CME Weiterbildung • Zertifizierte FortbildungOrthopäde 2007 · 36:485–500                          B. Westhoff · M. Jäger ·...
Die physiologische Entwicklung der Beinachsen im Kindesalter weist bestimmte Charakte-                                    ...
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Abb. 7 8 Klinische Bestimmung der femoralen Antetorsion: in Bauchlage        Palpation des Trochanter major mit der einen ...
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Abb. 13 8 Tibiavalgisationsosteotomie bei einem 4-jährigen Mädchen mit Morbus Blount beidseits (von links nach            ...
CME Tab. 1    Ätiologie von Achsabweichungen in der Frontalebene (Genu varum/valgum)                               Tab. 2 ...
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CMEF Patellasubluxationsphänomene sowieF kosmetische Probleme.Die operative Korrektur wird je nach CORA am distalen Femur ...
Für die Korrektur komplexer multidirektionaler Fehlstellungen, die u. U. auch mit Beinverkür-Für die Korrektur komplexer m...
CME                                                                                                       Bitte beachten S...
nelle Röntgenaufnahmen be-                                      CME.springer.de für Ärzte                                 ...
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Axes of the legs in childhood what is pathologic (2007) german

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  1. 1. CME Weiterbildung • Zertifizierte FortbildungOrthopäde 2007 · 36:485–500 B. Westhoff · M. Jäger · R. KrauspeDOI 10.1007/s00132-007-1088-1 Orthopädische Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, DüsseldorfOnline publiziert: 25. April 2007© Springer Medizin Verlag 2007RedaktionR. Gradinger, MünchenR. Graf, Stolzalpe, Kindliche BeinachsenJ. Grifka, Bad AbbachJ. Löhr, Hamburg Was ist pathologisch? Zusammenfassung Bei der Geburt liegen in der Frontalebene des Unterschenkels und Kniegelenks eine varische Ach- se, in der Transversalebene am Femur eine vermehrte Antetorsion und im Unterschenkel eine Neutral- bis Innentorsion vor. Bis zum Wachstumsende entstehen valgische Beinachsen von 5–9°, die femorale Antetorsion bildet sich auf ca. 15° zurück und die Außentorsion des UnterschenkelsCME.springer.de – Zertifizierte Fortbil- nimmt zu (ca. 15°). Die sich mit zunehmender Vertikalisierung verändernden Druck- und Zug-dung für Kliniker kräfte beeinflussen die Beinachsenentwicklung, die Streubreite des Physiologischen ist groß. Pa-und niedergelassene ÄrzteDie CME-Teilnahme an diesem Fortbildungs- thologische Beinachsenentwicklungen sind selten und oft idiopathisch bedingt. Sekundäre Ursa-beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist chen sind vielfältig. Sorgfältige klinische Untersuchungen sind für die Differenzierung zwischenBestandteil des Individualabonnements dieser physiologischen und pathologischen Abweichungen notwendig. Die apparative Diagnostik kannZeitschrift. Abonnenten können somit ohne zu- Hinweise zur Genese geben und ist zur exakten Operationsplanung notwendig. Konservative Maß-sätzliche Kosten teilnehmen. nahmen allein können die Achsentwicklung nicht wesentlich beeinflussen. Die operativen Opti-Unabhängig von einem Zeitschriftenabonne-ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnah- onen sind vielfältig.me an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de.Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie Schlüsselwörterauf CME.springer.de. Beinachse · Deformität · Wachstum · Entwicklung · Untere ExtremitätRegistrierung/AnmeldungHaben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnement-nummer bei CME.springer.de registriert? Danngenügt zur Anmeldung und Teilnahme die Axes of the legs in childhood · What is pathologic?Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zurerstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den AbstractHinweisen auf CME.springer.de. At birth the lower extremity is characterized by a varus axis in the lower leg and the knee joint inOnline teilnehmen the frontal plane (bowleg) and an increased femoral antetorsion and a neutral or increased medi-und 3 CME-Punkte sammelnDie CME-Teilnahme ist nur online möglich. Nach al torsion of the lower leg in the tranverse plane. By the time growth is complete a normal valguserfolgreicher Beantwortung von mindestens 7 axis of 5–9° has developed in the lower limb and the femoral antetorsion has decreased to aboutder 10 CME-Fragen senden wir Ihnen umgehend 15°. The lower leg will show a normal external rotation of 15° on average. The evolution of the ax-eine Bestätigung der Teilnahme und der 3 CME- is values in the lower extremity is influenced by changing compressive and propelling forces act-Punkte per