidrólisis de los esteres
fosfáticos del riñón y el hígado.

3. FOSFATASA ALCALINA
En el suero humano existen las isoenzimas
• Ósea.
• Hepática.
• Intestinal.
• Placentaria.
• Renal.
• leucocitaria (fosfatasa alcalina granulocítica).
Será primordial localizar el origen de la
hiperfosfatasemia para poder establecer el
diagnóstico diferencial, ya que puede ser el primer
hallazgo de patologías graves.

4. FOSFATASA ALCALINA
Valores normales de fosfatasas alcalinas en nuestro medio
• 1 día < 600 (U/l)
• 2-5 días < 553 (U/l)
• 6 días-6 meses < 1.076 (U/l)
• 7 meses-1 año < 1.107 (U/l)
• 2-3 años < 673 (U/l)
• 4-6 años < 644 (U/l)
• 7-12 años < 720 (U/l)
• 13-17 años
• Mujer < 448 (U/l)
• Varón < 936 (U/l)
• 18 años
• Mujer < 240 (U/l)
• Varón < 270 (U/l)

5. FOSFATASA ALCALINA
ETIOLOGÍA:
• Edad: Durante el período de crecimiento las elevaciones deben
considerarse normales hasta 3-4 veces por encima del valor de
referencia. Este incremento es debido a la actividad osteoblástica
en el hueso. En mayores de 60 años, elevaciones de la fracción
ósea hasta el 30% pueden considerarse normales y se deben al
proceso de involución ósea.
• Embarazo: Principalmente durante el tercer trimestre, la isoenzima
responsable del aumento es de origen placentario.
• Hiperfosfatasemia benigna familiar: Aumento persistente de las
FA en miembros de una misma familia en ausencia de patología o
causa clara de hiperfosfatasemia. Es poco frecuente y de naturaleza
hereditaria (autosómica dominante). El aumento puede ser
ocasionado tanto por la fracción ósea como por la intestinal

6. FOSFATASA ALCALINA
• Hepáticas:

7. FOSFATASA ALCALINA
• Neoplásicas: Algunos tumores pueden producir isoenzimas
tumorales: pulmonar, testicular (seminoma), ovárico (tumores
mucinosos y mesonéfricos), prostático, laríngeo, pancreático,
colon/recto, gástrico y linfoma intestinal-
• Fosfatasa alcalina granulocitaria:

8. FOSFATASA ALCALINA
DIAGNÓSTICO:
• Descartar las causas fisiológicas y las más evidentes del aumento
• Repetiremos la determinación analítica pasadas 3 semanas.
• Haremos hincapié en la historia clínica y la exploración física.
• Se realizará una historia clínica detallada, investigando
especialmente:
 Sospecha de gestación.
 Toma de medicamentos y/o tóxicos
 Presencia de fiebre.
 Astenia / anorexia,
 Dolores óseos (fracturas Oseas)
 Alteraciones digestivas (hepatopatías)/ respiratoria
/genitourinarias (nefropatías, prostatismo), cardiacas.
 Síntomas paraneoplásicos.

9. FOSFATASA ALCALINA
En la segunda analítica sanguínea se debe incluir :
• Las isoenzimas de FA.
• Hemograma.
• Función hepática completa.
• Función renal.
Una vez obtenidas las isoenzimas y conocida la función hepática, se actuará
según el diagnóstico de sospecha:
• Origen hepático: La FA procede en proporciones casi iguales del hígado y
del hueso. Por esta razón, para determinar el origen hepático del aumento de
FA se analizarán las enzimas GGT, GOT, GPT, bilirrubina y la 5-
nucleotidasa.

10. FOSFATASA ALCALINA
 La 5-nucleotidasa se utiliza únicamente para confirmar que un
nivel elevado de FA es de origen hepático, aunque ocasionalmente
puede ser normal y no por ello podemos descartar que el origen de
la FA sea hepático.
 La GGT es un marcador muy sensible de enfermedad biliar,
pero es muy poco especifica, permite determinar el origen hepático
de una elevación de FA. Por otra parte, es una enzima que puede
ser inducida por el consumo de alcohol y de fármacos.
 Un aumento de FA no es especifica de coléstasis, y un
incremento inferior a 3 veces el valor normal puede verse en casi
cualquier tipo de enfermedad hepática: hepatitis vírica o
alcohólica, cirrosis, hemocromatosis...Elevaciones superiores a 4
veces el valor normal se producen en pacientes con trastornos
hepáticos colestáticos, tumores, o enf. Con recambio óseo
acelerado (enf. Paget).

