Pé Diabético: Neuropatia, Angiopatia e Infecção

Pé Diabético Cícero Fidelis
16/05/2003 Página 1 de 21
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Pé Diabético
Cícero Fidelis Lopes
INTRODUÇÃO
Mais de 120 milhões de pessoas no mundo são
portadoras de diabetes mellitus e muitos
destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem
levar a uma amputação de membro inferior, o
que acarreta prejuízos para o paciente e
sistema de saúde.1
Nos Estados Unidos e Suécia, 50% e 32% das
amputações de membro inferior não
traumática são realizadas em pacientes
portadores de diabetes.2
E o risco é 15 vezes
maior do que entre indivíduos não diabéticos.3,4
O recente Estudo Brasileiro de Monitorização
de Amputações de Membros Inferiores
revelou que no Rio de Janeiro e baixada
fluminense a incidência de amputações de
membro inferior alcança 180 / 100.000
diabéticos, em relação à de 13.8 / 100.000
habitantes, portanto um risco13 vezes maior
do que a população não diabética.2
A úlcera precede 85% das amputações de
membro inferior entre diabéticos,
documentando-se a presença de gangrena em
50-70% dos casos, e a presença de infecção
em 20-50%, portanto, na maioria das
amputações de membro inferior há uma
combinação de isquemia e infecção.4
Cerca de 80-90% das úlceras são precipitadas
por trauma extrínseco (em geral sapatos
inadequados). Em 70-100% as lesões
apresentam sinais evidentes de neuropatia e
apenas 10% das úlceras são puramente
vasculares.4
O paciente diabético portador de doença
vascular periférica tem uma probabilidade de
desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um
indivíduo não diabético.5
Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde
revelou uma prevalência de 7,8% de diabetes
na faixa etária de 30 a 69 anos na população
baiana.6
Os dados citados revelam por si a importância
do problema que abordaremos de maneira mais
simples e prática do que nos livros destinados
a especialistas.
O QUE É PÉ DIABÉTICO?
"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou
destruição de tecidos profundos associados
com anormalidades neurológicas e vários graus
de doença vascular periférica no membro
inferior.1
Para um bom entendimento do assunto,
seguindo o exemplo do "consenso", se faz
necessário a definição dos termos contidos no
conceito e alguns outros que serão utilizados
no decorrer do texto:
a) Neuropatia diabética: a presença de
sintomas e sinais de disfunção de nervos
periféricos em pessoas com diabetes, após
a exclusão de outras causas.

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b) Deformidades do pé (deformidade ósteo-
articular): anormalidades estrutural no pé ,
tais como presença de dedos em "martelo",
dedos em "garra", hálux valgus (joanete),
proeminência de cabeças dos metatarsos,
estados após neuro-ósteo-artropatia,
amputações ou outras cirurgias do pé.
c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot):
destruição não infecciosa de osso e
articulação associados com neuropatia.
d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular
periférica): presença de sinais clínicos tais
como ausência de pulsos podais, uma
história de claudicação intermitente, dor
de repouso e/ou anormalidades na
avaliação vascular com métodos não
invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos
na circulação.
e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação
verificado por exame clínico e/ou teste
vascular.
f) Isquemia crítica (isquemia
descompensada): dor de repouso isquêmica
persistente requerendo analgesia
regularmente por mais que duas semanas
e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de
dedos, associadas com pressão sistólica de
tornozelo menor que 50 mmHg ou uma
pressão sistólica do pododáctilo menor que
30 mmHg.
g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna
ou coxa que é agravada por deambulação e
melhorada por repouso, e está combinada
com evidências de doença vascular
periférica.
h) Dor de repouso: dor severa e persistente
localizada no pé e freqüentemente
melhorada com o pé em posição pendente.
i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou
úlceras no pé.
j) Infecção superficial: uma infecção de pele
que não se estende através de músculo,
tendão, osso ou articulação.
k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos,
artrite séptica, osteomielite ou
tenosinovite.
l) Ulceração Superficial: lesão total da
espessura da pele não se estendendo
através do subcutâneo.
m) Ulceração profunda: lesão total da
espessura da pele se estendendo através
do subcutâneo, que pode envolver músculo,
tendão, osso e articulação.
n) Necrose tissular: tecido desvitalizado,
seco ou úmido, independente do tecido
envolvido.
o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e
estruturas subjacentes (músculo, tendão,
articulação e osso), indicando prejuízo
irreversível onde a cura não pode ser
prevista sem perda de alguma parte da
extremidade.
p) Debridamento: remoção de tecido
desvitalizado.
q) Amputação maior: toda amputação acima
do nível médio dos ossos do tarso.
r) Amputação menor: desarticulação médio-
tarsal ou abaixo.
s) Alto risco: presença de características
que indicam alta probabilidade de
desenvolver uma complicação específica.
t) Baixo risco: presença de poucas ou
ausência de características que indicam
uma alta probabilidade de desenvolver uma
complicação específica.1
Portanto, de uma forma simples e mais prática,
considerando a freqüência de alguns sinais,
poderíamos dizer que, quando qualquer
profissional de saúde olhar (examinar) os pés
de um paciente diabético e notar a alteração
da sensibilidade da pele, presença de
hiperemia, hipertermia, edema, deformidades,
calos, feridas (ulcerações) com ou sem
secreção ou gangrena, estará diante de um “pé
diabético”.
O QUE CAUSA O PÉ DIABÉTICO?
A tríada composta por neuropatia, doença
vascular periférica e a infecção está
relacionada com gangrena e amputação.7,8
Neuropatia