E-Mail zu. ing on the growth plates as the child adopts an upright posture. There is a wide range of normalZertifizierte QualitätDiese Fortbildungseinheit ist zertifiziert von values, but pathologic development of the leg axes is rare and mostly idiopathic. Secondary devia-der Landesärztekammer Hessen und der Nord- tions of the axis from normal can occur. Careful clinical examinations are necessary to differenti-rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und ate between pathologic and physiological variations. Further apparative diagnostic procedures helpWeiterbildung und damit auch für andere Ärzte- to elucidate the etiology and are essential for surgical planning. Nonoperative treatment alone iskammern anerkennungsfähig.Folgende Maßnahmen dienen der Qualitäts- rarely sufficient to influence the deformity.sicherung aller Fortbildungseinheiten aufCME.springer.de: Langfristige Themenplanung Keywordsdurch erfahrene Herausgeber, renommierte Leg axis · Deformity · Growth · Development · Lower extremityAutoren, unabhängiger Begutachtungsprozess,Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung desIMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltesBoard von Fachärzten.Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnenjederzeit zur Verfügung:Springer Medizin Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin/PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: cme@springer.comCME.springer.de Der Orthopäde 5 · 2007 | 485
  2. 2. Die physiologische Entwicklung der Beinachsen im Kindesalter weist bestimmte Charakte- ristika auf. Um pathologische Abweichungen von physiologischen unterscheiden zu kön- nen, ist die genaue Kenntnis der physiologischen Beinachsenentwicklung in allen 3 Ebe- nen des Raums eine wesentliche Voraussetzung. Diese soll in diesem Artikel vermittelt werden. Achsdeviationen sind ein häufiger Grund für die Vorstellung von Kindern beim Orthopäden oder Kinderarzt. Vorwiegend handelt es sich dabei um: F Kleinkinder mit O-Beinen, F Kleinkinder mit einem Innenrotationsgang sowie F 3- bis 6-Jährige mit X-Beinen. Die Beurteilung, ob eine Beinachse noch normal oder schon pathologisch ist, setzt voraus, dass dieWährend des Wachstums kommt es physiologischen Verhältnisse bekannt sind.zu charakteristischen Veränderungen Während des Wachstums kommt es zu charakteristischen Veränderungen der Achs- und Torsi-der Achs- und Torsionsverhältnisse onsverhältnisse, die sich an Ober- und Unterschenkel sowie am Fuß gegenseitig beeinflussen. Wäh- rend der Gestationsphase werden die unteren Extremitäten bei eingeschränktem Platzangebot in ei-7 Buddha-Position ne so genannte 7 Buddha-Position mit flektierten Hüft- und Kniegelenken sowie Innenrotation der Tibia und der Füße gedrängt. Diese Haltung ist typisch zum Zeitpunkt der Geburt und ursächlich für die dann bestehende Verkürzung der medialen Kniegelenkkapsel, insbesondere der posterioren schrägen Anteile. Während des ersten Lebensjahrs führt diese Innenrotationskontraktur des Knies zu einer Außenrotation der gesamten unteren Extremität und zu einer Genu-varum-Haltung [4]. Entwicklung der Beinachse Frontalebene Im Säuglingsalter findet sich typischer Weise eine varische Beinachse von durchschnittlich 15°. Die O-Bein-Stellung ist einerseits durch ein Genu varum bedingt, aber auch durch ein Crus varum. Ihr Aspekt wird durch die physiologische Außenrotationsbeugehaltung im Hüftgelenk verstärkt. Im Alter von etwa 1 Jahr kommt es mit Beginn der Vertikalisierung zu asymmetrischen Belastun-Mit Beginn der Vertikalisierung gen der kniegelenknahen Wachstumsfugen: Medial dominiert die Druckbelastung, lateral die Zugbe-kommt es zu asymmetrischen Belas- lastung. Dies führt zur asymmetrischen biomechanischen Beeinflussung des Knorpels und löst da-tungen der kniegelenknahen Wachs- mit ein asymmetrisches Wachstum mit der Folge eines überproportionalen Wachstums medialseitigtumsfugen aus. Damit wandert die Traglinie – die Achse zwischen Hüftkopfzentrum und Zentrum des oberen Sprunggelenks – die primär medial des Kniegelenks verläuft, nach lateral. Typischerweise kommt es7 Valgische Beinachse bis zum 3./4. Lebensjahr zu einer 7 valgischen Beinachse von etwa 10°. Die Traglinie verläuft dann lateral der Kniegelenkmitte. Dies hat wieder ein asymmetrisches Wachstum zur Folge, nun mit ei-Die physiologische Valgusstellung ner Wachstumsstimulation lateralseitig, bis die physiologische Valgusstellung des Kniegelenks vondes Kniegelenks nach Wachstumsab- 5–7° im Alter von etwa 8–10 Jahren entwickelt ist.schluss beträgt 5–7° Die anfänglich äußerst große Streubreite des Normalen im Kleinkindalter wird mit zunehmender Skelettreife geringer. Von Salenius u. Vanka [15] wurde dieser natürliche Verlauf anhand von 1480Die anfänglich äußerst große Streu- Untersuchungen bei 1279 Kindern dokumentiert (. Abb. 1).breite des Normalen im Kleinkindal-ter wird mit zunehmender Skelett- Sagittalebenereife geringer Bei Neugeborenen findet sich in der Regel eine leichte Hüft- und Kniebeugekontraktur, die sich spon- tan rasch auflöst. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist am Kniegelenk eine Hyperextension von 10– 15° möglich, die Flexionsfähigkeit beträgt je nach Weichteilmantel etwa 150°. Die Überstreckbarkeit7 Genu recurvatum nimmt bis zum Wachstumsabschluss um etwa 5° ab. Von einem echten 7 Genu recurvatum spricht man, wenn sich das Kniegelenk ohne Verschieben der Tibia gegenüber dem Femur um mehr als 15° im Kindesalter und um mehr als 10° nach Wachstumsabschluss überstrecken lässt.486 | Der Orthopäde 5 · 2007
  3. 3. CME +20° +15° Varus +10° +5° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Alter 0 (Jahre) -5° Valgus -10° -15° +34±0 +21–13 +20–20+13–19 +4–17 ±0–11 ±0–11 ±0–10 ±0–14 ±0–13 ±0–12 ±0–10 ±0–12 ±0–11 ExtremwerteAbb. 1 8 Physiologische Entwicklung der Beinachse in der Frontalebene, Mittellinie entsprichtMittelwert, Werte oberhalb und unterhalb entsprechen Extremwerten der Streubreite, Fehlerdes Mittelwerts durchschnittlich ±4,4°; Standardabweichung ±8° (nach [15]) Abb. 2 9 Antetorsion des Femurs, bestimmt als Winkel zwischen Schenkelhals- und KondylenachseTransversalebeneWährend des Wachstums verändern sich die Torsionsverhältnisse an Ober- und Unterschenkel intypischer Weise.FemurPhysiologisch besteht zwischen der Schenkelhalsachse und der Kondylenebene des Femurs ein nachventral offener Winkel, der als 7 Antetorsion des Femurs bezeichnet wird (. Abb. 2). 7 Antetorsion In der 4. intrauterinen Woche entsteht die primäre Anlage der unteren Extremität mit einer Au-ßenrotationseinstellung. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf kommt es zunächst zu einer Innenro-tation der Gesamtachse und zum Ende der Schwangerschaft erneut zu einer Außenrotationsentwick-lung. Die intrauterine Bandbreite der femoralen Antetorsion liegt in der ersten Hälfte der Schwan-gerschaft bis zur 24. Schwangerschaftswoche zwischen −10° und +30°. Zum Zeitpunkt der Geburt befindet sich das Hüftgelenk neben der Flexionsstellung typischerwei-se spontan in Außenrotationsstellung mit Einschränkung der Innenrotationsfähigkeit. Die Antetor- Der Orthopäde 5 · 2007 | 487
  4. 4. 60° 55° P 50° N 5 45° 40° 3 35° 1 AT- Winkel 30° 4 25° 2 20° 6 15° 10° 5° 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 >20 Alter [Jahre] Abb. 3 8 Physiologische Entwicklung der femoralen Antetorsion [3], Kurve 1 anatomische Untersuchung durch Schmidt [16], Kurve 2 radiologische Untersuchung von Fabry et al. [5], Kurve 3 radiologische Untersuchung von Hamacher [6], Kurve 4 radiologische Untersuchung von Shands u. Steel [17], Kurve 5 radiologische Untersuchung von Zippel [20], Kurve 6 anatomische Untersuchung von Lanz u. Wachsmuth [11], N Grenzen des Normbereichs, P Grenzen zu pathologisch erhöhten Antetorsionswerten Abb. 4 9 Torsion des Unterschen- kels, bestimmt als Winkel zwischen der Tangente an die dorsalen Tibiakondylen und der Intermalleolarachse sion beträgt im Durchschnitt 31°. Diese paradox erscheinende Situation – einerseits im Hinblick auf die weitere Entwicklung maximale Antetorsionsstellung, die eine vermehrte Innenrotationsfähigkeit7 Außenrotationskontraktur der zulassen sollte, andererseits Außenrotationsstellung – ist bedingt durch eine 7 Außenrotationskon- Hüftgelenke traktur der Hüftgelenke als Resultat der intrauterinen Lage; dadurch wird der Effekt der Schenkel- halsantetorsion in der Neugeborenenperiode maskiert. Im Rahmen der weiteren Entwicklung kommt es zu einer Rückbildung der Außenrotationskontraktur, sodass die Antetorsionsverhältnisse zuneh- mend die Rotationsfähigkeit des Hüftgelenks bestimmen. Die Antetorsion reduziert sich über die ge-7 Beschleunigte Detorsionsschübe samte Wachstumsphase insbesondere in 2 7 beschleunigten Detorsionsschüben im Alter zwischen 6 und 8 Jahren sowie 12 und 14 Jahren [9]. Bei Wachstumsende besteht eine femorale AntetorsionBei Wachstumsende besteht eine fe- von durchschnittlich 15°. Für die Rückbildung der Antetorsion sind v. a. dynamische Kräfte verant-morale Antetorsion von durchschnitt- wortlich, die beim Gehen wirksam werden, gleichzeitig aber auch das enchondrale Wachstum derlich 15° proximalen Femurepiphysenfuge, da sie nicht senkrecht zum Schenkelhals steht, sondern mit ihm einen nach dorsal spitzen Winkel bildet. Die Entwicklung der femoralen Antetorsion zeigt . Abb. 3. Bei einer vermehrten AntetorsionBei einer vermehrten Antetorsion be- besteht klinisch eine vermehrte Innenrotationsfähigkeit im Hüftgelenk, diese manifestiert sich beimsteht klinisch eine vermehrte Innen- Gehen in einem Innenrotationsgang. Typischerweise werden viele Kinder im Alter von 2–4 Jahrenrotationsfähigkeit im Hüftgelenk wegen solch einer Problematik beim Arzt vorgestellt.488 | Der Orthopäde 5 · 2007
