1. Sağlıkta Neler
Oluyor?
Dr. E. Tuncel
Emekli Radyoloji Profesörü
(http://www.ercantuncel.net)
23-24 Mart 2013, 4. Ercan Tuncel Uludağ Radyoloji Günleri 1/43

2. Bu konuşma, geçen yıl
kaybettiğimiz değerli radyolog,
Dr. Uğur Koşar’ın anısına
ithaf edilmiştir
2/43

3. Sağlıkta neler oluyor?
(Konuşma plânı)
 Giriş
 Dünyanın yeni düzeni
 Sağlığın bu düzene entegrasyonu: SDP
 Bulgular ve Tartışma
 SDP: Neler yapıldı ve ne oldu?
 Sonuç
 Nasıl bir gelecek ve ne yapmalı?
3/43

4. Sağlıkta neler oluyor?
(Konuşma plânı)
 Giriş
 Dünyanın yeni düzeni
 Sağlığın bu düzene entegrasyonu: SDP
 Bulgular ve Tartışma
 SDP: Neler yapıldı ve ne oldu?
 Sonuç
 Nasıl bir gelecek ve ne yapmalı?
4/43

5.  1929’da başlayan 1930'lu yıllar boyunca devam eden ekonomik
buhrandan çıkış Keynesyan politikalarla mümkün oldu
5/43

6.  Krizden çıkabilmek için
piyasaya devlet
müdahalesinin gerekli
olduğunu
savunmuş, sonuçta
krizden çıkılmış ve sosyal
refah devleti modeli
ortaya çıkmıştır
John Maynard Keynes
Liberal İngiliz İktisatçı
6/43

7. 1970’lere kadar devam eden sosyal devlet paradigması,
sermaye birikiminin yavaşlaması nedeniyle terk edildi ve
sermayenin gereksinimlerini önceleyen bir sosyo-ekonomik
sisteme, neo-liberalizme geçildi
“Devletin başlıca görevi, kanun ve
düzeni sağlamak, özel girişimlerin kendi
aralarındaki sözleşmelerin yürürlüğünü
temin etmek ve rekabetçi piyasaları
özendirmek suretiyle özgürlüğümüzü
korumak olmalıdır.”
Milton Friedman
7/43

8. Neo-liberalizm
 Eğitim, sağlık gibi sosyal harcamaların
kısılması, subvansiyonların kaldırılması
 Toplumda özel sektörün rolü artacak, özelleştirme
 Kârı ve ticareti sınırlayan tüm kuralların kaldırılması
(deregülasyon)
 Piyasa ekonomisi
8/43

9. 9/43

10. Sağlıkta neler oluyor?
(Konuşma plânı)
 Giriş
 Dünyanın yeni düzeni
 Sağlığın bu düzene entegrasyonu: SDP
 Bulgular ve Tartışma
 SDP: Neler yapıldı ve ne oldu?
 Sonuç
 Nasıl bir gelecek ve ne yapmalı?
10/43

11. Yapılan iş: Sağlık alanını, neo-liberal ekonomik
kavramlar ekseninde yeniden yapılandırmak!
 Kamunun rolü  Eğitim, sağlık vb gibi sosyal
azaltılacak, özel sektör
yatırımları teşvik edilecek ← { 
harcamaların
kısılması, subvansiyonların
kaldırılması
Toplumda özel sektörün
rolü artacak, özelleştirme
 Kârlılığı ve verimliliği
Kârı ve ticareti sınırlayan
← {

esas alan, piyasaya açık tüm kuralların kaldırılması
bir sistem kurulacak  Piyasa ekonomisi
11/43

