Les administrateur de régime d'assurance collective sont appelé à consulter le contrat afin de résoudre les situations particulières qui surgissent régulièrement dans le cours d'une année.

1. Utilisation du contrat pour gérer
des situations particulières et les
demandes de règlements
La gestion d’un régime d’assurance collective

2. Les objectifs d'apprentissage
 Développer les aptitudes de l’administrateur du régime
à l’égard des dispositions du contrat d’assurance
collective
 Acquérir une plus grande autonomie grâce à une
meilleure comprehension de l’administrateur
 Améliorer la communication destinée aux participants
afin d’optimiser les demandes de règlement
 Améliorer la gestion globale du contrat d’assurance
collective afin de réduire les sources potentielles
d’irritant pour tous les intervenants (i.e.
participants, administrateurs, courtier et assureurs)

3.  GFA Inc. est un cabinet de services financiers
multidisciplinaires et indépendant;
 Nos clients sont des particuliers, des familles, des
organisations et des entreprises partout en A.-T. et ailleurs;
 Outre l’assurance-vie, protection du vivant, service de
planification de retraite et investissements destinés aux
propriétaires et personnes clés, nous offrons une vaste
gamme de régimes d’assurance collective et de régimes
collectifs de retraite;
 De plus, nous offrons un service à valeur ajoutée qui
comprend un encadrement serré des administrateurs de
régime, des conférences sur la santé, de la formation et une
présence sur Internet par l’entremise de notre site
web, blogue, nos deux pages Facebook et notre compte
Twitter.
 Les formations pour administrateurs auxquelles vous assistez
aujourd’hui font partie de cette valeur ajoutée.
Mot de bienvenue

4. L’avantage GFA
Assurance collective
 175 clients dans plus de 16 domaines d’activités
 Entreprise de 2 à 500+ employés
 4 300 employés assurés sous 13 assureurs
 Plus de 11M$ de primes annuelles sous gestion
 Gestion des avantages imposables de tous vos employés
 Portail informatique pour vos avantages sociaux
 Deux représentantes de service pour vous répondre
 Un conseiller en actuariat
(unique en Abitibi-Témiscamingue)
 Expertise unique dans la mise en place de Compte de soins de
santé (CSS-GFA)
Régime collectif de retraite
 125 clients répartis à travers l’Abitibi-Témiscamingue
 Entreprises de 2 à 500+ employés
 1 500 employés inscrits aux RRS, REER collectif et RPDB
 Plus de 25M$ d’actif sous gestion
 Deux représentantes de service pour vous répondre

5. Utilisation du contrat pour gérer des situations
particulières et les demandes de règlements
1. Contrat d’assurance collective
2. Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins
dentaires
3. Demande de règlement en invalidité
4. Coordination et intégration avec les régimes publics (i.e. CSST, RRQ, etc…)
5. Demande de règlement en assurance vie, MMA et maladies graves
6. Maintien des couvertures et paiement des primes lors des congés autorisés
7. Nouveau mandat géneral de représentation
8. Questions et évaluation

6. 1 - Contrat d’assurance collective
 Définitions
 Conditions générales
 Sommaire des garanties
 Dispositions particulières
I. Particularité RAMQ
II. 65 ans et plus
III. Assurance voyage
IV. Médicaments d’exception
 Évolution du régime selon les besoins
Mise-en-garde: Veuillez noter que vous êtes responsable de vérifier la façon
dont votre assureur fonctionne ainsi que le contenu de votre contrat. Il existe des
différences importantes d’une compagnie à l’autre, mais nous tenterons de vous
donner un aperçu général de la façon de faire de la plupart des assureurs.

7. Disposition particulières
I) Particularité RAMQ
Comparaison avec la RAMQ:
- Le régime public est obligatoire pour les résidents non admissibles à un
régime privé.
- Liste de médicaments de la RAMQ: au 1er janvier 2014, cette liste
comprenait 7100 DIN incluant les médicaments d’exception
Prime annuelle maximale(1er juillet 2013 au 30 juin 2014) 607$
Franchise mensuelle
( montant annualisé )
16,25$
195$
Coassurance 32%
Contribution mensuelle maximale
( montant annualisé )
82,66$
992$

8. Dispositions particulières
II) 65 ans et plus
 La loi 33 de la RAMQ oblige la couverture des médicaments sous un
régime collectif pour les employés de moins de 65 ans.
 La loi n’oblige pas de couverture après 65 ans, car elle va couvrir ces
travailleurs sous leur propre régime. ( RAMQ )
 Par contre, les assureurs demandent une participation obligatoire,
peu importe l'âge. C'est contractuel.
L'assurance collective n'est pas facultative. Si un employé correspond à la
définition d’admissibilité, il se qualifie et doit y participer.

9. Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (suite)
 Premièrement, à 65 ans, les personnes sont automatiquement couvertes par la
RAMQ pour leurs médicaments.
 Par défaut chez la majorité des assureurs, la couverture sera donc 2e payeur pour
les médicaments et demeure couvert pour toutes les autres couvertures.
 Étant donné que la RAMQ ne couvre que 68% après une franchise de 16,25$ par
mois, l'assureur demeure un payeur important.
 Donc, lorsqu‘un employé va à la pharmacie, il ne le voit peut-être pas, car ça se
fait de façon informatique ( si carte ), mais il a 2 réclamations faites par le
pharmacien. Une première vers la RAMQ et une seconde à l’assureur.

10. Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
 Il y a quelques assureurs qui seront plus flexibles et offriront deux options
à ces travailleurs.
 Par contre, ça doit passer en 1er lieu par l'employeur, car c'est ce dernier
qui est le propriétaire du contrat.
 Pour la majorité de nos clients, c'est la seule option offerte.
 Voici 2 autres options possibles, en collaboration avec l'employeur.

11. Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
 1- Laisser tomber la RAMQ et être couvert par l'assureur
comme 1er payeur.
C'est une option qui coûte cher car l'assureur demandera une surprime
variant de 100$ à 350$ par mois pour prendre ce risque.
Aussi, il faut se rappeler que votre tarification est basée sur vos
réclamations. Donc, ce n'est pas toujours une bonne idée économique de
prendre cette option.
*** On le voit presque seulement chez les propriétaires d'entreprise qui ont
65 ans et plus ou dans les dossiers de plus grande envergure où les
surprimes peuvent être enlevées.

12. Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
 2- Laisser tomber l'assurance maladie (médicament)
avec l'assureur et être couvert que par la RAMQ pour
les médicaments.
Plusieurs employeurs ne veulent pas offrir cette option car dans leur politique, si tu
travailles pour nous, tu es couvert à 100%.
( VIE, INVALIDITÉ, MALADIE & MÉDICAMENTS )
Il faut que l'employeur protège ses employés équitablement. Pourquoi ne pas couvrir de
la même façon un employé de 30, 50 ou 67 ans ?
Donc, ce n'est pas seulement de donner le choix à nos employés de 65 ans et plus....
Techniquement, ils sont maintenant plus à risque. Donc, pourquoi réduire leur
couverture ?

13. Dispositions particulières
III) Assurance voyage
Une garantie d’assurance voyage prévoit une protection d’urgence en cas de maladies soudaines et
inattendues:
« Les frais usuels et raisonnables décrits dans garantie sont admissibles s’ils sont engagés à la suite
d’une situation d’urgence résultant d’un accident ou d’une maladie soudaine et inattendue. »
L’assureur Croix Bleue
Afin de préciser la couverture des maladies préexistantes, les assureurs instaure habituellement une
clause de stabilité de 90 jours ainsi qu’une définition « d’urgence » dans tous ses régimes.
Urgence ou situation d’urgence: une situation qui nécessite au traitement médical immédiat en
lien avec:
 Une blessure qui résulte d’un accident;
 Une nouvelle condition médicale qui débute au cours du voyage;
 Une condition médicale qui existait avant le voyage qui est stable

14. Dispositions particulières
III) Assurance voyage (Suite)
 Quelques recommandations
1. Appeler l’assureur avant le départ si vous avez des doutes avec la
clause de stabilité, problème de santé ou conditions particulières
( ex: femme enceinte ).
2. Apporter la preuve d’assurance en voyage et les coordonnées de
la ligne d’urgence.
3. Se rappeler que cette couverture est pour l’extérieur de la
province de résidence (ex: Québécois travaillant en Ontario).
4. 1er réflexe à faire lors d’un sinistre, appeler l’assureur.

