Les protheses tricompartimentaires_du_genou_de_premiere_ intention

Les prothèses tricompartimentaires
du genou de première intention
Techniques opératoires.
Problèmes et solutions

Springer
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Gérard Gacon
Jacques Hummer
Les prothèses tricompartimentaires
du genou de première intention
Techniques opératoires.

Gérard Gacon
Clinique du Parc – Lyon
84, boulevard des Belges
69458 Lyon Cedex 06
Jacques Hummer
Polyclinique de Gentilly
Rue Marvingt
54000 Nancy
ISBN-10 : 2-287-33000-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
ISBN-13 : 978-2-287-33000-1 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
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Maquette de couverture : Nadia Ouddane
© Illustrations : Marc Donon

Collection « GECO » dirigée par P. Kehr
La collection des « Livres du GECO » dont cet ouvrage fait partie, se veut
être la traduction pérenne des travaux du Groupe d’études pour la Chi-
rurgie osseuse et couronne trente années d’existence du groupe. Né en
1976, le GECO a d’abord été la réunion d’un groupe d’alors jeunes chi-
rurgiens orthopédistes et traumatologues qui ont mis en commun leurs
dossiers de patients pour réaliser des études rétrospectives chiffrées et par-
faire leurs connaissances.
Très vite le Groupe, grâce à une réunion annuelle organisée avec le soutien
des établissements Fournitures Hospitalières (FH Orthopedics), a réuni
chaque année en janvier un nombre croissant de chirurgiens orthopédistes
européens – plus de 300 actuellement – autour de ses Tables Rondes et
de ses conférenciers invités, venus essentiellement de France, mais aussi du
monde entier.
Le GECO aujourd’hui, c’est un Groupe de plus de 25 membres perma-
nents et de six groupes de spécialités représentant les principales sur-spé-
cialités de l’orthopédie-traumatologie actuelle. Avec une parution régu-
lière d’un à deux livres par an, le GECO se donne comme but d’apporter
à la communauté chirurgicale orthopédique le fruit de ses réflexions et de
ses travaux.
Pierre Kehr
Président du GECO
Dans la même collection :
– Les prothèses de hanche sans ciment de première intention. Techniques opératoires –
A. Dambreville, F. Dubrana, P. Kehr, R. Petit et A. Ray
À paraître en 2007 :
– Classifications et scores en chirurgie orthopédique et en traumatologie
Tome 1, E. Favreul, P. Kehr et G. Gacon

Ce livre a été réalisé grâce à l’aide apportée par :
Alain Dambreville
21, avenue Jean Lorrain
06300 Nice
Lecteur et correcteur enthousiaste et infatigable.
Pierre Kehr
Centre de Traumatologie et d’Orthopédie
10, avenue Jean Baumann
67403 Illkirch Cedex
Président du GECO, rédacteur en chef d’EJOST.
Remerciements à :
• FH ORTHOPEDICS (www.f-h.fr)
• LABORATOIRE LEO-PHARMA (www.leo-pharma.com)
pour leur contribution et leur soutien financier à la réalisation de ce livre.
Remerciements à Marc Donon pour la qualité de ses dessins.

Liste des auteurs
Remerciements aux chirurgiens qui nous ont apporté leur concours
pour la rédaction de cet ouvrage
Groupe AGREG
(Groupe genou du GECO)
Laurent Barba
Clinique du Parc Lyon
69458 Lyon Cedex 06
Didier Mainard
Hôpital Central
23, avenue de Lattre de Tassigny
54035 Nancy Cedex
Claude Schwartz
Hôpitaux Civils de Colmar
68024 Colmar Cedex
Michel Laurençon
69458 Lyon Cedex 06
Bruno Delannoy
Polyclinique du Parc
20, avenue Guynemer
14052 Caen Cedex 4
Pierre Herlin
100, boulevard Basly
62400 Béthune
Patrick Furno
Clinique Moventis
36, boulevard Saint Marcel
75005 Paris
Roland Petit
Cabinet d’Orthopédie
1, rue Saint-Sauveur
68100 Mulhouse
Nicolas Hummer
Ortholor Médipôle Gentilly
13, rue Blaise Pascal
54320 Maxeville
Hubert Lanternier
Clinique de l’Europe
33, boulevard de l’Université
44615 Saint-Nazaire Cedex
André Rocca
Polyclinique du Ternois
62130 Saint-Pol-sur-Ternoise
Michel Philippe
Centre d’Évaluation
A. Hermann, BP 9
68990 Heimsbrunn
Hors AGREG
Frédéric Dubrana
CHU Cavale Blanche
29200 Brest
Olivier Tayot
69458 Lyon Cedex 06
Alain Aaron
FH Industrie
6, rue Nobel
29000 Quimper
Eric Milon
69458 Lyon Cedex 06
André Ray
69458 Lyon Cedex

Préface
La prothèse totale du genou s’est imposée en vingt ans comme l’une des
interventions les plus pratiquées en chirurgie orthopédique et l’une des plus
fiables. Et pourtant, pas une seule consultation où n’apparaissent ses limites,
voire ses complications.
Les divergences, les luttes d’opinion entretenues par les inventeurs, voire
les promoteurs d’implants font désormais place à des débats animés. Les bien-
faits et les limites de chaque technique trouvent leur place à l’épreuve du
temps. Progressivement, les options techniques (incrémentation et dessin
prothétique) crédibles se sont dégagées. Parallèlement, les sociétés indus-
trielles ont fusionné, mis leur savoir en commun et rationalisé les gammes
d’implants. La mondialisation et l’uniformité guetteraient-elles donc la chi-
rurgie prothétique du genou ?
Je ne le pense pas et cet ouvrage en témoigne.
Si les options chirurgicales sont désormais mieux définies et clairement
rappelées dans cet ouvrage, rien n’est figé. De nombreux instruments d’éva-
luation (imagerie, navigation) nous offrent de nouveaux paramètres. Ces der-
niers viennent modifier la donne. Un peu comme une nouvelle pièce qui,
introduite dans le puzzle, remet en cause sa construction.
La mise en place d’une prothèse du genou est un compromis, comme le
rappellent et le démontrent Gérard Gacon et Jacques Hummer. C’est aussi
une équation. Chaque chapitre apporte son lot de théorèmes, d’axiomes et
de corollaires qui permettent de lever les inconnues. Toutefois, le lecteur
doit bien comprendre que la modification d’une variable de l’équation qu’elle
soit d’ordre technique (rotation fémorale, ordre des coupes, distraction...) ou
liée au dessin de l’implant (non resurfaçage, préservation du LCP, etc.)
retentit obligatoirement sur les autres variables. Tout est étroitement lié,
cohérent.
C’est cette compréhension qui fait l’intérêt de ce travail. Le lecteur y
trouvera les clefs du raisonnement. Ainsi, il saura intégrer les nouveaux outils
mis à sa disposition : prothèses anatomiques, chirurgie mini-invasive et navi-
gation chirurgicale.

Outre les aspects techniques, ce manuel rassemble des informations pré-
cieuses pour le chirurgien du genou. L’évaluation, les scores, les registres
personnels ou nationaux sont les outils de mesure ou de contrôle désormais
indispensables. L’environnement propre à la chirurgie du genou est utilement
décrit.
Le temps fait son œuvre, la situation se décante, mais elle est bien loin
d’être établie. Connaître l’état de l’art à travers ces chapitres permettra au
chirurgien rigoureux d’innover sans s’égarer.
Gérard Gacon a consacré toute son énergie et sa vie professionnelle à la
chirurgie du genou. Il a transmis un formidable plateau technique à l’équipe
qui l’a entouré au fil des ans.
Associé à Jacques Hummer, ils nous font partager leur expérience dans
leur domaine d’excellence, la chirurgie prothétique du genou.
Professeur Philippe Neyret

Sommaire
Préface.............................................................................................. 9
Considérations générales ......................................................... 15
Historique ....................................................................................... 15
Lexique............................................................................................ 17
Les différents modèles de prothèses totales
tricompartimentaires du genou de première intention............. 20
Indications et contre-indications des prothèses totales
tricompartimentaires du genou.................................................... 27
Indications des prothèses totales du genou
tricompartimentaires ................................................................. 27
Contre-indications des prothèses totales du genou
tricompartimentaires ................................................................. 30
Stratégie.......................................................................................... 31
Examen et planification préopératoires ...................................... 31
L’examen clinique ...................................................................... 31
L’examen radiographique ......................................................... 32
La planification préopératoire.................................................. 36
Choix de la voie d’abord et installation ...................................... 37
Voie antérieure et médiale....................................................... 37
Voie antérieure et latérale ....................................................... 43
Chirurgie mini-invasive.............................................................. 48
L’information du patient............................................................... 48
Technique........................................................................................ 53
Tactique opératoire ....................................................................... 53
La séquence des gestes opératoires ......................................... 54
Ordre des coupes osseuses........................................................ 57
La conservation du LCP ............................................................. 58
Le resurfaçage éventuel de la rotule ....................................... 59
Préparation de l’arthroplastie....................................................... 60
Les coupes osseuses ....................................................................... 62
La coupe tibiale ......................................................................... 62
Les coupes fémorales................................................................. 70
La coupe rotulienne .................................................................. 76

Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou..................... 78
Déformation d’usure et déformation morphologique........... 79
Cas le plus simple : genou normo-axé sans déviation axiale
morphologique .......................................................................... 80
Genu varum avec tibia varum morphologique important..... 83
Genu varum d’origine fémorale............................................... 84
Genu valgum.............................................................................. 84
Mise en place des pièces prothétiques ........................................ 86
Sans ciment ................................................................................ 86
Avec ciment................................................................................ 87
Les déformations en genu varum................................................. 90
Analyse de la déformation en varus ........................................ 91
Tactique opératoire ................................................................... 94
Technique opératoire ................................................................ 98
Les déformations en genu valgum............................................... 103
Analyse de la déformation ....................................................... 104
Tactique opératoire ................................................................... 107
Les valgus type III....................................................................... 111
Cals vicieux sus- et sous-jacents .................................................... 115
Classification............................................................................... 115
Conduite à tenir......................................................................... 119
Problèmes et solutions.............................................................. 125
Avant l’opération........................................................................... 125
État cicatriciel préalable............................................................ 125
Lipome prérotulien ou interne................................................. 125
Laxité préexistante associée à une arthrose............................ 125
Genou raide ............................................................................... 126
Arthroses étagées du membre inférieur.................................. 129
Maladie de Paget....................................................................... 129
Polyarthrite rhumatoïde (PR).................................................... 129
Rotule basse ............................................................................... 129
Rotule haute .............................................................................. 130
Luxation de la rotule................................................................. 130
Recurvatum associé à l’arthrose ............................................... 131
Le genu varum constitutionnel d’origine fémorale................ 131
Antécédents locaux infectieux.................................................. 132
Antécédents d’algodystrophie.................................................. 132