12. Sürecin ülkemizdeki güncel adı: SDP
 Gerekçe:
 Sağlık harcamaları bütçeyi zorluyor; azaltılmalı
 Amaç: Yurttaşların sağlığa erişiminde kısıtlamaya yol
açmadan, sağlık alanında artan harcamaları azaltmak
ve verimliliği artırmak
 Eylem
 Devlet sağlık üretiminden ve finansmanından çekilecek,
planlayıcı ve denetleyici olacak
 Sağlık hizmetleri özelleştirilecek ve serbest piyasa
koşullarında yürütülecek
 Sağlık finansmanı sigorta sistemleri ile sağlanacak
12/43

13.  1961 anayasası
Madde 49: Devlet herkesin beden ve ruh sağlığı içinde
yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla
ödevlidir
 1982 anayasası
Madde 56: … Devlet bu görevini kamu ve özel
kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından
yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.
(…) genel sağlık sigortası kurulabilir.
13/43

14.  1990: DPT sağlık master planı
 GSS kurulması ve sosyal güvenlik kurumlarının bir
şemsiye altında toplanması
 Hizmet sunma ile finansman sağlama işinin ayrılması
 Sağlık hizmetlerinin daha etkin planlanma ve
denetlenmesi için SB’de yeniden yapılanma
 Hastanelere özerklik verilmesi
 Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmesi ve
birinci basamak hizmetlerinin Aile Hekimliği
çerçevesinde geliştirilmesi
14/43

15.  Sağlık Bakanı (R. Akdağ) konuşuyor:
 1980-2002 teorik reform çalışmaları dönemidir;
2003’te SDP dönemi başlamıştır
 “…bugün bir reformdan söz etmeyişimiz, tamamen
yeni bir görüş ortaya koymadığımız içindir”
15/43

16. Yalnız değiliz! Kenya örneği
 Sağlığın finansmanı, kurulacak olan GSS’dan
karşılanacak
 Sağlık hizmetleri sunumu yerelleştirilecek
 Hastaneler özerk işletmeler haline getirilecek
 Sağlık hizmetleri sunumunda özel sektörün payı
artıralacak
 Sağlık hizmeti alırken katılım payı ödenecek
16/43

17. Sağlıkta neler oluyor?
(Konuşma plânı)
 Giriş
 Dünyanın yeni düzeni
 Sağlığın bu düzene entegrasyonu: SDP
 Bulgular ve Tartışma
 SDP: Neler yapıldı ve ne oldu?
 Sonuç
 Nasıl bir gelecek ve ne yapmalı?
17/43

18. Neler yapıldı?
 SGK ve GSS ile nüfusun büyük bölümü sigorta
kapsamına alındı: Sağlık talebi arttı
 Artan talebi karşılayabilmek için tam gün çalışma ile
birlikte performans uygulaması başlatıldı: İşlem ve tetkik
sayısı arttı
 SGK özel/kamu ayırımı yapmadan kendi belirlediği fiyat
üzerinden sağlık satın almaya başladı: Özel sağlık
kuruluşları arttı
 Kamu hastaneleri sağlık işletmelerine dönüştürüldü ve
piyasa kuralları ile çalışmaya başladılar; örneğin hizmet
alımı yaygınlaştı
18/43

19. Ne oldu?
 Hasta muayene, tetkik ve ameliyat sayıları arttı
 Muayene (kişi başı): 2002: 2.8, 2010: 7.3, Artış 2.6 kat
(2010: Danimarka:4.6, İsveç:2.9, OECD ortalaması 6.4)
 Yatan hasta: 2002: 5.5m (0.550m özel), 2010:10.5m (2.7m özel)
Artış 2 (5) kat
 Cerrahi girişim: 2000:1.6m(0.225m özel), 2010:8.6m (1.8m özel)
Artış 5.4 (8) kat
Sezaryen(%0.): 2009: Fr:200, Alm:303, UK:239, ABD:329,
TR:427 (OECD ortalaması 2010: 261)
 Rad.tetkik (2010): MR:5.8 m (1.6m özel), BT:7.5m(1.5 m özel)
MR(%0.) 2010: Avstl.23., Kana. 46.7, İsrail:18.1, Fr.60.2, TR
79.5 (OECD ortalaması:46.3)
-http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/
TableofContentMetadataOECDHealthData2012.pdf
-Üçer AR. “Big-farma dünyayı denetliyor” Tıp Bu Değil,
İthaki yayınları, 2012; sayfa 67-94 19/43