11. FOSFATASA ALCALINA
• Origen óseo: completar analítica sanguínea
(calcio, fósforo, paratohormona, proteinograma).
En orina determinaremos calcio, fósforo,
hidroxiprolina, 1,25-dihidroxivitamina D3,
proteínas (incluida la proteína de Bence-Jones),
radiografía y/o gammagrafía ósea.
• Si la sospecha es de origen diferente y/o no
hallamos etiología hepática u ósea (causas más
frecuentes de hiperfosfatasemia), deberemos
pensar en otras causas (neoplásicas, etc.).

12. FOSFATASA ALCALINA

13. CASO CLÍNICO

14. CASO CLÍNICO
• Paciente varón de 88 años con antecedentes de
HTA, DLP, HBP, e IAM, para lo que lleva tto con
Acovil 2,5 mg. (0-0-1), Adiro 10mg. (0-1-0), Avidart
0.5mg. (0-1-0), Cafinitrina sp, Clopidogrel 75 mg
(0-1-0), Crestor 20mg (0-0-1), Elecor 25 mg(1-0-0),
Emconcor cor 2,5 mg (1-0-0), Pantoprazol 20 mg
(0-1-0).

15. CASO CLÍNICO
En una analítica rutinaria en revisión de cardiología obtiene los siguientes
valores:
• Glucosa: 84. • K: 4.5
• Urea: 52. • FA: 714
• Creat: 0.81. • GOT: 25
• TG: 108. • GPT: 21
• LDL: 55 • GGT: 25
• HDL: 79 • LDH: 212
• Na: 140

16. CASO CLÍNICO
• Es remitido a consulta de MAP para valoración. Se
repite la analítica añadiendo PSA y se obtienen los
siguientes resultados:
– FA: 732
– GOT: 23
– GPT 14
– PSA en suero: 10,14.
– PSA libre en suero: 1.22
– Indice PSA libre/ PSA total: 12.03

17. CASO CLÍNICO
• Desde consulta de AP se solicita la realización de
una gammagrafia ósea para evaluación del
aumento de la FA .
• El resultado es el siguiente:

19. CASO CLÍNICO
• Informe de la gammagrafía ósea:
– Múltiples zonas hipercaptadoras en esqueleto: calota, macizo
facial, escápula izda, vértebras dorsales y lumbares, pelvis,
fémur derecho, tibias y cubito derecho, compatible con
enfermedad de Paget poliostótica.
– Aumento de captación en calcáneos que podría corresponder
a lesiones de la misma etiología o entesitis.
– Diagnostico: enfermedad de Paget poliostótica.
• Actualmente el paciente está en tto con Actonel 30
mg(1-0-0) manteniéndose asintomático.

20. Enfermedad Ósea de Paget

21. Enfermedad Ósea de Paget
Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente después
de la osteoporosis
• aumento de la resorción ósea 
• incremento de la formación ósea desorganizada 
• hueso maduro junto a hueso inmaduro 
• tejido óseo anómalo, 
• susceptible a la deformación y a la fractura

22. ETIOLOGÍA

23. ETIOPATOGENIA (hipótesis)
•Factores genéticos.
Mutaciones en 4 genes, pero la más importante es la
mutación en el gen sequestosoma 1 (SQSTM1)
localizado en el cromosoma 5q35. Un tercio de los
pacientes con antecedentes familiares de EOP.
•Factores ambientales: infección vírica.
Partículas de paramixovirus (virus del sarampión y
virus respiratorio sincitial) en osteoclastos con
micorscopia electronia Se ha localizado ARNm del
virus del sarampión y del virus distemper canino, en
células óseas en paciente con Enfermedad de Paget
ósea.

24. CLÍNICA

25. CLÍNICA
Con relativa frecuencia (40-60% de los casos) el
diagnóstico es casual y se establece a partir de anomalías
radiológicas o bioquímicas en pacientes asintomáticos.
La Enfermedad Ósea de Paget es una enfermedad de gran
variabilidad clínica, que puede afectar a un único hueso
(monostótica) o a varios huesos (poliostótica); en estos
casos la distribución suele ser asimétrica.

26. CLÍNICA
Teóricamente la EOP puede localizarse en cualquier
hueso del esqueleto, pero los que se afectan con más
frecuencia son:
• La pelvis.
• El sacro.
• La columna vertebral.
• El cráneo.
• La región proximal de los huesos largos,
especialmente del fémur y la tibia.

27. CLÍNICA
•Dolor óseo local (+ FREC), que a menudo empeora
por la noche y no se relaciona con el ejercicio.
•Deformidades que se localizan especialmente en los
huesos largos, por la función de soporte que realizan,
como la “tibia en sable”.
•Aumento de temperatura cutánea, como
consecuencia del incremento de la vascularización del
hueso pagético.

