Excelente revisión sobre Hipertrigliceridemia

1. XI Curso Problemas Frecuentes en Atención Primaria
Sociedad de Medicina Interna de Concepción
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Complicaciones y Manejo
17
Junio
2009

2. CONCEPTO
Aumento de Concentración de Triglicéridos en plasma,
asociado a riesgos para la salud
mg/dl
Deseable
< 150
Limite alto
150- 199
Alto
200- 499
Muy Alto
>= 500
(NCEP) ATP - III , JAMA Mayo 2001

3. Estructura de Lipoproteínas
Apo A
(AI AII)
Apo E
(E1 E2 E3)
ApoB
(B48,
B100)
COLESTEROL
Apo C
(CI
CII CIII
)
TRIGLICÉRIDOS
ESTERIFICADO
Fosfolípidos
Colesterol
libre

4. Lipoproteínas
LIPOPROTEINAS RICAS EN TG
CII
E
Quilomicrones
B 48
INCREMENTO DE
DENSIDAD
VLDL
VLDL Remanente
B
EB
BE
IDL
B
LDL Naciente
LDL Densa
B
B
B
A
A
A
HDL 3
Pre β-HDL
B
CII
E
Quilomicrones Remanentes
B
B
B
B
HDL 2
A
B
B
B
B100
Lp(a)
B
LIPOPROTEINAS RICAS EN
COLESTEROL
INCREMENTO
DE
TAMAÑO

5. Metabolismo de Triglicéridos y Colesterol- LDL
Col
Col
Col
Abrev. : TG triglic , LPL lipoproteinlipasa , HL lipasa hepática

6. Metabolismo de Colesterol- HDL
Colesterol
=
Transporte reverso de colesterol
TRIGLiceridos
Abrev .LCAT lecitin-colesterol-aciltransferasa CETP colesterol-ester –transfer protein
SRBI scavenger receptor clase I

7. Distribución de frecuencias del Nivel de
Triglicéridos (mg/dl). Chile 2003.
Promedio = 134,5
Hombres = 152,8
Mujeres = 116,2
Encuesta Nacional Salud Chile 2003

8. Población,con lípidos en rango de riesgo
Colesterol total >200 mg/dl
Hombre
%
35,1
Mujer
%
35,6
Total
%
35,4
Colesterol -HDL <40 mg/dl
48,4
30,6
39,3
‐‐‐‐‐‐‐‐
‐‐‐‐‐‐‐‐
Triglicéridos >150 mg/dl 37,0
24,0
Colesterol ‐LDL > 160 mg/dl
Encuesta Nacional Salud Chile 2003
25,0
30,5

9. Causas de Hipertrigliceridemias(HTGL)
• HTGL familiar
– > producción de VLDL
– Defectos en Lipoproteinlipasa
– Defectos en Apo proteinas
CII , CIII.
• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR
COMBINADA
(HFC )
• Patologías
– Obesidad
– Diabetes Tipo2
y Sindrome metabólico
Resistencia Insulina
– Insuficiencia Renal
– S. Cushing
• Dieta
con alta ingesta de
ALCOHOL y DULCES
• Farmacos
Glucocorticoides , Estrogenos via Oral
Agentes retrovirales , Betabloqueadores, HCTZ
Tamoxifeno, Ciclosporina, Acido Retinoico

10. CLASIFICACIÓN
SEGÚN
FENOTIPO BIOQUIMICO
•Hipertrigliceridemia PURA :
– Aumento de TG
( VLDL y/o QM)
•Hiperlipidemia MIXTA:
–Aumento de TG y Colesterol ( VLDL, LDL, rem QM , IDL )
– Disminución de C-HDL

11. Clasificación según SEVERIDAD
mg/dl
DE
HIPERTRIGLICERIDEMIA
categoría
150 – 199
LEVE
200 - 499
MODERADA
500 - 999
SEVERA
>1000
MUY SEVERA

