Diabetes: conceitos e cuidados

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Diabetes: conceitos,
epidemiologia e cuidado
nos serviços de saúde
Micheline Marie M. A. Meiners
Profa. Assistente
DIABETES MELLITUS
DEFINIÇÃO:
É um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos crônicos e
degenerativos caracterizado por hiperglicemia crônica com
alterações do metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras,
resultante de defeitos na secreção ou ação (resistência periférica
nos tecidos alvo) da insulina ou ambas. (SBD, Diabetes na prática clínica, 2011)
A insulina é produzida pelas células β das ilhotas de
Langerhans no pâncreas.
Quando não tratada pode levar a comprometimentos
na qualidade de vida, produtividade e sobrevida,
disfunção e insuficiência de vários órgãos.

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Sintomas da DIABETES:
- Poliúria: aumento do volume urinário;
- Desidratação celular;
- Polidpsia: muita sede;
- Polifagia: fome excessiva;
- Fadiga
- Ganho ou perda de peso acentuado;
-Sensação de peso nas pernas;
-Vista borrada;
- Feridas que não cicatrizam.
Valores Glicemia após
jejum de 8hs
Glicemia
aleatória
Teste Tolerância a
Glicose Oral (2 hs
após 75g)- TTGO
A1C
Normal ≤ 99 mg/dl
> 200 mg/dl a
qualquer momento
Com apresentação
de sintomas de
hiperglicemia
≤ 139 mg/dl ≤ 5,6%
Pré-
diabetes*
100-125 mg/dl 140-199 mg/dl 5,7–6,4%
Diabetes ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 6,5%
Diabetes
Gestacional
Fonte: ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2010, 33(Supp 1):11-61.
Critérios Diagnósticos de Diabetes
* Pessoas com risco aumentado de ter diabetes.

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Critérios Diagnósticos
DM2 Estágios intermediários
Glicemia de jejum alterada
Tolerância à glicose ↓
●
DM1 Início abrupto
Sintomas característicos
Sociedade Brasileira de Diabetes: DiretrizesSBD 2007: Tratamentoe acompanhamento doDiabetesMellitus. 2007.
Tipos DM
• Devem ser classificados de acordo com a
origem da disfunção ou suas causas;
• Classificação:
– Tipo 1;
– Tipo 2;
– Outros tipos específicos por outras causas;
– Diabetes gestacional.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnósticoe classificação dodiabetesmellituse tratamento do
diabetesmellitusTipo2. 2007..

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Tipo 1
• Destruição das células β produtoras de insulina,
levando a uma deficiencia absoluta de insulina.
Provavelmente resultante de uma resposta
autoimune do organismo
• Incidência principalmente na infância e na
adolescência, podendo acometer adultos;
~5% [casos de DM]
0,1 – 0,4% [pop. total]
Tipo 2
• Hoje grande parte das pessoas com DM2 está
associada à obesidade e sedentarismo (aumento
da resistência à insulina). Também está
associada a redução na secreção de insulina;
• Fatores predisponentes: Histórico familiar, estilo
de vida, DM gestacional prévio, dentre outros.
• Pode-se dizer que a DM2 é prevenível ou pode
ser postergada com mudanças de estilo de vida.
• Corresponde ~ 95% dos casos de diabetes.

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Outros tipos específicos ou
associados
• Defeitos genéticos funcionais nas céls. β;
• Defeitos genéticos na ação da insulina;
• Doenças no pâncreas exócrino;
• Induzidos por fármacos ou ag. químicos;
• Infecções.
2% [casos DM]
Diabetes gestacional
• Redução da tolerância à glicose
diagnosticada pela primeira vez na
gestação podendo ou não persistir após o
parto;
• ↑ resistência insulínica.
diabetesmellitusTipo2. 2007.
2 – 5% [gestantes]