20. Bu sonuçtan kimler memnun?
 Tıp endüstrisi
 Özel sektör
 Halk (seçmen)!
 Memnuniyet oranları:
2003: %39.5, 2008:%63.4, 2011:%75.9
20/43

21. Tıp endüstrisi: Tıbbi teknoloji ve ilaç
tüketimi arttı
 MR ünitesi ( */1 milyon): 2002: 3, 2010:9.5
Avtrl: 5.6, Fr: 7.0, İsr: 2.0, Pol: 4.7, UK:6.9
-http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/
TableofContentMetadataOECDHealthData2012.pdf
 İlaç tüketimi (kutu): 2003: 770 m, 2011: 1.7M
(kişi başı 23 kutu)
-Üçer AR. “Big-farma dünyayı denetliyor” Tıp Bu Değil,
İthaki yayınları, 2012; sayfa 67-94
21/43

22. Özel sektör: Sağlıktaki payı arttı
Artış oranı
özelde %40,
kamuda %0.8
22/43

23. Halk: ulaşılabilir hızlı ve ucuz sağlık
hizmeti
 Hekime ulaşma kolaylığı, istediği her sağlık kuruluşundan
ve eczaneden hizmet alabilmesi
 Radyolojik tetkiklerin beklemeden yapılabilmesi
 Muayenehaneden geçmeden hastaneye yatırılmama,
tetkik başı prim alma, özel muayene, bıçak parası gibi
uygulamaların kalkması
 Hava ambulans servisi gibi sansasyonel uygulamalar
 ………
23/43

24. Bu memnuniyetin asıl nedeni
 Temel neden Osmanlıdan beri reaya kabul
edilen ve devlet kurumlarında itilip kakılan bir
halkın adam yerine konmasıdır!
…..
Allah için bir merhem çal
Öldürür beni bu vebal
Param yok ceketimi al
Aman doktor bak bebeğe
….
Aşık Mahzuni
24/43

25. Her şeyin bedeli var!
 Sağlık harcamalarında aşırı artış
 Hizmet kalitesinde düşme
 Hekimlik mesleğinin deformasyonu
25/43

26. Sağlık harcamasında aşırı artış
 1999: 4.9M,
2011: 76M
(Kamu payı
SGK
%72.4)
26/43

27. Hizmet kalitesinde düşme
 Sağlığın birim fiyatı aşırı derecede ucuzdur; hekimler
kapasitelerinin çok üzerindeki sayılarda hasta
bakmaktadırlar
“Hem kaliteli, hem ucuz hem de hızlı olabilen bir sağlık sistemi yoktur;
birinin düzeltilmesi diğer birinin veya ikisinin bozulmasına neden
olur.”
Prof.Sir R. Hoffenberg, RCP’ nin eski başkanı
 Sistemde kalitenin karşılığı yoktur. Kalite yerine hasta
memnuniyeti ikame edilmiştir. Memnuniyet sağlıkta kalite
ölçütü olamaz:
 Hastanın tedaviyi değerlendirecek bilgisi yetersizdir
 Tedavinin ucu açıktır
“Bazı insanları her zaman, bütün insanları da bazen kandırabilirsiniz;
ama bütün insanları her zaman kandıramazsınız !”
27/43