12. RIESGOS (R )
CARDIOVASCULAR(CV )
o ¿ factor independiente de RCV ?
o Riesgo aumenta si se asocia a
o HDL-Col bajo y
LDL-C alto
◦ otros elementos dentro de Sindrome Metabólico

13. Triglycerides and the Risk of Coronary Heart Disease
Participants in 29 Western Prospective Studies
10 158 Incident Cases Among 262 525
Nadeem Sarwar, MPhil; John Danesh, DPhil; Gudny Eiriksdottir, MSc; Gunnar Sigurdsson, PhD;Nick Wareham, PhD;
Sheila Bingham, PhD; S. Matthijs Boekholdt, PhD;Kay-Tee Khaw, MBBChir; Vilmundur Gudnason, PhD
Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge (N.S., J.D., K.-T.K.), MRC Epidemiology Unit (N.W.), MRC Dunn
Nutrition Unit, and MRC Centre for Nutrition and Cancer Prevention and Survival (S.B.), Cambridge, England; Icelandic Heart Association, Kopavogur,
Iceland (G.E., G.S., V.G.); and Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands (S.M.B.).
Circulation. 2007;115:450-458

15. RIESGOS
CARDIOVASCULAR
PANCREATITIS
Mayor riesgo si Triglicéridos > 1000 mg /dl

16. 1% -7% de las pancreatitis, son
causadas por Hipertrigliceridemia
(quilomicronemia )
•
40% de la pancreatitis de otra
etiología , cursan con triglicéridos
elevados en rango moderado
Paul L Beck, University of Calgary, Canada
Health Sciences Center, Division of Gastroenterology,
3330 Hospital
Drive NW, Calgary, Alberta T2N 4N1,
World J Gastroenterol 2006 November 28; 12(44): 7197-7202

17. Lipolisis
Liberacion de
acidos grasos libres
Destrucción acinar
LIPASAS
Respuesta inflamatoria ( Mediadores y
radicales libres )
EDEMA
Y
NECROSIS

18. Diagnóstico de Hipertrigliceridemia
CLINICA
◦ Anamnesis
◦ Examen físico
LABORATORIO

19. Signos clinicos de Hipertrigliceridemia
Disbetalipoproteinemia
Aumento de Tg y Col
por falla de APO E
Xantomas eruptivos
Lipemia retinalis
Xantomas palmares

20. Laboratorio
Colesterol Total ( CT ) , Col- HDL , Trigliceridos ( TG)
•
•
•
•
Ayuno 8‐12 horas
Sin alcohol la víspera
Plasma venoso
Laboratorio con control de
calidad
FORMULA DE FRIEDEWALD
Col‐LDL = CT ‐ Col HDL – TG/5
No aplicable si TG > 400 mg/dl
Otras interferencias de Hipertrigliceridemias :
Falsa HIPONatremia

21. LIPOPROTEINAS RICAS EN TG
CII
E
Quilomicrones
B 48
INCREMENTO DE
VLDL
B
EB
VLDL Remanente
BE
IDL
B
LDL Naciente
DENSIDAD
LDL Densa
B
B
B
B
A
A
A
B
B
Lp(a)
B
LIPOPROTEINAS RICAS EN
COLESTEROL
HDL 3
Pre β-HDL
INCREMENTO
CII
E
Quilomicrones Remanentes
B
B
HDL 2
A
B
B
B
B100
DE
TAMAÑO

22. Third Report of the NCEP
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(ATP III).
Circulation. 2002;106:3143-3421.
En caso de Triglicéridos altos,
el Colesterol no‐HDL ( C‐LDL + C‐VLDL) representa mejor que
Colesterol – LDL , la concentración de todas las lipoproteinas
aterogénicas
Colesterol no‐HDL debiera ser un objetivo secundario del
tratamiento, cuando la concentración TG es ≥ 200 mg/dL
Colesterol NO HDL = CT ‐ Col HDL
valor recomendado es 30 mg/dl mayor que Col ‐LDL
con CVD = <100 mg/dl
sin CVD= <130 mg/dl )

