El documento habla sobre la nefropatía diabética. Define la nefropatía diabética como una afectación renal que ocurre como complicación en pacientes con diabetes mellitus, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otra patología renal. Explica que la nefropatía diabética sigue una historia natural progresiva que va desde cambios estructurales hasta la insuficiencia renal terminal, pasando por etapas como la microalbuminuria y la proteinuria. Resalta la importancia del control glucémico y de la presión

1. Nefropatia Diabetica Adriana Moncayo Mármol

2. Introduccion Diabetes Mellitus es una enfermedad que actualmente afecta a 140 millones de personas en todo el mundo, aunque solo 60 millones estan diagnosticadas

3. Factores de Riesgo de Diabetes Mellitus Pctes con antecedentes familiares Obesos Personas mayores de 45 años Intolerancia a la glucosa Hipertensos Hipercolesterolemicos y/o hipertrigliceridemicos Mujeres que han padecido diabetes gestacional Mujeres que han tenido hijos de mas de 4.5 kg de peso en el nacimiento

4. DEFINICIONDE NEFROPATIA DIABETICA Afectacion renal a manera de una complicacion microvascular en el paciente diagnosticado de d. mellitus, con proteinuria superior a 300mg / dia en ausencia de otra patologia renal. Esta afectacion se acompañara de HTA y disminucion de la funcion renal Es causa frecuente de IRCT y de entrada en un programa de tratamiento sustitutivo renal Es una de las complicaciones + graves de la enfermedad Tiene un coste economico muy elevado, actualmente se calcula en mas de 1800 millones de dolares en USA y mas de 800 millones de dolares en Europa.

6. Junto a las lesiones glomerulares aparecen afectacion vascular: Hialinosis de la arteriola aferente y eferente Lesiones tubulointersticiales Pueden detectarse depositos de IgG y albumina TODO ESTO provoca: Disminucion de reabsorcion tubular de N-acetil-B-D-glucosaminidasa y albumina Aumento de la reabsorcion de sodio Hipercalciuria Disminucion de la excrecion de hidrogeniones y potasio

7. Historia Natural de la Nefropatia Diabetica

8. Se define como el camino progresivo desde las alteraciones estructurales que implican cambios funcionales hasta la IRCT, atravesando estadios intermedios marcados por la aparición de la microalbuminuria y proteinuria Son 5 estadios

9. 1 . Hipertrofia renal – Hiperfuncion Tamaño renal y FG  elevados Aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares Es REVERSIBLE con un correcto control de glucemia, iniciando el tto insulinico

10. 2 . Lesion renal SIN signos clinicos En los 2 o 3 años sgtes  membrana basal va aumentando su espesor Incremento volumen mesangial  con depositos de proteinas, albumina, IgG, fibrina, y productos de degradacion plaquetaria FG  se mantiene elevado NO se detecta albumina en la orina Al incremento mesangial se añadiran procesos de cicatrizacion que provocarian esclerosis glomerular

11. 3 . Nefropatia Incipiente CARACTERISTICO QUE MARCA EUA (microalbuminuria) INFERIOR A LO DETECTABLE, esto, parece estar relacionado con la perdida del proteoglucano-heparan sulfato de la MBG, con la consiguiente alteracion de las caracteristicas electricas de la membrana  permitiendo el paso de albumina y otras macromoleculas negativas Mesangio se esclerosara  provocando: Reduccion del # de nefronas funcionantes Microalbuminuria HTA

12. Luego de 7 – 15 años de evolucion 25 a 40% de pctes presentaran elevacion de la EUA – microalbuminuria – entre 20 y 200 ug/min (0,03 a 0,3 g/dia) y el filtrado glomerular se mantiene normal o discretamente aumentado Muchas veces existe microalbuminuria en un 13 a 41% de pctes con DM en el momento del dx Microalbuminuria es un valor ALTO PREDICTIVO de progresion de la lesion renal En pctes con nefropatia diabetica establecida se postula que un tto ADECUADO para la HTA podria retrasar la evolucion hacia IRCT

13. Microalbuminuria Se la dividido en 2 categorias M.Benigna la de aquellos pctes en los que la nefropatia no evoluciona y no alcanza el estadio de IR M.Maligna implica la existencia de lesion endotelial. Se da + en pctes con antecedentes de bajo peso al nacer o escaso crecimiento IU, y en ellos se detectan anomalias en el cotransporte sodio-litio.