  5. 5. CME Abb. 6 8 Klinische Untersuchung von Rotationsfehlern. Bei dem jungen Abb. 5 9 Genua vara mit Mann besteht eine Unterschenkelaußentorsionsfehlstellung; die Position Crura vara bei Achondropla- der Patella ist markiert. a Ansicht in Innenrotation des Hüftgelenks; der sie, zusätzlich ausgeprägte Fußöffnungswinkel erscheint physiologisch. b Bei orthograder Einstellung Innentorsionsfehlstellung der Beinachsen zeigt sich der Unterschenkelaußendrehfehler, der Fußöff- der Unterschenkel nungswinkel ist deutlich erhöhtUnterschenkelDie Unterschenkeltorsion ist definiert als Winkel zwischen der Tangente, die von dorsal an die pro- Zum Zeitpunkt der Geburt bestehenximalen Tibiakondylen angelegt wird, und der Intermalleolarachse (. Abb. 4). Zum Zeitpunkt der meist eine Innentorsion oder eineGeburt bestehen meist eine Innentorsion oder eine Neutralstellung. In den ersten Lebensjahren ent- Neutralstellung des Unterschenkelswickelt sich physiologischerweise eine Außentorsion von durchschnittlich 15°, die bis ins Erwach-senenalter bestehen bleibt.Pathologische BeinachsenSie entwickeln sich selten und sind oft erst nach mehrfacher Beobachtung über einen längeren Zeit-raum zu erkennen. Abweichungen von mehr als 2 Standardabweichungen gelten als pathologisch. Inder Frontalebene sind v. a. Achsabweichungen im Kniegelenk- und Unterschenkelbereich klinischauffällig. Sie können am Kniegelenk zu einer lokalen Überbeanspruchung führen und sind daher als7 präarthrotische Deformität zu werten. Das Arthroserisiko scheint beim Genu varum größer als 7 Präarthrotische Deformitätbeim Genu valgum zu sein [7]. In der transversalen Ebene stellt eine vermehrte Antetorsion im Sinne einer Coxa antetorta keinepräarthrotische Deformität dar. Eine Antetorsion ≥50° wird bei Kindern als pathologisch eingestuft In der transversalen Ebene stellt ei-und kann zu einer Hüftgelenkinstabiltät beitragen. Aber auch diese Stellungen normalisieren sich im ne vermehrte Antetorsion keine prä-Laufe des Wachstums in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle spontan, nur selten findet keine De- arthrotische Deformität darrotation statt [9]. Die Ursache hierfür kann eine Zerebralparese mit asymmetrischer Muskelfunkti-on der Agonisten und Antagonisten sein oder die Antetorsion persistiert als Kompensationsmecha-nismus bei einer verstärkten Unterschenkelaußentorsion (kombinierter Torsionsfehler). Eine Coxa retrotorta ist mit einem er- Die verminderte Antetorsion entsprechend einer Coxa retrotorta ist im Gegensatz zur Coxa an- höhten Arthroserisiko verbundentetorta mit einem erhöhten Arthroserisiko verbunden und entspricht damit einer präarthrotischenDeformität. Des Weiteren stellt sie einen Risikofaktor für das Auftreten einer 7 Epiphyseolysis ca- 7 Epiphyseolysis capitis femorispitis femoris dar. Eine vermehrte Unterschenkelaußentorsion führt dazu, dass der Impuls zur Korrektur der femo-ralen Antetorsion im Wachstum ausbleibt. Biomechanisch führt die übermäßige Außentorsion zueiner Veränderung der Hebelverhältnisse, die sich insbesondere während der Abstoßphase zeigt, so-wie zu einem Fersenvalgus mit Pronation des Rückfußes. Der Orthopäde 5 · 2007 | 489
  6. 6. Abb. 7 8 Klinische Bestimmung der femoralen Antetorsion: in Bauchlage Palpation des Trochanter major mit der einen Hand, Rotation des Unterschenkels bei 90° flektiertem Kniegelenk mit der anderen Hand bis Trochanter major maximal lateral tastbar; Bestimmung des Winkels zwischen der Unterschenkelachse und der Vertikalen Abb. 8 7 Klinische Bestimmung der Unterschenkeltorsion: 90°-Flexion des Kniegelenks in Bauchlage, Halten des Sprung- gelenks in Neutralstellung, Winkel zwischen Oberschenkel- und Fußlängsachse (Achse zwischen Fersenmittelpunkt und 2. Strahl) entspricht Unterschenkeltorsion Die pathologische Innentorsion des Unterschenkels ist seltener als die Außentorsion. Man findet7 Morbus Blount sie typischerweise bei einem Genu varum oder in Kombination mit einem 7 Morbus Blount. ÄtiologieSekundär bedingte Beinachsenabwei- Pathologische Achsabweichungen, insbesondere symmetrische, sind vielfach idiopathisch bedingt.chungen finden sich oft nach Schädi- Dagegen ist v. a. bei einseitigen Abweichungen eine sekundäre Ursache auszuschließen. Sekundär be-gung der Wachstumsfuge dingte Beinachsenabweichungen finden sich häufig infolge einer Schädigung der Wachstumsfuge z. B. nach Traumen, Infektionen oder Tumoren. Ausgesprochen typisch ist die Entwicklung eines Ge-7 Proximale metaphysäre Tibia- nu valgum bei 7 proximalen metaphysären