Pendant l’intervention................................................................... 133
Lésion accidentelle ou dégénérative du ligament croisé
postérieur ................................................................................... 133
Flexum après pose des implants d’essai................................... 133
Flexum après mise en place des implants définitifs................ 133
Genou serré en dedans en flexion ........................................... 134
Genou serré en dehors en flexion............................................ 134
La rotule se luxe ou est subluxée en flexion
avec les implants d’essai............................................................ 134
Il existe un recurvatum lors de la mise en place
des implants d’essai ................................................................... 137
La flexion obtenue en peropératoire est insuffisante............ 138
Comment faire une ostéotomie de la tubérosité tibiale
antérieure................................................................................... 140
Fractures du fémur ou du tibia en cours d’intervention........ 143
Laxité médiale ou latérale persistante en extension.............. 145
Persistance d’une laxité résiduelle en extension
malgré un plateau polyéthylène d’essai le plus épais............ 145
Stable en extension, instable en flexion.................................. 146
Lésions peropératoires du système extenseur du genou ....... 146
Positionnement du plateau tibial en rotation ........................ 149
Fermeture de l’aileron interne ................................................. 149
En postopératoire .......................................................................... 149
Les mauvaises surprises de la radiographie de contrôle
postopératoire ........................................................................... 149
Ruptures postopératoires de l’appareil extenseur.................. 151
Nécrose cutanée......................................................................... 153
Apport de la navigation ........................................................... 155
Les systèmes.................................................................................... 155
Technique de la navigation sans imagerie .................................. 156
Intérêt et résultats ......................................................................... 163
Conclusion ...................................................................................... 163
Rééducation des prothèses totales du genou ................. 165
La rééducation est d’autant plus efficace qu’elle est peu
douloureuse et bien acceptée ...................................................... 165

Les techniques de kinésithérapie sont classiques et bien
connues des rééducateurs............................................................. 166
La rééducation ............................................................................... 167
Prise en charge de la douleur postopératoire
des prothèses totales du genou............................................ 169
Protocole......................................................................................... 169
La formation du personnel soignant ........................................... 170
L’implication du patient................................................................ 170
Est-il possible de prévoir avant l’intervention l’intensité
des douleurs postopératoires ?..................................................... 170
Conclusion ...................................................................................... 171
Surveillance et évaluation des résultats
des prothèses totales du genou............................................ 173
Surveillance à court terme ............................................................ 173
Surveillance à moyen terme.......................................................... 175
Surveillance à long terme ............................................................. 179
Évaluer ? Pourquoi ?................................................................... 185
Le fabricant ou le distributeur...................................................... 185
Le chirurgien .................................................................................. 186
Références....................................................................................... 187

Considérations générales
Historique
L’arthroplastie totale du genou est une opération aujourd’hui classique. Si
l’on excepte les premières tentatives historiques (Gluck en 1890, les frères
Judet en 1947, Majnoni d’Imignano en 1951), c’est autour des années
1960-1970 qu’apparaissent les premières prothèses du genou.
D’abord simples charnières (Waldius, Shiers, Guépar), elles évoluent, en
raison des fréquents descellements liés aux fortes contraintes et aux difficultés
de reprises, en prothèses semi-charnières (Bousquet), puis à pivot (Gschwend),
puis en prothèses de glissement grâce à l’imagination de nombreux auteurs
(Gunston) utilisant le principe du surfaçage copié sur l’implant unicomparti-
mentaire de Marmor. Les difficultés de mise en place d’une unicompartimen-
taire sur les deux compartiments et leur instabilité expliquent l’évolution ulté-
rieure vers les prothèses bi- ou tricompartimentaires semi-contraintes.
Les prothèses semi-contraintes par leur dessin et leur cinétique assurent une
certaine stabilité au genou, aidées en cela par la participation des formations
capsulo-ligamentaires périphériques. L’histoire de ces prothèses commence
vers 1970 avec la Géomédic de la Freeman-Swanson. Ces prothèses condui-
sent à de fréquents échecs par instabilité et usure précoce du polyéthylène.
La première prothèse moderne, au début des années 1980, la Total
Condylar d’Insall, sacrifie le ligament croisé postérieur et est dotée d’un épais
plateau tout polyéthylène. Son évolution avec un système de postéro-stabi-
lisation (54) marque un important progrès sur la stabilité, car elle dispose
d’une came antirecul. Ce modèle, toujours utilisé aujourd’hui, est à l’origine
d’un débat jamais clos sur l’opportunité de conserver ou non le ligament
croisé postérieur.
En 1982, Hungerford, Krackow et Kenna (51) développent une prothèse
conservant le ligament croisé postérieur (PCA Primary) mise en place sans
ciment et une instrumentation de pose dite « universelle ». Cette

instrumentation associe des guides de coupes, des dispositifs de contrôle des
axes permettant de faire une opération reproductible. Le succès est immédiat.
Dès lors se développe une série d’instrumentations ancillaires destinée à faci-
liter la mise en place des prothèses.
Il faut signaler aussi que dès 1977, Buechel et Pappas (20), à la suite des
travaux d’O’Connor et Goodfellow (46) en 1974 sur l’unicompartimentaire,
développent le concept très différent d’une prothèse tricompartimentaire à
plateaux mobiles (New Jersey).
Un grand nombre de travaux théoriques sont consacrés depuis plus de
vingt ans aux conditions mécaniques, tribologiques et biologiques de la pro-
thèse du genou. La somme de ces travaux et leur application pratique per-
mettent à cette intervention d’atteindre aujourd’hui sa maturité, maturité
confirmée par les très nombreuses publications faisant état de bons résultats
à moyen puis à long terme.
16 Les prothèses tricompartimentaires du genou

Lexique
Angle de Lévigne : angle destiné à mesurer le varus constitutionnel dans
une déformation en varus (cf. chapitre Déformations en genu varum, p. 90).
Balance ligamentaire (dite aussi équilibrage ligamentaire) : corres-
pond à l’ensemble des gestes que l’on est amené à pratiquer pour équilibrer
les parties molles et aboutir à un espace prothétique rectangulaire (cf. chapitre
Équilibrage ligamentaire, p. 78).
Blackburne (indice de Blackburne) : indice déterminant la hauteur
de la rotule normalement égal à 0,8 ; supérieur à 1 il indique une patella alta
(cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31).
Bloc 5 en 1 : guide de coupe fémorale qui permet de faire en un seul
temps les trois coupes fémorales et les chanfreins.
Bouclier fémoral : prothèse fémorale qui recouvre l’extrémité infé-
rieure du fémur.
Bouton rotulien : prothèse rotulienne en polyéthylène habituellement
en forme de dôme.
Cage : partie médiane creuse de la prothèse fémorale destinée à recevoir
la came tibiale de postéro-stabilisation.
Came : relief du plateau de polyéthylène destiné à s’emboîter dans la
cage fémorale de postéro stabilisation.
Carter (terme impropre) : se dit de la partie du bouclier fémoral articulée
avec le polyéthylène de l’embase tibiale. On parle souvent du carter fémoral
pour désigner l’implant fémoral prothétique en flexion.
Congruence : adaptation parfaite de deux surfaces entre elles. Se dit du
plateau polyéthylène par rapport aux condyles fémoraux. Un plateau plat
n’est pas congruent.
Cuvette tibiale : déformation d’un plateau tibial créée par l’usure. Le
fond de la cuvette tibiale peut être utilisé pour régler la hauteur de la coupe.
Deep dish : plateau polyéthylène ultracongruent permettant la stabilisa-
tion d’une prothèse en cas de lésion ou d’insuffisance du ligament croisé
postérieur (LCP).
Embase tibiale : partie métallique de la prothèse tibiale en contact avec
l’os et recouverte de l’insert en polyéthylène.
Extension gap (espace en extension) : espace entre la coupe fémorale
distale et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques.
Flexion gap (espace en flexion) : espace entre la coupe fémorale pos-
térieure et la coupe tibiale occupé par les implants prothétiques.
Gabarit d’essai : correspond à un implant d’essai permettant de vérifier
les coupes et l’encombrement prothétique.
Gorge trochléenne : échancrure longitudinale à la face antérieure du
bouclier trochléen destinée à recevoir la rotule prothésée ou non.
17Considérations générales

Hauteur de la rotule : hauteur de la rotule par rapport à l’interligne
articulaire. Classiquement appréciée par l’indice de Caton ou par l’indice de
Blackburne (cf. chapitre Examen et planification préopératoires, p. 31).
Homothétie : possibilité d’associer en regard des implants de tailles
différentes.
Indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) :
rapport qui évalue le degré d’obésité d’un patient (= Poids/Taille2
).
Intermodularité : possibilité dans une gamme de prothèses de pouvoir
utiliser des systèmes de nature différente ; conservation ou non du LCP.
Intramodularité : possibilité d’adapter dans un système prothétique des
éléments différents : plateau de polyéthylène d’épaisseur différente ou quille
de longueur différente.
Lift-off : soulèvement du condyle externe à la marche en cas de persis-
tance de laxité latérale anormale.
Ligne bicondylienne en extension : tangente aux deux condyles en
extension. Elle permet de déterminer l’angle alpha (cf. chapitre Examen et
planification préopératoires, p. 31).
Ligne bicondylienne postérieure : tangente aux deux condyles posté-
rieurs. Elle est un repère pour la coupe postérieure asymétrique ou symé-
trique et un repère pour une éventuelle rotation fémorale (cf. chapitre Les
coupes osseuses, p. 62).
Ligne bi-épicondylienne : ligne qui passe par les épicondyles, lieu
d’insertion du LLE en dehors et du LLI en dedans. Repère de la rotation
fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62).
Ligne de Whiteside : ligne perpendiculaire à la ligne de fond de la
trochlée. Repère de la rotation fémorale (cf. chapitre Les coupes osseuses, p. 62).
MIS (mini invasive surgery) : se dit d’une technique opératoire rédui-
sant l’incision, l’abord chirurgical et les décollements.
Navigation : assistance informatique à la réalisation d’une intervention
chirurgicale (chirurgie assistée par ordinateur).
Patella alta : rotule anormalement haute.
Patella baja : rotule anormalement basse.
Patellar clunck : le « Patellar clunk syndrome » est lié à un nodule fibreux
au-dessus de la prothèse rotulienne (11). De 30o
à 45o
de flexion, le nodule
s’accroche à la partie supérieure de la trochlée prothétique, ce qui entraîne
un clunk et une douleur.
Pente postérieure : pente que fait naturellement le plateau tibial de
profil avec l’axe de la diaphyse tibiale (cf. chapitre Examen et planification
préopératoires, p. 31).
Plots d’ancrage : saillies conçues pour pénétrer dans l’os et assurer une
stabilisation prothèse/os.
Prothèse postéro-conservée : prothèse tricompartimentaire de genou
permettant de conserver le ligament croisé postérieur.

