4. Nombres y Apellidos: NN
Edad: 41 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria completa
Profesión: Ninguna
Ocupación: Comerciante
Lugar de Nacimiento: Loja
Lugar de residencia actual: Loja (Menfis Alto )
Lugar de residencia ocasional: ninguna
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Lateralidad: Diestra
Grupo Sanguíneo: ORh+
Fecha de realización de la historia clínica: 30-10-2013
Fecha de ingreso: 26-10-2013
5. Paciente refiere que su nacimiento fue por parto eutócico; presenta
todo el ciclo de vacunas.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS
Laparoscopia exploratoria abdominal hace 5 días
TRANSFUSIONES: 2 Sanguíneas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
No refiere
6. Paciente vive con hijos en casa propia de ladrillo con
techo de zinc y piso de cemento. La casa tiene 3
dormitorios y cocina, los mismos que se encuentran
adecuadamente ventilados. Cuenta con agua potable, luz
eléctrica y alcantarillado pero carece y servicio telefónico.
Tiene 1 perro y varias gallinas que permanecen fuera de
su vivienda. El aporte económico está dado por el
trabajo de sus hijos. El paciente manifiesta que existen
buenas relaciones intra y extrafamiliares.
7. Fisiológicos
•
•
•
•
Micción:: 5 veces en el día y 3 veces en la noche
Deposición: 2 veces al día
Sueño: horas diarias por las noches
Alimentación: 3 v/d, la misma que es variada
(cereales, carnes, enlatados, vegetales y abundantes
frutas).
8. Patológicos
• Alcohol: no
• Tabaco: Desde los 20 años de
edad, consume 4 cigarrillos al día.
• Drogas: no
• Automedicación: no
10. Paciente refiere que hace 5 días, teniendo
como causa, accidente automovilístico en el
cual refiere haber sido impactado su
abdomen por el volante de su propio auto;
presento dolor abdominal generalizado, de
gran intensidad 10/10, sin irradiación de
carácter sordo. Motivo por el cual
es
transferido de la sala de Emergencia a cirugía.
13. 30-10-2013
•Pulso: 80 x minuto
•Temperatura: 36.8 °C
•Presión Arterial: 130/70 mmHg
•Frecuencia Respiratoria: 20 x minuto
•Frecuencia Cardiaca: 80 x minuto
14.
15. •Estado de conciencia: Paciente lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona
•Edad aparente: Concuerda con la edad real
•Biotipo: Pícnico
•Actitud: decúbito dorsal pasivo
•Facies:
Psicoexpresivo: Tranquilo
Somatoexpresivo: Normal
•Piel y faneras: Elasticidad y turgencia acorde con su
edad, color de la piel trigeña.
•Llenado capilar: < 2seg
•Marcha: Eubásica
16.
17. CABEZA:
Normocefálica, cabello negro, lisótrico de implantación
normal. Presencia de cicatriz en cuero cabelludo,
ubicada en la parte media del temporal de
aproximadamente 3cm de longitud.
Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos
adecuados, piel trigueña concuerda con el resto del
cuerpo,
elasticidad
conservada.
Cejas
pobladas, simétricas de implantación normal.
18. Ojos: Párpados simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas y
pestañas completas, pupilas isocóricas y fotorreactivas;
Conjuntivas palpebrales rosadas; Esclerótica con
inyección vascular normal.
Nariz: pirámide nasal simétrica, fosas nasales
permeables.
Pabellón auricular: Orejas simétricas, conducto auditivo
externo permeable.
Boca: Simétrica; Labios simétricos, color rojo; MOH;
dentadura de maxilar superior incompleta; inferior
completa; Lengua húmeda color rosado con buena
movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados
purulentos, orofaringe no congestiva.
19. •Cuello: Corto, simétrico, no doloroso a la
palpación, con adecuados movimientos. Sin presencia
de adenopatías. Tiroides tipo OA
•Columna vertebral: No valorada.