28. CLÍNICA
•La afección de la base del cráneo (> asintomática).
Hidrocefalia normotensiva con ataxia.
Demencia.
•La Enfermeda Ósea de Paget afecta comúnmente a la columna
vertebral (50%), principalmente al segmento lumbar y sacro
(aunque también cervicales y dorsales).
Complicaciones neurológicas de esta afección:
Colapso de los cuerpos vertebrales afectados.
Aumento de la vascularización del hueso pagético, que
“roba” sangre de la médula espinal.
Interferencia mecánica con el aporte sanguíneo de la
médula espinal.
Estrechamiento del canal vertebral.
Estenosis de los agujeros de conjunción.

29. CLÍNICA
Artropatía degenerativa si la enfermedad asienta en
cadera, en rodilla o en columna  dolor de
características mecánicas en ingle y limitación a la
movilización de la articulación.
El hueso pagético es frágil y no son excepcionales las
fracturas, especialmente del fémur, de la tibia, del
húmero y del radio distal. Pueden desarrollarse
fracturas de estrés especialmente en áreas expuestas a
mayor presión mecánica.

30. CLÍNICA
Aunque en raras ocasiones se observan complicaciones
cardiovasculares, hay que tener presente que el hueso
pagético está muy vascularizado, por lo que los enfermos
con una enfermedad muy extensa y activa pueden
desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva de
predominio derecho.

31. CLÍNICA
La afección neoplásica de la Enfermedad Ósea de Paget
incluye degeneración:
• Sarcomatosa.
• Tumor de células gigantes.
• Metástasis.
• mieloma múltiple.
• linfomas.
La degeneración sarcomatosa de una lesión pagética es
una de las complicaciones más temibles, suele acontecer
en pacientes de edad avanzada, su frecuencia es inferior
al 1%. La estirpe histológica más frecuente es el
osteosarcoma y las localizaciones más típicas son el
fémur y la pelvis.

32. DIAGNÓSTICO

33. DIAGNÓSTICO
• Clínica.
• Radiología.
• Pruebas de laboratorio.
• Otras pruebas complementarias de imagen.
• Histología

34. RADIOLOGÍA

42. LABORATORIO
• Marcadores de remodelado óseo:
– FA.
– Hidroxiprolina.
– Isoenzima de la FA. (GGT para distinguir patología
hepatobiliar).
(indican la actividad de la lesión).

43. GAMMAGRAFIA ÓSEA
En las lesiones activas se observa aumento de
captación 3-5 veces superior a la del hueso normal.
El tecnecio 99 se concentra en zonas de incremento
de la vascularización y en el tejido con recambio
óseo elevado.

44. BIOPSIA
• No suele ser necesaria para el diagnóstico, aunque
puede ser útil para el diagnóstico diferencial con
los tumores.

45. TRATAMIENTO

46. • Los objetivos terapéuticos son limitar la
progresión y las complicaciones, así como
controlar las manifestaciones clínicas.
• Cuando tratar:
– Pacientes sintomáticos: dolor óseo, insuficiencia
cardiaca, fisuras corticales, fracturas.
– Pacientes con lesiones osteolíticas (fase precoz)
para prevenir el desarrollo de la enfermedad.
– Prevención de deformidades óseas en pacientes
con enfermedad activa localizada en huesos
largos que soportan peso (de carga) y en huesos
faciales.
– Compresión neural.
– <60 años?

47. FÁRMACOS
• TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
– Los analgésicos se utilizan en los pacientes con escasa
o moderada actividad. Los analgésicos simples, (AINE),
opioides y bajas dosis de antidepresivos tricíclicos,
controlan el dolor.

48. FÁRMACOS
• TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
– Está dirigido a suprimir la actividad osteoclástica en
las lesiones pagéticas, por lo que se emplean
principalmente fármacos antirresortivos.

49. CALCITONINA DE SALMÓN
• Dosis de 100 UI en días alternos por vía parenteral
durante 3 a 6 meses. Consigue normalizar los
marcadores de recambio óseo a los pocos meses,
pero la aparición de anticuerpos hace que un 20%
de los pacientes sean resistentes. El cese de
tratamiento va seguido a los pocos meses de una
reactivación de la enfermedad.
48,67 e

50. BIFOSFONATOS
• Tienen una absorción intestinal disminuida, por lo que
deben administrarse tras ayuno prolongado.
• El efecto terapéutico se mantiene meses o años tras
retirar la medicación pudiéndose repetir el ciclo de
tratamiento.
• Pueden producir defectos de mineralización,
empeoramiento de las lesiones líticas, y quizá, aumento
de las fracturas patológicas.
• No deben emplearse si hay lesiones líticas que puedan
ocasionar fracturas patológicas ni en pacientes que se
recuperan de fracturas.
• Pueden producir empeoramiento de la enfermedad
durante las 4-6 primeras semanas de tratamiento.
• Suele pautarse en ciclos de 6 meses asociado a Ca y vit.
D.