28. 28/43

29. TIP
Hekimlik mesleğinde deformasyon
Bilimsel Determinizm
Hümanizma
E t i k 29/43

30. Luke Fildes'in "Doktor" isimli tablosu 30/43

31. Piyasa ekonomisi ve Hekimlik
 Hekimlik etiği hastanın sağlığını önceler, sağlık işletmesi
için ise kâr önceliklidir
“(…) sanatımı vicdanımın buyrukları doğrultusunda
dikkat ve özenle yerine getireceğime, hasta ve toplumun
sağlığını baş görev sayacağıma, (…) açıkça, özgürce ve
namusum üzerine ant içerim.”
 Kâr etme zorunluluğu, etik olmayan, gayri ahlâki
eylemlerin kaynağıdır
“ar yılı değil kâr yılı!”
31/43

32.  Hekim, sağlık işletmelerinin çalışanıdır; işletmenin
çıkarını öncelemesi için örtülü bir baskı altındadır
 Hasta sayısını artır; hastalara ayırdığın zamanı en aza indir
 Tetkik isterken kârlı olanları tercih et
 Kârlı hastalıkları yatırmayı tercih et ve hasta yatış süresini buna
göre ayarla
 Tetkik yapıyorsan inceleme süresini azalt, işletmenin çıkarı için
istenen tetkike gerekmediği halde sekans ilave edebilirsin
 …………..
32/43

33. 3 Mart 2013 tarihli Hürriyet Gazetesinin Manşeti
33/43

34. SDP düzeninde hekimlik: Zor zanaat!
 Yaptığı işe kendisi de inanmayan hekim, kendisine saygısını
yitirmekte, mesleğine yabancılaşmaktadır
 Performans düzeninde hekim, en yakın mesai arkadaşlarını rakibi
olarak görmekte, iş yeri barışı bozulmaktadır
“(….)hekimlik mesleğinin onurunu ve temiz töresini sürdüreceğime,
meslektaşlarımı kardeş bileceğime (…)”
 Bakanlığın tutumu, vatandaşın sistemden kaynaklanan aksaklığın
sorumlusu olarak hekimi görmesine neden olmaktadır
“Ankara Tabip Odası, yalnızca Ankara’da son iki buçuk ayda en az
6’sı ölümcül olabilecek nitelikte 28 şiddet olayının yaşandığını
açıkladı”
 Stresli çalışma ortamı ve hekimlik etiğinin yitimi nedeniyle kimse
klinisyen olmak istememekte, hekim profili değişmektedir
34/43

35. 35/43

36. Özelleşmiş bir sağlık sistemi örneği:
Almanya Von Werner Bartens M.D. Kranke Hauser!.
Süddeutsche Zeitung Magazin 29.Juni 2012
 Hastanelerin özelleşmesi ile birlikte çalışan sayısı
azaltılıyor, iş yükü dayanılamayacak boyutta (hasta
bakım kalitesi düşüyor)
 Ekonomileştirilmiş sağlık sisteminde sağlık kuruluşları
“büyüme” peşindeler
 Amaç hastadan maksimum kazanç sağlayabilmek; hasta
artık odak noktasında durmuyor, tam tersine rahatsız
edici bir faktöre dönüşmüş durumda; “ekonomileştirilmiş”
tıp bu durumu “teknik” ile dengeliyor
36/43

37.  Hangi tedavi kazançlı hangisi değil dikte eden tüccar
hastane direktörleri: ”daha fazla inme hastasına
bakın, MS daha az olsun”
 “Tarama” ve “risk minimizasyonu” adı altında sağlıklı
insanlar tedavi ediliyor
 Müdahale etmemeye para ödenmediği için modern
tıp hızla “fazla diyagnostik” ve “fazla tedavi” yönünde
ilerliyor
 Yılda 880.000 kişi koroner anjiyografi oluyor (1000€!).
 Avrupada kalp uzmanlarına göre sağlıklı insan
kalmadı: erişkinlerin ancak ¼ ü belirlenen sınır
değerlerin altında
37/43