20. TORAX
Pulmonar:
A la inspección: Tórax simétrico, color trigueña concuerda con el
resto del cuerpo; Respiración costal superior, cuya frecuencia
respiratoria es de 20 resp/min. No adenopatías.
A la palpación: Expansión costal simétrica, frémito vocal normal
A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
A la auscultación: Se ausculta buena entrada de aire
Cardiovascular:
A la inspección: simétrico, color trigueña concuerda con el resto
del cuerpo.
A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.
A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.
21. A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e
intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el
pulso.
ABDOMEN:
A la inspección: globoso, color de piel concuerda con
el resto del cuerpo, sin presencia de adenopatías.
A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos.
A la palpación: Tenso, doloroso a la palpación
superficial y profunda.
A la percusión: Presenta matidez en todo el abdomen.
Genitales externos y Tacto Rectal: No valorada.
22. EXTREMIDADES
Superiores: Color concuerda con el resto de la piel;
simétricas no dolorosas a la palpación tono y
fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso
radial conservado. Presencia de vía permeable en
cara dorsal de la mano derecha. Movimientos
pasivos y activos conservados.
Inferiores: Piel concuerda con la del resto del
cuerpo extremidades simétricas. Movimientos
pasivos y activos conservados.
23. •Examen Neurológico:
•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en
tiempo, espacio y persona.
•ESCALA DE GLASGOW: 15/15
I.Repuesta ocular: 4
II.Respuesta verbal: 5
III.Respuesta motora: 6
•REFLEJOS:
•Pupilares
•Fotomotor: presente
•Consensual: presente
•Acomodación: presente
•OSTEOTENDINOSOS
•Superciliar: presente
•Maseterino: presente
•Bicipital: presente
•Tricipital: presente
•Rotuliano: presente
•Aquiliano: presente
27. HIGADO
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE SOSPECHA
SIGNOS Y SINTOMAS
LABORATORIO
ECOGRAFIA
RADIOGRAFIA
TAC
CRITERIOS DE
LAPAROSTOMIA
COMPLICACIONES
CARACTERISTICAS
Más común en traumas de abdomen, alrededor del 15 al 20% de todas las lesiones
Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho
Posible ausencia de signos externos de contusión que denoten grado de lesión
Presencia de 1000cc de sangre sin signos de reacción peritoneal
El descenso significativo del hematocrito, junto al aumento de la frecuencia
cardiaca sugiere inestabilidad hemodinamica
Cifras de transaminasas séricas mayores de 200 UI de AST o de 100UI de ALT
aumentan la posibilidad de trauma hepatico
Liquido en la cavidad peritoneal
Liquido en el saco de Douglas
Mas frecuente en el segmento posterior del lóbulo derecho
Elevacion del hemidiafragma derecho
Presencia de liquido en el borde diafragamatico derecho
Contusiones, Hematomas subescapulares e intraparenquimatosos, laceraciones,
extravasación, fracturas
Lavaje Peritoneal puede ser negativo
Lesiones asociadas a otros órganos macizos, mesos, retroperitoneo
Presencia de sangre o bilis en la cavidad peritoneal, con una respuesta
inflamatoria local con dolor difuso, temp > 38 grados, y leucocitosis
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la
tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo
prolongado
Colecciones biliares intrahepaticas, fistulas biliares, bilemia, hemobilia
28. PANCREAS
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE
SOSPECHA
SIGNOS Y SINTOMAS
LABORATORIO
ECOGRAFIA
CPRE
TAC
CRITERIOS DE
LAPAROSTOMIA
CARACTERISTICAS
Del 3.8 al 5.7% de todos los traumatismos abdominales
Impacto anterior en la línea media, habitualmente por golpe con el volante,
compresión del páncreas contra la columna vertebral
Presencia de contusiones, hematomas, laceración.
Dolor abdominal localizado en epigastrio o hipocondrios, distensión abdominal,
vomitos.
