1. Ganglio centinela en CACU
Un paso mas en la lucha
contra el cáncer
Dr. Adolfo Jorge Escobar
2. CA de cervix
.-Estado pre - invasivo prolongado.LIE DE BAJO
GRADO-LIE DE ALTO GRADO
CA insitu-
CA.microinvasor- CA invasor
3. Etapas clínicas del CA de cervix
Etapa O Carcinoma “in situ”
I
IA1
I A 2
IB1 – IB2
Carcinoma limitado al cervix
3 mm de profundidad 7 mm de ancho
3-5 mm profundidad 7 mm de ancho
Lesiones no mas de 4 cm y mas de 4 cm
Etapa II Tercio superior Vagina sin pared pelvis
IIA
IIB
Sin invasión a parametrios
Compromiso de parametrios
IIIA - IIIB Con y sin extensión a Paredes pélvicas
IVa - IVb Órganos cercanos –órganos a distancia
4. El ganglio centinela
es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa
de la zona donde se asienta un tumor.
La teoría que dio lugar a esta técnica se basa en que la
diseminación de los tumores sólidos a través del sistema
linfático sigue un orden específico para cada individuo
si se detecta este primer ganglio receptor, se puede
biopsiar selectivamente y evitar cirugías extremas.
este ganglio es el que tiene mayores probabilidades de
albergar una metástasis inicial
si es negativo, es más que probable que lo sean el resto de
ganglios.
5. Antecedentes históricos
La cirugía en cáncer de cuello uterino (CCU) comenzó a
surgir alrededor de 1870
En 1880, en Praga, se realiza la primera histerectomía
radical vía vaginal
Wertheim fue el primero en describir la técnica y publicó
sus primeros 500 casos de histerectomía radical en 1912.
Joe Vincent Meiggs, quien publica un libro sobre técnicas
quirúrgicas, agrega, a la histerectomía radical, la
linfadenectomía pélvica de rutina.
Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomías
extendidas, lo cual unificó los términos. Describieron
cinco tipos
6. Bizaña, en 1981,. Plantea que la invasión linfática sería
un episodio más bien embólico y no por contigüidad.
Shingleton, en 1995, publica una gran casuística, con
2230 pacientes en etapa I de CCU. Demostró
compromiso parametrial sólo en 8,7% de los casos, por lo
que plantea entonces que la cirugía Piver 2 era una buena
alternativa quirúrgica, sobre todo en tumores de etapa
Ib1 y IIa, con tumores de 2 cm de diámetro o menos.
Dargent es el pionero en laparoscopía mundial; en 1987
publicó una serie de linfadenectomía laparoscópica con
histerectomía radical vaginal; sus resultados son
semejantes a los de la cirugía clásica
7. En CCU, Dargent es nuevamente pionero y, en 2000,
se comienza a cuestionar la necesidad de realizar esta
gran resección linfática mediante laparoscopía,
cuando se podía realizar una técnica como la del
ganglio centinela. con azul patente violeta.
Possover, utilizó un radioisótopo, el tecnecio 99,
para identificar el ganglio centinela y practicó la
cirugía 24 h después de la inyección del tecnecio.
De ahora en adelante, el ganglio centinela será,
probablemente, la tarea más importante.
8. La extensión del uso de la técnica del ganglio
centinela se debe a R Cabañas, del Victory Memorial
Hospital de Nueva York, quien en 1977 describió la
presencia permanente y en el mismo sitio de un
primer relevo ganglionar inguinal en pacientes con
cáncer de pene.
9. El procedimiento
comienza el día anterior a la operación quirúrgica, con la
realización de una linfogammagrafía al paciente.
permite, mediante la inyección de un radiofármaco en la
zona próxima al tumor, obtener la localización de los
ganglios linfáticos.
La inyección del radiofármaco debe practicarse media
hora antes de proceder a la linfogammagrafía.
durante el acto operatorio se inyectará en el tumor una
sustancia colorante (azul de metileno u otras
migrará hasta el primer ganglio linfático o ganglio
centinela de la zona más próxima a la masa tumoral.
12. El procedimiento
Mediante la utilización intraoperatoria de una sonda
conectada a un detector de radiaciones gamma, el especialista
localiza el ganglio centinela donde permanece el radiofármaco
inyectado el día anterior
sonda de detección de rayos gamma. La sonda emite un pitido
que se hace más intenso cuanta mayor concentración del
isótopo radiactivo detecta
De esta forma, el cirujano puede determinar con exactitud la
situación del ganglio centinela y extirparlo para su posterior
análisis.
examen de un anatomopatólogo, quien comprobará si aparece
afectado o no por células tumorales. En caso positivo, la
enfermedad podría haberse extendido a otras áreas del
organismo del paciente
15. Localización de los Ganglios Centinelas
Los ganglios centinelas se sitúan en la mayoría de
casos en la fosa obturatriz y más precisamente a
nivel de la bifurcación de la ilíaca
. Las otras localizaciones son menos frecuentes
La localización lumboaórtica es rara y varía según los
estudios entre un 9 a 22% de los casos.
Algunos estudios ponen en evidencia metástasis
ganglionares en los parametrios.
16. "el planteamiento actual de la cirugía oncológica
se orienta hacia técnicas cada vez menos
invasivas y más selectivas
"En definitiva, se trata de conseguir información
sobre el grado de extensión de la enfermedad, de
la forma más selectiva posible, para determinar
el tratamiento más eficaz y adecuado, de modo
que pueda individualizarse en cada caso“.
El tratamiento se realizara en forma mas eficas y
racional evitando efectos secundarios adversos
por las cirugias .
17. La detección del GC en el marco del cáncer de cuello
uterino en etapa I, es técnicamente factible y
confiable
La técnica mixta es la más exitosa en relación a
sensibilidad y frecuencia de detección
En definitiva debemos cambiar el lema de lo máximo
tolerable por lo mínimo eficaz.
la Sociedad Española de Ginecología trabaja con el
objetivo de alcanzar un acuerdo sobre la aplicación
del ganglio centinela en los diferentes tipos de cáncer
ginecológico.
18. Curva de Aprendizaje
cierto número de procedimientos se deben realizar
por cada cirujano para ser considerado fiable
. Para el caso del cáncer de mama se requieren cerca
de 30 procedimientos
En el caso del cáncer de cuello el número óptimo de
procedimientos de ganglios centinelas 20
procedimientos.