Prothèse postéro-stabilisée : prothèse tricompartimentaire de genou
munie d’un dispositif permettant de compenser l’absence du ligament croisé
postérieur.
Quille : pièce axiale fémorale ou tibiale destinée à assurer le guidage et
la stabilisation de la prothèse dans l’os.
Release : terme anglais correspondant à une libération des parties molles
rétractées. Cette manœuvre ne comporte aucune section.
Resurfaçage rotulien : mise en place d’une prothèse rotulienne.
Rotation fémorale : rotation du carter fémoral par rapport aux repères
de rotation du fémur. Lors de la coupe fémorale en flexion on peut réaliser
une rotation fémorale neutre ou externe (cf. chapitre Les coupes osseuses et
Équilibrage ligamentaire, p. 62 et 78).
Roulement postérieur (roll back) : mouvement de translation vers
l’arrière effectué par les condyles lors de la flexion du genou.
Spacer : terme anglais qui désigne un instrument appréciant l’espace entre
deux surfaces osseuses.
Tenseur ou distracteur : appareil ancillaire, symétrique ou asymétrique,
permettant la mise en tension de l’enveloppe capsulo-ligamentaire et destiné
à l’équilibrage ligamentaire.
Troisième condyle : partie médiane de la prothèse fémorale destinée à
entrer en contact avec le relief de l’insert de polyéthylène tibial. Il assure une
postéro-stabilisation à partir d’un certain degré de flexion, variable selon les
modèles.
Ultracongruence : se dit d’un insert de polyéthylène congruent dont
les berges antérieure et postérieure offrent le maximum de contact aux sur-
faces condyliennes.

Les différents modèles de prothèses totales
tricompartimentaires du genou de première
intention
Il existe de nombreux modèles de prothèses de première intention que l’on
peut classer selon différents critères.
Selon la configuration du plateau tibial
Il en existe deux types principaux : les prothèses à plateau fixe et les prothèses
à plateau mobile.
Les prothèses à plateau fixe
L’embase tibiale est fixe ainsi que le plateau polyéthylène articulé avec le
composant fémoral.
Plusieurs conceptions s’opposent selon la conservation ou non du pivot
ligamentaire central, ligament croisé antérieur (ligamentum cruciatum anterior
ou LCA) et ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius ou LCP).
Prothèses non contraintes
Conservant le système « 4 barres » du genou anatomique ces prothèses sont des
prothèses de resurfaçage (fig. 1) (Cloutier) lorsque les deux ligaments croisés
fonctionnels sont conservés (25, 29). Elles sont peu utilisées, car l’absence ou
la non-fonctionnalité du LCA est habituelle dans l’arthrose du genou.
Prothèses postéro-conservées
Elles conservent le ligament croisé postérieur, elles sont peu contraintes et
pour leurs adeptes plus anatomiques (Académia, Profix, fig. 2).
Prothèses postéro-stabilisées
Utilisées lorsque le ligament croisé postérieur est absent ou délibérément
réséqué. Ces prothèses confient la stabilisation postérieure :
– soit à une cage de postéro-stabilisation (Total Condylar, PFC, Maeva)
(fig. 3) ;
– soit à un troisième condyle (fig. 4) (HLS, Académia PS, AGC, Alpina...)
(fig. 5) ;
– soit à un polyéthylène ultracongruent « deep dish » (Natural Knee...)
(fig. 6).

Fig. 1 – Prothèse gardant les deux ligaments croisés.
Fig. 2 – Exemple de prothèse postéro-conservée.

Fig. 3 – Prothèse postéro-stabilisée.
Fig. 4 – Postéro-stabilisation par 3e
condyle.

Fig. 5 – Le troisième condyle.
Fig. 6 – Système ultra-congruent.

Les prothèses à plateau mobile
Elles ont pour but d’augmenter la congruence métal-polyéthylène, donc de
diminuer l’usure et d’augmenter la durée de vie de l’implant.
Elles sont munies d’un plateau de polyéthylène mobile, sous la pièce
fémorale et sur l’embase tibiale métallique.
Ce plateau mobile fut d’abord constitué de patins séparés (New Jersey)
qui se détériorèrent assez rapidement, puis d’une platine bicompartimentaire
rotatoire (LCS) (fig. 7).
On différencie (12, 13) :
– les prothèses à plate-forme rotatoire pure ne conservant pas le LCP ;
– les prothèses rotatoires avec mouvement de translation antéro-posté-
rieur avec ou sans conservation du LCP.
Fig. 7 – Prothèse à plateau mobile.

On distingue aussi les prothèses en fonction d’autres
critères
En fonction du dessin des implants
La pièce fémorale
À rayon de courbure des condyles constant ou progressif.
À condyles symétriques (PS ou certaines PM) ou asymétriques (PC).
À trochlée plus ou moins contrainte (fig. 8).
Fig. 8 – Trochlées de formes différentes.
La pièce tibiale
Elle comporte habituellement un plateau métallique (metal-back) surmonté
d’un insert en polyéthylène d’épaisseur variable, mais il existe aussi des pla-
teaux tout PE (full polyethylene) (4, 122) (fig. 9).
Les systèmes de fixation sont multiples : à plots ou à quilles, parfois à vis.
Fig. 9 – Embase tibiale metal-back et « full poly ».

La rotule
Les implants rotuliens sont aujourd’hui le plus souvent tout polyéthylène (en
dôme ou anatomique). Certains modèles sont métalloplastiques (metal-back).
Leur mode de fixation est variable (1 plot central, 3 plots).
En fonction de la fixation des implants
Prothèses cimentées (fig. 10)
Fig. 10 – Prothèse à cimenter.
Prothèses sans ciment (fig. 11)
Dont le traitement de surface peut être :
– en billes métalliques de diamètre variable ;
– en grillage de métal ;
– avec ou sans revêtement bioactif (hydroxyapatite...).

Fig. 11 – Prothèse sans ciment. Noter le revêtement.
Indications et contre-indications des prothèses
totales tricompartimentaires du genou
Indications des prothèses totales du genou
tricompartimentaires
Toute destruction ostéocartilagineuse étendue du genou s’accompagnant
d’une impotence fonctionnelle importante que le patient considère comme
non supportable est une indication potentielle de prothèse du genou
tricompartimentaire.
Indications selon la symptomatologie clinique
C’est bien l’intensité de la gêne fonctionnelle qui conditionne les indications,
à la condition qu’elle soit effectivement liée à une destruction articulaire
irréversible. Sont prises en compte :
– les douleurs mécaniques invalidantes, en station debout, à la marche
ou dans les escaliers... ;

– la gêne à la marche invalidante restreignant les activités ;
– la raideur du genou d’origine ostéoarticulaire.
Indications selon l’âge
Comme la prothèse de hanche, la durée de vie d’une prothèse totale du
genou (PTG) est limitée dans le temps ; il paraît donc raisonnable d’être
prudent dans l’indication de cette intervention chez des malades très jeunes
ou très actifs. L’activité, on le sait bien depuis Devane (34), est le facteur
essentiel d’usure des arthroplasties.
Cependant, une gêne fonctionnelle considérable chez un sujet jeune
(moins de 60 ans) peut justifier l’indication d’une PTG, à la condition de
prévenir le patient du risque de dégradation à long terme et de la nécessité
d’une surveillance annuelle. C’est le cas en particulier dans certaines arthroses
post-traumatiques d’un seul compartiment, où l’on peut dans un premier
temps proposer une prothèse unicompartimentaire.
Indications selon la pathologie
Les gonarthroses
Une gonarthrose globale évoluée normo-axée est une indication de prothèse
tricompartimentaire.
Une gonarthrose interne sur genu varum est une indication de prothèse
tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter-
ligne (externe ou fémoropatellaire).
Une gonarthrose interne modérée sur un genu varum peut être une indi-
cation de prothèse tricompartimentaire s’il existe une laxité antérieure témoin
d’une lésion du ligament croisé antérieur (32), car une prothèse unicompar-
timentaire est dans ces cas formellement contre-indiquée.
Une gonarthrose interne évoluée sur genu varum peut être une indication
de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans.
Une gonarthrose externe sur genu valgum est une indication de prothèse
tricompartimentaire si elle s’accompagne d’une destruction d’un autre inter-
ligne (externe ou fémoropatellaire).
Une gonarthrose externe évoluée sur genu valgum peut être une indica-
tion de prothèse tricompartimentaire chez un sujet de plus de 60 ans. Cer-
tains préfèrent en l’absence de valgus constitutionnel, poser une prothèse
unicompartimentaire externe en particulier chez la femme.
Les arthrites inflammatoires
Une destruction articulaire dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde (PR)
ou d’un autre rhumatisme inflammatoire est une indication de prothèse totale
tricompartimentaire (69).