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As alterações neurológicas ainda são
explicadas através de teorias. Destacamos
duas teorias: A teoria vascular , na qual a
microangiopatia da vasa nervorum causaria uma
isquemia com lesão do tecido nervoso. E a
teoria bioquímica, na qual a ausência de insulina
alteraria as células de Schwann através do
efeito tóxico do sorbitol e da frutose que
estão aumentadas no diabetes, e pela depleção
do mioinositol.9
A neuropatia do pé diabético é na verdade uma
pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos
sensitivos e motores (neuropatia sensitivo-
motora) e nervos autônomos (neuropatia
autonômica)4,8
e seus principais mecanismos
fisiopatológicos são:
a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta
perda gradual da sensibilidade dolorosa,
por exemplo, o paciente diabético poderá
não mais sentir o incômodo da pressão
repetitiva de um sapato apertado, a dor de
um objeto pontiagudo no chão ou da ponta
da tesoura durante oato de cortar unhas,
etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é
denominado de perda da sensação
protetora. Acarreta também a atrofia da
musculatura intrínseca do pé causando
desequilíbrio entre flexores e extensores,
o que desencadeia deformidades ósteo-
articulares ( dedos em garra, dedos em
martelo, proeminências das cabeças dos
metatarsos, joanetes), que alteram os
pontos de pressão na região plantar com
sobrecarga e reação da pele com
hiperceratose local (calo), que com a
contínua deambulação evolui para ulceração
(ex. mal perfurante plantar), que se
constitui em uma importante porta de
entrada para o desenvolvimento de
infecções.4,7,8
b) A neuropatia autonômica através da lesão
dos nervos simpáticos, leva a perda do
tonus vascular, promovendo uma
vasodilatação com aumento da abertura de
comunicações artério-venosas e
conseqüentemente passagem direta do
fluxo sangüíneo da rede arterial para a
venosa, causando a redução da nutrição aos
tecidos. E leva também a anidrose
tornando a pele ressecada e com fissuras
que também servem de porta de entrada
para infecções.3,10
Com relação ao “pé de Charcot” (neuro-
ósteoartropatia), acredita-se que a neuropatia
autonômica com o conseqüente aumento de
fluxo através das comunicações artério-
venosas, promove um aumento da reabsorção
óssea com conseqüente fragilidade do tecido
ósseo.11
Esta fragilidade óssea associada a perda da
sensação dolorosa e a traumas sucessivos
levam a múltiplas fraturas e deslocamentos
ósseos (sub-luxações ou luxações), causando
deformidades importantes (ex. desabamento
do arco plantar) que podem evoluir também
para calosidade e ulceração.7,11,12
Angiopatia
O paciente diabético pode apresentar a
macroangiopatia e a microangiopatia. A
macroangiopatia afeta vasos de maior calibre ,
é causada pela aterosclerose, que no paciente
diabético tem um comportamento peculiar : É
mais comum, mais precoce e mais difusa,
quando comparada com aterosclerose nos
pacientes não diabéticos. Outra característica
em diabetes é a calcificação da camada média
de artérias musculares, principalmente nas
extremidades inferiores.1,9
A microangiopatia é caracterizada
morfologicamente pelo espessamento difuso
das membranas basais, mais evidentes nos
capilares da pele, músculos esqueléticos,
retina, glomérulos renais e medula renal.13,14
É
considerada quase que exclusiva dos pacientes
portadores de diabetes.9,14
A angiopatia do “pé diabético“, representada
principalmente pelas lesões estenosantes da
aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as
partes afetadas dos membros inferiores,
causando inicialmente interrupção da marcha
pelo surgimento de dor no membro
(claudicação intermitente).
A evolução da doença vascular agrava a
redução do fluxo sangüíneo, surgindo uma
condição na qual mesmo o paciente em repouso,
a dor estará presente (dor de repouso). E
finalmente, a progressão da doença vascular

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pode atingir níveis tão graves de redução de
fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a
aparecimento de uma ulceração ou gangrena.8,9
Esta mesmo mecanismo também pode causar
alteração de coloração e redução da
temperatura da pele , alteração de fâneros
(pêlos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutâneo
e músculos.8,9
Com relação à microangiopatia há relatos de
que o espessamento de membrana basal não
diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana
pode limitar a dilatação arteriolar
compensatória em resposta à redução de
perfusão, pode interferir na permeabilidade
impedindo a migração de leucócitos mas, seu
verdadeiro papel patológico é discutível,15
e
não se deve aceitá-la como causa primária de
uma lesão de pele.1
Infecção
A infecção no paciente diabético pode variar
de uma simples celulite localizada à uma
celulite necrotizante, abcesso profundo ou
uma gangrena e são oriundas de traumas,
úlceras e principalmente de lesões
interdigitais e / ou peri -ungueais.14,16
As infecções leves em pacientes sem uso
prévio de antibiótico são geralmente causadas
por uma ou duas espécies de cocos gram
positivos aeróbios, dos quais, o Estafilococos
áureus e Estreptococos são os mais
comuns.1,16,17
As infecções mais graves (ex. profundas, com
necrose e/ou isquemia), freqüentemente, são
causadas por uma flora polimicrobiana. E os
germens geralmente encontrados são:
Estafilococos aureus (gram positivo),
Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e
Bacterióides sp , Peptoestreptococos,
Peptococos e Clostrídio sp
(anaeróbios).1,14,16,17,18
A pan-neuropatia (fissuras, úlceras, perda da
sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficiência
vascular e a disfunção imunológica tornam o
paciente diabético susceptível à infecção.1,14,18
COMO RECONHECER UM PÉ DIABÉTICO?
Para se fazer o diagnóstico de “pé diabético“ é
necessário entender de forma clara as suas
causas e principalmente as suas conseqüências,
das quais falamos nos itens destinado a
patogênese e a fisiopatologia.
Felizmente, a despeito do avanço tecnológico
nesta área, o diagnóstico de pé diabético
depende muito de um exame clínico adequado,
ou seja, uma boa anamnese e um bom exame
físico.
Portanto, se faz necessário entender,
pesquisar e interpretar todos os sintomas e
sinais apresentados pelo paciente. Nos casos
duvidosos ou quando merecem maior
investigação deve-se utilizar os exames
auxiliares.
Com o exame clínico. Que sinais e sintomas
caracterizam o pé diabético? Para
exercitarmos as informações expostas acima,
abordaremos os sintomas e sinais mais
importantes, relacionando-os com a sua origem.
Relacionados com a neuropatia. Os sintomas e
sinais relacionados com a neuropatia são
divididos de acordo com o tipo de nervo que é
comprometido:
a) sensoriais: dores tipo queimação, pontadas,
agulhadas, sensação de frieza, parestesias,
hipoestesias e anestesias. Relembrando ,
há uma perda progressiva da sensação de
proteção tornando o paciente vulnerável ao
trauma.
b) motores: atrofia da musculatura intrínseca
do pé, deformidades ósteo-articulares com
suas mais freqüentes apresentações como:
Dedos em martelo, dedos em garra, hálux
valgus, proeminências de cabeças de
metatarsos. Presença de calosidades em
áreas de pressões anômalas e ulcerações
(Mal perfurante plantar).
c) autonômicos: diminuição da sudorese com
ressecamento da pele e fissuras.
Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé
de lagosta”) oriunda da perda da auto -
regulação das comunicações artério-
venosa.
Vale lembrar que também está relacionado com
a neuropatia a condição denominada como “pé
de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), já