14. Fx que modifican EUA INCREMENTA Insuficiencia cardiaca Ingesta proteica excesiva HTA NO controlada Infecciones urinarias y contaminacion vaginal en las mujeres DISMINUYE Malnutricion Tto con IECA, ARA II y AINES

15. 4 . Nefropatia Diabetica Establecida Sx clinico que marca el inicio de este estadio PROTEINURIA, ya detectable x metodos habituales  Albuminuria superior a 200 ug/min o 300mg/24h La proteinuria es persistente Se disminuye su incidencia con un mejor control de la diabetes AQUÍ el FG que inicialmente se habia elevado DESCIENDE progresivamente Una vez establecida la nefropatia continua la caida del FG, con promedio de 10ml/min/año 75% de estos pctes desarrollara IRCT

16. COMO PODEMOS RETRASARLO? Con un buen control de la PA y la disminucion de la proteinuria se puede retrasar la velocidad de progresion de la nefropatia

17. HECHOS en Nefropatia D.E Estos Pctes microalbuminuricos tendrán cifras de PA mas elevadas que los normoalbuminuricos Presencia de retinopatias diabeticas es un hecho UNIVERSAL en estos pctes con NDE Riesgo de afectacion coronaria y de mortalidad por esta causa es MAS elevado

18. 5 . Insuficiencia Renal Terminal La progresion de la afectacion renal se traduce en el deterioro progresivo de la funcion renal Proteinuria se incrementa, llegando al rango nefrotico La presencia de proteinuria en rango nefrotico condiciona un rapido descenso del filtrado glomerular, con evolucion acelerada hacia la IRCT En esta fase pcte inicia: Sintomatologia uremica Anemia Hiperparatiroidismo 2ario a la insuficiencia renal Desnutricion 2aria a la perdida proteica

19. Fx de riesgo para Nefropatia Diabetica HTA Mal control metabolico (Hb glucosilada) hiperglicemia Microalbuminuria Tiempo de evolucion de la Diabetes Hipercolesterolemia Hiperfiltracion glomerular Susceptibilidad genetica Tabaquismo Edad avanzada Resistencia a la insulina Sexo masculino Raza negra o indios nativos americanos Elevada ingesta proteica en la dieta Antecedente familiar de episodios cardiovasculares

20. Manifestaciones Clinicas y Evaluacion del Pcte Diabetico en fase de Nefropatia Establecida

21. Aspectos a ser evaluados Velocidad de progresion de la ND Diferencia entre IRC, IRA inicial Descartar la existencia de otras nefropatias distintas de la diabetica Estudio de las complicaciones micro y macrovasculares

22. 1 . Progresion de la ND Como lo evidenciamos? Aplicando el calculo del FG por medios isotopicos o con formulas adecuadas como Korkroft Gaul ayuda a estimar con mayor aproximacion a la realidad porque el FG puede ser infravalorado con solo el clearance de creatinina Hemos de tener presente que el pcte diabetico puede requerir dialisis mucho antes que el NO diabetico, con creatinina de 3-5 mg/dl.

23. 2 . En el pcte diabetico es mayor el fx de riesgo de IRA que en el No diabetico NO es infrecuente la produccion de nefrotoxicidad derivada del uso de contrastes yodados en el dx de complicaciones diabeticas, o por el tto con AINES, aminoglucosidos,etc La cardiopatia isquemica, la insuficiencia cardiaca o las arritmias son fx de riesgo de IRA MEDIDAS DE REDUCCION DE NEFROTOXICIDAD: Aplicación de contrastes No ionicos Hidratacion adecuada antes de exploracion radiologica con contraste o intervencion quirurgica

24. 3. Deteccion de otras nefropatias NO diabeticas Signos que deben obligarnos a descartar una nefropatia diabetica de OTRO origen: Persistencia de microhematuria Progresion de proteinuria de forma acelerada, no propia de la evolucion de la ND Presentacion aguda o progresion de la IR Alteraciones inmunologicas como Ig sericas, etc Ausencia de retinopatia diabetica, proliferativa o no proliferativa en examenes repetidos de fondo de ojo

25. 4 . Valoracion de la micro y macroangiopatia diabetica A) RETINOPATIA: buen control metabolico y de la PA frenan la evolucion de la retinopatia B) CARDIOPATIA Y VASCULOPATIA: la complicacion + frec en el diabetico es la cardiopatia isquemica, IAM y enf. de las arterias coronarias No es infrecuente los infartos silente e incluso muerte subita por esta causa. EL DIABETICO presenta hipertrofia ventricular y disfuncion diastolica El EKG o ecocardiograma debe se frecuente

