Kumpulan contoh surat permohonan yang digunakan di universitas, meliputi permohonan transkrip nilai, keterangan lulus, pindah kuliah, surat keterangan aktif kuliah untuk beasiswa dan pengurusan gaji orang tua, serta permohonan cuti akademik.

1. CONTOH PERMOHONAN TRANSKRIP NILAI
Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Permohonan Transkip Nilai
untuk pendaftaran Tugas Akhir/Sidang/Yudisium*)
Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh
Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .......................................
NIM : .......................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................
Jurusan : .......................................
Jumlah Semester Aktif : .......................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan transkrip nilai mata
kuliah berdasarkan studi yang telah saya tempuh pada Jurusan Teknik ……………… Fakultas
Teknik Universitas Syiah Kuala dari Semester … Tahun Akademik …-… hingga Semester …
Tahun Akademik …-… . Transkrip ini diperlukan untuk pengurusan pendaftaran Tugas
Akhir/Sidang/Yudisium*)
.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, ___________________
Pembimbing Akademik Pemohon,
________________________ ________________________
NIP NIM
Mengetahui,
Ketua Jurusan,
________________________
NIP
Keterangan melampirkan:
1. KHS Terakhir
*) Coret yang tidak perlu

2. CONTOH PERMOHONAN SURAT KETERANGAN LULUS
Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (Satu) lembar
Hal : Permohonan Surat Keterangan Lulus
Yth,
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh
Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................
NIM : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................
Jurusan : ...................................
Bidang : ...................................
Yudisium : ...................................
IPK : ...................................
Kategori Kelulusan : ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan Surat Keterangan Lulus
untuk melengkapi syarat untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, _______________
Mengetahui
Ketua Jurusan Teknik……. Pemohon,
Nama______________ Nama______________
NIP NIM
Keterangan melampirkan:
1. Transkrip Nilai
2. Pasfoto Hitam Putih Ukuran 3 x 4 (2 lembar)

3. CONTOH PERMOHONAN PINDAH KULIAH
Nomor : Istimewa
Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Hal : Permohonan Pindah Kuliah
Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................
NIM : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................
Jurusan : ...................................
Jumlah Semester Aktif : ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar memberi izin kepada saya untuk pindah
dari program S1/D3* ke ______________, karena_____________.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan transkrip nilai Akademik.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam______________
Hormat Saya
Pembimbing Akademik, Pemohon,
Nama__________________ Nama___________________
NIP. NIM.
Mengetahui:
Ketua Jurusan …
Nama_______________
NIP
Keterangan melampirkan:
1. Slip SPP
2. KHS Semester terakhir
3. Transkrip Akademik

4. CONTOH PERMOHONAN SURAT AKTIF KULIAH
PENGURUSAN BEASISWA
Nomor : Istimewa
Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Hal : Permohonan Keterangan Beasiswa
Yth
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................
NIM : ...................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................
Jurusan : ...................................
Alamat .....................................
Jumlah Semester Aktif : ...................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya untuk memberi surat
keterangan yang menyatakan bahwa Saya masih aktif mengikuti perkuliahan pada
Semester ............. Tahun Akademik ............./............ Surat ini akan saya pergunakan untuk
keperluan pengurusan beasiswa Pemerintahan Kabupaten/Kota ..........
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam,______________
Hormat Saya
Pembimbing Akademik, Pemohon,
Nama__________________ Nama___________________
NIP. NIM.
Mengetahui:
Ketua Jurusan …
Nama_______________
NIP
Keterangan melampirkan:
1. Slip SPP
2. KHS Semester Terakhir
3. Transkrip Akademik
4. Informasi Terkait Beasiswa

5. CONTOH PERMOHONAN SURAT AKTIF
UNTUK PENGURUSAN GAJI / TASPEN /PENSIUN ORANG TUA/ASKES
Nomor : Istimewa
Lampiran : 4 (empat) Lembar
Hal : Permohonan Surat Aktif Untuk Daftar Gaji/TASPEN/Pensiun*)
Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam – Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………...
NIM : …………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………..….
Alamat :…………….......
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan surat keterangan aktif
kuliah. Surat ini saya pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua, sebagai berikut:
Nama : ……………......
NIP : …………………
Instansi :
Pangkat/Gol : ………..
Alamat :…………….
Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada Jurusan … Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala dan telah mempunyai masa studi aktif selama ....….Semeseter. Saya
bersedia dikenakan sanksi akademik yang berlaku pada Universitas Syiah Kuala, jika data atau
informasi yang saya berikan tidak benar.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, _____________
Hormat saya
Pembimbing Akademik Pemohon,
Nama____________________ Nama_________________
NIP. NIM.
Keterangan melampirkan:
1. Slip SPP
2. KHS Terakhir
3. KTP orangtua
4. Daftar Keluarga dari Instansi

6. CONTOH PERMOHONAN CUTI AKADEMIK
Nomor : Istimewa
Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Hal : Permohonan Cuti Akademik
Yth:
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam – Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …….…………..
NIM : …………………
Jurusan : ………………..
Jumlah Semester Aktif : …………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar mendapatkan surat Cuti Akademik
untuk Semester ................Tahun Akademik ……./…….
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, __ ______ ____
Mengetahui Pemohon,
Dosen PA Orang Tua/Wali
Nama_________________ Nama_______________ Nama________________
NIP. NIM.
Menyetujui:
Ketua Jurusan ……………………
Nama______________
NIP
Keterangan melampirkan:
1. Slip SPP terakhir
2. KHS terakhir
3. Transkrip Akademik.

7. CONTOH FORM SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penghasilan yang diperoleh setiap bulannya:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
No Nama Istri / Suami/ anak
Tanggungan*)
Tanggal
Pekerjaan/
Sekolah
Keterangan
(AK.AT.AA)Kelahiran
(umur)
Perkawinan
d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia di tuntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Darussalam, _____________
Mengetahui
Kepala Kantor Instansi Orang Tua, Pemohon,
Nama___________________ Nama orang tua_________
NIP. NIP
Catatan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak angkat
*) : Coret yang tidak perlu