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descrita acima, que se caracteriza na sua fase
aguda por sinais clássicos de inflamação (calor,
rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase
crônica por deformidades importantes,
chegando a alterar a configuração normal do
pé.
Os sintomas e sinais relacionados com a
angiopatia são dependentes essencialmente da
macroangiopatia com suas lesões estenosantes
que leva a redução de fluxo sangüíneo e
consequentemente a redução dos nutrientes
para os tecidos como já foi descrito
anteriormente.
Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode
promover o aparecimento de claudicação
intermitente, dor de repouso, alteração de
coloração de coloração da pele como palidez ou
cianose, alteração da temperatura da pele
como hipotermia, alterações tróficas dos
tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo,
músculos e de fâneros como rarefação de
pelos e unhas quebradiças.
A lesão estenosante da luz do vaso pode levar
também a alteração de pulsos periféricos,
facilmente avaliados, traduzindo-se
clinicamente por diminuição ou ausência à
palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a
palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais
posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois
últimos, como recomendado pelo consenso
internacional de 1999.
Finalmente, poderemos constatar a presença
de ulceração ou gangrena, que são as situações
mais graves da insuficiência arterial na doença
vascular periférica.
Vale salientar um detalhe clínico importante.
Um paciente com angiopatia e neuropatia com
componente sensorial importante (hipoestesia
ou anestesia), pode não apresentar um quadro
típico com claudicação intermitente ou dor de
repouso.
Os sintomas e sinais relacionados com a
infeção dependem fundamentalmente da
gravidade e profundidade do processo
infeccioso. Do ponto de vista clínico é
norteado pelos clássicos sintomas e sinais
inflamatórios de calor, tumor, rubor e dor.
Mas, vale salientar que febre e leucocitose
podem estar ausentes em pacientes diabéticos.
Entretanto, em termos de diagnóstico, vale
lembrar que a neuro-ósteoartropatia de
Charcot também pode se apresentar com um
quadro inflamatório clássico, sem existir um
processo infeccioso.
O conhecimento de detalhes clínicos nestes
casos é muito importante, a fim de evitar um o
retardamento de um diagnóstico precoce de
uma infecção, que é sempre ameaçador para o
paciente diabético. Por exemplo:um simples
apagamento do pregueado plantar após um
trauma perfurante, pode ser a tradução clínica
da formação de um abcesso local.
Que testes e exames podem ser solicitados
para auxiliar no diagnóstico do pé diabético?
A avaliação clínica de alguns pacientes pode
deixar dúvidas ou necessitar uma maior
investigação. Nestes casos utilizamos testes e
exames auxiliares para aumentar a nossa
capacidade diagnóstica.
Para avaliar a neuropatia:
a) teste com monofilamento, a incapacidade
de sentir a pressão necessária para curvar
o monofilamento de 10 g, quando
pesquisado em diversos pontos do pé é
compatível com neuropatia sensorial.
b) Teste com o martelo, a sensação profunda
pode ser avaliada através do teste do
reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se
o martelo.
c) Teste com o diapasão e com o
Biotesiometro, a sensação vibratória pode
ser avaliada de uma forma mais simples
com o diapasão ou através de um aparelho,
o Biotesiômetro.
Todos estes testes são utilizados para
determinação do risco de ulceração mas, o
teste do monofilamento por sua simplicidade e
baixo custo é considerado o teste de escolha.
A radiografia simples pode revelar as
alterações ósteo-articulares, inclusive no “pé
de Charcot”.
Para avaliar a angiopatia:
a) teste com o doppler, é o mais largamente
usado, através do índice de pressão

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tornozelo-braço e da medida da pressão
sistólica do tornozelo. O índice de pressão
tornozelo-braço (ITB) é igual a pressão
sistólica do tornozelo dividida pela pressão
sistólica do braço, madidas com o paciente
em posição supina. O resultado abaixo de
0.9 indica presença de doença arterial
oclusiva. Há classificação que consideram
abaixo de 0,8. A pressão sistólica do
tornozelo quando menor que 50 mmHg
associada à presença de úlcera ou gangrena
é indicativo de isquemia crítica.
Entretanto, devido à calcificação da
camada média da artéria, uma
característica da angiopatia diabética as
pressões em tornozelo podem ser
falsamente altas e portanto, não
confiáveis.
b) teste com o fotopletismógrafo,
considerando que as alterações de artérias
do pé não são avaliadaspor medidas em
tornozelo, recomenda-se a medida de
pressão em dedos com o
fotopletismógrafo. A classificação do
Texas considera que pressão sistólica do
dedo menor que 0,45 mmHg é indicativo de
isquemia e o consenso registra que valores
menor que 0,30 mmHg associado com
úlcera ou gangrena é compatível com
quadro de isquemia crítica.
c) medida da tensão transcutânea de
oxigênio, esta medida é menos utilizada. é
sugerida para suplementar as medidas
anteriores, para avaliar a probabilidade de
cicatrização de úlceras.
d) angiografia, a indicação de arteriografia é
aceita como uma avaliação da
doençaarterial para o planejamento
operatório das revascularizações de
membros inferiores.
Para avaliar a infecção:
a) cultura de amostras teciduais e
hemocultura / antibiograma: a literatura
revela os germens mais freqüentemente
encontrados nas infecções em “pé
diabético”, mas, é necessário perseguir o
diagnóstico de certeza, paraumuso
adequado de antibióticos. Para isto,
podemos utilizar a pesquisa do micro-
organismo através cultura de amostras de
tecidos profundos comprometidos,
inclusive osso, ou através do sangue. A
coloração tipo Gram é também utilizada.
As culturas de amostras superficiais e os
aspirados por agulhas são considerados
imprecisos, pois, estas feridas podem ser
colonizadas maciçamente por flora
hospedeira residente.
b) Radiografia, Cintilografia e “Probe” e
Ressonância Nuclear Magnética: Todos
aplicados mais para o diagnóstico de
osteomielite, mas, com suas limitações. O
raio X tem seus resultados não muito
confiáveis porque os pacientes diabéticos
também podem apresentar lesões ósseas
de natureza degenerativa. A radiografia
também revela a presença de gás, que
pode ser de origem bacteriana ou por
ordenha de ar para dentro dos tecidos
através da ferida pela deambulação
contínua. A avaliação com o “probe”, que
em inglês significa sonda ou sondar ,
método muito pouco difundido em nosso
meio, consiste em introduzir um pequeno
e delicado bastão de ponta romba, de
forma não agressiva em uma área
ulcerada. Se o bastão ou sonda tocar em
superfície óssea, há uma forte suspeita
de existir osteomielite. A cintilografia e a
ressonância magnética tem sensibilidade
superior ao raio X para osteomielite ,
mas, são onerosas.
Sabendo das limitações em nosso meio,
principalmente em relação a aparelhos e
equipamentos, é possível, se fazer uma
avaliação clinicamente prática e consistente?
Se considerarmos a classificação do Texas
como uma avaliação satisfatória e tomarmos
como base a identificação dos sintomas e
sinais, e aplicação do teste com o
monofilamento, veremos que com isto é
possível alcançar uma grande parte da
avaliação.
Portanto, como não dispomos de todos os
equipamentos descritos , devemos aplicar a
máxima capacidade de identificar todos os
possíveis sintomas e sinais, alcançando um