Contusion con signos de abrasión por el cinturón de seguridad hace sospechar de
lesión pancreatica
Leucocitosis
Hiperamilasemia:
Revision de amilasa y lipasa cada 6h
Aumento de enzimas pancreáticas en el 70% de los pacientes
Liquido en la cavidad peritoneal
Asociacion de lesiones hepáticas, esplénicas y renales
Colecciones liquidas en los espacios peripancreaticos y los espacios pararrenales anterior y
posterior
Pancreas aum tamaño, perdida de definición de los bordes e hipoecogenicidad
Pacientes con lesión aislada, hiperamilasemia o un páncreas agrandado
Altos índices de sospecha, con hallazgos minimos en otros exámenes
TAC negativa, se recomienda una segunda TAC en las sig 12 a 24h
Hallazgos: Edema o liquido peripancreatico, agrandamiento focal o difuso del parénquima,
irregularidad del contorno o línea de fractura con separación en el cuello del páncreas
Liquido alrededor de la arteria mesentérica, Liquido en mesocolon transverso
Presencia de Liquido retroperitoneal, sugiere la disrupción del conducto pancreático
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la
tensión abdominal, hipertensión abdominal, dificultad respiratoria, íleo prolongado
29. BAZO
EPIDEMIOLOGIA
CRITERIOS DE
SOSPECHA
SIGNOS Y
SINTOMAS
LABORATORIO
RADIOGRAFIA
ECOGRAFIA
TAC
CRITERIOS DE
LAPAROSTOMIA
COMPLICACIONES
CARACTERISTICAS
Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales
Pctes que han sufrido un impacto sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o el
cuadrante sup izq del abdomen
Dolor en mesogastrio, hipocondrio izquierdo o referido al hombro homolateral, hipotensión y
shock
Con pérdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecerán signos y síntomas de
hipovolemia, anemia o shock.
Destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina
indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito
con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis.
La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a 15000. Su precocidad
puede ser de ayuda diagnóstica.
Triada clásica indicativa de ruptura aguda esplénica : Elevacion del hemidiafragma izquierda,
atelectasia basal izquierda, pequeño derrame pleural izquierdo
Reconocimiento de la presencia de líquido libre intraabdominal Compatible con hemoperitoneo
Diagnóstico de Certeza del trauma esplénico
Extensión de la lesión, volumen del hemoperitoneo, identificación de las lesiones asociadas
en el tórax, hemidiafragma, riñón izquierdo
Mayor sensibilidad con contraste IV que o pacifica el parénquima esplénico
Pctes compensados hemodinamicamente, signos peritoneales, aumento de la tensión
abdominal
Hemorragia persistente o recurrente
Atelectasia pulmonar basal izquierda: la más común, puede acompañarse de derrame pleural
pequeño
Absceso subdiafragmático: Ocurre más a menudo en pacientes inmunosuprimidos.
Fístula pancreática: Como consecuencia de lesión de la cola del páncreas
Complicaciones trombóticas
30. TRAUMATISMOS DE
DUODENO
Perforación requiere cirugía
Hematoma tratado en
forma conservadora
Ruptura duodenal
Constata aire o material de
contraste extravasado en
el espacio pararenal
derecho anterior del
retroperitoneo
5,1% en pacientes con
trauma abdominal cerrado
Muerte
Shock hemorrágico
Lesiones vasculares
asociadas, compromiso
páncreas o vena porta
Perforación en el ángulo de
Treitz. El material
extravasado puede verse
dentro de la cavidad
peritoneal
Afectando 2 o 3 porción
Pacientes con hematoma
duodenal
TAC puede mostrar una
masa dentro de la pared
duodenal, comprimiendo la
luz
14 al 20% Contuso
31.
32. Vísceras huecas pueden
ser lesionadas hasta en
el 90% TAP
una incidencia del 5 al
10% TC
Frecuencia de lesión del
intestino delgado TC
3,6%
Mortalidad es elevada
alcanzando al 25 al 33%.