26. C) NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA: Perdida de la sensacion de dolor o de diferenciacion de temperatura Produccion de dolor lacerante nocturno Perdida de sensibilidad distal en ext.sup e inf Atrofia y paresia muscular de las ext.inf

27. Exceso de Glucosa En la hiperglicemia cronica… Prot tisulares o circulantes Se combina Aminoacidos libres Acumulacion tisular de productos finales de glucosilacion avanzada Provocando CONTRIBUYEN A: La aparicion de complicaciones microvasculares de la diabetes Junto al colageno tisular

29. El daño de las celulas endoteliales, glomerulares, y tubulares renalesDesencadenando

30. Cambios Clinicos como consecuencia de la progresion de la Nefropatia Diabetica

31. 1 . CONTROL METABOLICO IMPLICACIONES DIETETICAS

32. ESTRICTO CONTROL DE HB GLUCOSILADA es fundamental para detener la evolucion de la nefropatia y la retinopatia en fases iniciales que ADEMAS mejora el estado nutricional, resistencia a las infecciones y riesgo de hipoglucemia brusca

33. Insulina en la Insuficiencia Renal Hipoglicemia es frec en ND, sus causas pueden ser: Ingesta calorica inadecuada Disminucion de la liberacion hepatica de glucosa x alcohol, antiD orales, Bbloqueantes La propia IR por reduccion en la liberacion renal de glucosa Aumento de los requerimientos de glucosa –insulina, infecciones, sepsis-

34. Vida media de insulina (endo y exogena) en IR esta PROLONGADA Las necesidades de insulina suelen ir disminuyendo conforme aumenta la gravedad de IR Hay relacion CLARA entre Hipercaliemia, hiperinsulinemia e hipoglucemia. La insulina ayuda a modular el nivel de potasio Disminucion de neoglucogenesis renal en la IR es un fx que contribuye a la hipoglucemia Los hipoglicemiantes orales deben ser, por este motivo, CONTRAindicados en el diabetico con funcion renal disminuida, especialmente las biguanidas y derivados sulfonados

35. DIETA  elemento IMPORTANTE de control en estas fases de ND Dieta rica en prot incrementa el deterioro de la funcion renal aumentando el FPR y acelerando la esclerosis glomerular Se recomienda para enlentecer el deterioro de la funcion renalPROT 0.6 g/kg/dia FOSFORO 1000mg/dia

36. 2 . PROGRESION DE LA MICROALBUMINURIA

37. La determinacion seriada de microalbuminuria deberia practicarse con frecuencia desde el dx de Diabetes dado que el grado de microalbuminuria se relaciona con el desarrollo de la nefropatia y con la afectacion cardiovascular Se RECOMIENDA su determinacion sistematica desde el momento en que la HTA o la retinopatia hacen su aparicion

38. Diagnostico de Microalbuminuria La utilizacion de tira reactiva NO es exacta, por lo que se desaconseja el metodo habitual Debe recurrirse a metodos cuantitativos: En orina de 24 horas O mejor por la fiabilidad, en orina nocturna de 8 – 12 horas O se recurre a la medicion del cociente albumina/creatinina (A/C) en la primera orina de la mañana

39. Cociente albumina/creatinina (A/C) Un cociente de excrecion de a/c mayor de 30mg/g y menor de 300mg/g situa al pcte, varon o hembra en riesgo de desarrollar ND Un cociente menor de 30mg/g debe OBLIGAR repetir la prueba anualmente Si el cociente es +, es IMP confirmarse, DOS pruebas + son indicativas de microalbuminuria y ND incipiente Si el cocientes es mayor a 300mg/g indica Nefropatia Establecida

40. 3 . PROTEINURIA SINDROME NEFROTICO

41. Acentuacion de la proteinuria hace frecuente que en los estadios avanzados de la nefropatia, incluso cuando a veces el filtrado glomerular aun NO esta muy deteriorado, aquella alcance un rango nefrotico Es frec la existencia de proteinuria igual o superior a 3g/dia, manteniendo durante algun tiempo la cifra de prot totales y albumina en los limites considerados dentro de la normalidad Es IMP decir que el mantenimiento de los IECA u otros farmos NO logran ya en este estado mejorar el sind.nefrotico, es decir, es IRREVERSIBLE

