PLAQUETOPENIAS

1. TRASTORNOS PLAQUETARIOS
WILINGTON INGA ALBAÑIL
MEDICINA II
UPAO-PIURA

2. TROMBOCITOPENIAS

3. CONCEPTO
•Una trombopenia se define como la disminución del número de plaquetas por debajo del límite inferior normal (150 x 109/L). Clínicamente, la trombocitopenia se considera relevante cuando el recuento es inferior a 100 x 109/L.

4. CLASIFICACIÓN
•TROMBOCITOPENIAS CENTRALES:
•TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS:se produce una gran destrucción de plaquetas a nivel periférico. En la médula ósea aumenta el número de megacariocitos para poder incrementar la producción plaquetaria.

6. La trombocitopenia secundaria a heparina es una complicación
grave que suele aparecer despues de 5 dias o mas de tratamiento o en una segunda exposicion del medicamento.

9. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI)
•Concepto
EsunaenfermedadautoinmunemediadaporautoanticuerposdetipoIgGqueseunenaantígenosdelamembranaplaquetaria(glucoproteínasIbyIIb/IIIa)yacortansusupervivenciapordestrucciónextravascular(fundamentalmenteesplénica).LadestrucciónenelbazoseproducedebidoalaexistenciadereceptoresparalafracciónconstantedelaIgGenlosmacrófagosesplénicos.Eslacausamásfrecuentedetrombocitopeniaenlaprácticaclínicaysepuedeproduciracualquieredad.

10. •Lastrombocitopeniasneonatalesocurrenportransferenciaalfetoporviaplacentarialosauto-Acantiplaquetariosmaternosyenlaincompatibilidadplaquetariamaternofetal(purpuraneonatalisoinmune).Sepuedetrataralamadreconglucocorticoidesenlasultimas2semanasdelembarazo(10-20mg/dia)silatrombocitopeniaesinferiora80×109/L.
•La trombocitopenia por isosensibilizacion transfusional ocurre a los 5- 8 dias de una transfusion de sangre total.

11. •PúrpuratrombocitopénicaasociadaaLES
Ocurreenel10%-15%deloscasosypuedeserlaunicamanifestaciondeLES. AparececonaltaincidenciafamiliaryseasociaalantigenoDRW2delsistemaHLA.
•TrombocitopeniaasociadaalainfecciónporelHIV
ExisteninmunocomplejoscirculanteselevadosyAcantiplaquetariosypuedehabersignosdehiperesplenismo.Puedeprecederalasotrasmanifestacionesclinicas.
•PúrpuratrombocitopénicaidiopáticaoenfermedaddeWerlhof
Lapurpuratrombocitopenicaidiopatica(PTI)sedefineporexclusioncomounatrombocitopeniaaislada,connumeronormaloaumentadodemegacariocitosenmedulaosea,sinotraenfermedadsubyacente,noatribuibleainfeccionviricaobacteriananialaacciondetoxicosquimicosomedicamentosos

12. •Clínica
Enlamayoríadeloscasosseobservanlesionespurpúricas(petequias,equimosis),peropuedehaberhemorragiasmucosase, incluso,cerebrales(muyraro).Sedamasenmujeres,conunaproporcion3:1Podemosdistinguirdosformasclínicas:
-PTIaguda:másfrecuenteenniños,hastaun80%aparecetrasinfeccionesvíricasenvíasrespiratoriasaltasyasocianconfrecuencialinfocitosisyeosinofilia.Larecuperaciónsueleserespontáneaynorecidivan.
-PTIcrónicaoenfermedaddeWerlhof:enadultosjóvenes,sobretodomujeresyrecuperaciónnoespontáneaenlamayoría(90%). Suelenexistirrecurrenciasdelaenfermedad.

13. •Diagnóstico
-Clínicoydeexclusión(hayquedescartarotrascausasdetrombocitopeniainmunecomolupuseritematososistémico, infecciónporVIHolinfoma).
-Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa en más del 20%).