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Tipos DM
“Diabetes ‘pior’ é aquela sem tratamento ou que
está estabelecida em uma pessoa que não está
adequadamente informada, preparada e conscientizada
para se cuidar.”
DULLIUS, Diabetes Mellitus: saúde, educação, atividades físicas. 2007.
Tipo pior?
Tipo mais brando?
Tipo mais difícil?
Complicações crônicas
Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia
Retinopatia Coronária (IAM) Polineuropatia
simétrica distal
Nefropatia Cerebral (AVC) Focal ou Periférica
Periférica Autonômica
Pé diabético
• Duração do diabetes
• Grau de controle metabólico
• Susceptibilidade genética
Determinantes: Tabagismo
Etilismo
Hipertensão Arterial

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Epidemiologia:
- DCNT no mundo
- Transição Demográfica
- Transição Epidemiológica
- Transição Nutricional e Hábitos de Vida
D. coronariana
D. cerebrovascular
D. vascular periférica
Doença Renal Crônica
DPOC /enfisema
Diabetes Melitus
Cânceres
HISTÓRIA NATURAL DAS (principais) DCNT
Fatores de risco
intermediintermediintermediintermediáriosriosriosrios
Hipertensão
Dislipidemia
Obesidade /
sobrepeso
Intolerância à
Glicose
Fatores de risco
Modificáveis:
Tabagismo
Alimentação
inadequada
Álcool
Inatividade física
Fatores de risco
não modificáveis:
sexo
idade
herança genética
DeterminantesmacroDeterminantesmacroDeterminantesmacroDeterminantesmacro----
econômicasesociais:econômicasesociais:econômicasesociais:econômicasesociais:
Condições sócio-econômicas,
culturais e ambientais
DesfechosDesfechosDesfechosDesfechos

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Situação das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCNT – Mortalidade (OMS, 2005)
Doenças Cardio Vasculares-IAM e AVC-
30%
Câncer-13%
Doenças Crônicas Respiratórias-7%
Diabetes-2%
PROMOVER. PREVENIR. TRATAR.CUIDAR.
80% das mortes por DCNTs ocorrem nos países
pobres e de média renda

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Prevalência das DC no ciclo de vida
DC auto-referida: PNAD 1998, 2003 e 2008
32
9 9
13
30
53
69
81
30
9 9
11
25
47
64
78
31,3
9,1 9,7
11
22,7
45,1
65
79,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Total 0 a 4
anos
5 a 13
anos
14 a 19
anos
20 a 39
anos
40 a 49
anos
50 a 64
anos
65 anos e
+
1998
2003
2008
Ciclo virtuoso:
Investimentos em Saúde não só reduzem a carga de doenças como permite o
desenvolvimento econômico pela força do trabalho e investimentos do
próprio setor, o que possibilita um maior investimento da Sociedade no setor
público de Saúde.
Ciclo vicioso:
sobre o desenvolvimento
humano, social e econômico;
pessoas vulneráveis e
socialmente desfavorecidos ficam
mais doentes e morrem mais
cedo do que as pessoas de maior
renda;
reduz a produtividade e
contribui para a pobreza;
cria um ônus significativo nos
sistemas de saúde e
dificulta atingir as metas do
milênio.

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FONTE: IBGE (2004)
A transição demográfica no Brasil
9% da população idosa BRASIL
2005 a 2030
15% da população idosa
20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES
1980 1990 2000
2005 2010 2020 2030

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* Até 1970, os dados referem-se apenasàs capitais
Fonte Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde,
2003 pp. 293.
Mortalidade Proporcional
(%) nas capitais:
• D. Infecciosas e
Parasitárias:
46% em 1930,
5% em 2003
D. cardiovasculares: 12%
em 1930, 31% em 2003
• Causas externas – 12%
Transição epidemiológica no Brasil
Evolução da mortalidade proporcional segundo principais causas,
Brasil*, 1930 a 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004
Infecciosas e Parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório
Aparelho Respiratório Externas
Maio, 2011
http://www.thelancet.com/series/health-in-brazil
The three Lancet chronic disease series