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diagnóstico clínico prático e consistente,
reforçado pelo teste com o monofilamento, o
que é plenamente possível e de baixo custo.
Entretanto, achamos que tais aparelhos e
equipamentos utilizados na ampliação
diagnóstica devam existir em unidades de
referencia para “pé diabético”.
Reforçamos a necessidade de todos os
profissionais de saúde que lidam com a
assistência ao paciente diabético, estarem
familiarizados pelo menos com os sintomas e
sinais, já descritos e comentados acima, e que
para maior fixação são listados a seguir:
Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia
são:
a) dor / claudicação intermitente;
b) dor de repouso;
c) palidez;
d) cianose
e) hipotermia
f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo
g) alterações de fâneros (pelos e unhas)
h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação
i) flictenas / bolhas
j) úlcera isquêmica
k) necrose seca (isquêmica)
l) gangrena seca (isquêmica)
Os sintomas e sinais oriundos da pan-
neuropatia são:
a) ressecamento de pele;
b) fissuras de pele;
c) hiperemia / eritema;
d) hipertermia;
e) ectasia venosa;
f) alteração de sensibilidade;
g) deformidades ósteo-articulares (ex.:
joanete, dedos em garra ou em martelo,
“pé de charcot”, etc );
h) calosidades;
i) úlcera neuropática.
Os sintomas e sinais oriundos da infecção são:
a) edema;
b) secreção/pus (na ferida e no penso.
expressão e ordenha da área);
c) necrose infecciosa;
d) gangrena úmida (infecciosa).
Notem bem que estes sintomas e sinais podem
se apresentar isolados em seu grupo de origem
ou em associação. Deste modo poderemos
encontrar um pé que do ponto de vista clínico é
um pé neuropático e/ou isquêmico associado
ou não a infecção.
Do ponto de vista prático, que exames
auxiliares podemos utilizar em nosso meio
para complementar o diagnóstico ?
Além da aplicação de um exame clínico
adequado, podemos utilizar pelo menos o teste
do monofilamento, a cultura de amostras de
tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os
outros exames devem estar ao alcance dos
pacientes nos referidos centros de referencia.
E diante de diversas maneiras de
apresentação do pé diabético, como
classificá-lo de forma compreensível?
Para classificar o pé diabético se faz
necessário que seja contemplado os seus
principais sintomas e sinais e os seus
respectivos sistemas envolvidos, a fim de
possibilitar de forma racional as diversas
medidas terapêuticas.
Entre algumas classificações que consultei , a
classificação do Texas (figura), na minha
opinião, preenche esses requisitos.
Vale salientar que esta classificação contempla
métodos de avaliação que não são difundidos
em nosso meio., porém, se analisarmos
atentamente veremos que muito do que está
contido nesta classificação pode ser alcançado
em nosso meio, e assim, achamos que é um
modelo a ser adotado.
Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas
e sinais) da Angiopatia - pé diabético isquêmico
a) dor / claudicação intermitente;
b) dor de repouso;
c) enchimento capilar > 15 segundos
d) palidez

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e) cianose
f) hipotermia
g) atrofia de pele / tcsc / músculo
h) alterações de fâneros - pelos e unhas
i) diminuição ou ausência de pulsos à palpação
j) flictenas / bolhas
k) úlcera isquemica
l) necrose seca (isquêmica)
m) gangrena seca (isquemica)
e sinais) da Paneuropatia - pé diabético
neuropático
a) ressecamento de pele
b) fissuras de pele ( rachaduras)
c) hiperemia / eritema ( "pé de lagosta")
d) hipertermia
e) vasodilatação dorsal
f) alteração de sensibilidade
g) hipotrofia de músculos dorsais
h) deformidades ósteo-articulares (ex.:
joanete, dedos em garra ou em martelo,
proeminência de metatarsos, "pé de
charcot", etc )
i) calosidades
j) úlcera neuropática
e sinais) da infecção - pé diabético infeccioso
a) edema
b) secreção / pus ( fluxo espontâneo ou por
expressão ou ordenha da área.)
c) necrose infecciosa
d) gangrena úmida ( infecciosa )
estes sintomas e sinais podem se apresentar
também em associação, caracterizando um "pé
misto" (ex. neuro-isquêmico).4
TRATAMENTO
Neuropatia
A dor neuropática não tem um tratamento
definido. O uso de analgésicos habituais não
controla a dor. Há recomendações do uso de
antidepressivos tricíclicos (imipramine,
amitriptyline, desipramine, clomipramine ),
mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como
carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose
redutase ainda encerram controvérsias.29,30
As deformidades, apesar de pouco divulgado
em nosso meio, são tratadas em vários centros
têm utilizado ósteo-artroplastias para
correção cirúrgica de deformidades como
dedos em martelo, dedos em garra, halux
valgus (joanete), proeminência óssea em
cabeças de metatarsos, "pé de Charcot", etc.31
As calosidades são tratadas com as
substâncias tópicas, denominados de
ceratolíticas usadas para tratamento de calos,
não são recomendados para o paciente
diabético, porque, a calosidade no pé do
paciente diabético é um sinal fortemente
sugestivo de neuropatia com perda de
sensação protetora, assim, o ceratolítico pode
provocar lesão da pele em torno do calo sem
ser percebida pelo paciente.1
As calosidades
devem ser desbastadas cirurgicamente, pois,
aumentam a pressão local com evolução para
ulceração.1
Há relatos de que a retirada do calo
pode reduzir a pressão local em quase 30%.1,32
As úlceras de origem neuropáticas podem ser
tratadas de forma conservadora com diversos
tipos de calçados terapêuticos e de órteses. O
fundamento científico é, através da utilização
com "botas de gesso" de contacto total,
palmilhas, diferentes formas de calçados ou
órteses, obter a eliminação de áreas ou pontos
de pressão anômalas, permitindo a cicatrização
da ulceração.
O tratamento cirúrgico engloba uma variedade
de técnicas operatória que envolve as áreas da
ortopedia, cirurgia plástica e vascular, com a
finalidade de corrigir deformidades ósteo-
articulares com osteotomias, tenotomias e/ou
utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado
para substituir áreas com perda tissulares
importantes.
As operações devem considerar o tratamento
do fator causal e não apenas a seqüela, para
evitar recidiva da úlcera e devem ser
precedida da avaliação do estado
vascular.1,29,31,33,34,35
Tratamento da angiopatia