Tibiafrakturen (Biegungsfraktur). Hier kommt es ei- fraktur nerseits zu einer schnellen Konsolidierung im Bereich der lateralen Biegungskomponente, anderer- seits zu einer verzögerten Heilung der vollständig frakturierten, medialen Zugseite mit gesteigerter medialer Durchblutung und der Folge eines asymmetrischen Fugenwachstums. Weitere Ursachen für Achsabweichungen sind Stoffwechselerkrankungen, kongenitale Fehlbildungen der Extremitäten, Skelettdysplasien usw. Mögliche Ursachen für Achsabweichungen sind . Tab. 1, 2 und 3 im Einzel- nen zu entnehmen. Es wird kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben. Diagnostik Klinische Untersuchung Die Untersuchung der Beinachsen erfolgt im: F Stehen, F Gehen und F Liegen. Untersuchung im Stand. Bei ihr ist zuerst darauf zu achten, dass die Patellae nach vorn zeigen und die Knie beidseits nicht flektiert sind. Dann kann in der Frontalebene der tibio-femorale Winkel be-490 | Der Orthopäde 5 · 2007
  7. 7. CME 1 2 3 4 5 Abb. 10 8 Schematische Darstellung der Bestimmung des Kniegelenk- zentrums [13], 1 Spitze der femoralen Grube, 2 Mitte zwischen den Femurkondylen, 3 Mitte der Eminentia intercondylaris, 4 Mitte des Weichteilschattens auf Gelenkebene, 5 Mitte des TibiaplateausAbb. 9 8 Schematische Darstellung der Bestimmung des Hüftkopfzent-rums nach Mose anhand konzentrischer Kreise [13]stimmt werden. Bei Genua valga sollten zusätzlich der Abstand zwischen den beiden Malleoli me-diales (7 Intermalleolarabstand) und bei Genua vara der Abstand zwischen den medialen Femur- 7 Intermalleolarabstandkondylen (7 Interkondylenabstand) bestimmt werden. Diese Maße sind gute Parameter für die Ver- 7 Interkondylenabstandlaufsbeobachtung. Beim Blick von der Seite kann die Beinachse in der Sagittalebene beurteilt wer-den.Untersuchung im Gehen. Hierbei achtet man zunächst auf die Position des Fußes in Relation zur Der Fußöffnungswinkel beträgtLaufrichtung. Typischerweise beträgt der Winkel zwischen der Längsachse des Fußes und der Fort- 10–15°bewegungsrichtung 10–15° (Fußöffnungswinkel). Des Weiteren ist auf die 7 Position der Patella zu achten: Bei physiologischen Torsionsverhältnis- 7 Position der Patellasen zeigt sie während des Gehens in die Fortbewegungsrichtung; bei vermehrter Antetorsion des Fe-murs weist sie nach medial. Eine vermehrte Unterschenkelaußentorsionsfehlstellung kann über eineInnenrotation der Hüfte kompensiert werden, die sich ebenfalls in einer relativen Innenrotation derPatella manifestiert; umgekehrt werden eine Coxa retrotorta, eine vermehrte Innentorsion des Un-terschenkels oder eine Adduktionsfehlstellung des Vorfußes durch eine nach außen weisende Patel-la klinisch manifest (. Abb. 6). Des Weiteren ist insbesondere bei varischen Beinachsen darauf zu achten, ob es während derStandphase durch einen Lateralschub des Unterschenkels zu einer Translationsbewegung im Knie-gelenk nach lateral kommt. Dies ist, wenn auch nicht pathognomonisch, ein Hinweis auf einen Mor-bus Blount und stellt eine Indikation für eine Röntgenuntersuchung dar.Untersuchung im Liegen. Sie dient v. a. der Feststellung der Torsionsverhältnisse in Hüfte, Unter-schenkel und Fuß. Die Rotationsverhältnisse des Hüftgelenks sollten sowohl in 90° als auch in 45°Beugung als auch bei extendiertem Gelenk untersucht werden, d. h. entweder in Bauch- oder in Rü- Die Rotationsverhältnisse des Hüft-ckenlage bei jeweils rechtwinklig gebeugten Kniegelenken, die Unterschenkel über die Kante herab- gelenks sollten in 90° und in 45° Beu-hängend. So kann der mittlere Bewegungsumfang, der beim Gehen genutzt wird, beurteilt werden. gung sowie bei extendiertem GelenkDie Abschätzung der Antetorsion erfolgt klinisch, indem man mit der einen Hand den Trochan- untersucht werdenter major palpiert und mit der anderen den Unterschenkel in Bauchlage so weit nach außen dreht,bis man die stärkste Lateralisierung des Trochanter major spürt. In dieser Stellung wird der Winkel Der Orthopäde 5 · 2007 | 491
  8. 8. 1 2 3 Abb. 11 9 Schematische Darstel- lung der Bestimmung des Sprunggelenkzentrums [13], 1 Mitte des Weichteilschattens auf Gelenkebene, 2 Mitte von Tibia und Fibula auf Gelenkebene, 3 Mitte des Talus zwischen der Unterschenkelachse und der Vertikalen gemessen. Dieser entspricht der Antetorsion (. Abb. 7). Bei ausreichender Erfahrung stimmen die Werte sehr gut mit denjenigen aus Röntgen- und Ultraschallmessungen überein.Die Torsion des Unterschenkels wird Die Torsion des Unterschenkels wird in Bauchlage beurteilt. Bei 90° gebeugtem Kniegelenk wer-in Bauchlage beurteilt den die Malleolenachse in Relation zur Knieachse bzw. die Fußachse in Relation zur Oberschenkel- achse beurteilt. Der Fuß sollte eine Außentorsion von 10–20° aufweisen (. Abb. 8). In dieser Position wird auch