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DCNT no Brasil
Tendência de mortalidade, Brasil 1996-2007
Fonte: Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil
4. Chronic non-communicable diseases in Brazil:burden and currentchallenges.The Lancet2011;377.
DCNT
•72% dos óbitos em 2007
•↓ 20% da mortalidade
• ↓ 31% em DCV
• ↓ 38% em DRC
• ↑ 2% em DM
DCNT no Brasil
Taxa de internação hospitalar por doenças crônicas
selecionadas, Brasil 2000-2009
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Taxa de
internação/100.000hab
Masculino
Feminino
Total

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32.000 33.000 34.000 35.000 36.000 37.000 38.000 39.000 40.000
2003
2004
2005
2006
2007
amputações 34.878 38.009 37.517 37.740 39.189
2003 2004 2005 2006 2007
Freqüência por ano competência, internações por amputações, segundo
classificação por procedimento SIH/SUS, Brasil, 2003 a 2007.
Fonte: Fonte: Datasus/SIH
Procedimentos (39001172;39003108;39003159;39003175;39004139 e 39046176)
Doença Renal Crônica Terminal (APAC)
Brasil, 2000 a 2006
Fonte: Moura et al,2007

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Três fatores de risco – dietanãosauddietanãosauddietanãosauddietanãosaudável,tabagismo, e sedentarismovel,tabagismo, e sedentarismovel,tabagismo, e sedentarismovel,tabagismo, e sedentarismo-levam
a quatro DOENDOENDOENDOENÇASCRÔNICASASCRÔNICASASCRÔNICASASCRÔNICASprevalentes: doendoendoendoençacardiovascular,acardiovascular,acardiovascular,acardiovascular,
Diabetestipo2,doenDiabetestipo2,doenDiabetestipo2,doenDiabetestipo2,doençapulmonarobstrutivacrônicae câncer.apulmonarobstrutivacrônicae câncer.apulmonarobstrutivacrônicae câncer.apulmonarobstrutivacrônicae câncer.
Transição Nutricional e Hábitos de vida:
desafios do estilo de vida do século 21
ElasElasElasElas
representamrepresentamrepresentamrepresentam
80% da cargade doençae80% da cargade doençae80% da cargade doençae80% da cargade doençae
mortesno mundo!!!mortesno mundo!!!mortesno mundo!!!mortesno mundo!!!
DCNT no Brasil
Prevalência de fatores de risco para DCNT por região, VIGITEL 2006-2010
16,2
14,9
16,2
39,1
28,9
11,4
15,1 14,9
18,0
34,2
29,9
15,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Tabagismo Inatividade
física
Álcool Carne com
gordura
FLV regular Obesidade
%
2006
2010

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Prevalência de déficit de altura,
excesso de peso e obesidade
na população com 5 a 9 anos de
idade, por sexo. Brasil -
períodos 1974-1975, 1989 e
2008-2009.
Prevalência de déficit de
peso, excesso de peso e
obesidade na população
com 10 a 19 anos de idade,
por sexo. Brasil - períodos
1974-1975, 1989 e 2002-
2003 e 2008-2009.
Sobrepeso e Obesidade Infância e Adolescência

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Evolução da prevalência de adultos com excesso de
peso e obesidade, Brasil - períodos 1974-1975, 1989 e
2008-2009.
7,2
10,2
18,6
28,6
2,8
7,8
1,8
3,6
50,1
48
12,4
16,9
masculino feminino masculino feminino masculino feminino
Déficit de peso Excesso de peso Obesidade
1974-75 1989 2002-03 2008-9
Uma bomba
relógio para as
próximas
gerações!!!!!!!!!!

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BRASIL – 31.164.123 portadores de HIPERTENSÃO ARTERIAL
Quantos ainda não têm diagnóstico?