La nécrose d’un condyle
Elle peut être une indication de prothèse tricompartimentaire.
Les lésions traumatiques
Les gonarthroses post-traumatiques, d’origine ligamentaire ou osseuse, peu-
vent bénéficier d’une prothèse tricompartimentaire.
On doit tenir compte dans ces indications des antécédents locaux, d’autant
plus que le genou a souvent été multi-opéré et que peuvent coexister des
risques infectieux et des lésions de l’appareil extenseur.
Les arthrites hémophiliques
Elles ne sont pas fréquentes, mais elles représentent une bonne indication
lorsque le genou, raide et douloureux, est fixé en flexum (87). Il est recom-
mandé de faire dans cette étiologie un resurfaçage rotulien (40).
Indications dans les désaxations frontales importantes
En cas de genu varum ou de genu valgum essentiels de plus de 15o
, il est habituel
de recourir à une prothèse tricompartimentaire postéro-stabilisée, car le liga-
ment croisé postérieur est soit absent, soit un obstacle à la correction, soit
détruit lors des coupes osseuses. Il peut être utile d’utiliser des cales métal-
liques pour combler les pertes de substances osseuses. Dans certains cas de
désaxation très importante ou de dislocation, une prothèse plus contrainte
ou même de type charnière peut être indiquée.
Une gonarthrose sur cal vicieux d’une ostéotomie tibiale ou fémorale peut néces-
siter une désostéotomie première. De façon générale, plus la déformation est
loin de l’articulation, plus il est habituel de la traiter dans un premier temps.
Dans les cas où la déformation est proche de l’articulation, il est proposé par
certains auteurs de réaliser dans le même temps opératoire la prothèse et
l’ostéotomie correctrice.
Cas particuliers (cf. chapitre Problèmes et solutions)
Une destruction articulaire avec un flexum fixé de plus de 15o
nécessite une libé-
ration des coques condyliennes et le sacrifice du ligament croisé postérieur
(LCP). Il faut recourir à une prothèse postéro-stabilisée.
Une destruction articulaire avec un recurvatum important justifie une prothèse
postéro-stabilisée, voire une prothèse à charnière. Le recurvatum d’origine
neurologique reste une indication discutable.
Une arthrose sur genou patellectomisé justifie habituellement une prothèse
postéro-stabilisée (23, 72) ce qui reste discuté (60).
Une prothèse sur arthrodèse doit être postéro-stabilisée, voire contrainte.
L’indication reste rare, elle dépend du retentissement sur les articulations sus-
et sous-jacentes, mais elle n’est proposée que si l’appareil extenseur est
récupérable.

Contre-indications des prothèses totales
du genou tricompartimentaires
Elles sont d’ordre général, régional ou local.
Les progrès des techniques d’anesthésie et de réanimation permettent
d’envisager une arthroplastie même chez des sujets très âgés.
Sur le plan général, une insuffisance majeure cardio-respiratoire, rénale
ou hépatique ou cérébrale peut être une contre-indication. Une obésité
majeure peut être une contre-indication temporaire.
Sur le plan régional, une insuffisance vasculaire artérielle ou veineuse
(ulcères chroniques) majeure peut entraîner une contre-indication tempo-
raire ou définitive.
Les contre-indications locales sont la conséquence :
– d’un mauvais état trophique cutané avec multiples cicatrices anciennes ;
– d’une infection articulaire ou osseuse évolutive ;
– d’une destruction irréparable du système extenseur.

Stratégie
Examen et planification préopératoires
Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opérer.
L’examen clinique
L’interrogatoire
Il renseigne sur les doléances du patient, ses antécédents, mais doit aussi
apprécier son mode de vie et ses souhaits.
La douleur survenant à l’effort, surtout à la marche, à la montée ou à la
descente des escaliers est de type mécanique. Mais parfois les douleurs sur-
viennent dans les changements de position, voire la nuit ou au repos. Une
douleur permanente jour et nuit ou intense justifie la recherche d’une hyper-
sensibilité à la douleur. Toute douleur importante que n’expliquerait pas
l’examen du genou doit faire rechercher une origine coxo-fémorale.
L’instabilité est habituelle à la marche, dans les escaliers, mais aussi pour
s’asseoir ou se lever d’un siège.
Les antécédents doivent être recherchés :
– antécédents locaux : infiltrations locales de cortisone, viscosupplémen-
tation, opérations antérieures en précisant l’état cutané cicatriciel et les suites
éventuellement compliquées (infection, phlébite, algodystrophie...) ;
– antécédents généraux : une attention particulière doit être accordée à
la prise régulière de traitements en rapport avec une maladie générale (car-
diovasculaire, diabète, génito-urinaire ou rhumatismale...), mais aussi de trai-
tement immunosuppresseur quelle que soit la raison de leur prescription.
L’examen
Il apprécie :
– le morphotype : le membre inférieur est normo-axé ou en genu varum
ou en genu valgum. On en évalue l’importance en mesurant l’écart

intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Cer-
tains morphotypes sont complexes : c’est le cas de quelques genu valgum
associant flexum important et rotation interne du fémur trouvant leur origine
dans la hanche homolatérale, mais aussi de déformations « en coup de vent »
associant genu varum d’un côté et genu valgum de l’autre ;
– la marche à la recherche d’une boiterie ou d’une instabilité ;
– l’état cutané de la face antérieure du genou : normal ou siège de cicatrices
antérieures, dont on étudie la localisation et l’aspect. Il existe parfois un
lipome prérotulien, source possible de douleurs intercurrentes ;
– la palpation permet la localisation de la douleur et la recherche d’un épanchement
éventuel ;
– la mobilité du genou : mesure de la flexion et de l’extension et recherche
d’un éventuel flexum chronique ou d’un déficit d’extension ;
– une laxité : en varus, en valgus ou en tiroir, recherchée à 0o
et à 20o
de
flexion. L’importance de cette laxité est notée à +, ++ ou +++ ;
– la circulation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Un ulcère de
jambe évolutif est habituellement une contre-indication opératoire tempo-
raire en attendant sa guérison. Certaines « grosses » jambes chroniques peu-
vent gêner l’utilisation d’un garrot éventuel ;
– la hanche homolatérale : une attitude vicieuse fixée, une limitation de la
mobilité ou un trouble de rotation justifient une radiographie de la hanche ;
– le pied homolatéral : à la recherche d’une déformation réductible ou fixée
(équin), mais aussi de lésions cutanées distales suspectes (diabète) ;
– l’autre membre inférieur doit être examiné à la recherche d’une gonar-
throse bilatérale ou d’une lésion de la hanche controlatérale. Il faut apprécier
une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs ;
– la corpulence : l’obésité est fréquente dans la gonarthrose. Elle est aujourd’hui
quantifiable par la détermination de la masse graisseuse (IMC = Poids/Taille2
) qui
permet d’isoler les sujets normaux et ceux qui sont obèses. Dans certains cas,
quand l’IMC est supérieur à 30, il s’agit d’une « obésité morbide » qui est pour
certains une contre-indication temporaire, ce qui reste discuté.
L’examen radiographique
Le bilan
Il associe une radiographie des genoux de face en charge et de profil strict à
30o
de flexion, une radiographie en schuss de face à 45o
de flexion, des vues
axiales des rotules à 30o
et 60o
de flexion, une gonométrie du membre infé-
rieur en charge et des clichés dynamiques en stress de face en extension.
Les signes d’arthrose sont notés : pincement de l’interligne uni-, bi- ou
tricompartimentaire, condensations osseuses, géodes et ostéophytes notamment
postérieurs, derrière le tibia et derrière les condyles qui peuvent gêner la flexion.

Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière.
Les vues axiales de rotule mettent en évidence l’aspect ostéocartilagineux
de la rotule et sa cinématique : luxation ou subluxation.
Le profil rotulien permet de juger l’épaisseur, mais aussi la hauteur de la
rotule que l’on apprécie par différents critères (16, 24) (fig. 1).
Les radiographies dynamiques se font en valgus et varus forcé à la
recherche d’une laxité interne ou externe que l’on quantifie. La recherche
d’une laxité de la convexité est essentielle.
La goniométrie est parfois difficile à faire en appui monopodal chez des
patients âgés ou obèses ; elle permet de préciser :
– l’angle HKA qui est l’angle formé par les lignes unissant d’une part le
centre de la tête fémorale (Hip) au milieu du genou (Knee) et, d’autre part
le milieu du genou au milieu de la cheville (Ankle) ; inférieur à 180o
, il
témoigne d’un varus ; supérieur à 180o
d’un valgus (fig. 2) ;
Fig. 1 – Mesure de la hau-
teur de la rotule sur le profil :
Index de Caton AP/AT G 1.
Fig. 2 – Angle HKA
(Hip, Knee, Ankle).
33Stratégie

– l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur et
l’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du valgus fémoral dont on
tiendra compte lors de la coupe fémorale distale (fig. 3) ;
Fig. 3 – Angle HKS, détermine le valgus fémoral.