33. Debe tener un alto grado de sospecha de este tipo de lesión en pacientes que presentan lesiones
abrasivas de la piel del abdomen en la zona del cinturón de seguridad.
Las radiografías de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesión intestinal.
El lavado peritoneal diagnóstico es un método sensible para identificar la presencia de líquido libre en la
cavidad peritoneal luego del trauma.
Un análisis de amilasa y fosfatasa alcalina en el líquido también puede ser útil para detectar este tipo de
lesión.
El lavado peritoneal se ha propuesto como el examen de elección en pacientes con inestabilidad
hemodinámica.
Neugebauer y colaboradores jerarquizan el rol de la ecografía. En su serie, en el 92% de los casos se
reconoció la presencia de líquido intraperitoneal
39. ESTUDIO: ECO FAST
Fecha: 27/10/2013
Muestra presencia de abundante cantidad de
líquido libre en la cavidad abdominal de
predominio en espacio suprahepatico, espacio
de morrison, flanco derecho y agujero pélvico.
Existe líquido e menor proporción en espacio
esplenorrenal y flanco izquierdo.
DG: HEMOPERITONEO
40. PARTE OPERATORIO
DIAGNOSTICOS
Pre-operatorio: TRAUMA DE ABDOMEN
CERRADO
Post-operatorio: TRAUMA DE
MESENTERIO-YEYUNO- TRAUMA DE
EPIPLON MAYOR + HERNIA
UMBILICAL
OPERACIÓN
Proyectada: LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
Electiva
Emergencia
X
paliativa
EQUIPO OPERATORIO
INSTRUMENTISTA
CIRCULANTE
ANESTSISTA
AYUT. DEL ANESTESISTA
CIRUJANO:
PRIMER AYUDANTE:
SEGUNDO AYUDANTE:
TERCER AYUDANTE:
FECHA DE OPERACIÓN:
DIA MES
AÑO
HORA DE
INICIO
27
10
2013
17H15
HORA DE
TERMINACIO
N
19H2O
TIPO DE ANESTESIA
GENERAL
41. TIEMPOS QUIRURGICOS
DIERESIS:
Incisión de 20c de longitud media sura trans e infraunbilical, compromete piel, tejido celular
subcutáneo, fascia y peritoneo.
EXPOSICION: de yeyuno y mesenterio
EXPLORACION Y HALLASGOS QUIRURGICOS:
1.-Hmoperitoneo de 1200cc.
2.-trauma de epiplón mayor orificio de 6cm con apertura de las 2 hjas.
3.-trauma de mesenterio de yeyuno con hematoma y ruptura de peritoneo hojas anterior y
posterior.
4.-adherencia de epiplón mayor hacia cúpula vesical.
5.-hernia umbilical, defecto herniario de 0,5cm sin contenido.
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
1.-Asepsia y antisepsia.
2.-colocacion de campos quirúrgicos
3.-dieresis escrita
4.-avaluacion de hemoperitoneo
5.-exploracion por cuadrantes del abdomen
6.-diseccion roma de de coágulos de mesenterio de yeyuno
7.-rafa de hoja anterior y posterior de mesenterio de yeyuno
8.-apertura de saco herniario de hernia umbilical
9.-colocacion de drenajes mixtos en flanco derecho hacia fondo de Douglas
10.-colocacion de dren en flanco izquierdo hacia raíz de mesenterio.
11.-revision hemostática
12.-cierre de planos.
SINTESIS: Fascia con vicril 00 -- Piel con monomylon 2/0
COMPLICACIONES: ninguna
44. FECH
NOTAS DE EVOLUCION
A
27/10/
DH: 1 día
2013
EDAD:41años
Dg: trauma de abdomen
Paciente tranquila, refiere dolor de moderada intensidad a nivel de mesogastr
S
1. NPO
2. CSV.
3. Reposos
absoluto
io.