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BRASIL – 8.303.151 portadores de DIABETES MELLITUS
Quantos ainda não têm diagnóstico?
DM → Problema de Saúde Pública

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A situação das DCNT e os SS
O QUE SÃO SISTEMAS DE
ATENÇÃO À SAÚDE??
Os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas
sociais, organizadas deliberadamente, para
responder às necessidades, demandas e
representações das populações, em determinada
sociedade e em certo tempo. Seus objetivos são:
• Alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa;
• Garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os
cidadãos;
• Acolhimento humanizado de todos os cidadãos ;
• Garantia da provisão de serviços efetivos e de qualidade;
• Garantia da prestação de serviços com eficiência.
Fonte: MENDES (2011)

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Negligência com a pressão
alta e os hábitos de beber e
fumar de Roberto (S. Paulo,
Brasil) ocasionaram 3
infartos, tornando-o
dependente de sua família
para suas necessidades
mais básicas
http://www.who.int/features/galleries/chronic_diseases/roberto/01_en.html
Exemplo do problema
Política Pública e o Desafio das Doenças
Crônicas
Acesso universal, sobretudo aos mais pobres;
Provisão de intervenções custo-efetivas com equidade;
Disponibilidade e acesso a tecnologias e medicamentos;
Ampliação da adesão ao tratamento;
Sistema de Vigilância- essencial para quantificar e acompanhar
(tendências) a magnitude das DCNTs e seus determinantes; fornece
fundamento necessária para “advocacy” e planejamento;.
Promoção da saúde ao longo do ciclo de vida e prevenção de
riscos e apoio para mudanças sustentáveis de estilos de vida-
componentes mais importantes para reduzir a carga das doenças e a
mortalidade prematura

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Diferenças entre Condições
Agudas e Crônicas (Lorig 2000)
AGUDA CRÔNICA
Início Rápido Gradual
Causa Usualmente um
agente
Muitos fatores de
risco
Duração Curta Indefinida
Tratamento Cura frequente Cura rara
Papel do
Profissional
Selecionar e
conduzir a terapia
Ensinar, assessorar
ou fazer parceria
Papel do Paciente Seguir instruções Parceiro/ Gerente da
condição no dia-a-
dia
O que é responsável pela lacuna da
qualidade/ efetividade nos SS?
O sistema corrente é
fragmentado e orientado
as doenças agudas e não
para os usuários ou
profissionais
• Não podemos praticar a clínica do século XIX no mundo do
século XXI. É preciso mudar. (LIPMANN, 2000)
• Entre 60% a 65% de pessoas com HA, dislipidemia e DM não
estão controlados. (ROUMIE et al., 2006)
• A crise da clínica está em transplantar a lógica do atendimento às
condições agudas para as condições crônicas. Isso não dá certo.
(GRUMBACH & BODENHEIMER, 2004)

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Proposta do SUS: dos Sistemas
Fragmentados para as RAS
FONTE: MENDES (2009)
SISTEMA FRAGMENTADO
E HIERARQUIZADO
REDES POLIÁRQUICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
APS
AC
ABS
MC
PS
AE
Farm.
Hosp
Lab.
Interações
Produtivas
Interações
Produtivas
Equipe de Saúde
Preparada e
Proativa
Melhoria dos Resultados
Desenho da
Linha de
Cuidado
Apoio a
Decisões
Clínicas
Sistema de
Informações
Clínicas
Apoio para
Autocuidado
Recursos &
Políticas
COMUNIDADE
Organização da Atenção à
Saúde
Paciente
Informado e
“Empoderado”
SISTEMA DE SAÚDE
Wagner, 1998
Modelo de Cuidado às Condições Crônicas