die Stellung des Fußes bei Neutralstellung im oberen Sprunggelenk beurteilt. Dabei werden eine vermehrte Adduktions- (charakteristisch für Klump- und Sichelfuß) oder Abduktionsstellung (charakteristisch für Plattfuß) diagnostiziert, die ebenfalls das klinische Bild eines Innen- oder Außenrotationsgangs hervorrufen können. Die Untersuchung des Kniegelenks in Rückenlage gibt Hinweise auf Abweichungen in der Sagit- talebene. Die Messung des Abstands der Ferse von der Untersuchungsliege bei maximaler Extensi-7 Bandstabilität on ist ein Maß für die Rekurvierbarkeit im Kniegelenk. Die Untersuchung der 7 Bandstabilität ist ein weiterer, wesentlicher Parameter für die Beurteilung von Beinachsen und deren mögliche Aus- wirkungen auf die Funktion. Apparative Diagnostik Frontalebene. Die Indikation zur radiologischen Diagnostik einer Beinachsenfehlstellung in der Frontalebene ist insbesondere im Kleinkindalter zurückhaltend zu stellen. Sie ist gegeben: F bei unilateralen Fehlstellungen sowie F bei Hinweisen auf sekundäre Beinachsendeviationen.Bei der Ganzbeinstandaufnahme istdarauf zu achten, dass die Patella or- Des Weiteren dient die Ganzbeinstandaufnahme der Verlaufsdokumentation bei pathologischenthograd eingestellt ist Achsabweichungen sowie zur Planung operativer Korrekturen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Patella orthograd eingestellt ist, d. h., die Kniescheibe sollte nach vorn ausgerichtet sein.7 Mechanische Beinachse Die 7 mechanische Beinachse wird mit der Mikulicz-Linie bestimmt, die das Hüftkopfzentrum mit dem Sprunggelenkzentrum verbindet. Physiologischerweise verläuft sie durch das Kniegelenk-7 Kreisbogenschablone nach Mose zentrum oder geringfügig medial davon. Das Hüftkopfzentrum wird mittels der 7 Kreisbogenschab- lone nach Mose ermittelt (. Abb. 9). Das Kniegelenkzentrum kann unterschiedlich bestimmt wer- den, wobei die Abweichungen zwischen den einzelnen Methoden geringfügig sind (. Abb. 10): F Spitze der femoralen Grube F Mitte zwischen Femurkondylen F Mitte der tibialen Eminentia intercondylaris492 | Der Orthopäde 5 · 2007
  9. 9. CME F Mitte des Tibiaplateaus F Mitte des Weichteilschattens auf Gelenkebene Zur Bestimmung des Sprunggelenkzentrums sind ebenfalls verschie- dene Techniken möglich, die sich auch nur geringfügig unterschei- den (. Abb. 11). F Mitte der Talusbreite F Mitte der Tibia- und Fibulabreite auf Höhe des Gelenks F Mitte des Weichteilschattens auf Gelenkebene Die mechanische Beinachse ist der wichtigste Parameter zur Beur- teilung der Beinachse in der Frontalebene (. Abb. 12). Ihre Abwei- chung wird bestimmt durch den Abstand der Mikulicz-Linie vom Der Normwert des Abstands der Mi- Kniegelenkzentrum in cm, der Normwert nach Wachstumsabschluss kulicz-Linie vom Kniegelenkzentrum beträgt 0,8±0,7 cm. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Bestim- beträgt 0,8±0,7 cm mung des Winkels zwischen den Verbindungslinien zwischen Hüft- kopf- und Kniegelenkzentrum sowie Knie- und Sprunggelenkzent- rum (Norm 1±2°). Die 7 anatomische Achse wird beschrieben durch den Winkel 7 Anatomische Achse zwischen der Femur- und der Tibiaschaftachse (. Abb. 12), er be- trägt nach Wachstumsabschluss normalerweise 5–9° Valgus. Zur Bestimmung der Achsabweichungen innerhalb des Femurs und der Tibia ist der so genannte 7 CORA-Test („center of rotation 7 CORA-Test of angulation“) notwendig. Dabei werden jeweils proximal und dis- tal einer Krümmung die mechanische und anatomische Achse nach definierten Kriterien festgelegt und der Schnittpunkt der Achsen als Drehzentrum der Deformität bestimmt. Auf dieser Grundlage kön- nen korrigierende Eingriffe exakt geplant werden [13]. Transversalebene. Röntgenologisch werden die 7 femoralen Tor- 7 Femorale Torsionsverhältnisse sionsverhältnisse mittels einer Beckenübersichtsaufnahme und ei- ner 7 Antetorsionsaufnahme nach Dunn und Rippstein bestimmt. 7 Antetorsionsaufnahme Hierbei befindet sich der Patient in Rückenlage. Die Hüft- und Knie- gelenke sind 90° gebeugt und beide Hüftgelenke sind um 20° abdu- ziert. Auf der a.-p. Röntgenaufnahme wird der projizierte CCD-Win- Abb. 12 8 Schematische kel und auf der Antetorsionsaufnahme der projizierte AT-Winkel – Darstellung der radiologischen als Winkel zwischen der Schenkelhalsachse und der Horizontalen – Vermessung der Beinachse in bestimmt. Der reelle AT-Winkel sowie der reelle CCD-Winkel kön- der a.