15. Dispositions particulières
IV) Médicaments d’exception
Selon la loi, les assureurs sont tenus d’offrir tous les
médicaments couverts par la RAMQ incluant les
médicaments d’exception.
À des fins de contrôle des coûts, les assureurs
exigent une autorisation préalable de certains
médicaments.
De plus, de nouvelles exigences relatives au
traitement des réclamations pour des
médicaments d’origine qui pourraient être
substitués par un générique, ont été mis en place
par certains assureurs.

16. Dispositions particulières
IV) Médicaments d’exception
 Un médicament d’exception est un médicament qui sera
couvert par la RAMQ ou l’assureur, avec de l’information
supplémentaire du médecin pour la raison de la prescription,
le détail du traitement et les justifications de ce traitement
spécifique.
 Ex: lait alimentum, botox, remicade
 Fonctionnement

17. Évolution du régime selon vos besoins
 Votre régime correspond-t-il toujours à vos
besoins?
 Quelle modification pourrais-je apporter?
 Puis-je modifier mon contrat en tout temps ou
dois-je attendre le renouvellement?

18. 2-Demande de règlement en assurance
médicaments, maladie et soins dentaires
 Médicaments ( papier, différée ou direct )
 Maladie ( papier ou en ligne )
 Dentaires ( direct ou papier )

19. 2-Demande de règlement en assurance
médicaments, maladie et soins dentaires (suite)
 Joindre reçus originaux aux formulaires et conserver les copies;
 Pour les enfants à charge de plus de 18/21 ans, fournir les renseignements relatifs à la
fréquentation scolaire;
 Afin d’assurer le traitement des demandes de règlement, il est important que le
participant indique ses numéros de contrat et de certificat dans les cases réservées à
cet effet sur les formulaires;
 Dans la plupart des cas, il vous est possible, à vous et aux participants, de générer des
formulaires personnalisés qui incluent ces renseignements à partir du site Internet;
 En fournissant les renseignements pour le dépôt direct, celui-ci verra son
remboursement déposé rapidement (24 à 48 heures);
 De plus, avec le système en ligne, il est habituellement possible d’obtenir un rapport
complet des demandes de règlements pour fin d’impôt

20. 2-Demande de règlement en assurance
médicaments, maladie et soins dentaires (suite)
En résumé, mode de remboursement ( autre que direct )
 Lors du règlement des frais de soins médicaux ou dentaires engagés par un
participant, un dépôt direct est effectué à son compte ou un chèque de
remboursement lui est expédié directement.
 Habituellement, une explication des prestations est envoyée. Ce document
fournit au participant le détail du mode de calcul de son remboursement, la
raison du refus de la demande (le cas échéant) ou demande de
renseignements supplémentaires nécessaires au traitement de la demande.
 Accompagnée des copies des reçus des frais, l’explication des prestations
peut aussi servir de preuve pour la déduction des frais médicaux dans la
déclaration d’impôt sur le revenu.

21. 3- Règlement d’invalidité
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que se passe t’il pour les
premières semaines ?
1. Assurance-emploi
2. ICD avec l’assureur
3. Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )

22. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Invalidité auprès de l’assurance emploi:
I. Faire la demande en chômage maladie
II. 14 jours d’attente (2 semaines)
III. 15 semaines de prestations
A. 55% imposable
B. Maximum de 514$/semaine
C. Environ 934$ brut/ semaine ou 48 600$ brut par année

23. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 En invalidité auprès de l’assureur ( ICD ):
1. Déclaration de l’employeur
2. Déclaration de l’employé
3. Déclaration du médecin traitant
 Prestation à la semaine
 Démarche à faire

24. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
CSST ou SAAQ
 Communiquer avec l’organisme en question pour obtenir leur
démarche de réclamation
 Compléter le formulaire d’invalidité, partie de l’employeur et
l’envoyer à l’assureur. ( ICD le cas échéant ou ILD )
 Envoyer la preuve d’acceptation de la CSST ou de la SAAQ à l’assureur
 Dans un cas où la CSST ou la SAAQ refuserait votre demande,
compléter le formulaire de ILD partie de l’employé et du médecin
traitant et l’envoyer à l’assureur

25. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe t’il ?
 En longue durée ( normalement 4 mois ) :
1. ILD avec l’assureur
2. Coordination avec la RRQ
3. Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )

26. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 En ILD avec l’assureur:
1. Déclaration de l’employeur
2. Déclaration de l’employé
3. Déclaration du médecin traitant
 Prestation mensuelle
 Démarche à faire

27. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
Coordination avec la RRQ:
 Après 6 mois d’invalidité, les participants doivent
présenter une demande d’invalidité en vertu du
régime des rentes du Québec ( RRQ ).
 Si la demande est acceptée, le montant payé par
le régime gouvernemental sera alors intégré à la
rente d’invalidité versée par l’assureur. La
somme des revenus provenant des deux sources
ne peut excéder le pourcentage indiqué à la
section Sommaires des garanties.

28. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe-t-il au niveau du
maintient des garanties et de l’exonération des primes:
1. VIE, VIE PAC, MMA
2. ICD & ILD
3. Maladie & soins dentaire ( non-éxonérés )

29. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
Exonération des primes
1. Lorsque la demande d’invalidité est acceptée par l’assureur, le
participant peut maintenir en vigueur certaines de ses garanties
d’assurance sans qu’aucune prime ne soit exigible, et ce, jusqu’à la
première des dates suivantes: la fin de l’invalidité reconnue ou l’âge
maximal assuré en vertu du contrat.
2. Dans les situations où le salarié est absent du travail à la suite d’un
accident du travail (CSST) ou d’un accident de véhicule motorisé
(SAAQ), une demande d’exonération de primes devra être soumise au
moyen d’un formulaire prévu à cet effet.

30. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Pour le maintien des couvertures en maladie et soins dentaires, les primes
demeurent facturables.
 Le contrat d’assurance collective standard permet à un employeur de continuer
d’offrir des garanties d’assurance maladie et soins dentaires aux employés en
invalidité. La seule véritable question est de savoir pendant combien de temps;
 La terminaison d’un employé invalide est une décision complexe qui doit prendre
en considération les lois et règlements provinciaux ainsi que la situation spécifique
de l’employé concerné. On pourrait recommander aux employeurs de terminer les
employés invalides afin d’améliorer les résultats financiers de leur régime et
d’économiser des primes. Par contre, il faut tenir compte des responsabilités
potentielles de l’employeur si ce congédiement était considéré « sans cause juste
et suffisante ».
 Nous vous référons donc à la Loi sur les normes du travail ainsi que ses
règlements, aux articles 122.2 et 124:

31. 3- Règlement d’invalidité ( suite )
Prolongation de l’invalidité
Si l’invalidité se prolonge au-delà de la date prévue du retour au
travail du participant ou l’assureur en fait la demande, un nouveau
formulaire sera expédié par l’assureur afin de poursuivre l’évaluation
de son admissibilité à recevoir des prestations.
Le participant devra alors s’assurer de remplir et de signer la section
Autorisation du patient et de faire en sorte que la section Déclaration
du médecin traitant soit remplie et signée par son médecin. Il devra
également le retourner à la date demandée par l’assureur
Retour au travail à la suite d’une invalidité
Afin d’assurer avec exactitude le traitement du dossier d’un
participant invalide de même que les primes dues pour les garanties
de ce dernier, il faut aviser l’assureur dans les plus brefs délais de la
date exacte du retour au travail du participant.

32. 4- Coordination et intégration avec les
régimes publics (i.e. CSST, RRQ, etc…)
 Tout dossier est recevable auprès de l’assureur
 Toujours se rappeler que l’assureur devient 2e
payeur après les régimes gouvernementaux

33. 5- Demande de règlement en assurance
vie, MMA et maladies graves
 Réclamation décès ou maladies graves
 Remplir le formulaire approprié et envoyer les documents requis
 L’indemnisation va suivre une fois le dossier étudié aux personnes concernées
 Si le décès est causé par accident, le montant de la couverture en assurance vie sera
doublé. (Si la cause n’est pas évidente exemple: malaise en voiture décédé avant
l’accident, un rapport du Coroner sera demandé et le délai peut être de 9-12 mois).
 En cas de décès, vous n’avez pas à terminer l’employé au régime. L’assureur s’en
occupe, car dans la plupart des contrats, le maintien des garanties pour les survivants est
là.
 Clause suicide

34. 6- Maintien des couvertures et paiements des
primes lors de congés autorisés
 Congé sans solde
 Mise à pied temporaire
 Congé de maternité
 Congé de paternité
 Continuité de paiement des primes

35. 7- Nouveau mandat général de représentation
 Qu’est-ce qu’un mandat général de
représentation?

36. 8-Questions et évaluation
MERCI de nous faire confiance!