– l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente aux
condyles et l’angle bêta qui est l’angle formé par l’axe du tibia et la tangente
au plateau tibial (fig. 4) ;
– la pente tibiale qui est déterminée par l’angle formé de profil par la
tangente au plateau tibial et un repère qui est le plus souvent l’axe anatomique
du tibia qui va du centre du genou au centre de la cheville de profil (fig. 5).
Fig. 4 – α = angle entre la tangente aux condyles et
l’axe anatomique du fémur.
β = angle entre la tangente aux plateaux et l’axe anato-
mique du tibia.
Fig. 5 – Pente
tibiale postérieure
(angle gamma).
L’étude radiologique
Elle permet :
– de préciser les anomalies osseuses par usure ou par déformation, et les
anomalies ligamentaires par distension ou rétraction ;
– d’avoir un bilan chiffré de la déformation de face (varus ou valgus) et
de profil (flexum ou recurvatum) ;
– de mettre en évidence l’existence éventuelle d’un matériel de synthèse
fémoral ou tibial, ou la présence d’une prothèse de hanche à tige normale
ou longue qui pourrait gêner une visée intramédullaire.
C’est à ce stade que l’on est en mesure de choisir le type de prothèse
tricompartimentaire à utiliser (avec ou sans conservation du ligament croisé
postérieur [LCP]), sinon d’adopter une prothèse plus contrainte, voire une
prothèse à charnière.
35Stratégie

La planification préopératoire
Elle doit être réalisée à ce stade.
Elle a deux buts :
– prévoir la hauteur de la coupe tibiale et les gestes ligamentaires ;
– apprécier la taille des implants.
Elle est faite au moyen d’un calque transparent et d’une feuille de papier
avec un crayon dessinant les contours osseux sur des radiographies faites à
l’agrandissement déterminé.
Sur une deuxième feuille de papier, on dessine le tibia seul ; celui-ci
positionné sous le premier calque permet de visualiser la position choisie et
l’axe mécanique obtenu, non sans avoir noté (à l’aide d’un simple compas)
les possibilités données par la mise en tension ligamentaire. On voit tout de
suite si un allongement ligamentaire est prévisible.
La référence est dans la grande majorité des cas le compartiment interne,
et c’est autour de lui qu’on fera tourner le calque tibial.
Les grandes distensions internes apparaissent très facilement sur les calques.
Cette superposition « correctrice » des deux calques permet donc de visua-
liser l’intervention sur le papier, en s’aidant des calques prothétiques fournis
par les fabricants (figs 6, 7, 8).
Fig. 6 – Calque de
l’ensemble du genou.
Fig. 7 – Calque
du tibia.
Fig. 8 – Superposition des deux
calques – déductions thérapeuti-
ques : corrections ligamentaire et
osseuse.

Les difficultés apparentes ou cachées sont mieux visibles qu’au simple
examen des radios. Des évidences apparaissent :
– l’intervention s’annonce facile, difficile, ou impossible avec une prothèse
donnée ; c’est à ce stade que l’on peut juger de la conservation ou non du LCP ;
– on peut prévoir la nécessité d’un allongement ligamentaire et son niveau ;
– on voit très vite la nécessité d’une ostéotomie correctrice, métaphysaire
ou diaphysaire, en cas de cal vicieux ou de déformation importante ; le siège
de la déformation extra-articulaire par rapport à l’interligne permet de pré-
voir le lieu et le type de correction : ostéotomie associée ou préalable ;
– l’interligne est dessiné, il doit être correct, perpendiculaire à l’axe méca-
nique obtenu, et non pas oblique ou modifié en hauteur (abaissement ou
élévation) ;
– on fait un choix de la pente tibiale en fonction de l’anatomie du sujet
et de la prothèse envisagée ;
– les vues axiales de la rotule révèlent son épaisseur et sa position ; la
qualité du cartilage rotulien est importante pour prévoir l’attitude à adopter :
resurfaçage ou non.
Cette étape de réflexion et de dessin souvent négligée par les futurs opé-
rateurs, est toujours utile. Elle est indispensable en début de pratique.
Elle permet de prévoir le type de prothèse adéquat, d’appréhender la ou les
tailles compatibles et la nécessité d’une action sur les parties molles. On peut
même prévoir l’utilisation de cales, de greffes osseuses, ou de queues allongées.
Dans tous les cas, le but est d’obtenir un axe correct, la stabilité et l’équilibre
ligamentaire, en extension et en flexion.
Choix de la voie d’abord et installation
Les chirurgiens utilisent les voies d’abord dont ils ont l’habitude. Les avan-
tages et les inconvénients des voies d’abord les plus utilisées sont rappelés.
L’installation du patient est essentielle.
Voie antérieure et médiale
C’est la voie la plus utilisée.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire avec un premier
contre-appui à la face externe de la cuisse pour empêcher la chute du membre
en rotation externe de la hanche, et un second contre-appui au niveau du
pied qui permet de maintenir le genou en flexion à 90o
(fig. 1).
37Stratégie

Fig. 1 – Installation.
Le membre inférieur opéré doit être libre pour permettre les contrôles
opératoires en extension et en flexion. Certains utilisent une « barre à genou ».
Un garrot est placé à la racine de la cuisse, si c’est l’habitude de l’opérateur.
Abord
L’incision est médiane ou parapatellaire interne, commençant à trois travers
de doigt au-dessus de la rotule (patella) et descendant verticalement jusqu’à
un travers de doigt en dessous de la tubérosité tibiale (fig. 2).
Fig. 2 – L’incision antéro-interne directe évite les décollements.

L’incision est directe jusqu’à l’articulation et doit éviter les espaces de décol-
lement, ce qui limite le risque de nécrose cutanée et d’hématome sous-cutané.
L’articulation est ouverte avec incision entre le tendon quadricipital (tendo
quadricipitalis) et le muscle vaste médial (musculus vastus medialis) ; la rotule
(patella) est retournée et luxée en dehors en fléchissant le genou jusqu’à 90o
,
permettant une large exposition de l’articulation en dégageant l’insertion
basse du tendon rotulien (ligamentum patellae) sur le tibia (fig. 3).
Fig. 3 – Ouverture de l’articulation et luxation de l’appareil extenseur.
39Stratégie

Réparation
Le muscle médial est réinséré sur le tendon quadricipital ; la réparation se
fait genou fléchi à 45o
, habituellement sur un drainage aspiratif.
Avantages
La voie antérieure et médiale est la plus utilisée, car elle permet une expo-
sition efficace et rapide de l’articulation en luxant la rotule (patella).
C’est la voie de prédilection pour toutes les gonarthroses, sauf dans le
genu valgum avec une déformation assez importante ; elle peut être réalisée
dans tous les autres cas. Elle respecte les vaisseaux et la branche inférieure
du nerf saphène interne (nervus saphenus) (fig. 4).
Fig. 4 – Incisions antérieures et nerf saphène interne.
Inconvénients
Cette voie d’abord expose aux risques de sidération de l’appareil extenseur
rendant la rééducation délicate ainsi qu’à la subluxation rotulienne
(patellaire).

Variantes
Relèvement du muscle vaste médial (sub-vastus) : cet abord a l’avantage de res-
pecter l’appareil extenseur et la vascularisation rotulienne, mais oblige à une
incision un peu plus haute surtout en cas d’obésité du patient ; la luxation
rotulienne reste facile ; la désinsertion du muscle sur l’aponévrose nécessite
un contrôle précis de l’hémostase ; la stabilisation de la rotule (patella) est
beaucoup plus efficace et on ne retrouve pas de sidération de l’appareil exten-
seur au cours de la rééducation (110) (fig. 5).
Fig. 5 – Abord relevant le vaste interne (sub-vastus).
41Stratégie

Voie médiale à travers le muscle vaste médial (midvastus) : cet abord respecte
le tendon quadricipital, mais également les branches artérielles à condition
de ne pas monter trop haut après dilacération des fibres musculaires du vaste
médial ; la dissection doit s’arrêter à deux travers de doigt au-dessus du
sommet de la rotule pour ne pas léser le cercle artériel et le nerf saphène
(fig. 6).
Fig. 6 – Voie médiale à travers le midvastus.
Voie d’abord dans le tendon quadricipital (tendo quadricipitalis) : elle ouvre
facilement l’articulation, n’abîme pas le réseau artériel, permet une suture
dans le tendon quadricipital, mais favorise certainement la subluxation rotu-
lienne (patellaire) et surtout la sidération musculaire postopératoire rendant
parfois difficile la rééducation.

Voie antérieure et latérale
Elle correspond à la voie décrite par Keblish (61) permettant une bonne
visualisation de l’articulation ; elle est particulièrement indiquée dans les
gonarthroses sur genu valgum, surtout si la déformation est importante (126).
Installation
Elle est identique à celle de la voie antérieure et médiale.
Abord
L’incision est médiane, légèrement latéralisée et directe vers l’articulation en
évitant les espaces de décollement (fig. 7).
Elle commence à trois travers de doigt au-dessus du sommet de la rotule
(patella) pour descendre verticalement jusqu’à 2 cm sous le bord latéral de la
tubérosité tibiale.
Fig. 7 – Incision antéro-latérale.
43Stratégie

La résection de l’aileron externe permet une ouverture facile de l’articu-
lation de bas en haut, avec une bonne exposition de celle-ci ; l’hémostase
est nécessaire dans la partie haute de la cicatrice (fig. 8) ; la rotule (patella)
peut être facilement luxée en dedans ; le ligament adipeux de Hoffa (plica
synovialis infrapatellaris) doit être préservé et basculé en dedans (fig. 9).
Une ostéotomie (86) ou mieux, une ostéoclasie de la tubérosité tibiale
(tuberositas tibiae) (non décrite dans la technique de Keblish) facilite souvent
Fig. 8 – Ouverture de l’aileron externe.

Fig. 9 – Préparation de l’ostéoclasie de la TTA (à charnière interne).
la luxation de la rotule et peut aider à mieux exposer l’articulation ; la réin-
sertion de la tubérosité tibiale sera rendue plus aisée si l’on a gardé la charnière
interne de l’ostéotomie en continuité (fig. 10).
45Stratégie

Fig. 10 – Luxation en dedans de l’appareil extenseur.
Réparation
La suture se fait facilement sur drainage aspiratif avec suture en un plan. Le
ligament adipeux (plica synovialis infrapatellaris) est utilisé pour assurer la fer-
meture de l’articulation en dehors ; on le suture au bord externe de la rotule
sans tension (fig. 11).