42. 4 . HIPERTENSION ARTERIAL

43. HTA es mas frec en diabeticos que en NO diabeticos HTA influye sobre las complicaciones micro y macrovasculares en el diabeticos, a nivel de retina, riñon, sistema nervioso y cardiovascular como la enf de arterias coronarias y la enf cerebro vascular HTA suele ser una manifestacion posterior al desarrollo de microalbuminuria y su aparicion es signo de MAL PRONOSTICO, ya que es un marcador hacia la ND El factor genetico es importante en el desarrollo de HTA y nefropatia algunos autores sugieren que esto esta ligada al hecho de una ELEVACION en el contratransporte Na+-Li+

44. Alteraciones Bomba Na-Litio Desempeña un papel fundamental en la regulacion del Ph intracelular y del volumen celular, asi como varios fx de crecimiento incluido la insulina y el fx de crecimiento semejante a la insulinaI-IGF I- El aumento de actividad de la bomba incrementa la reabsorcion tubular de Na, contribuyendo a la Hipertrofia tubular, expansion de volumen, e HTA

45. Causas de HTA Pueden ser variadas y NO estar ligadas directamente a la Diabetes: Vasculorrenal estenosis ateromatosa de las a.renales 2aria a nefropatia isquemica, que muchas veces pasa desapercibida HTA sistolica aislada Pseudo-HTA, por retencion de agua y sodio HTA 2aria a otras causas enf de Cushing, feocromocitoma

46. TTO antihipertensivo en Microalbuminuria El efecto de los IECA esta bien establecido en el caso de pctes diabeticos con microalbuminuria  se ha demostrado que disminuye la progresion a proteinuria clinica y evita el incremento del indice de EUA en pctes NO hipertensos, enlentece la progresion hacia IRCT La Terapia Convencional Bbloqueante y/o diuretico disminuyen la Pa media un 10% y la proteinuria un 17% Se recomienda entonces IECA tambien en el tto de ND con o SIN HTA Se ha determinado que el control de HTA es FUNDAMENTAL para frenar la progresion de ND

47. 5 . DISLIPIDEMIA Y OBESIDAD

48. Colesterol LDL y VLDL pueden ser anormales y el HDL ser normal, asimismo pueden presentar hipertrigliceridemia La dislipidemia se ha postulado como un fx de riesgo de desarrollo de la nefropatia a traves del aumento de la presion intraglomerular inducido por hiperviscosidad, deposito de proteinas en la matriz mesangial, y aumento de macrofagos en el glomerulo Se ha comprobado que dietas ricas en colesterol aceleran la glomeruloesclerosis Es factor de riesgo para la nefropatia cuando se asocia a proteinuria e HTA

49. 6 . OSTEDISTROFIA RENAL ENFERMEDAD OSEA ADINAMICA HIPERPARATIROIDISMO 2ARIO

50. La insulina estimula la sintesis de colageno I, favoreciendo la sintesis de proteinas oseas. Por tanto la insulinopenia se acompaña de una menor formacion osea Se atribuye a una insuficiente aposicion de hueso nuevo en la superficie endostial durante el periodo de crecimiento Se desconoce si el mejor control de la glucemia mejora la osteopenia ENF.OSEA ADINAMICA se caracteriza por la presencia de un bajo volumen trabecular, volumen osteoide normal o adelgazado y un hueso en reposo sin actividad osteoblastica ni osteoclastica, con ausencia de mineralizacion

51. Respecto al hiperparatiroidismo 2ario la administracion de carbonato o acetato calcico puede contribuir a frenar el hiperparatiroidismo Se aconseja evitar los compuestos de aluminio como quelantes de fosforo y un excesivo freno en la secrecion de hormona paratiroidea

52. 7 . ANEMIA

53. Posibilidad de terapia con eritropoyetina humana recombinante –rHu Epo–, antes del inicio de la dialisis, evitando asi las tranfusiones y con ello disminucion la posibilidad de transmision de hepatitis y tambien se mejora la hemodinamica del pcte

54. 7 . MALNUTRICION

55. Es un problema frecuente en pctes diabeticos Gastroparesia, enteropatia, dieta inadecuada y las enfermedades interrecurrentes, además de una dialisis insuficiente por episodios de hipotension en el pcte con IRCT Tto de gastroparesia comidas en raciones pequeñas, metoclopramida, eritromicina, ademas debe añadirse el tto de enteropatia diarreica con antibioticos de amplio espectro y sustancias que disminuyen la motilidad intestinal

56. 9 . IRCT PREPARACION PARA EL TTO SUSTITUVO (DIALISIS O TRANSPLANTE)