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As evidências sobre o MCC
• Efeito sinérgico positivo quando os diferentes
componentes do modelo são combinados
• Maior satisfação dos usuários
• Maior satisfação das equipes profissionais
• Melhores resultados clínicos
• Quando aplicado como parte de um programa de gestão
do cuidado, melhora a qualidade da atenção
• Muito efetivo na atenção a portadores de asma,
depressão, diabetes e insuficiência cardíaca
FONTES: McLISTER et al. (2001); WAGNER et al. (2001);BODDENHEIMER et al. (2002);GLASGOW et al. (2002);HARTWELL et
al. (2002);MONTON et al. (2002);SCOTT et al. (2002); ENDICOTT et al.( 2003);GILMER & O`CONNOR (2003);ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE (2003); WELLIGHAM,( 2003);CHIN et al (2004);DANIEL et al. (2004);GROMEN et al (2004); GONSET et
al. (2004);LI et al. (2004);LOUDON et al. (2004); LOZANO et al. (2004); WANG et al. (2004); BATTERSBY et al. (2005);BRAY et
al. (2005);DWIGHT-JOHNSON et al. (2005);GOETZEL et al. (2005);HOMER et al. (2005); SIMINERIO et al. (2005);SINGH
(2005);STOEBEL et al. (2005);SINGH (2005); OUWENS et al. (2005); BAUER et al. (2006); HUNG et al. (2006);LANDIS et al.
(2006);PIATT et al. (2006);SINGH & HAM (2006)
Continuidade do Cuidado no Ciclo de Vida e/ou
Grupos populacionais
População em Risco
Sobrepeso/Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Alcoolismo
População geral
Portadores
de HA e DM
Pacientes com
complicações
Pacientes com
Sequelas
Promoção da Saúde
Assistência - Diagnóstico e Tratamento
Cuidados paliativos
Prevenção
A organização do sistema de saúde deve enfatizar o CUIDADO DA
PESSOA COM DIABETES E NÃO O DIABETES

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FLUXO
Cuidado ao
Diabético
Cuidado Integral da pessoa com DM : Intervenção múltiplas
Como organizar em Rede?
Ações da
equipe
Consultas
Laboratórios
Exames diagnósticos
e de acompanhamento
Intervenções
Imunização, Orientação nutricional
Exame preventivo do pé
Serviço Psicologia, Suporte social,
Assistência Farmacêutica
Controle PA e glicemia capilar,
Controle do tabagismo, etc
Endocrinologia ,
Cirurgia vascular, Cardiologia
Oftalmologia, etc
Referência
Especializada
Atividades educativas
e de autocuidado
Insulinaterapia, Atividade física,
Orientação dietética e alimentar,
Manejo da medicação
Monitorização de glicemia capilar
etc
Parâmetros Assistenciais - DIABETES
Saúde do Adulto – Atenção Básica
DIABETES
População alvo, Metas e Ações Parâmetros Observações
População alvo População ≥ 18 anos
Prevalência de Diabetes Mellitus
População ≥ 18 anos, seguindo a
prevalência atual do VIGITEL (2010,
Brasil = 6,3%)
Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência, usar o
% de referência do seu estado, seguindo o Vigitel vigente.
Meta (cobertura) 70% 70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.
Atendimento em UBS 80% 80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.
Consulta Médica 4/pac/ano
Consulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte destas consultas
Ativ. Educativa na Unidade 6/pac/ano
Lei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006 – obriga a
Educação em Saúde atrelado a disponibilizar insumos para
automonitoramento – 15/grupo.
Visita domiciliar ACS 12/pac/ano
Consulta de Nutrição 4/pac/ano
Glicemia capilar na unidade 12/pac/ano
realizado durante consultas médicas, atividades de
enfermagem ou reuniões educativas.
ECG 1/pac/ano
Glicemia em jejum 12/pac/ano
Hemoglobina glicosilada 4/pac/ano
Colesterol total 1/pac/ano
HDL 1/pac/ano
LDL 1/pac/ano
Triglicerídeos 1/pac/ano
Creatinina 1/pac/ano
Ácido úrico 1/pac/ano
EAS 1/pac/ano
Microalbuminuria 1/pac/ano
Mapeamento de retina 1/pac/ano
Curativo c/ debrid. em pé diabético 0,01Xnº DM previstos
Curativo simples 5 proc/paciente