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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE, DOR DE
REPOUSO, ÚLCERA E GANGRENA
A claudicação intermitente (não
incapacitante), de modo geral tem sido
preferivelmente tratada de maneira
conservadora. As principais recomendações
são: O uso de drogas vasodilatadoras,
hemorreológicas e antiagregantes
plaquetários, a prática de exercícios
programados e a eliminação ou controle de
fatores de riscos como tabagismo,
hiperlipidemia, hipertensão arterial, o próprio
diabetes, etc.20,21,22
Porém, na claudicação
limitante, há uma tendência a se aceitar a
indicação cirúrgica.20
Os casos de "dor de repouso", úlcera e
gangrena são situações clínicas clássicas para a
indicações de tratamento cirúrgico.20,21
Estas intervenções cirúrgicas têm o objetivo
de restabelecer um fluxo sangüíneo adequado
para a região afetada , utilizando uma
variedade de técnicas operatórias e
genericamente denominadas de
revascularizações de membros inferiores,
também conhecidas como "pontes" e "by-
pass".20
Além das "pontes" ou "by-pass", tem
surgido uma outra opção de tratamento menos
invasivo que as revasculatizações tradicionais,
é a cirurgia endovascular, na qual através de
um cateter se consegue dilatar a área
estreitada do vaso, obtendo a melhora do
fluxo sanguíneo.20,36
Tratamento da infecção
O tratamento das infecções se faz
basicamente com a utilização de antibióticos,
drenagem, debridamento e cuidados da
ferida.14,16
Não há unanimidade3
na escolha da
antibioticoterapia em "pé diabético", mas é
possível fazê-la de forma racional.
Primeiro, deve ser norteado pelos princípios
gerais do uso deste tipo de droga. Considerar
sempre uma alta atividade contra o micro-
organismo causador, o alcance de
concentrações efetiva no sítio de infecção,
uma baixa toxicidade, não levar a resistências,
poder ser administrado pela via desejada e ser
econômico.37
Segundo , já vimos que diversos trabalhos
revelam que a maioria das infecções do "pé
diabético" são polimicrobianas e revelam a
flora mais freqüentes , portanto , há substrato
científico para a utilização inicial de uma
antibioticoterapia empírica de amplo
espectro.14,18
Terceiro, devemos perseguir identificação do
agente causador através de exames auxiliares
para uma antibioticoterapia específica.14,18
Existem diferentes classificações que
envolvem a infecção do "pé diabético", mas,
nenhuma é aceita como padrão.16
Do ponto de vista prático podemos
caracterizar a infecção com base na presença
ou ausência de complicações como : infecção
de espaços profundos (abcesso ou fasciite) ,
gás em tecidos, gangrena ou osteomielite.
Acrescente-se ainda sinais de toxicidade
sistêmica, linfangites ou celulites extensas.16
A ausência destas complicações, que
corresponderia à infecção leve, favorecem a
definição de um tratamento ambulatorial com
uma adequada antibioticoterapia oral e
seguimento rigoroso para a monitorização da
evolução da infecção. E são sugeridos, em
pacientes sem tratamento prévio, o uso de
cefalexina e de clindamicina.16
A presença das referidas complicações, que
corresponderia à infecções severas,
favorecem a indicação de internamento
hospitalar com antibioticoterapia
preferivelmente por via parenteral. Em geral
há recomendação do uso de várias associações
de drogas como por exemplo: Penicilinas
sintéticas com os inibidores de betalactamases
(amoxacilina/clavulonato
ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam,
piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3a
geração associada com clindamicina ou com as
penicilinas resistente à penicilinase, quinolona
com clindamicina, imipenem-cilastatina e
outras associações. O uso de aminoglicosídio é
limitado pela sua ação nefrotóxica, sempre um
risco a mais para o paciente diabético.14,16,18

16/05/2003 Página 10 de 21
Se há peculiaridades relacionadas à infecção
no diabético com conseqüente aumento da
morbidade, é preciso que as drenagens e
debridamentos também sejam encarados de
forma peculiar.1,38
A drenagem e o debridamento podem e devem
ser realizados de uma forma racional no pé do
paciente diabético, baseado na anatomia local,
conhecendo principalmente todos os
compartimentos do pé e praticando incisões e
divulsões considerando o direcionamento mais
frequente de disseminação da infecção e
respeitando a nutrição vascular dos tecidos.14
O cuidado da ferida é também muito
importante, incluindo limpeza meticulosa diária
com solução salina normal ou sabão isotônico,
novos debridamentos sempre que necessário e
o uso tópico de soluções, cremes e pomadas,
etc de forma racional, conhecendo os
processos fisiológicos envolvido no processo de
cicatrização.14,16,39
Existem portanto, diversas formas de
tratamento para evitar a perda parcial ou total
do pé do paciente diabético, mas, há situações
(ex. gangrenas ou necroses importantes), nas
quais se faz necessário a indicação de uma
cirurgia ablativa, as amputações.14
Deixamos para abordá-las no final porque se
constitui na última opção, já que o objetivo
principal é "salvar o pé".
Entretanto, mesmo se tratando de uma
operação mutiladora, há que se ter
racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da
anatomia, noções de biomecânica e dos tipos
de amputações de membro inferior,
principalmente no pé, segmento no qual há
diversos níveis de amputação.14,40,41
As amputações de membro inferior devem ser
o mais distal possível, pela menor dificuldade
na reabilitação.40
Mas, deve ser salientado que, o esforço para
salvar o pé do paciente diabético não deve
ultrapassar os limites do bom senso, ou seja,
nos casos em que a tentativa de salvar o pé
possa ameaçar a vida do paciente a opção que
resta é a amputação maior.
MEDIDAS PREVENTIVAS
O "pé diabético" não se restringe aos casos
que comumente chegam às unidades de
urgência com gangrenas e/ou infecção severa e
com freqüência culminam com algum tipo de
amputação. É importante que todos se
conscientizem que antes de alcançar estas
situações , houve outros estágios de menor
risco e gravidade , nos quais caberiam
oportunamente a adoção de medidas que
poderiam prevenir danos para o paciente.
O avanço no conhecimento do "pé diabético"
permitiu a identificação de fatores de riscos
para amputação, e tornou possível a elaboração
de medidas capazes de controlar ou de
eliminar estes fatores.
Diversos estudos têm demonstrado que
programas de cuidados do pé incluindo
educação, exame regular do pé e categorização
do risco pode reduzir a ocorrência de lesões
de pé em mais que 50% dos pacientes.
Há cinco pedras angulares para a prevenção:
1) Inspeção e exame regular dos pés e
calçados: todos os pacientes diabéticos
devem ter seus pés examinados pelo menos
uma vez por ano. Os pacientes de risco
devem ser examinados mais
frequentemente.
2) Identificação do paciente de alto risco. Os
fatores de risco que podem ser
detectados usando história e exame físico:
a) Úlcera ou amputação prévia
b) Carência de contacto social
c) Carência de educação
d) Alteração da sensação de proteção
(monofilamento)
e) Alteração da percepção da vibração
(diapasão )
f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles
g) Calos
h) Deformidades do pé
i) Calçados inadequados
j) Ausência dos pulsos podais
Após o exame o paciente deve ser
categorizado de acordo com o sistema de
classificação de risco, sugerido pelo consenso:
Categoria Freqüência