-p. Projektion, rote Linie Mikulicz-Linie (mecha- nen in einer Tabelle abgelesen werden. Eine Bestimmung der Torsion des Un- nische Beinachse, Verbindungs- Eine Bestimmung der Torsion des Unterschenkels ist durch kon- terschenkels ist durch konventionelle linie zwischen Hüftkopf- und ventionelle Röntgenaufnahmen nicht möglich. Am genausten kön- Röntgenaufnahmen nicht möglich Sprunggelenkzentrum), nen die Torsionsverhältnisse des Femurs und des Unterschenkels blaue Linie anatomische Bein- mittels 7 Computertomographie ermittelt werden. Hierzu werden 7 Computertomographie achse (Winkel zwischen Femur- Schnitte in Höhe des proximalen Femurs, der Femurkondylenebene und Tibiaschaftachse) sowie der proximalen Tibia und der Malleolengabel angelegt. Die fe-morale Torsion wird bestimmt als Winkel zwischen der Schenkelhalsachse und der Tangente, die andie Femurkondylen dorsal angelegt wird. Die Torsion des Unterschenkels wird bestimmt als Winkelzwischen der dorsalen Tibiakondylenbegrenzung und der Achse durch die Malleolengabel. Nach-teil der CT-Untersuchung ist die Strahlenbelastung. Dem kann durch Bestimmung mittels 7 Ma- 7 Magnetresonanztomographiegnetresonanztomographie begegnet werden. Allerdings ist diese Methode wesentlich teurer undaufwändiger. Die femorale und die Unterschenkeltorsion können auch sonographisch ermittelt werden. Die Er-gebnisse sind vergleichbar mit klinischen Messungen.Sagittalebene. Zur Bestimmung der Achsverhältnisse wird eine seitliche Ganzbeinstan-daufnahme angefertigt. Dabei werden der Winkel zwischen Femur- und Tibiaschaft sowie Der Orthopäde 5 · 2007 | 493
  10. 10. Abb. 13 8 Tibiavalgisationsosteotomie bei einem 4-jährigen Mädchen mit Morbus Blount beidseits (von links nach rechts), a Genu varum, rechts deutlich ausgeprägter als links, b Ganzbeinstandaufnahme rechts präoperativ, c Zustand nach valgisierender Pendelosteotomie der Tibia infrakondylär mit Kirschner-Draht-Osteosynthese und Osteotomie der Fibula7 Tibiaplateauneigungswinkel der 7 Tibiaplateauneigungswinkel bestimmt. Letzterer wird zwischen der Achse der Tibiagelenk- fläche und der Horizontalen gebildet. Physiologischerweise ist das Tibiaplateau nach dorsal geneigt (Norm 4°). Die exakteste Messung zur Bestimmung aller Achsen, Torsionen und Längen bietet das so genann-7 Questorgerät te 7 Questorgerät. Hierbei werden standardisierte Röntgenbilder in einem Rahmen mit Kalibrati- onspunkten aufgenommen, digitalisiert und dreidimensional ausgemessen [2]. Allerdings hat dieses Gerät bisher noch keine weite Verbreitung gefunden. Therapie Abweichung in der Frontalebene Die Indikation zu einem therapeutischen Eingreifen hängt wesentlich vom Ausmaß der Fehlstellung, deren Ursache sowie insbesondere dem Alter des Kindes ab. Im Kleinkindalter ist die Bandbreite des Normalen äußerst weit, sodass bei alterstypischem symmetrischem Befund und ansonsten unauf-Im Kleinkindalter wird bei altersty- fälliger Anamnese ein abwartendes, beobachtendes Vorgehen empfohlen wird. Als Verlaufsparame-pischem symmetrischem Befund ein ter empfehlen sich:abwartendes, beobachtendes Vorge- F die klinische Bestimmung der Beinachse sowiehen empfohlen F die Messung des Intermalleolar- (bei Genu valgum) bzw. Interkondylenabstands (bei Genu varum). Weitere Möglichkeiten sind die Fotodokumentation sowie die Anfertigung von Umrissskizzen. In der Regel kommt es zu einer spontanen Korrektur der Beinachsen.494 | Der Orthopäde 5 · 2007
  11. 11. CME Tab. 1 Ätiologie von Achsabweichungen in der Frontalebene (Genu varum/valgum) Tab. 2 Ätiologie von Unterschen- Idiopathisch keltorsionsfehler Adipositas (bevorzugt Genua valga) Idiopathisch Schädigung der Wachstumsfuge (Trauma, Infekt, Tumor) Spastizität, infantile Zerebralparese Stoffwechselerkrankungen [Rachitis (bevorzugt Genua vara), Phosphatdiabetes, renale Osteodystrophie (bevor- Spina bifida zugt Genua valga)] Posttraumatisch (in Fehlstellung Kongenitale Systemerkrankungen [z. B. multiple kartilaginäre Exostosenkrankheit, Achondroplasie (. Abb. 5), ausgeheilte Fraktur) Osteogenesis imperfecta, Marfan-Syndrom (Genua valga), spondyloepiphysäre Dysplasie, metaphysäre Sekundär bei persistierender Chondrodysplasie] Klumpfußdeformität Lähmungen Kompensatorisch bei vermehrter Morbus Blount (Genu varum) Antetorsion des Schenkelhalses Fokale fibrokartilaginäre Dysplasie (Genu varum) (Außentorsion) Rheumatoide Arthritis (Genu valgum) Kontraktur des Tractus iliotibialis Fibulaaplasie/-hypoplasie (Genu valgum) (Außentorsion) Fibulaaplasie (Außentorsion) Fibröse Dysplasie, Morbus Ollier (Genu valgum) Genu varum (Innentorsion) Tab. 3 Ätiologie eines Genu recurvatum Hypoplasie der Tibia (Innentorsion) Idiopathisch Morbus Blount (Innentorsion) Intrauterine Zwangslage bei Beckenendlage Bindegewebserkrankungen (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom, Larsen-Syndrom) Schädigung der Wachstumsfuge (Trauma, Epiphysenlösung, Infekt, Tumor) Kontrakter Spitzfuß Neurologische Erkrankungen (Quadrizepsparalyse z. B. bei Zustand nach Poliomyelitis, Spastik) Bei Kindern mit Übergewicht kann Im Grundschulalter finden sich bei ansonsten unauffälliger Anamnese