38.  “Hekimler bugün (…) sağlık sistemlerindeki
dönüşümlerin, mesleğin doğası ve değerlerine yönelik
tehditleriyle karşı karşıyadırlar. (…) Bu koşullar,
hekimlerin geleneksel olarak öncelediği hasta yararından
vazgeçmelerini talep ediyor”
ABIM Foundation, American Board Of Internal Medicine; ACP-ASIM
Foundation, American College Of Physicians-American Society
Of Internal Medicine, European Federation Of Internal Medicine.
Medical Professionalism In The New Millennium: A Physician
Charter. Ann Intern Med 2002; 136: 243-6.
38/43

39. Sağlıkta neler oluyor?
(Konuşma plânı)
 Giriş
 Dünyanın yeni düzeni
 Sağlığın bu düzene entegrasyonu: SDP
 Bulgular ve Tartışma
 SDP: Neler yapıldı ve ne oldu?
 Sonuç
 Nasıl bir gelecek ve ne yapmalı?
39/43

40. Nasıl bir gelecek?
 Hekimlik sanatı yerine sağlık teknolojisi;
hekimlik etiği yerine piyasa etiği
 Sözleşmeli statüde çalışan, iş güvencesiz, mesleğine
yabancılaşmış hekimler
 Kaliteli hizmeti ancak bedeli mukabili alabilecek bir
toplum:
 Gücü ancak GSS primini ödemeye yeten, tedavi değil ama
hekime ulaşabildiği için teselli olan ve bu nedenle derdine çare
için doktor doktor dolaşan halk
 Yaptırdıkları özel sağlık sigortalarının kapsamı ya da
ödeyebildikleri kadar sağlık hizmeti alabilecek vatandaş
40/43

41. Ne yapmalı?
 Sağlık sistemi, piyasa ekonomisinin dışında düşünülmeli
ve kendi gerçeklerimize uygun olarak tasarlanmalıdır
 Değişim, ilgili meslek odalarının organizasyonunda uzman
ekipler tarafından profesyonelce izlenmeli, eleştirisi
bilimsel verilere dayanarak yapılmalıdır
“Türkiye’nin başarıları (veya başarısızlığı) hakkındaki kanıtları
derlemek ve tartmak için, Londra Emperyal Koleji Uluslararası Sağlık
İdaresi Profesörü Rıfat Atun, Türkiye’nin geçen on yılda halkı için
gerçekte ne yaptığını ve gelecek için ne dersler çıkarılabileceği
hakkında bir yargıya varabilmek için bir global bilim adamları ekibine
öncülük ediyor. Profesör Atun, bulgularını bu yıl sonlarında The
Lancet’te yayınlayacak.”
Richard Horton. Offline: Testing Turkey's European
“transformation”. The Lancet 2013; 381:177 – 266
41/43

42. Dipnotlar¹-²
______________________________________________
1. Toplumda var olan eşitsizliği ve yoksulluğu derinleştirdiği birçok çalışma
tarafından ortaya konan neo-liberal küresel kapitalizmin, kendisinin yarattığı
eşitsizlik, yoksulluk, çevre sorunları, esnek çalışma koşulları gibi durumlara
bağlı olarak ortaya çıkan sağlık sorunlarını, SDP adı altında yine piyasa
dinamikleri ile aşmayı hedeflemesi, iddiasının aksine “hastalık üreterek”
toplumsal maliyeti artıracaktır.
Elbek O, Adaş EB. Sağlıkta Dönüşüm: Eleştirel Bir Değerlendirme,
Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni, 2009; 12/1:33-44
2. Dünyanın yeni aklı neo-liberalizm, kendini alternatifsiz olarak dayatıyor.
Sadece geçmişin kazanımlarını savunmak, sistemle mücadelede yeterli
değildir; daha çok demokrasi talep ederek toplumun siyaset dışına
itilmesine izin verilmemeye çalışılmalıdır
İnsel A. Neo-Liberal Devletçi Otoritarizm,
Birikim, Şubat 2013; 286:10-14
42/43

43. SAĞLIKTA
PĠYASA EKONOMĠSĠ
43/43