57. En el diabetico no hay que esperar a que se deteriore el estado general y metabolico Nos hara considerar este tto cuando su FG o aclaramiento de creatinina este situado por debajo de 25-20 ml/min

58. FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA DIABETICA

59. Las alteraciones que se producen de forma progresiva en la ND son: Hiperfiltracion glomerular Hipertrofia renal Microalbuminuria Proteinuria clara e insuficiencia renal

60. Hiperfiltracion Glomerular 4 Fx son determinantes del FG: FPR Presion oncotica sistemica Diferencia de presion transcapilar glomerular Coeficiente de ultrafiltracion glomerular DE ESTOS solo la presion oncotica sistemica NO esta alterada en la poblacion diabetica respecto a la no diabetica, el resto esta incrementado Los mecanismos responsables NO se conocen bien pero parecen estar en relacion con la hiperglicemia, ya que el buen control metabolico permite normalizar el FG en pocas semanas Sorbitol y productos finales de la glucosilacion avanzada tambien contribuye a la hiperfiltracion

61. Hipertrofia Renal Tamaño renal aumenta hasta 15% a los 3 dias de inducido D.M en animales de experimentacion, esta hipertrofia puede prevenirse pero NO regresar con tto insulinico En pctes con tamaño renal aumentado puede disminuir con un adecuado control glicemico pero NO llega a normalizarse

62. Microalbuminuria EUA Normal 5-30mg/24H Albuminurias persistentes entre 30-300mg/24H se considera PATOLOGICO y se define como microalbuminuria Puede estimarse en orina de 24h, tiras reactivas semicuantitativas y cociente a/c (esta ult la + utilizada) La microalbuminuria se detecta habitualmente a los 5-10años del dx de DM y representa el 1er fx de riesgo de desarrollo de nefropatia

63. Deteccion de Microalbuminuria

64. A L G O R I T M O

65. Proteinuria clara e Insuficiencia Renal A medida que la lesion progresa aparece proteinuria persistente (+de 300mg/24H) lo que representa N.establecida  caracterizada por el deterioro progresivo e irreversible de la funcion renal con grados variables de proteinuria (300mg/24H a mas de 20g/24H) A medida que avanza la insuficiencia es + frec el Sind.Nefrotico

66. La velocidad de progresion del deterioro del FG es variable 2-20ml/min/año media: 12ml/min/año HTA(fundam. Diastolica), grado de proteinuria, y la hiperlipidemia se correlacionan con la velocidad de progresion del deterioro del FG

67. TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA DIABETICA

68. Objetivo Evitar la progresion de normoalbuminuria a microalbuminuria (prevencion 1aria) Evitar progresion de microalbuminuria a nefropatia diabetica establecida (prevencion 2aria)

69. Principales Medidas Terapeuticas Control de la presion arterial Hiperfiltraicon glomerular Control glucemico Dieta hipoproteica Control de la hiperlipidemia SI SE INICIAN DE FORMA PRECOZ puede retardar y evitar la aparicion de nefropatia diabetica establecida Basicamente se utilizan los IECA ya que disminuyen la presion intraglomerulkar y tienen accion potente proteinurica ARA II son igualmente efectivos que los IECA en la ND PRESION ARTERIAL DIASTOLICA OBJETIVO A CONSEGUIR 80mmhg en el diabetico hipertenso e inferior a 75mmhg en el diabetico con proteinuria superior a 1g/24H

70. CASO CLINICO

71. HISTORIA CLINICA Pcte de Sexo Masculino Ocupacion: Chofer Edad: 60 años Peso: 69 kg APP: Diabetes Mellitus diagnosticado hace 20años APF: No refiere

72. Evolucion de la enfermedad Hombre de 60 años, chofer, pcte consulta por presentar lumbalgia leve, disminucion de la fuerza en el chorro durante la miccion y cansancio EXAMEN DE ORINA Dens. 1015 PH 5 Leucoc. – Nitritos – Proteinas + + + Sangre – Glucosa Normal

74. EGO Ph 5 Densidad 1015 Proteinas + + + Proteinuria/24h  6,480 mg/24h Volumen urinario  2400 ml Depuracion creatinina  90,9 ml Urocultivo  sin crecimiento bacteriano

75. Prescripcion Medica Januvia – Sitaglipina – 100mg c/dia  Hipoglicemiante oral Diovan  ARA II + Hidroclorotiazida 160mg 125mg /dia Recormon 5000 U c/semana eritropoyetina recombinante Atorvastatina  20mg c/dia