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Risco
Seguimento
0 sem
neuropatia
sensitiva
1 vez por ano
1 com
neuropatia
sensitiva
6 / 6 meses
2 com
neuropatia
sensitiva com
sinais de
doença
vascular
periférica e /
ou
deformidade
de pé
3 / 3 meses
3 úlcera prévia 1 / 1 a 3 / 3
meses
3) Educação do paciente, família e provedores
de saúde. A educação é muito importante
para a prevenção. O objetivo é aumentar a
motivação e a habilidade de lidar com o
problema. Deve-se ensinar o paciente como
reconhecer os problemas dos pés e quais
ações devem ser adotadas. A educação
deve ser simples, relevante, consistente e
repetida. Os médicos e outros
profissionais de saúde devem receber
educação periódica para melhorar o
cuidado aos pacientes de alto risco.
4) Calçados apropriados. São calçados
utilizados principalmente para os
portadores de neuropatia com
deformidades uma vez que os calçados
inadequados são considerados a principal
causa de ulceração.
5) Tratamento da patologia não ulcerativa.
Em pacientes de alto risco, os calos, as
alterações patológicas de unhas e pele
devem ser tratadas regularmente e
preferivelmente por profissionais
treinados em cuidados dos pés. Se possível
as deformidades dos pés devem ser
tratadas com medidas não cirúrgicas.
Evidente que esta estratégia dá oportunidade
do diagnóstico precoce da neuropatia e da
doença vascular periférica e assim o paciente
pode ser referenciado para um profissional
especializado, o que demonstra a necessidade
de uma equipe multidisciplinar para o cuidado
com o pé do paciente diabético.
O consenso recomenda a presença de
diabetologista, cirurgião, podiatra ou
quiropodista (especialista em pé), ortotista ou
pedortista (especialista em calçados),
enfermeira especialista em diabetes e
cirurgião vascular.
Uma vez identificados os pacientes de alto
risco a seguinte instrução deve ser dada :
(1) Inspeção diária dos pés, incluindo áreas
entre os dedos.
(2) Se o paciente não pode inspecionar os pés,
alguém deve fazer.
(3) Lavar regularmente os pés , secando-os
cuidadosamente, especialmente entre os
dedos. Usar água com temperatura sempre
menos que 37o
C.
(4) Evitar caminhar descalço dentro ou fora
de casa e calçar sapatos com meias.
(5) Agentes químicos ou emplastro para
remover calos não devem ser usados
(6) Inspeção diária e palpação do interior dos
sapatos
(7) Se a visão está prejudicada, o paciente não
deve tratar o pé (ex. cortar unhas)
(8) Óleos e cremes lubrificantes devem ser
usados para pele seca, exceto entre os dedos.
(9) Diariamente trocar de meias
(10)Usar meias sem costuras
(11) Cortar as unhas retas
(12)Calos não devem ser cortados por
pacientes e sim por provedores de cuidados de
saúde
(13)Os pacientes devem se assegurar que os
pés sejam examinados regularmente por
provedores de cuidados de saúde
(14)O paciente deve notificar ao provedor do
cuidado de saúde imediatamente se uma bolha,
corte, arranhão ou ferida tem desenvolvido.

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A complicação em pé é uma das mais sérias e
onerosa complicação do diabetes mellitus. A
amputação em membro inferior é usualmente
precedida de úlcera em 85% dos casos. A
estratégia que inclui prevenção, educação do
pacientes e profissionais, tratamento
multidisciplinar da úlcera do pé e
monitorização, pode reduzir a taxa de
amputação de 49 a 85 %.1,42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A abordagem do pé diabético se constitui em
um grande desafio em todo mundo,
principalmente nos países mais pobres, onde se
enfrenta muitas dificuldades, desde
preconceitos e desconhecimento do assunto,
até falta de priorização e recursos.
Entretanto, vimos acima que é possível se
conseguir bons resultados com uma assistência
adequada ao paciente diabético e vários
centros já conseguiram este sucesso, inclusive
no Brasil por comunicação pessoal, Pedrosa e
colaboradores conseguiram uma redução de
57% no número de amputações de membros
inferiores no período de 1992 a 1997.
A responsabilidade pelo cuidado ao "pé
diabético" recai sobre todos que estão direta
ou indiretamente ligado à assistência ao
paciente diabético, profissionais de saúde,
universidades, organizações governamentais e
não governamentais.
Assim, aproveito para conclamar a todos a uma
reflexão sobre o problema e dar a sua parcela
de contribuição, sem se preocupar inicialmente
com aparelhos e equipamentos, para amenizar
o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do
diabético, do contrário teremos que conviver
com a tragédia das altas taxas de amputações
de membros inferiores existente em nosso
meio.
REFERÊNCIA
1. Internacional Consensus on the diabetic foot by the
Internacional Working Group on the diabetic foot.
May, 1999. Amsterdam, Netherlands.
2. Spichler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Costa e
Forti A, La Porte R. Estudos Brasileiro de
Monitorização de Amputações de Membros
Inferiores (MAMI). Ministério da Saúde / CODEG /
SPS, 2000. p. 42
3. Pedrosa H. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos,
tratamento e prevenção. RBNP 1997;1(3):131-5.
4. Pedrosa H. O Desafio do Projeto Salvando o Pé
Diabético. Boletim Médico do Centro B-D de
Educação em Diabetes (Terapêutica em Diabetes)
Ano 4 No 19 maio/junho/julho/1998
5. Gibbons GW, Pomposelli FB, LoGerfo FW. Arterial
reconstruction: femoral to popliteal, tibial, peroneal
and pedal. In: Kozak GP, Campbell DR, Frykberg RG,
Geoffrey M. Management of diabetic foot problems
habershaw.2a
edition. 1995. Cap.20. p. 194-204
6. Vasconcellos SR, Fonseca RMC. Perfil do paciente
diabético na rede pública de Salvador – Bahia.
Congresso Brasileiro de Diabetes. Rio Grande do Sul.
Setembro de 1998.
7. Levin M. Diabetic Foot Wounbds: Pathogfenesis and
Management. Advances in Wound Care 1997;10(2):24-
30.
8. Campell DR, Freeman DV, Kozak GP. Guidelines in the
Examination of the Diabetic Leg and Foot. In: George
P. Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and
Geoffrey M. Management of Diabetic Foot Problems.
2a Edition. Habershaw 1995. Cap. 2. Pág.10-15
9. Thomaz JB, e mais 6 colaborador. Pé diabético. Ars
Curandi: A Revista da Clínica Médica Abril/1996.
p.61-103
10. Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot
problems: an overview. Diabetic Medicine
1996;13:S12-S16.
11. Management of Diabetic Foot Problems. George P.
Kozak, David R. Campbell, Robert G. Frykberg and
Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap. 9. The
Diabetic Charcot Foot. Pág. 88-97.
12. Robert G. Frykberg and George P. Kozak. The
Diabetic Foot Marvin E. Levin, Lawrence W. O’Neal
and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Capítulo 7.
Charcot Foot. Pág. 149-180.
13. Lee J. Sanders and Robert G. Frykberg Robbins
Patologia Estrutural e Funcional – 4a Edição – 1991.
Ranzi S. Cotran, Vinay Kumar e Stanley L. Robbins.
Cap. 20. Pâncreas Endócrino. Pág. 817 - 832
14. Clínica Cirúrgica da América do Norte. Vol (No)
3/1994. Infecções Cirúrgica – E. A. Deitch. Infecçòes
do Pé Diabético – Fisiologia e Tratamento. R.
McIntyre Bridges,Jr e Edwin A. Deitch
15. Tooke E, P.D. Brash. Microvascular Aspects of
Diabetic Foot Disease. Diabetic medicine, 1996 ;
13:s26-s29. J
16. Infections Disease Clinics of North America. Vol. 4,
No. 3, september 1990. Pág. 409-432. The Diabetic
Foot. Soft Tissue and Bone Infection. Benjamin A.
Lipsky, Roger E. Pecoraro and L. Joseph Wheat
17. Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, Jan S.
Ulbreght, Gary W. Gibbons and Adolf W. Karchmer.