FC: 108X'
FR: 20X'
TA: 104/61 mmHg.
SAT. O2: 85%
Paciente lucida orientada, mucosas orales húmedas, cabeza
normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas
O
PRESCRIPCIÓN
fotorreactivas, labios edematizados.
4. Cloruro de Na
al 9% IV 125/h.
5. Omeprazol
mg IV cd/12h
6. Rx
macsoilofacial
Corazón : R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal
7. Eco fast.
Pulmones: murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave,
8. Bh.
depresible en epigastrio y mesogastrio. dolorosos a la
palpación.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.
A
Paciente estable, presenta persistencia del dolor
P
Vigilancia continua, eco fast.
40
45. DH: 1 día
EDAD:41años
27/10/2013
NOTA CIRUGIA
10h25
Se recibe resultados de ecografía abdominal, se encuentra
presencia de abundante cantidad de líquido libre en la
cavidad abdominal de predominio en espacio
suprahepatico, espacio de morrison, flanco derecho y
agujero pélvico.
Existe líquido e menor proporción en espacio
esplenorrenal y flanco izquierdo.
DG:
Hemoperitoneo
Trauma hepatico
27/10/2013
10h30
VISITA PREANESTESICA
APF: no
APP:no
ALERGIAS:ninguna
EXAMEN FISICO:
FC: 80x’
TA: 130/70mmHg
FR: 20 x´
CARDIOPULMONAR: normal
ABDOMEN: doloroso difuso a la palpación
LABORATORIO:
Glucosa 134mg/dl
Hb: 15.4mg/dl
Htc: 45%
46. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
28/09/
DH: 2 días
2013
EDAD:41a
Dg: Trauma abdominal cerrado
Trauma de mesenterio de yeyuno
PRESCRIPCIÓN
1.
NPO
2.
CSV cada 6hrs.
3.
Control de I y E
4.
Retiro de sonda vesical y
Trauma de epiplón mayor
nasogástrica
5.
S
Paciente lucido tranquilo, no refiere ningún malestar
FC: 96X' FR: 22X' TA: 130/80 mmHg.
SS al 0.9 % 100cc pasar a
125cc /h
6.
Cefazolina 1g IV c/8hrs
Paciente lucido orientada, mucosas orales húmedas, cuello móvil. 7.
O
Ketorolaco 30mg/c8hrs
Tórax: R1-R2 rítmicos de tono e intensidad normal, murmullo 8.
vesicular conservado. Abdomen: Rigido y Doloroso a la palpación,
9.
THA disminuidos. Presencia de drenaje con 10cc de contenido, sin
Omeprazol 40 mg IV QD.
signos de infeccion Extremidades: Tono y fuerza muscular
conservada.
Paciente estable, se necesita realizar más exámenes para llegar al
A
P
diagnóstico.
Evaluar el plan medido luego de exámenes de control.
Control y cuantificación
de dren
10. SS al 0.9% 500cc pasar IV
en bolo STAT
11. Acido Ascorbico 1g IV SD
47. FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
DH: 3 días
29/10/2013
EDAD: 41años
Paciente en turno de la mañana permanec
e tranquilo, se elimina liquidos secretados
en el dren por el cual elimina 72cc, control
S
de ingestas y eliminación, se elimina 700cc
de orina y se pasa 550 de dextrosa al 5% e
n SS 0.9% IV, signos vitales estables.
ANESTESIOLO
GIA
Paciente demuestra estar en condiciones
estables.
48. Fecha:
Recuperación post-anestsesia
27/10/2013
Paciente ingresa a recuperación luego
20h35
de intervención quirúrgica,
laparotomía, al momento estable no
refiere molestias, apósito quirúrgico
seco, drenes permeables, vía
permeable
Paciente es transferido a piso de cirugía
22h00
l momento permanece sin
complicaciones
