Presentación sobre el manejo con tratamiento médico de la angina estable.

1. Tratamiento de la Angina
Estable
I Curso de Cardiología para los médicos de
Atención primaria
Alejandro de la Rosa Hernández
Médico Adjunto del Servicio de Cardiología
Hospital Universitario de Canarias

2. Presentación clínica de la angina
• Definición:
• Angina clásica:
Dolor/discomfort torácico, precordial provocado
por situación de estrés y que se alivia con el
reposo/NTG .
• Angina atípica:
Dolor/discomfort torácico que no cumple los
criterios de clásicos de angina.
• Equivalente anginoso:
Sensación de disnea, fatiga o debilidad como
manifestación de la isquemia miocárdica.

3. Presentación clínica de la
angina
Provocado
↓ ST por estrés
Características
Duración ≤ ETT→dolor
15 min +↓ ST
Medicación/reposo
↓ síntomas

4. Fisiopatología
Estenosis
Anemia coronaria
Fiebre
↓ Aporte
Hipoglucemia O2
↑ demanda
Trombosis
Deshidratación O2 luminal
Vasoconstricción
Hipertiroidismo
Ejercicio

5. Clasificación Canadiense para
la gradación de la AE
• Clase I: Sin limitaciones.
• Clase II: Limitación ligera.
}
• Subir escaleras rápido.
A
• Tras comida.
N
• Caminar en situaciones frías.
GI
N
• Caminar rápido A
JACC 2003; 41: 158-68

6. Clasificación Canadiense para
la gradación de la AE
• Clase III: Limitaciones moderadas
• Subir un piso de escaleras.
}
A
• Caminar una manzana.
N
• Clase IV: Inestable.
GI
N
• Dolor de reposo.
A
• Cualquier actividad.
JACC 2003; 41: 158-68

7. Trascendencia de la AE
• PREVALENCIA ALTA: 2-4% de la población1
• PREVALENCIA CRECIENTE1:
• Descenso de la mortalidad cardiovascular
• Envejecimiento de la población
• COMPLEJIDAD DE PACIENTES CON ANGINA
ESTABLE
• Mayor edad.
• Mayor comorbilidad
• Pacientes no revacularizables
1.
Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381.

8. Prevalencia de la comorbilidad entre la
población con AE
25
20
15 Renal
AIT/ACV
10
EVP
5 Resp.
0 DM
<50 50-59 60-69 70+
Euro Heart survey on Stable Angina. Presented at the ESC 2004.

9. Trascendencia de la AE
en la era de la revascularización
➡ Altera significativamente la calidad de vida
del paciente1
➡ Impacto económico significativo en los
sistemas sanitarios: el coste total de la
enfermedad coronaria representa el 2,6% de
los presupuestos totales sanitarios de la UE
(44.725 millones de €)2
1. Hlatky MA et al. Circulation. 2004;110:1960-1966.
2.
Leal J et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged
European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-1619.

10. Objetivos del tratamiento
1. Mejorar el pronóstico previniendo el IM y/o
muerte cardiovascular.
1. Disminuir la progresión de la placa de
ateroma.
2. Estabilización de la placa.
3. Prevenir la trombosis si ocurre hay disfunción
endotelial y/o ruptura.
2. Disminuir/eliminar síntomas.

11. Manejo general de la AE
Recomendaciones
• Deben estar informados de la naturaleza de la AE, de sus
implicaciones y del tratamiento recomendado.
• Advertir y enseñar el tratamiento de los episodios de angina
mediante el reposo y el uso de la NTG sl.
• Enseñar los efectos secundarios de los nitratos así como de su uso
profiláctico.
• Si tras la toma de NTG durante 10-20 min. no hay alivio hay que
avisar al 112.
• Insistir en la abstinencia tabáquica y alcohol (moderación).
• Dieta con verduras, pescado, fruta: Mediterránea.
• Incidir en la pérdida de peso.

12. Manejo general de la AE
Recomendaciones
• Recomendar el uso de ácidos omega-3 al menos una vez a la semana.
• Actividad física individualizada a las limitaciones de cada paciente.
• Alteraciones hidrocarbonadas y de la presión arterial deben ser
tratadas.
• Tratamiento de la anemia y del hipertiroidismo.
• Actividad sexual puede provocar la angina.
❖ Uso de NTG previo.
❖ Inhibidores de la fosfodiesterasa se pueden usar sin problemas
excepto cuando el paciente tome nitratos de acción prolongada.

13. Estrategia terapeútica AE.
Mejorar pronóstico
A: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)
B: BB: Bloqueantes de los receptores B
adrenérgicos.
C: Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o ARA II.
D: Estatinas (ezetimibe).
Inhibidores de la aldosterona (epleronona y
aldactone) en pacientes con FE < 40% tras infarto
de miocardio.

14. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1).
Betabloqueantes
Droga Acción Comentarios Recom.
Menos efectos secundarios con B1
selectivos.
↓la demanda miocárdiaca de Dosis para reducir síntomas y FC
oxígeno mediante la ↓ de la FC y
Betabloq. ↓ de la contractilidad.
Reducir frecuencia de síntomas y
mejorar la tolerancia al ejercicio.
IA
↓La presión arterial. Puede empeorar la angina
vasoespástica.
Útiles con TSV.
Frecuencia cardiaca óptima del BB: 55-60 lpm

15. Propiedades de los BB
Agonista Cardioselectivos Lipofilia Semivida
parcial plasmática
Atenolol
- Sí - 6-9
(50-100 mg/d)
Metoprolol
- Sí ++ 3-7
(50-100 mg/12h)
Bisoprolol
- Sí + 13-14
(5-20 mg/d)
Propanolol
- No +++ 3-5
(80-320 mg/8h)
Nebivolol
- Sí 21
(5-10 mg/24h) ↓
Carvedilol*
- No ++ 6-7
(3,125-50 mg/12h)
* propiedades 1 bloqueantes

16. Problemas de los BB
Asma/EPOC
Hipotensión
Fatiga
Disfunción eréctil
Bloqueo AV
Depresión
Síndrome de Raynaud

17. IECAS
• Aumentan la vasodilatación periférica por
inhibición de la ECA.
• Incremento de la natriúresis por bloqueo
de la secreción de aldosterona.
• Inhiben la degradación de las bradicininas:
vasodilatación.

18. IECAS
HOPE: Variables principales
IM, ictus,
Muerte por
IM Ictus
% de reducción del riesgo para el tratamiento
muerte CV causas CV
frente a placebo
–20%
–22%
p < 0,001
p < 0,001 –26%
p < 0,001
–32%
- p < 0,001
%
Ramipril, n = 4645; Placebo, n = 4652
Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145–153

19. ¿Qué aprendimos del estudio HOPE?
• El uso de un IECA es beneficioso en una amplia gama de
pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
• El tratamiento con ramipril redujo el riesgo de infarto de
miocardio, ictus, muerte CV y complicaciones
relacionadas con la diabetes.
• Hubo un efecto beneficioso del tratamiento con IECA
más allá de la simple reducción de la PA, ya que los
pacientes hipertensos estaban tratados y alrededor del
50% no eran hipertensos en situación basal
Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145–153; Mathew J., et al. Circulation 2001;104:1615–1621;
Zimmermann M. & Unger,T., Expert Opin Pharmacother 2004;5:1201–1208

20. Programa ONTARGET: Objetivos
• Comparar la eficacia del telmisartan versus ramipril en la
prevención de la morbimortalidad cardiovascular. Se plantea una
hipótesis de “no inferioridad”
• Determinar cualquier beneficio adicional de la asociación de
telmisartan y ramipril, en comparación con el ramipril
en monoterapia
• En pacientes intolerantes a un IECA, el ensayo paralelo
TRANSCEND comparará la eficacia del telmisartan y placebo
además del tratamiento estándar para prevenir la
morbimortalidad cardiovascular
Unger T., Am J Cardiol 2003;91(suppl):28G–34G; Zimmerman M. & Unger T.,Expert Opin
Pharmacother 2004;5:1201–1208

21. El programa de ensayos ONTARGET
Características basales
ONTARGET TRANSCEND HOPE
(n = 25 620) (n = 5304*) (n = 9541)
Datos demográficos
Edad (años) 66,4 67,0 65.9
Hombres (%) 73,3 57,5 73.3
Exploración física
PA en la preinclusión (mmHg) 14382 14282 139/79
PA en la aleatorización (mmHg) 13477 13578 ----
Índice de masa corporal 28,2 28,3 27.7
Índice cintura/cadera 0,9 0,9 0.9
Antecedentes médicos
Hipertensión 68,3 75,0 46.5
IM 48,7 46,3 52.8
Angina de pecho estable 34,8 36,5 55,8
Ictus/AIT 20,7 21,6 10,8
Claudicación 11,8 10,2 15,9
Diabetes 37,3 35,0 38,3
Tabaquismo 12,5 9,5 14,1
Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61

22. Variable principal del estudio
• Telmisartan 80 mg ha demostrado ser tan eficaz como
ramipril 10 mg en la reducción de morbimortalidad CV
• La combinación no aportó beneficios clínicos adicionales a la
monoterapia
N Engl J Med 2008;358:1547-59

24. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (1).
Nitratos
Droga Acción Comentarios Recom.
Nitratos Venodilatación y VD, Sublingual
acción corta coronaria y periférica.
IC
↓presiones llenado y las Profilaxis
presiones intracardiacas,
↓perfusión subendocárdica.
↓Demanda O2.
Nitratos de Oral y/o transdérmico
acción larga No efecto crono-inotrópico.
IC
Periodos libres de tto
Efecto antiplaquetario
VD y caida de la TA.
Venodilatación:↓RV y ↑FC y ↓TA.
Precauciones
Dolor de cabeza y mareos.
Tolerancia: Reposo; Otros tratamientos.bb

25. Problemas de los Nitratos
Estenosis aórtica grave
Miocardiopatía hipertrófica
Uso de sildenafilo
Cefalea
Tolerancia farmacológica