14. •Tratamiento
-Esteroides(prednisona:1-2mg/kg/díapor15d):eseltratamientoinicial.Produceunadisminucióndelafagocitosismediadaporlosmacrófagosydelasíntesisdeautoanticuerpos.Un70-90%delospacientespresentanunabuenarespuestaaunquelamayoríarecidivaencuantosesuspendelacorticoterapia.
-Esplenectomía(mejorporvíalaparoscópica):tratamientodeelecciónencasosrefractariosaesteroidesoqueprecisandosistanelevadasdeesteroidesydurantetantotiempo,queproducenefectossecundariosimportantes.Conlaextirpacióndelbazoseeliminaellugarprincipaldedestrucciónplaquetariaydesíntesisdeanticuerpos.El80%delospacientespresentanunabuenarespuestay,sireaparecelatrombopenia, sepuedenvolveraadministraresteroides.Sedebevacunarparaprevenirlasinfeccionesporgérmenesencapsulados(Stretococcuspneumoniae,NeisseriameningitidisyHaemophilusinfluenzae)

15. -Gammaglobulina(0,4g/kgdepesoydiadurante5dias)intravenosaaaltasdosis:indicadaensituacionesurgentes(Ej.,hemorragiaactiva)yduranteelembarazo.BloquealosreceptoresparalafracciónconstantedelaIgGsituadosenlosmacrófagosesplénicos,conlocualnoseunenlasplaquetasconlaIgGynosondestruidas,elevandorápidamentesunúmero.Lagammaglobulinatieneunavidamediamuycorta,porloquesuefectoespocoduradero.
-Otros:
•Andrógenos:disminuyenlaexpresióndelosreceptoresparalafracciónconstantedelaIgGsituadosenlosmacrófagosesplénicos, disminuyendoladestrucciónplaquetaria.
•Inmunosupresores:ciclofosfamida,azatioprina,vincristina,...
•Plasmaféresis:paraeliminarlosautoanticuerpos.
•Rituximab(anti-CD20).

16. •Quimioterapiainmunodepresora
EncasosresistentesaglucocorticoidesyaIgi.v.puederecurrirsealaquimioterapiainmunodepresora.Sehanutilizadola6-mercaptopurinaylaazatioprina,ambasaladosisdiariade2,5mg/kg,conlasqueselograrespuestaenalgunospacientes.
Tambiensehaempleadolaciclofosfamida,adosisde2-3mg/kgdepesoaldiaode30-60mg/m2desuperficiecorporal,yseobservanremisionesenel30%-40%deenfermosrefractarios,aunqueserequierenvariosmesesdeterapeutica.

17. •Transfusióndeplaquetas
Sedebereservarparaeltratamientodehemorragiasgravesynousarseparaprofilaxis.Nosuelenlograrseaumentosmantenidosdelacifradeplaquetas,peropuedecontribuirayugularlashemorragias.PuedeasociarseaIgi.v.adosiselevadas.
•Eldanazol,uninhibidorgonadotropicoadministradop.o.,haconseguidoelevacionesdelacifradeplaquetasenalgunospacientes, porloqueocasionalmentepuedeserutil.Ladosisempleadaesde200-400mg/diayestacontraindicadoenelembarazo.Lavincristinapuedelograraumentostransitoriosdelrecuentoplaquetarioenalgunospacientes.

18. SÍNDROMES TROMBÓTICOS MICROANGIOPÁTICOS
•Púrpuratrombóticatrombocitopénicaysíndromeurémicohemolítico
Lossindromestrombóticosmicroangiopaticos(STM)sonentidadesclínicasinfrecuentescaracterizadasporlaexistenciadeanemiahemolíticamicroangiopatica,trombocitopeniaperiferica,afeccionrenaly,enocasiones,trastornosneurológicos.
Enlaobservacionalmicroscopiodelasangresedetectaesquistocitosisqueconfirmalahemolisisintravascular.Tantolapurpuratromboticatrombocitopenica(PTT)yelsindromeuremicohemolitico(SUH),tienencomomecanismopatogeneticobasicolaformaciondetrombosplaquetariosenlamicrocirculación.

19. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT)
SINDROME UREMICO HEMOLITICO (SUH)
Asociaalembarazo,enfermedadesautoinmunes(LES),infecciones(HIV)yfármacos(comolamitomicinaC,ticlopidina, clopidogreloquinidina).
Apariciónenpacientesjóvenes
Mayorafeccionrenal
Menorafecciónneurológica

20. •EldiagnósticodelosSTMsehaceporexclusionanteunaanemiahemolíticaconesquistocitosytrombocitopeniaperiferica,conosinafeccionneurológicaofiebreoinsuficienciarenal,enausenciadeotrasentidadesquepuedanexplicartaleshallazgos.EltestdeCoombsesnegativoylaspruebasdecoagulacionplasmaticasuelensernormales.LaelevaciondelaLDHserica,muysuperioraladelahemolisisautoinmune,debealertarsobrelaposibilidaddeunaPTT.