23. BASES del TRATAMIENTO DE
hipertrigliceridemia
• FACTOR CAUSAL (euglicemia y otros )
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS : ESTILO DE VIDA
– Nutrición adecuada / Peso Normal
– Actividad física
– No fumar Tabaco
• FARMACOS

24. Grasas Sat (TRANS)< 7 %
Grasas Poliinsat 10 %
Grasas Monoinsat 20 %
Proteinas
15%
Carbohidratos
50%
•
PESCADO
(w 3 )
•
H de Carbono complejos :
granos integrales , verduras
y fibras solubles
ALCOHOL ,
MONOSACARIDOS
exceso de frutas

25. Aeróbica , 150 minutos semanales
Intensidad moderada
50‐ 70 % FC máx
Caminata de 30 min diaria

26. Estatinas potentes
FIBRATOS
NIACINA
ACIDOS GRASOS ω 3

27. EFICACIA DE ALGUNOS
HIPOLIPEMIANTES
% de cambio de lipidos
BAJAR Col-LDL SUBIR Col-HDL
Estatinas
20 - 60
BAJAR
TRIGLICERIDOS
5 - 10
10 - 30
10 - 20
20 - 50
Fibratos
0 - 20
Niacina
15 - 25
15 - 35
20 - 50
0 -5
0-5
20 - 60
Acidos grasos ω3

28. FARMACO
EFECTO PRINCIPAL
MECANISMO
FIBRATOS
Disminuye Triglicéridos
entre 20‐50%
Aumenta Col‐HDL
10‐ 20 %
Activa receptores PPAR‐ α:
(+) Lplipasa, (‐)ApoCIII,
(+) ApoAI
Disminuye Col‐LDL
Inhibición selectiva de Absorción
de Colesterol
Disminuye Col‐LDL
Inhibe Reabsorción de Colesterol
Disminuye Triglicéridos
Aumenta Col‐HDL
Menor Liberación de ac grasos de
adipocitos y menor catabolismo
de ApoAI
Disminuye Triglicéridos
Menor síntesis hepática de VLDL
Dosis
100 a 1200 mg/día
Clofibrato
Bezafibrato
RESINAS
Etofibrato
Ciprofibrato
NIACINA
Fenofibrato
EZETIMIBE
Gemfibrozilo
ACIDOS GRASOS ω 3

29. Estudios clínicos
Prevencion CV con FIBRATOS en pacientes con Diabetes Mellitus
Veterans Admin.
HDL Intervention
(VA-HIT ) 5 años
2531 hombres
Con IM
Gemfibrozilo
FIELD 5 años
10 000 DM
20% CON infarto
previo
Fenofibrato
80% SIN Infarto
previo
ACCORD
(finaliza 2009 )
5 500 DM
50% con infarto previo
Chahil TJ y Ginsberg HN ;
22%RRR
Eficaz en
Diabéticos
y no DM
NS
NS
20% RRR
Fenofibrato +
Simvastatina
???
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006 ):491-510

30. Baja tasa de efectos adversos (citocromo P450 3A4 )
> riesgo con uso simultáneo de estatinas con gemfibrozilo,
estatinas + : macrólidos,ketoconazol,ciclosporina,fluoxetina,verapamilo,antiretroV.,
jugo de pomelo.
Hepatotoxicidad ( <2% )
▪ Transaminasas x 3 lím. sup. Normal . Control 1mes,6meses, 1 año.
Miopatía ( <0,1%)
▪ Mialgias (5 % ), miositis, rabdomiolisis (Insuf. Renal Aguda < 1 millón de casos
tratados)
▪ Creatinkinasa x 10 lím. sup. Normal
▪ Fibratos mayor Riesgo en Insuficiencia Renal
▪ Fibratos y litiasis biliar (1‐2% )
▪ Fibratos potencian efecto anticoag. cumarínicos

31. FARMACOS HIPOLIPEMIANTES
FARMACOS
EFECTO PRINCIPAL
MECANISMO
NIACINA
(acido nicotinico )
500 a 2000 mg /día
Aumenta Col‐HDL
15‐35%
Disminuye Triglicéridos
15‐25%
1.Menor liberación de ac grasos de
adipocitos , asociado a menor
sintesis de VLDL en hígado.
Disminuye Col‐LDL en 10‐25%
2. Menor catabolismo de
ApoAI,eleva la concentracion de
HDL
3. Mejora el eflujo de colesterol
desde celulas
ACIDOS GRASOS ω 3
4‐6 gramos /día
Disminuye Triglicéridos
20‐ 60 %
Origen marino :EPA
DHA
Útiles en
hiperquilomicronemia
1.Menor síntesis hepática de VLDL
2.Mayor catabolismo de Trigl.

