caso clinico quemadura de un pacte del HRIAL

1. CASO CLÍNICO
ADRIANACASTILLO.

2. ANAMNESIS
 NOMBRES: NN
 EDAD: 19 años
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Soltero
 L. NACIMIENTO: Malacatos
 L. RESIDENCIA: Malacatos
 INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
 OCUPACIÓN: “Destilador de alcohol”
 GRUPO SANGUÍNEO: A Rh +
 RAZA: mestizo
 RELIGIÓN: Católico

3. Heridas por quemadura térmica en
cara, tórax, brazos.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresó a la Unidad de Quemados el 13-
08-2013 por el servicio de emergencia por presentar
heridas por quemadura causada con alcohol etílico
hace 7 horas a nivel de cara, tórax anterior y posterior,
abdomen, miembros superiores e inferiores,
produciéndo dolor de gran intensidad, es llevado al
Hospital de Vilcabamba donde realizan primeros
auxilios para posteriormente transferir a esta casa de
salud.

5. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
 Lo referido en la enfermedad actual, resto de sistemas
aparentemente normales

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES
 No antecedentes de enfermedades crónicas.
 Intervenciones Qx: Ninguna
 Alergias: Ninguna
 Hábitos: Paciente con antecedentes de consumo
de alcohol y sustancias ilegales.

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES
 No refiere
Fuente de Información: Directa e Indirecta

8. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
 T.A.: 100/60 mmHg
 F.C.: 78 x´
 F.R.: 20 x´
 Tº: 37 ºC
 Peso: 55 kg

9.  Paciente en estado etílico. Lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona.
 Cabeza: Normocefálica. Cara: Herida por
quemadura con flictenas, fondo eritematoso,
doloroso a la palpación. Labios con edema por
quemadura. Oídos: Herida por quemadura en
pabellones auriculares con flictenas, dolorosos a
la palpación.
 Cuello: Móvil. Simétrico. Herida por quemadura
con flictenas eritematoso, en toda su extensión.

11.  Tórax: Simétrico. A nivel de tórax anterior y
posterior heridas por quemadura, con flictenas,
eritematosa, en algunas zonas con coloración
blanquecina, piel acartonada. Corazón: R1-R2
rítmicos. Pulmones: Murmullo vesicular
conservado.
 R. Lumbar: Piel color marrón acartonada.

14.  Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Suave,
depresible, doloroso. Heridas por quemadura color
marrón, piel acartonada.
 Extremidades: Miembros Superiores: Derecho:
Flictenas, Eritema, en algunas zonas con coloración
blanquecina. Izquierdo: Región interna eritematoso,
doloroso a la palpación. A nivel de cara posterior de
muslos coloración blanquecina en región superior.
Control neurovascular distal conservado en todas las
extremidades.

17.  Imp. Dg. Quemadura Térmica Grado III con el
49% de SCT

18. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
1. Medidas generales
2. Hidratación según esquema de Parkland
(INGRESO), posterior según necesidades
basales.
3. Ceftriaxona 1g IV c/12h (6 días al ingreso)
4. Ciprofloxacino 500 mg VO c/12h (7 días)
5. Vancomicina 500 mg IV QD (5 días)
6. Imipenem 500 mg IV c/8h (5 días)

19. 7. DOLRAD 1 g IV c/6h, c/8h
8. Ibuprofeno 600 mg VO c/8h
9. Paracetamol 1 g VO c/8h
10. Ranitidina 50 mg IV c/12h
11. Omeprazol 20 mg VO c/12h
12. Vitamina C 1 g VO QD
13. Multivitaminas 1 cap VO QD
14. Complejo B 1 cap VO QD
15. Carbamazepina 400 mg ½ tableta VO c/12h

20. 16. Fluconazol 200 mg IV QD (5 días) (inicia 05/07/2012)
17. Plasma Fresco Congelado 240 ml IV
18. Albumina Humana 1 amp IV c/8h 19. Paquete
Globular 3 Unidades

21. EVOLUCIÓN DE HERIDAS
 Se realizan curaciones de las heridas según
protocolos establecidos en la Unidad de
Quemados, se realiza curaciones con Sulfadiazina
de Plata, MEBO en cara TID y BEPANTHOL en
labios TID.

27.  Es valorado por Psiquiatría por presentar periodo
de alucinaciones.
 Fisiatría realiza ejercicios para prevenir
formación de contracturas.
 Colocación de Injertos Parciales en miembros
superiores.
 Zonas donantes: Muslos