16/05/2003 Página 13 de 21
Assesment and management of foot disease in
patients with diabetes. New Eng J Med
1994;12(2):854-860
Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.12.
Infection of the Diabetic Foot: Medical and Surgical
Management. p. 121-129.
19. Gary W. Gibbons and George M. EliopoulosThe
Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W. O’Neal
and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 6.
Neurophaty in the diabetic foot: new concepts in
etiology and treatment. p. 135-148. Douglas A.
Greene, Eva L. Feldman and Martin Stevens
20. Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The Diabetic Foot.
In: Allen BT, Anderson CB, Walker WB, Sicard GA.
Vascular Surgery. 5a Edition.1993. Cap. 18. Pág. 385-
422
21. Sykes MT, Godsey JB. Vascular Evaluation of the
Problem Diabetic Foot. Clinics in Podiatric Medicine
and Surgery 1998;15(1):49-83.
22. Fonseca FP, Evangelista SSM. Investigação não
invasiva. In: Bonamigo T, Burihan E, Cinelli Jr M, von
Ristow A. Doença da aorta e seus ramos. Baltimore:
Saunders; 1991. Cap. 21p. 202-215
23. Figueroa AA e mais 3 colaboradores. Caracterizacion
hemodinamica cuantitativa de la macroangioipatia
diabética. Rev Angio Cir Vasc 1999;8(1-4):24-28.
24. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Treatment-
based classification system for assessment and care
of diabetic feet. J Amer Podiatr Med Assoc 1996
jul;86(7):311-316.
25. Cianci P, Hunt TK. Adjunctive hyperbaric oxigen
therapy in treatment of diabetic foot wounds. In:
Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The Diabetic Foot.
5a edition. Baltimore: Saunders; 1993. Cap. 14. Pág.
305-319
26. Little JR, Kobayashi GS, Bailey TC. Infection of the
Diabetic Foot. In: Levin ME, O’Neal LW, Boker JH.
The Diabetic Foot. 5a edition. Baltimore: Saunders;
1993. Cap. 8. Pág. 181-198
27. Lavery LA, Armstrong DG, Quebedeaux TL, Walker
SC. Puncture wounds: normal laboratory values in the
face of severe infection in diabetics and non-
diabetics. Am J Med 1996 Nov;101:521-525.
28. Value of White Blood Cell Count with Differential in
the Acute Diabetic Foot Infection. Journal of the
American Podiatric Medical Association. Volume 86 .
Number 5 . May 1996 . pág. 224-227. David G.
Armstrong, Theresa ª Perales, Randall T. Murff,
29. Gary W. Edelson and John G. Welchon. Management
of Diabetic Foot Problems. George P. Kozak, David R.
Campbell, Robert G. Frykberg and Geoffrey M.
Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.6. Diabetic
Neurophaties : Lower Extremities. Pág. 43-52
30. George P. Kozak and John M. Giurini. Diabetic
Neuropathy. Medical Clinics of North America . vol.
82 . No 4 . July 1998.
31. Andrew J. M. Boulton and Rayaz A. Malik p. 909- 929
32. The Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W.
O’Neal and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 23.
Role of the Podiatrist. Pág. 507-530. Lawrence B.
Harkless and Kenrick J. Dennis
33. Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM,
Murray H, Boulton AJM. The effect of callus removal
on dynamic plantar foot pressures in diabetic
patients. Diabetes Medicine, 1992;9:55-57.
34. The Diabetic Foot. Marvin E. Levin, Lawrence W.
O’Neal and John H. Boker. 5a Edition. 1993. Cap. 25.
Pedorthic Care of the Diabetic Foot. Pág. 549-576.
Dennis J. Janisse
Geoffrey M. Habershaw. 2a Edition. 1995. Cap.24.
Leonard Miller and Barry Rosenblum. Plastic Surgical
Reconstruction of Difficult Diabetic Foot Wounds.
Pág. 252-259
36. Giacalone VF, Krych SM, Harkless LB. The University
of Texas Health Science Center at San Antonio:
experience with foot surgery in diabetics. The
Journal of foot and Ankle Surgery 1994;33(6):590-
596.
37. Stokes KR, Pomposelli FB, Longmaid HE. Transluminal
angioplasty and laser treatment. In: Kozak GP,
Campbell DR, Frykberg RG, Habershaw GM.
Management of diabetic foot problems. 2a Edition.
1995. Cap 21.. p.205-212.
38. van der Meer JWM, Koopmans PP, Lutterman JA.
Antibiotic therapy in diabetic foot infection. Diabetic
Medicine, 1996;13: s48-s51.
39. Armstrong DG, Lavery LA, Quebedeaux TL, Walker
SC. Surgical morbidity and the risk of amputation due
to infected puncture wounds in diabetic versus
nondiabetic adults. Southern Med J 1997;90(4):384-
389.
40. Dealey C. Cuidando de Feridas. 1996 – Editora
Atheneu. (1995 – Blackwell Science). Cap.1. A
Fisiologia da Cicatrização de Feridas. p. 1-6
41. Bowker JH. Role of lower limb amputation in diabetes
mellitus. In: Levin ME, O’Neal LW, Boker JH. The
diabetic foot. 5th Edition. Baltimore: Saunders;
1993;20:433-455.
42. Habershaw G, Chzran J. Biomechanical considerations
of the diabetic foot. In: Kozak GP, Campbell DR,
Frykberg RG, Habershaw GM. Management of
diabetic foot problems. 2nd Edition. 1995. Cap.7. p.
55-60
43. Practical Guidelines on the Management and the
prevention of the Diabetic Foot Based upon the
International Consensus on the Diabetic Foot.
Prepared by the International Working Group on the
Diabetic Foot. 1999. Amsterdam. The Netherlands.