Fig. 11 – Fermeture en utilisant le ligament adipeux.
Avantages
Cette voie d’abord simple et rapide permet une bonne exposition de l’arti-
culation, et la luxation de la rotule est souvent facilitée par l’ostéoclasie de
la tubérosité tibiale ; elle est surtout indiquée dans les genu valga avec grande
déformation et subluxation de la rotule.
Inconvénients
L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (tuberositas tibiae) doit garder
sa charnière interne pour éviter un risque de fracture ou de pseudarthrose.
Une fixation solide de cette ostéotomie permet la reprise immédiate de la
flexion (cf. chapitre Problèmes et solutions).
47Stratégie

Chirurgie mini-invasive
Dans la chirurgie prothétique de première intention, l’incision peut être
réduite de manière importante, entre 9 et 13 cm, en fonction de la morpho-
logie du membre inférieur et de l’absence d’obésité.
Une incision minimalisée est plus facile par voie antéro-médiale ; l’inci-
sion cutanée part alors du sommet de la rotule (patella) pour descendre à 2 cm
en dessous de l’interligne articulaire ; il est impératif d’éviter les plans de
décollement et d’aborder directement l’articulation en passant à travers le
muscle vaste médial (midvastus) en dilacérant modérément les fibres muscu-
laires sans atteindre le cercle artériel ; il ne faut pas hésiter, en cas de nécessité,
à prolonger de 1 cm en haut ou en bas l’incision, ce qui permet une expo-
sition tout à fait facile de l’articulation et même le retournement sans diffi-
culté de la rotule (patella).
Cette incision impose l’utilisation d’un ancillaire approprié, si possible le
recours à la navigation avec chirurgie assistée par ordinateur afin d’éviter les
coupes osseuses à l’aveugle, mais facilite la cicatrisation cutanée. Les suites
immédiates et en rééducation sont plus simples qu’avec les incisions étendues.
C’est certainement une procédure chirurgicale d’avenir, mais au prix
d’une amélioration de l’ancillaire, de la technique opératoire et de la mise
en place des implants.
L’information du patient
La qualité de la relation médecin-malade passe par une excellente commu-
nication. Dès la première consultation et souvent pendant de très nombreuses
années, le praticien est à l’écoute de son patient. Quelles sont ses attentes ?
Quelles sont ses craintes ? Quels sont les conseils à lui prodiguer lors de la
période opératoire et lors de la surveillance à court puis à long terme ? Les
chirurgiens sont aujourd’hui tenus par la loi de donner aux patients une
information préalable à l’intervention. Cette information est destinée à
éclairer le futur opéré sur les avantages, les inconvénients et complications
en cas d’intervention et en cas d’abstention (« bénéfice-risque »). Cette infor-
mation doit être « claire, complète et loyale » (synallagmatique). Un exemple
de notice d’information est proposé ci-dessous.
Notice d’information prothèse totale du genou
Cette notice d’information est destinée à vous expliquer, préalablement
à l’intervention, le but et les éventuels inconvénients et complications qui
pourraient survenir au cours ou à la suite de la mise en place d’une pro-
thèse totale de genou.
Suite t

Lisez attentivement ce document. Votre chirurgien est à votre dispo-
sition pour vous donner toutes les précisions et les éclaircissements
complémentaires que vous désirez.
Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou (PTG) ?
Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer une articulation
endommagée. Elle est habituellement constituée d’une pièce fémorale
métallique qui enserre l’extrémité inférieure du fémur en face d’une pièce
tibiale métallique appuyée sur le tibia et recouverte d’une pièce intermé-
diaire, fixe ou mobile, en plastique de haute densité ainsi que la pièce
rotulienne.
Pourquoi une PTG est-elle nécessaire ?
Elle a pour but d’améliorer la qualité de vie de ceux qui, le plus souvent
en raison d’une arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou de séquelles
traumatiques, présentent une dégradation de l’articulation. Le principal
bénéfice est le soulagement, voire la disparition des douleurs, l’améliora-
tion de la mobilité du genou et de la fonction.
Quelle réadaptation après l’intervention ?
Débutée en général 48 heures après l’intervention, la réadaptation est
poursuivie pendant la période d’hospitalisation qui est d’une à deux
semaines dans les cas habituels. Elle consiste à vous remettre progressive-
ment à la marche en appui soulagé par cannes anglaises et à monter et
descendre les escaliers, tout en poursuivant une rééducation manuelle ou
aidée.
À la sortie de votre hospitalisation, à votre domicile ou dans un centre
de rééducation, vous pourrez compléter votre réadaptation avec un kiné-
sithérapeute suivant les conseils et les prescriptions de votre chirurgien.
Peut-on vivre normalement avec une PTG ?
Habituellement, l’opéré retrouve progressivement une marche et une
autonomie au cours des deux mois qui suivent l’intervention. Le principal
bénéfice est la suppression des douleurs et parfois une amélioration de la
mobilité du genou (une diminution de cette mobilité est classiquement
constatée lorsque la flexion préopératoire est complète).
49Stratégie
Suite t

Le résultat optimal est apprécié au sixième mois avec un retour à une
vie quotidienne normale, en tenant compte de l’âge et des capacités phy-
siques préalables à l’opération.
La marche, la natation, le golf ou le vélo peuvent être encouragés. Il
faut éviter les activités qui soumettent la prothèse à des contraintes trop
fortes ; mais certaines activités sportives sont possibles à condition d’avoir
été pratiquées régulièrement avant l’intervention.
Quels sont les risques de cette intervention ?
Tout acte chirurgical comporte un risque, qu’il soit bénin, grave ou
exceptionnel. Ce risque varie en fonction de l’âge, de l’état de santé
(hypertension artérielle, diabète, alcoolo-tabagisme, allergie, ostéoporose,
pathologies associées, etc.), mais aussi du type d’intervention et de la
gravité de la pathologie en cause.
Vous bénéficierez d’une exploration soigneusement menée en colla-
boration avec votre médecin traitant.
La consultation anesthésique préopératoire est obligatoire et permet à
l’anesthésiste de prendre connaissance de votre état, de vous informer des
modalités et des risques inhérents à la technique anesthésique choisie.
Les complications sont rares et parfois exceptionnelles
L’infection est la complication majeure, heureusement rare, qui peut sur-
venir immédiatement ou parfois, plusieurs mois ou années après l’inter-
vention. Elle peut nécessiter une réintervention associée à un traitement
antibiotique adapté, voire conduire à l’ablation de la prothèse. Même à
distance de l’intervention une infection dentaire, ORL, urinaire, un ongle
incarné ou autre infection localisée peut entraîner une infection de la
prothèse, ce qui nécessite une antibiothérapie préventive.
La phlébite du membre inférieur opéré ou de l’autre membre peut se
compliquer d’une embolie pulmonaire, complication grave, parfois mor-
telle. Un traitement préventif et une mobilisation précoce des membres
inférieurs ont pour but d’en diminuer le risque.
Une lésion nerveuse est une complication rare, mais qui peut survenir
surtout dans le cas d’une intervention complexe sur une articulation gra-
vement atteinte ou réopérée. La récupération est souvent spontanée en
quelques mois, mais rarement complète. Un traitement médical peut en
atténuer les conséquences, mais parfois aussi une intervention sur le nerf,
une intervention palliative ou le port d’une orthèse.
Suite t

L’hématome est classique et habituellement se résorbe spontanément ;
mais il peut nécessiter une reprise chirurgicale s’il est compressif ou s’il
met en jeu le pronostic vital.
Une rupture de l’implant peut survenir spontanément ou à la suite
d’une chute. Elle nécessite un changement partiel ou total de la prothèse.
Un enraidissement articulaire peut nécessiter une mobilisation précoce
ou une intervention secondaire.
Une décalcification ou une algoneurodystrophie peut apparaître de manière
imprévisible dans les suites et nécessiter un traitement approprié.
D’autres complications exceptionnelles peuvent survenir, habituellement
imprévisibles, et dont l’évolution peut être défavorable sur le plan vital
ou fonctionnel.
Un état psychologique défaillant peut s’accompagner d’un vécu difficile
de l’intervention et de ses suites. N’hésitez pas à vous en ouvrir à votre
chirurgien.
Quelle est la durée d’une PTG ?
Elle dépend de la pathologie qui est à l’origine de l’intervention, de l’âge,
de l’état général et de l’activité du patient.
L’usure et le descellement de la prothèse peuvent survenir précoce-
ment ou tardivement.
Vous devez donc bénéficier d’une surveillance attentive.
Comme cette usure et les petits signes de souffrance osseuse peuvent
être diagnostiqués précocement, bien avant le descellement et les dégâts
osseux, il est impératif que tout porteur de prothèse bénéficie régulièrement de
contrôles cliniques et radiologiques faits auprès du chirurgien. Après les
contrôles de la première année, il convient habituellement de bénéficier
d’un contrôle annuel. N’hésitez pas à consulter votre médecin traitant ou
votre chirurgien devant un signe d’alerte (douleur, craquement, augmen-
tation de volume, déformation de l’articulation...).
51Stratégie

Technique
Tactique opératoire
La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en
place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique
à 180o
avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten-
sion ni en flexion.
Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o
avec des coupes
orthogonales (180o
= 90o
+ 90o
) (fig. 1).
Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o
.

Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o
avec une coupe tibiale à
3o
de varus et une coupe fémorale à 3o
de valgus (180o
= 93o
+ 87o
) reproduisant
ainsi l’obliquité de l’interligne (3o
de varus) et lui permettant d’être parallèle au
sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs
(risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui.
L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception.
La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse
utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar-
qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés
plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven-
tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 %
des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum.
Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une
instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants.
L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre
d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement
orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant.
La tactique opératoire concerne les points suivants :
– la séquence des gestes opératoires ;
– l’ordre des coupes osseuses ;
– la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ;
– le resurfaçage éventuel de la rotule.
La séquence des gestes opératoires
Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant
les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire
risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme
de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses.
Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières,
permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe
fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen-
taire médiale et latérale (fig. 2).
Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction,
les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire,
car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre
ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur
normale (fig. 3).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées

Fig. 2 – L’espace prothétique.
Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes.
55Technique

permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à
obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4).
Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité
et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter
contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace
fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5),
Fig. 4 – Rétraction de la concavité.
Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité.

soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement
des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments
rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte.
Ordre des coupes osseuses
La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale
première.
La coupe tibiale
Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à
l’axe du tibia dans le plan frontal.
Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale
sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion.
Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires.
Les coupes fémorales
Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe
antérieure.
La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique
du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe
correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace
prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet
espace n’est pas influencé par la rotation fémorale.
La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en
flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi-
librage ligamentaire en flexion.
La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125).
Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour
certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs
qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6).
Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen-
dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté-
rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré
par un spacer ou des pièces d’essai.
La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on
reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension.
57Technique

Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses.
L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor-
tance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie
et de son ancillaire.
Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamen-
taire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion.
D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la
coupe distale en extension.
La coupe rotulienne
Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse
rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémo-
rales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’inter-
vention, ce qui facilite la voie d’abord.
La conservation du LCP
Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est
présent dans plus de 90 % des cas (114).

Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve-
loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publi-
cations confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108,
116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement
plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain
nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP.
Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version pos-
téro-conservée pour chaque modèle de prothèse.
La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte
pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans
déformation axiale majeure (inférieure à 8o
), des nécroses et des maladies
inflammatoires peu déformées.
Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les
valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est
de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chro-
nique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle
à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre
l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation
d’un plateau polyéthylène plus épais.
Le resurfaçage éventuel de la rotule
Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des
convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94).
Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état
de la rotule.
D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un
remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones
scléreuses.
D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de
l’état de la rotule.
Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct
et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de
certaines arthroses sur genu varum.
À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un
implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum.
59Technique

Préparation de l’arthroplastie
La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée
après une hémostase rigoureuse.
L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est
dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins impor-
tant, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer
le plateau tibial externe.
La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « pro-
thésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes
éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la
résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le
plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le
retournement de la rotule et l’exposition de l’articulation.
Fig. 1 – Les ostéophytes condyliens.
L’attitude à l’égard de la synoviale est habituellement conservatrice, mais il faut
au moins dégager la synoviale sur la face antérieure sus-trochléenne du fémur
pour mettre l’os à nu sur 3 à 4 cm environ et faciliter le contact de l’os avec
l’ancillaire et l’implant définitif. Si la synoviale est pathologique (polyarthrite
rhumatoïde, synovite villo-nodulaire...), une synovectomie plus ou moins
large peut être souhaitable.
Les ménisques sont ensuite intégralement réséqués ; ce geste est parfois
difficile en arrière de l’articulation plus ou moins serrée. Du côté interne,
l’ablation de la corne postérieure du ménisque interne permet de subluxer
le tibia en avant, ce qui favorise l’abord. Parfois, le complément de

résection méniscale est réalisé après la coupe osseuse tibiale, ce qui ouvre
l’arrière de l’articulation. Cela permet également d’ouvrir et d’évacuer un
éventuel kyste poplité et de réséquer parfois une synoviale pathologique
postérieure.
L’attitude à l’égard du pivot central dépend du choix prothétique préalable :
– dans les cas assez rares où les deux ligaments fonctionnels peuvent être
respectés et où l’on a décidé d’une prothèse à conservation des croisés, ils
sont isolés et conservés ;
– le plus souvent, le ligament croisé antérieur (LCA) est absent ou non
fonctionnel et seul persiste le ligament croisé postérieur (LCP). Quand le
choix est celui d’une prothèse postéro-conservée, il faut bien repérer le LCP,
en particulier au niveau de son insertion inférieure sur le tibia qui doit être
protégée lors de la coupe tibiale ;
– si le choix est celui d’une prothèse postéro-stabilisée, il faut réséquer
les deux croisés et bien dégager l’échancrure intercondylienne en coupant le
ligament croisé postérieur sur son insertion fémorale supérieure au niveau
de la face interne de l’échancrure intercondylienne.
Les ostéophytes sont ensuite largement réséqués au niveau fémoral et tibial.
Ce geste facilite la libération des éléments capsulo-ligamentaires rétractés.
Les ligaments latéraux doivent être respectés ainsi que le poplité dans le
compartiment externe. Dans les varus, un release complémentaire en interne
est parfois nécessaire en ruginant l’extrémité supérieure du tibia latéralement
et en arrière pour désinsérer les plans du ligament latéral interne à son inser-
tion tibiale. Ce release est réalisé progressivement jusqu’à correction de la
rétraction du ligament interne.
Certains corps étrangers ostéocartilagineux plus ou moins libres en arrière de
l’articulation doivent être retirés en ouvrant l’espace postérieur en varus et
en valgus (en cas d’ostéochondromatose, par exemple) pour éviter un blocage
ultérieur de l’articulation prothétique.
Cette préparation soigneuse préalable facilite les coupes osseuses et la
recherche d’un bon équilibre ligamentaire.
61Technique

Les coupes osseuses
Les coupes osseuses sont déterminées par le bilan radiologique et la planifi-
cation préopératoires. Elles doivent être réalisées en tenant compte des axes
osseux et des rotations, de la gestion des espaces osseux entre le fémur et le
tibia en flexion et en extension, ainsi que de l’équilibre ligamentaire.
Pour obtenir une parfaite adaptation des coupes osseuses à la géométrie
de la prothèse, il est nécessaire de bénéficier d’un ancillaire adapté et spéci-
fique avec une lame de scie neuve pour chaque intervention.
Quelle que soit la prothèse choisie, il existe une instrumentation ancillaire
spécifique. L’instrumentation est une aide à la réalisation technique de l’inter-
vention qui doit rester sous le contrôle de l’opérateur.
Ordre des coupes
Le plus souvent on fait la coupe tibiale première, mais il est possible de
réaliser la coupe fémorale en premier.
Si la rotule doit être prothésée, la coupe rotulienne peut être réalisée
préalablement pour faciliter l’abord chirurgical.
La coupe tibiale
Elle doit être orthogonale dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, la pente
postérieure est fonction de la prothèse choisie, suivant que l’on utilise un
plateau fixe (une pente postérieure de 3o
est habituellement intégrée dans le
polyéthylène) ou un plateau mobile (une pente de 7o
est classique). Il faut
absolument éviter de réaliser une coupe à pente inversée (fig. 1).
Fig. 1 – Coupe à pente tibiale inversée.

Les guides de visée
Ils peuvent être intra- et/ou extramédullaires (19, 57, 120).
La visée intramédullaire est constituée d’une tige métallique introduite dans
le canal médullaire à partir d’un point d’entrée prédéterminé habituellement
dans la surface préspinale (fig. 2). Elle donne l’axe anatomique du tibia (fig. 3).
Isolée, la visée intramédullaire présente des inconvénients :
– la tige-guide peut s’engager en varus ou en valgus dans le tibia et
donner un axe frontal erroné (fig. 4) ;
Fig. 2 – Point d’entrée de la tige tibiale intramédullaire.
63Technique

Fig. 3 – La tige intra-
médullaire définit l’axe
mécanique du tibia.
Fig. 4 – Erreurs liées au mauvais choix du point d’entrée
de la tige.
– la tige-guide peut être déportée vers le bas et l’arrière et donner un
axe sagittal erroné avec une inversion de pente ;
– elle peut être impossible en cas d’obturation du canal médullaire, de
cal vicieux ou de tibia vara important ou d’antécédent d’ostéotomie tibiale
hypercorrigée (fig. 5).

La visée extramédullaire est assurée par une tige parallèle à la crête tibiale
dans le plan sagittal, et allant du milieu du genou au milieu de la cheville et
dans l’axe du deuxième métatarsien dans le plan frontal (fig. 6).
Fig. 5 – Valgus tibial empêchant le
passage de la tige intramédullaire.
Fig. 6 – La tige extramédullaire.
65Technique

Elle peut être la source d’erreurs chez les obèses, car la définition de l’axe
médian du tibia et du milieu de la cheville peut être difficile à apprécier.
En pratique, les deux visées peuvent être associées. Après trépanation de
la surface spinale du tibia, en veillant à se positionner en arrière de l’insertion
du ligament croisé antérieur (LCA), on met en place la tige-guide intramé-
dullaire que l’on introduit aussi loin que possible dans la diaphyse tibiale,
puis on réalise la connexion avec la tige-guide extramédullaire, ce qui apporte
stabilité du montage et précision des coupes dans les plans sagittal et frontal.
Hauteur de la coupe
Elle est fonction de l’encombrement de l’implant utilisé, et de l’importance
de l’usure de la métaphyse tibiale. Elle doit être la plus économe possible.
On utilise un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux (fig. 7).
Fig. 7 – Hauteur de la coupe tibiale déterminée à partir du plateau sain.

La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé :
– si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement
de 10 mm (épaisseur minimale habituelle de l’implant tibial) ;
– si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement
de 2 mm (hauteur de coupe suffisante pour passer sous la cuvette d’usure).
Le guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,) (fig. 8) déter-
minant à partir du point 0 des hauteurs de coupe variable permettant de
« jouer » en fonction du planning préopératoire, des constatations opératoires
et de l’économie de coupe éventuelle que l’on souhaite introduire.
Fig. 8 – Guide de coupe tibiale avec les options + 2 et – 2.
67Technique

Fixation du guide de coupe
Une fois la hauteur de la coupe définie, le guide est fixé contre la corticale
antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes) (fig. 9).
Fig. 9 – Fixation du guide de coupe tibiale à l’aide de 3 ou 4 broches.
Réalisation de la coupe
Il est utile d’apprécier visuellement l’épaisseur qui va être réséquée avant la
coupe, en utilisant une lame repère ou faux (fig. 10).
Elle est réalisée si possible en une seule fois, en veillant à s’assurer de son
caractère total (bord postérieur du plateau tibial interne, bord externe du
plateau tibial externe).
Il faut protéger le tendon rotulien (ligamentum patellae), les ligaments laté-
raux (ligamenta collateralia), le tendon poplité (tendo musculi popliteus) ainsi que
le ligament croisé postérieur (ligamentum cruciatum posterius) lorsqu’il doit être
conservé ; dans ce cas il peut être nécessaire de bien délimiter et protéger
son insertion tibiale (fig. 11).
Après la coupe, on vérifie la planéité de la surface de coupe et on supprime
d’éventuelles irrégularités. On doit contrôler la hauteur de la résection par
un spacer adapté.

Fig. 10 – Appréciation de l’importance de la coupe prévue.
Fig. 11 – Attention au ligament croisé postérieur.
69Technique

Les coupes fémorales
L’ancillaire spécifique de chaque prothèse permet de réaliser les différentes
coupes fémorales selon l’ordre et la référence choisie par les concepteurs
(antérieure ou postérieure). L’opérateur doit rester maître de son utilisation.
Elles sont habituellement au nombre de cinq permettant un encastrement
de l’extrémité distale du fémur dans le bouclier fémoral prothétique (fig. 12).
La coupe distale doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur (fig. 13).
Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes
en fonction du type de prothèse.
Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et
la stabilité.
Fig. 12 – Les coupes fémorales permettent d’encastrer la pièce
fémorale.
Fig. 13 – Coupe distale
fémorale orthogonale.