32. Efectos Adversos
NIACINA
◦ Efectos vasomotores (bochornos y prurito )
en 2/3 de casos, > dosis altas
Disminuye 10% en preparados de acción prolongada
“Niaspan ”® usado en dosis progresiva 5oo-2000 mg
Disminuye con uso concomitante de Aspirina
Nuevas asociaciones con laropiprant
o Hepatotoxicidad baja ( < 1% )
o Discreto efecto hiperglicemiante
ACIDOS GRASOS- ω3
◦ Dispepsia con olor a pescado
sin toxicidad

33. Terapia combinada
HIPERTRIGLICERIDEMIA
SEVERA
◦ Fibrato con Niacina
◦ Fibrato con acidos grasos ω3
HIPERLIPIDEMIAS
◦ Estatinas más
MIXTAS
fibratos
(NO
Gemfibrozilo )
Controlar Transaminasas y CK al mes, 3 meses, y luego cada 6
meses
NO USAR
◦ Estatinas más Niacina
◦ Ezetimibe +, Fibratos /Niacina /AGω3

35. Manejo de HIPERTRIGLICERIDEMIA
Depende de la causa y el tipo de dislipidemia
•Tg 150-199
NORMALIZACION DE PESO
ACTIVIDAD FÍSICA
NO TABACO
lograr objetivo LDL-Col segun riesgo CV global
si LDL –C > 190 : Estatinas
•Tg 200-499
NORMALIZACION DE PESO
ACTIVIDAD FÍSICA
NO TABACO
Farmacos si riesgo CV global es alto
si LDL –C >190 : Estatinas 1º/ alt. Fibratos
si LDL-C es normal Fibratos
•Tg >= 500<1000
NORMALIZACION DE PESO
ACTIVIDAD FÍSICA
NO TABACO
hidratación, dietas muy hipograsas (< 15% de Calorías)
Tratamiento Farmacológico (Fibratos, Nistatina,
acidos grasos -ω3 )

36. Tg ~1000 Sala de observación /día
insulinoterapia S:O:S:,
regimen hídrico por 24 horas ,
después dieta hipograsa y fibratos .
Control en 24 horas
Tg >=2000 Hospitalización

37. Hipertrigliceridemia severa
>
1000 mg/dl
Tratamiento de Urgencia hospitalizado,
vigilancia permanente durante 24-36 h
•
•
Objetivo bajar triglicéridos a 500 mg /dl
Manejo de factores causales
•
•
•
•
•
•
•
Ayuno completo
Hidratación con Suero Fisiológico (2000cc )
Insulina Rápida , infusión 0,3 -1 U /hora
Glicemia capilar cada 2 horas
Heparina subcutanea 5000 u / 12 horas
Reiniciar alimentacion cuando la patología asociada lo permita y Tg <
1000
Fibratos
•
Alternativa excepcional
Plasmaféresis

38. YSR , sexo femenino, 38 años ,DM2 - metformina e insulina
Hospitalización.
Ayuno
S Fisiológico
Insulina infusión 1 U /h - Glicemia /hr
Heparina sc 5000U c/12
8000
7000
6000
5000
TG
CT
HDL
4000
3000
realimentacion
2000
1000
0
dia1
dia3
dia5
dia7

39. Y.S.
Hosp.
X xantomas
Hosp.
X xantomas
IAM
Pared inf
IAM
Pared inf.
Poli
Alta
1ª hospit.
Pancreatiti
s