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Parâmetros Assistenciais – DIABETES
Saúde do Adulto – Atenção Especializada
DIABETES MELLITUS
População Alvo,Meta e Ações Parâmetros Observações
População alvo População referendada pelas UBS
Meta (cobertura) 30% 30% dos Diabéticos atendidos em UBS
Consulta Médica Especializada 4/pac/ano endócrino e/ou cardio
Consulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte dessas consultas
ECG 1/pac/ano
Hemoglobina glicosilada 2/pac/ano
Glicemia capilar na unidade 12/pac/ ano
Glicemia em jejum 4/pac/ano
Colesterol total 1/pac/ano
HDL 1/pac/ano
Triglicerídeos 1/pac/ano
Creatinina 1/pac/ano
Ácido úrico 1/pac/ano
EAS 1/pac/ano
Microalbuminuria 1/pac/ano
Mapeamento da Retina 1/pac/ano
Curativo c/ debrid. em pé diabético 0,01 x nº DM previstos
Curativo simples 5 proc/paciente
Consulta de Nutrição 4/pac/ano
Atendimento em psicologia 2/pac/ano
Clearance de creatinina 1/pac/ano
Proteinuria 24 anos 1/pac/ano
Monitorização ambulatorial de PA 1/pac/ano
RX PA e perfil 1/pac/ano
Ativ. Educativa de assistência especializada 1/pac/ano
Teste ergométrico 1/pac/ano
Assistência domiciliar 1/pac/ano
Atendimento ambulatorial c/observ. até 6 horas 1/pac/ano
Atendimento em assistência social 4/pac/ano
Programa Estratégia Nacional para Educação em Saúde para o Autocuidado em
Diabetes Mellitus

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Desenho da Linha de Cuidado em DM na
Perspectiva da RAS
Cuidado
Enfermagem
Cuidado
Médico
Orientação
Nutricional
Saúde
Bucal
Cuidado
Domiciliar
Suporte
Psicológico
Seguimento
Farmacêutico
Atenção
Oftamologica
Atenção em
Endocrinologia
Atenção
Cardiovascular
Exames
diagnósticos
Atenção
Renal
Atenção
aos Pés
Prática de
Ativ Físicas
Transporte
sanitário
Interação na
Comunidade
Atenção
Urgências e
Emergências
Usuário e Família
Autocuidado
Estimativa de usuários / equipe
Média de cobertura / equipe = 4.000 pessoas
Cálculo da população ≥ 18 anos (+ ou – 70,5% da
pop./equipe)
Prevalência estimada de Hipertensão (HA) = 23,3% -
VIGITEL/2010
Prevalência estimada de DM = 6,3% - VIGITEL/2010
Cada equipe de saúde da família deve cuidar de:
•657 portadores de Hipertensão
•178 portadores de Diabetes
Atenção Primária em Saúde

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Apoio às Decisões Clínicas: Linhas – Guias
Assistência Farmacêutica
3-Aqui tem Farmácia Popular: medicamentos para o
tratamento da hipertensão e diabetes e anticoncepcionais
Disponíveis em Farmácias e drogarias privadas cadastradas ao programa, com preços
até 90% menores dos que são cobrados nos estabelecimentos privados não-
cadastrados.
2- A Farmácia Popular do Brasil é um programa do Governo Federal para ampliar o
acesso da população aos medicamentos considerados essenciais.
1-Unidade Básica de Saúde:
Portaria nº4217, de 28 de dezembro de 2010
Deve dispor do Elenco de Referência composto por medicamentos e insumos que se destinam a atender
aos agravos prevalentes e prioritários da atenção básica à saúde e constantes da RENAME vigente, além
das Insulinas e Insumos para Diabetes.
Saúde não tem Preço

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Lei Federal nº. 11.347 de 27/09/2006
Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais
necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos
portadores de Diabetes inscritos em programas de educação para
diabéticos.
Portaria GM nº. 2.583 de 10/10/2007
Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo
Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº. 11.347 de 2006, aos
usuários portadores de Diabetes Mellitus.
Portaria nº 4.217, de 28/12/2010
Aprova as normas de financiamento e execução do Componente
Básico da Assistência Farmacêutica.
Política Nacional de Assistência Farmacêutica
para o Diabetes
MEDICAMENTOS PADRONIZADOS:
Elenco Básico de Medicamentos para HA e DM

19/03/2012
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Diabetes,
Educação em
Saúde,
Atividades
FIsicas
Orientadas

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