16/05/2003 Página 14 de 21
Figura 1 - Doente da “Feira de Saúde – Diabetes e
Hipertensas”em Jequié, BA. Notar atrofia da musculatura
dorsal do pé. Notar a veno-dilatação mesmo com o doente
com os membros inferiores horizontalizados. Notar
auterações das unhas. Notar “ptoteção” para calo no 5
pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notar
diferença da largura da ponta da bota e do ante-pé.
Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a área da bota
correpondente ao quinto pododactilo com discreto
abaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quinto
pododactilo. Notar difeença entre a proporção distal do pé
(ante-pé e o “bico” da bota. A perda da sensação de
proteção (neuropatia sensitiva) favorecendo a este trauma
moderado e repetitivo formando o calo.
Figura 3 - Quinto pododáctilo após limpeza. Notar
calosidade formada por pressão moderada e repetitiva.
Figura 4 – Quinto pododáctilo após retirada da
hiperceratose (calo) exibindo a ulceração já formada sob o
calo. A proximidade desta ulceração com a cápsula e
articulação facilitando a instalação da osteomielite.
Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW
10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos a
ser em pesquisados.

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Figura 6 - Micose interdigital. Foi também a lesão mais
frequente encontrada na feira de Itabuna. Lesão
frequentemente encontrada nos doentes diabéticos.
Inspeção indispensável no exame clínico. Serve como porta
de entrada para o desenvolvimento de infecçõe. Nesta
“feira da saúde” foi a lesão mais frequente.
Figura 7 - Exemplo de revascularização. Doente com
ferida oriunda de infecções em ulceração ativa om
componente isquêmico submetido a revascularização
poplíteo-pedioso.
Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente já
amputado do outro membro. Doente com isquemia
grangrena seca isquêmica. Doença aorto-ilíaca
descompensada. Há dois anos atras submetido a
amputação coxa em MID. Livro de Levin – Cap 1 – 30 a 50%
dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral
entre 1 a 3 anos.

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Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente já
amputdo do outro membro. Perda do membro inferior
direito dois anos antes.
Figura 10 - Notar o tipo de incisão realizada para
drenagem/desbridamento considerando o diecionamento
da propagação da infecção.
Figura 11 - Notar o calçado o doente da ATM adaptou para
seu uso.
Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior.
Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo)
proeminente visto no plano frontal. Indicação para
calçados especial para evitar todo processo de pressão
anômala até nova ulceracão.
Figura 13 - Notar que a amputação trans-metatársica é
quando bem indicada, uma opção para cirurgia ablativa.
Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e
portanto poderá sofrer pressão maior recomeçando todo
processo. Se não for utilizado calçado especial.

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Figura 14 - Notar a elevação do hálux levando a pressão
anômala na área de projeção da cabeça do primeiro
metatarso. Notar lesão interdigital.
Figura 15 - Pé direiro com amputação prévia do hálux,
indicada após infecção oriunda de ulceração plantar
semelhante a existente no pé esquerdo “sic”. Notar
calosidade/ulceração na projeção da cabeça do primeiro
metatarso do pé esuqerdo que poderá evoluir também para
a amputação. Deve ser tratado com a retirada da pressão
local com “gesso contacto total” ou sapato especial.
Figura 16 – Mulher, 46 anos, a perda de substância do pé
esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com
infecção local. Projeção lateral da cabeça do quinto
metatarso com calosidade (pressão repetitiva)
provavelmente por calçado inadequado.
Figura 17 - Calo por pressão repetitiva em projeção de
cabeça do quinto metatarso, antes do desbastamento.
Figura 18 - Mulher, 46 anos, após desbastamento notar a
ulceração central. Feito teste do “probe”positivo e sentifo
o toqur em superfície rígida, dura, firme – S.º
comprometimento ósseo, pedido RX.
Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem
sugestiva de osteomielite – “lite” na cabeça do quinto
metatarsosinao na área correspondente a úlcera com
“probe” positivo.

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Figuras 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfil
mostrando o desabamento do meio do pé (área do tarso).
Charcot – antes do debridamento do calo. Região plantar
do Charcot com ulceração na área da proeminência óssea
aonde a pressão anômala. Indicação para bota de gesso
contato total ou calçado especial.
Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma – ferimento
perfurnte, abcesso, DD (I.D”) ëspinho) sic
Figura 23 - Doente com história de ferimento perfurante
(espinho). Perda de sensação de proteção, abcesso,
admitido já neste estado pós-drenagem e desbridamento.
Notar área lateral na articulação, quinta
metatarsofalangeana, calosidade com ulceração.

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Figura 24 - Maceração de pele sugestivo de micose
interdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiro
pododáctilo.
Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem às vezes
como porta de entrada para infecção. Esta relacionado
com a neuropatia diabética.
Figura 26 - Formação de abcesso. Plantar profundo com
grande perda tissular. Doente submetido a revasularização
(popliteo-pedioso com safenain situ)
Figura 27 - Formação de abcesso. Plantar profundo com
grande perda tissular. Doente submetido a revasularização
(popliteo-pedioso com safenain situ)

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Doente, pescador comhistória de ferimento perfurop-
perfurante (ouriço-do-mar). Perda de sensação protetora
de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.
Figura 28 - Alterações das unhas, deformidades, haluz
valgus, dedos em garra ou em martelo, pressão anômala em
área de projeção de 1o
, 3o
e 5o
cabeça de metatarso, mais
evidente em pé direito, Já há calosidades nestas áreas,
mais evidente no 1o
grande k há ulceração.
Figura 29 - Calosidade debastada.
Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste
positivo para perda de sensação de proteção, de acordo
com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos
negativos é igual a perda da sensasão de proteção
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento direta:
Nenhuma
Fontes de fomento indireta:
Centro de Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
Universidade Federal de Bahia
Data da última modificação:
05 de maio de 2001.
Como citareste capítulo:
Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

16/05/2003 Página 21 de 21
Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil.
.Endereço para correspondência:
Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104
41750-200 Salvador, BA.
Fax: +71 343 5586
Correio eletrônico: cicerofidelis@holistica.com.br

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