Certaines prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes
les coupes en un seul temps (« cinq en un ») (fig. 14), supprimant ainsi le
cumul des erreurs dues à des coupes indépendantes les unes des autres.
Fig. 14 – Un guide de coupe fémorale « cinq en un ».
Les coupes fémorales sont celles qui soulèvent le plus de problèmes et de
difficultés :
– la coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à
90o
un axe mécanique fémorotibial à 180o
; elle est donc perpendiculaire à
l’axe mécanique du fémur déterminé par l’utilisation d’un guide intramédul-
laire indexé sur le valgus fémoral du patient. Cette coupe permet l’équilibrage
en extension. L’épaisseur de la coupe est déterminée par l’encombrement
prothétique (8 ou 10 mm habituellement) ;
– la coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en
flexion.
L’espace prothétique doit être équivalent en extension et en flexion. La
coupe fémorale postérieure est différente selon la rotation de l’extrémité
inférieure du fémur (fig. 15) :
– si on coupe la même épaisseur de condyle interne et de condyle externe,
le fémur est en rotation neutre,
– si on coupe plus de condyle interne, le fémur est en rotation externe,
– si on coupe plus de condyle externe ou moins de condyle interne, le
fémur est en rotation interne.
La coupe fémorale postérieure doit être neutre ou en rotation externe.
Une rotation fémorale interne surélève la berge externe de la trochlée, crée
une hyperpression des parties molles parapatellaires externes et une subluxa-
tion de la rotule.
71Technique

Fig. 15 – Influence de la rotation fémorale sur le GAP en flexion.
Du fait de la coupe tibiale perpendiculaire à l’axe mécanique et de
l’existence d’un varus anatomique de 3o
, la coupe fémorale postérieure
crée un espace le plus souvent asymétrique.
Pour créer un espace rectangulaire, on peut soit agir sur la libération
ligamentaire, soit provoquer une rotation fémorale externe de 3 à 5o
(Insall), qui a aussi l’avantage de favoriser la cinématique rotulienne. Une
coupe asymétrique des condyles permet de retrouver un espace rectan-
gulaire en flexion.
Pour déterminer la rotation dans la coupe fémorale en flexion, il existe
des repères anatomiques (fig. 16) :
– l’axe transépicondylien, entre l’épicondyle externe et l’épicondyle
interne (15) ;
– la ligne de Whiteside (6), axe antéro-postérieur, du milieu de la tro-
chlée fémorale au sommet de l’échancrure intercondylienne ;
– la ligne bicondylienne postérieure.
La rotation externe peut être effectuée à l’aide d’une cale métallique posi-
tionnée entre le condyle interne et le guide de coupe.
L’épaisseur de la coupe fémorale postérieure est déterminée par l’encom-
brement prothétique en cas de coupe postérieure première.
La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume
osseux destiné à accueillir l’implant fémoral.
Ce volume prothétique fémoral associé au volume rotulien, prothésé ou
non, crée l’encombrement prothétique de profil (128) qui doit être identique
à l’espace préopératoire.
Dans la majorité des cas, la référence de cette coupe est celle des condyles
postérieurs.

Fig. 16 – Les repères de rotation de l’extrémité
inférieure du fémur en flexion. 1) ligne bicondy-
lienne postérieure ; 2) axe transépicondylien ;
3) axe antéro-postérieur.
Guides de visée
La visée fémorale est intramédullaire, mais un contrôle extramédullaire est
toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe
au-dessus du sommet de l’échancrure. L’orifice d’entrée est réalisé à l’aide
d’une pointe carrée puis d’une mèche adaptée ; l’orifice doit être suffisam-
ment large pour que la tige-guide coulisse librement et soit introduite le plus
profondément possible pour retrouver l’axe diaphysaire anatomique (fig. 17).
La mise en place de ce guide doit être soigneuse ; une radiographie complète
du fémur est utile pour minimiser le risque d’erreurs (97).
L’axe diaphysaire anatomique détermine le valgus fémoral, variable selon
les cas ; sa valeur (angle HKS) a été estimée lors du bilan radiologique et du
planning préopératoires. Elle varie en règle entre 3 et 9o
.
On choisit donc dans l’instrumentation le guide de visée le plus adapté.
Fig. 17 – Avant la mise en place du guide, vérifier
l’absence de courbure anormale du fémur.
73Technique

Détermination de la taille de l’implant fémoral
La taille est précisée avant toute coupe fémorale ; elle est déterminée par
l’encombrement sagittal (antéro-postérieur) et frontal de l’extrémité infé-
rieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil
affleure la corticale antérieure du fémur (fig. 18) et de face ne déborde pas
le relief osseux.
Il faut absolument éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure,
ce qui risque d’entraîner un conflit rotulien préjudiciable. Il faut également
éviter l’effraction de la corticale antérieure, source de possibles, mais rares,
fractures supracondyliennes postopératoires (fig. 19).
Dans le cas d’une hésitation sur la taille, il faut de préférence choisir la
plus petite.
Fig. 18 – Bonne adaptation de la pièce fémorale en avant.

Fig. 19 – Mauvaise congruence du bouclier fémoral en avant.
Positionnement du guide de coupe
La taille de l’implant déterminée, le guide de coupe est mis en place.
Fixation du guide de coupe
Le guide de coupe vient en butée d’un des deux condyles, il est alors fixé
par un système de broches habituellement divergentes le stabilisant dans les
trois plans de l’espace.
Réalisation des coupes
Une vérification des coupes théoriques est indispensable, surtout en avant
au niveau de la corticale antérieure.
La planéité des coupes est vérifiée et d’éventuelles irrégularités sont
supprimées.
75Technique

Avec un guide de coupe « cinq en un », les coupes sont effectuées en une
fois, en commençant par la corticale antérieure, les condyles postérieurs, les
chanfreins et enfin la coupe fémorale inférieure.
Une vérification des espaces en extension et en flexion est réalisée. C’est
le but de l’équilibrage ligamentaire de les rendre identiques. Selon l’ordre
des coupes, la méthode employée et l’ancillaire, on utilise des implants
d’essais, des spacers, ou des distracteurs.
La coupe rotulienne
Il faut faire une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital
et tendon rotulien.
L’ancillaire rotulien comprend une pince-guide de coupe et un gabarit
de taille.
Il est important de bien positionner le guide de coupe pour faire une
coupe frontale et non oblique et éviter toute bascule de la rotule (fig. 20),
les tissus mous périrotuliens ayant été préalablement excisés.
La pince-guide de coupe rotulienne (fig. 21) permet de déterminer au
minimum l’épaisseur de la face endo-osseuse de la rotule à réséquer. L’épais-
seur de la coupe ostéocartilagineuse peut être vérifiée au pied à coulisse ; elle
doit correspondre à l’épaisseur de l’implant rotulien, mais jamais plus.
Fig. 20 – Coupe frontale de
la rotule.
Fig. 21 – Pince-guide de coupe de rotule.

Après vérification de la planéité de la coupe, on applique le gabarit de
taille pour déterminer la taille de l’implant rotulien et son positionnement.
On prépare le ou les orifices d’ancrage en fonction du modèle choisi (fig. 22).
En cas de difficulté de choix de taille, il est préférable d’opter pour un implant
plutôt plus petit que trop grand. De plus, il vaut mieux médialiser le posi-
tionnement de l’implant que de le déporter trop en dehors (89).
Dans certains modèles de prothèses un ancillaire spécifique permet de
réaliser la coupe rotulienne dépendante de la coupe fémorale antérieure (10).
Fig. 22 – Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule.
77Technique

Équilibrage ligamentaire des prothèses du genou
Poser une prothèse du genou, c’est résoudre un problème de géométrie dans
l’espace.
Il s’agit en effet de réaliser deux espaces rectangulaires ouverts en arrière
et en avant, l’un sur le genou en extension, l’autre sur le genou en flexion,
qui soient rigoureusement identiques et dont les dimensions correspondent
exactement à l’encombrement de la prothèse qui va être placée : Flexion gap
= extension gap (Insall 1980) (fig. 1).
Fig. 1 – Extension gap = flexion gap. Insall (1980).
Cette notion de flexion gap et extension gap a été précisée par Neyret et
son équipe (93) qui ont développé la notion d’espace fémoral et d’espace
tibial (fig. 2).

Fig. 2 – Espace en flexion = espace en extension, Neyret (2002).
Les coupes osseuses forment les parois horizontales de ces volumes, les
formations ligamentaires les parois latérales. La coupe tibiale est commune
aux deux espaces dont elle forme le plancher. Les coupes fémorales distale
et postérieure forment les plafonds de chaque espace.
Si l’on veut que le genou soit stable en toutes positions, que la mobilité
soit satisfaisante et que le membre inférieur soit axé, il faut que les deux
espaces soient identiques entre eux en flexion et en extension. Il faut aussi
que les coupes osseuses soient horizontales et orthogonales aux axes méca-
niques du tibia et du fémur.
La technique des coupes osseuses, surtout fémorales, influe sur la gestion
de l’équilibre ligamentaire.
Le but à atteindre est que les formations ligamentaires latérales (ligamenta
collateralia) aient longueur et tension identiques : c’est l’équilibre ligamentaire.
Déformation d’usure et déformation morphologique
La déformation axiale du membre inférieur mesurée par la goniométrie est
la somme de deux composantes :
– la déviation axiale naturelle individuelle morphologique en varus ou en valgus,
variable d’un sujet à l’autre, mais irréductible. En général symétrique, elle peut
s’apprécier sur le membre inférieur opposé ;
– la déformation liée à l’usure osseuse dans la concavité plus ou moins pro-
noncée selon l’importance et l’ancienneté des lésions. Elle est plus ou moins
réductible et peut se mesurer sur un cliché en position de réduction de la
79Technique

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