21. •El tratamiento consiste en la instauración temprana de recambios plasmáticos con volumenes superiores a 50 mL/kg de peso con plasma fresco congelado o plasma sobrenadante de crioprecipitado como líquido de sustitución. El recambio ha de ser diario hasta conseguir que la remisión (considerada como ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH serica normal y cifra de plaquetas superior a 100 ×109/L) se mantenga como mínimo durante 48 h.

22. •SíndromeHELLP
Estesíndrome(delassiglasHemolysis,ElevatedLiverfunctiontests,LowPlatelets)consisteenhemolisis,elevacióndeenzimashepáticasytrombocitopenia.Seproducealfinaldelagestación,conunelevadoriesgodecomplicacionesfetalesymaternas.SeharelacionadoconlosSTM.Laspacientespuedenpresentarhipertensiónyproteinuriaycumplircriteriosdepreeclampsia.Eltratamientoesdesoporte,ysefinalizaralagestacioncuandoseaposible.

23. TROMBOCITOPATIAS

24. •Las trombocitopatías son un conjunto de enfermedades caracterizadas por anomalías plaquetarias que afectan a su función.
•Se pueden distinguir:
-Trombocitopatías congénitas: pueden cursar con hemorragias graves pero son poco frecuentes debido a que la herencia suele ser recesiva. La incidencia de las formas heterocigotas debe ser muy superior pero suelen pasar clínicamente desapercibidas.
-Trombocitopatías adquiridas: son más frecuentes y secundarias a patologías o a fármacos.

26. •Clínica
Lamanifestaciónclínicatípicaesladiátesishemorrágica(opredisposiciónalsangrado)enausenciadetrombocitopeniao,silahay, ladiátesisesmayordelaquecorresponderíaporlacifradeplaquetas. Anteunpacientecondiátesishemorrágicahayquetenerpresentequelastrombocitopeniassonmásfrecuentesquelastrombocitopatías.

27. TROMBOCITOPATÍAS CONGÉNITAS
•Síndrome de Bernard-Soulier o enfermedad de las plaquetas gigantes
Herencia
Autosómica recesiva.
Patogenia
Las plaquetas son gigantes y deficientes en glicoproteínas del complejo GPIb-IX, por lo que disminuye la adhesión de las mismas al factor de von Willebrand (que está unido al colágeno del subendotelio).
Diagnóstico
Estudios en el agregómetro ↓ (el agregómetro nos permite saber dónde se encuentra el defecto funcional: déficit de glicoproteínas, alteración del almacenamiento o la secreción de gránulos. Se utilizan diferentes agentes agregantes: ristocetina, ADP, colágeno, adrenalina, ácido araquidónico, tromboxano A2) o ausencia de agregación con ristocetina (que no se corrige al añadir plasma porque la que está alterada es la plaqueta, distinto en la enfermedad de von Willebrand).

28. •Enfermedad de Glanzmann
Herencia
Autosómica recesiva.
Patogenia
Existe un déficit de glicoproteína IIb-IIIa, imprescindible para la interacción plaqueta-plaqueta (agregación) mediante proteínas adhesivas del plasma (fibrinógeno, factor de von Willebrand).Como consecuencia, no se puede formar el tapón hemostático y los sangrados pueden ser importantes.
Diagnóstico
Estudios en el agregómetro: agregación con ristocetina normal y alterada (↓ o ausente) con ADP, colágeno, adrenalina o tromboxano

29. TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS
•Destacan en este grupo:
-Uremia: es muy frecuente y suele asociarse con hemorragias.
-Hepatopatías: altamente compleja y secundaria a deficiencias en los factores de la coagulación, trombopenia y aumento de la fibrinólisis.
-Síndromes mieloproliferativos crónicos: sobre todo por disminución de la adhesión plaquetaria y déficit del factor III.
-Fármacos: el AAS puede producir hemorragias graves, debido a la alteración que produce en la agregación plaquetaria. El efecto de una sola dosis dura 4-5 días.

30. •Tratamiento
El tratamiento de las trombocitopatias adquiridas es sintomatico. Consiste en la transfusión de plaquetas y en la administración de antifibrinoliticos sintéticos de modo similar al indicado para las trombocitopenias.