26. Fármacos para reducir la isquemia y los síntomas (2).
A.Ca
Droga Acción Comentarios Recomendació
n
Clase heterogénea
VD sistémica y coronaria
mediante el bloqueo de
los canales de Ca (tipo L)
Mejoran síntomas y tolerancia al
Calcio ejercicio.
antagonistas
Verapamil cronotrópico e
Eficacia comparable con BB.
IA
(Dih. y no inotrópico negativo.
dih)
Diltiacem reducen la Efectivos en angina vasoespástica
contractilidad.
Dihidrop. actuan más
sobre el músculo liso

27. Efectos cardiovasculares de los A.CA
Amlodipino Diltiazem Verapamilo
FC ↓ ↓
Cond.AV ↓ ↓
Contract. Mioc. ↓↓ ↓↓↓
VD periférica ↑↑ ↑ ↑
Demanda de
O2 mioc. ↓ ↓ ↓

28. Problemas de los A.Ca
Bloqueo AV*
Insuficiencia cardíaca*
Disfunción ventricular izquierda*
Estreñimiento
Edema
Hipotensión
* Diltiacem y Verapamilo

29. Ivabradina
Medio extracelularr
Cerrado Abierto Inhibido
Medio intracelular
Na+ K+
Ibravadina
RR
0 mV Reducción exclusiva
de la Frecuencia
Cardiaca
-40 mV
-70 mV
“Reducción de la pendiente de despolarización diastólica
en las celulas marcapasos del nodo sinusal”

30. Ivabradina !
Frecuencia
! Duración diástole Cardiaca
! Trabajo cardiaco
! Perfusión coronaria
! Aporte de oxígeno ! Demanda de oxígeno
! Aporte/
demanda
oxígeno
Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3-B9
• Preserva la contractilidad Miocárdica y el diámetro
coronario1
• Preserva la conducción aurículo-ventricular2
• Preserva el flujo y la presión sanguínea3
1. Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995.
2.Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:688-696.
3. Mulder P. et al., Circulation 2004; 109:1674-1679

31. Otros agentes anti-isquémicos:
• Ranolazina
• Nicorandil (Dancor 5-10 mg): Doble
mecanismo de acción (activa canales de K y
similar a nitratos).
• Trimetazidina (Idaptan): agente metabólico
sobre la glucosa y los ácidos grasos. Efecto
protector contra la isquemia

32. Terapias AE refractaria
• Contrapulsación externa
sincronizada, comienzo de la
diástole.
• Estimulación espinal (D1-D2)
anula la actividad intrínseca
neuronal de las células
miocárdicas.
• Revascularización
transmiocárdica con láser.

33. β-Bloqueantes Intolerancia o contraindicación
Síntomas no controlados tras la
Antagonistas del Ca o nitratos de
optimización de la dosis
acción prolongada, inhibidores If,
abridores de canales K
Añadir antagonista del calcio o nitrato de
acción prolongada o ivabradina
Intolerancia Síntomas no controlados tras la
optimización de la dosis
Síntomas no controlados tras la Cambiar por un
optimización de la dosis subgrupo diferente de Combinación de nitrato
antagonistas del y antagonista Ca o
calcio o por un nitrato abridor de canales K
Considerar la posibilidad de de acción prolongada
revascularización
Síntomas no controlados con 2 fármacos
después de optimizar la dosis

34. Recomendaciones generales para el
tratamiento farmacológico
• Tratamiento antianginoso debe ser individualizado y ajustado a cada
paciente.
• Uso de los Nitratos de acción corta para aliviar síntomas
inmediatos.
• El uso de diferentes drogas puede tener un efecto aditivo en los
estudios realizados.
• Optimizar las dosis de un tto antes de comenzar con otro.
• Combinar nuevos fármacos antes de comenzar con una triple
terapia.
• Pacientes con doble terapia que no se controlan debe ser valorados
para estudio de revascularización coronaria

35. Persistencia de angina según
tratamiento médico vs. ACTP
% de pacientes
100
80
60
Grupo con angioplastia
40 coronaria
Grupo con tratamiento
conservador
20
0
Basal 3m 6m 1a 2a 3a 4a 5a 6a
Henderson AR, J Am Coll Cardiol. 2003;42( 7):1161-70

36. Necesidad de tratamiento anginoso
tras revascularización
90
78,6
80
70 60,9
Pacientes %
60
50
40 29,9
27,9
30
20
10
0
Nitratos de
Antagonista
β-bloqueantes >1 antianginoso
acción prolongada del calcio
1620 pacientes sometidos a intervención
coronaria percutánea: el 26% notificó
angina al cabo del seguimiento anual
Holubkov et al. Am Heart J 2002;144:826-33

37. Resumen:
Estilo de vida
A: Aspirina 75-300 mg (clopidogrel)
B: BB: Bloqueantes de los receptores B adrenérgicos.
C: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o ARA II.
D: Estatinas (ezetimibe).
Inhibidores de la aldosterona en pacientes con FE < 40% tras
IM.
Mejorar síntomas:
•Nitratos
•Betabloqueantes
•Calcio antagonistas
•Ivabradina

38. Alejandro de la Rosa Hernández
Médico Adjunto del Servicio de Cardiología
Hospital Universitario de Canarias