51. ETIDRONATO
Es el bisfosfonato más antiguo. Se utiliza en dosis de
400 mg/día o 5mg/kg/24h. No repetir tto hasta
pasados al menos 3 meses del final del ciclo anterior.
No existe experiencia en ttos superiores a 5 años
30 comp: 4.36 E

52. CLODRONATO
• Bisfosfonato de primera generación que, con dosis
de 800 mg/día (aunque se puede aumentar hasta
1600mg/12h) por vía oral durante 3-6 meses, tiene
una eficacia similar a la del etidronato con un
efecto más prolongado. No es una buena
alternativa cuando solo se precisa tratar el dolor de
las metástasis óseas.
60 Caps: 101,64 E

53. PAMIDRONATO
Administración I.V. Dosis: 30 mg semanales durante
6 semanas, o tres dosis de 60 mg cada dos semanas. Se
consigue una reducción de los marcadores de
remodelado óseo superior al 50% en más del 75% de los
pacientes tratados. Los efectos adversos más frecuentes
son la febrícula y el síndrome pseudogripal que algunos
pacientes desarrollan en las primeras 24 horas, y que
disminuye en las dosis siguientes.
4 viales:322.09 E

54. ALENDRONATO
• Ha demostrado eficacia en ensayos clínicos a la
dosis de 40 mg/día durante 3-6 meses, si bien no
tiene indicación en nuestro país para el
tratamiento de la enfermedad ósea de Paget. Esta
indicado en el tto de la osteoporosis
postmenopáusica en pacientes con riesgo de
deficiencia de vitamina D.
28,57E

55. TILUDRONATO
• A dosis de 400 mg/día durante 3 meses consigue
reducción y normalización en un porcentaje
importante de pacientes, con una prolongada
acción. No utilizar en enfermedad de Paget juvenil.
No repetir ciclo antes de 6 meses de finalizado el
primero.

56. RISEDRONATO
Ampliamente experimentado en la enfermedad ósea de Paget.
A la dosis de 30 mg/día durante 2 meses (dosis que se puede
repetir a los 3 meses de pausa si no se ha conseguido el efecto
terapéutico), se sigue de una reducción del 60%-70% de los
niveles de marcadores de remodelado óseo en gran parte de
los pacientes, y este efecto se mantiene 2 años después de
finalizar el tratamiento en una alta proporción. Riesgo de
esofagitis. Tras la toma debe permanecerse en ortostatismo
30 minutos.
28 comp:232.6 E

57. ÁCIDO ZOLEDRÓNICO
• Bisfosfonato más potente. Utilizado en el tratamiento de los
tumores óseos primarios y metastásicos. Dosis de 5 mg
administrado en un única infusión consigue una importante
y prolongada reducción de los marcadores de remodelado
óseo. No hay datos sobre la administración repetido. Eadv:
febrícula y sd. Pseudogripal.
1 env: 314.37 E 1 env: 417,45 E

58. CIRUGÍA
• En caso de fractura, deformidad o artropatía
pagética puede estar indicada la cirugía.

59. EVALUACIÓN DE
TRATAMIENTO
• Alivio de síntomas.
• Marcadores de remodelado óseo. La fosfatasa
alcalina sérica total es suficiente en la mayor parte
de los casos. Se considera una buena respuesta
terapéutica la disminución de al menos el 50% de
los valores previos al tratamiento

60. BIBLIOGRAFÍA
 Enfermedad ósea de Paget N. Guañabens y Á. Martínez-Ferrer Unidad de
Patología Metabólica Ósea. Servicio de Reumatología. Hospital Clínic. Barcelona.
España. Medicine. 2010;10(60):4149-55.
 Enfermedad ósea de Paget J. del Pino Montes, L. Corral Gudino, C.A. Montilla
Morales y S. Gómez Castro Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas y
Reumatología.Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Medicine.
2006;9(60):3899-3905.
 ENFERMEDAD DE PAGET F. Hawkins Carranza, S. Azriel Mira, G. Martínez Díaz-
Guerra y E. Jódar Gimeno Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid. Medicine 2002; 8(84):4505-4509.
 ¿Por qué aumentan las fosfatasas alcalinas? J. Sánchez Rodríguez, E. Soriano Suárez,
R. Girona Bastús, P. Pérez Muñoz y C. Viñets Gelada Aten Primaria 2002. 15 de
marzo. 29 (4): 241-245.
 Principios de medicina interna. Harrison 16º Edición.
 Enfermedad de Paget ósea en el adulto joven F. J. Manero Ruiz, A.
Urruticoechea Arana, M. Medrano San Ildefonso y A. Pecondón Español
Unidad de Reumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rev Clin Esp 2004;204(10):532-4.