gelegentlich Genua valga, oft bereits durch Gewichtsreduktioninsbesondere bei Kindern mit Übergewicht. Hier empfiehlt sich zunächst eine Gewichtsreduktion. eine Normalisierung der BeinachsenHäufig kann dadurch eine Normalisierung der Beinachsen erzielt werden. erzielt werden Unterstützende konservative Maßnahmen sind wenig Erfolg versprechend und umstritten: kran-kengymnastische Übungsbehandlung beeinflusst die Achsenfehlstellung nicht; der Effekt von Orthe- Konservative Maßnahmen sind wenigsen im Kleinkindalter, insbesondere Oberschenkelnachtlagerungsschienen, ist umstritten; sie sind al- Erfolg versprechendlenfalls bei extremen Fehlstellungen anzuwenden und sicher ineffektiv im Schulalter. Die Problema-tik liegt darin, dass die Schienen nur bei Nacht eingesetzt werden, wenn keine dynamischen Kräftewirken; des Weiteren findet die Korrektur eher im Gelenk und nicht an den Knochen statt, da die Li-gamente elastischer sind. 7 Schuhzurichtungen wie eine Innenranderhöhung bei Genua valga bzw. 7 SchuhzurichtungenAußenranderhöhung bei Genua vara von etwa 5 mm sollen die Belastungsachse beeinflussen unddadurch eine Entlastung des vermehrt belasteten Kniegelenkabschnitts bewirken; dadurch soll einausgleichendes Wachstum ermöglicht werden. Die Wirksamkeit solch einer Maßnahme konnte bis-lang nicht belegt werden, jedoch ist sie so wenig belastend und aufwändig, dass sie selbst unter sozi-oökonomischen Gesichtspunkten gut zu vertreten ist.Operative Therapie. Bei 7 idiopathischem Genu varum stellen wir die Indikation zur operativen 7 Idiopathisches Genu varumKorrektur bei Progredienz der Deformität erst nach dem 4. Lebensjahr. In dieser Altersgruppe er-folgt die Korrektur der Beinachse über eine 7 proximale Tibiakorrekturosteotomie, die infrakon- 7 Proximale Tibiakorrekturosteo-dylär entweder quer, schräg oder domförmig durchgeführt wird. Sie kann mit 2–4 gekreuzten Kirsch- tomiener-Drähten transkutan fixiert und bis zur Konsolidierung mit einem Oberschenkelliegegips gesi-chert werden (. Abb. 13). Die Fibula sollte über einen separaten Zugang ebenfalls osteotomiertwerden. Bei älteren Kindern kann die Korrektur auch mit einem Fixateur externe erfolgen, mit demVorteil, dass das Bein sofort belastungsfähig ist. Nach Wachstumsabschluss erfolgt die Osteotomietranskondylär. Ein möglicherweise ebenfalls bestehender Rotationsfehler kann in jedem Fall gleich-zeitig korrigiert werden. Alternativ können zum Ende des Wachstums eine 7 Hemiepiphyseodese der lateralen proxima- 7 Hemiepiphyseodeselen Tibia- und ggf. Femurepiphyse durchgeführt werden. Die laterale Epiphysenfuge wird dabei ent-weder perkutan oder offen unter BV-Kontrolle kürettiert. Das Problem dieses Verfahrens liegt in der Das Problem der HemiepiphyseodeseFestsetzung des richtigen Operationszeitpunkts: Ein zu früh gewählter OP-Termin endet in einer liegt in der Festsetzung des richtigenÜberkorrektur, wird der Eingriff zu spät durchgeführt, kommt es zu keiner ausreichenden Korrektur. Operationszeitpunkts Der Orthopäde 5 · 2007 | 495
  12. 12. Abb. 14 9 Temporäre Hemiepiphy- seodese bei Genua valga (von links nach rechts), a 13-jährige Patientin, Genua valga beidseits, temporäre Hemiepiphyseodese, Aufnahme zum Zeitpunkt der Materialentfernung mit (gewünsch- ter) leichter Überkorrektur, b im Alter von 15 Jahren physiolo- gische Beinachsen Anhand der Wachstumskurven von Green-Anderson und der Breite der Epiphysen kann der korrekte Zeitpunkt für eine permanente unilaterale Epiphyseodese relativ präzise bestimmt werden [1]. Alternativ zur Hemiepiphyseodese bietet die temporäre Hemiepiphyseodese bei der die Epiphy- senfuge mit 2–3 Blount-Klammern von lateral fixiert wird, die Möglichkeit der Entfernung der Klam- mern nach Erreichen der physiologischen Beinachse. Alternativ zu Blount-Klammern findet die so genannte „eight-plate“ zunehmend Verbreitung. Die Operation sollte bei Mädchen zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr und bei Jungen zwischen dem 11. und 14. Lebensjahr durchgeführt werden. In 3- bis 4-monatigen Abständen erfolgen klinische Kontrolluntersuchungen; bei leichter Überkorrek-7 „Rebound“-Phänomens tur ist die Entfernung der Klammern indiziert. Eine Überkorrektur von 3–5° wird wegen des 7 „Re- bound“-Phänomen mit einer vorübergehenden Wachstumsbeschleunigung empfohlen [14]. Nach- teile des Verfahrens sind: F die Möglichkeit eines Rezidivs, F die Möglichkeit der asymmetrischen Wachstumsbeeinflussung in der Sagittalebene mit der Fol- ge eines Genu recurvatum oder einer Flexionsdeformität sowie F Probleme durch Lockerung, Wanderung und Bruch der Klammern. Für das Genu valgum gelten im Wesentlichen die gleichen Behandlungsprinzipien wie für das Ge- nu varum. Vor dem 9. Lebensjahr ist allerdings bei einem idiopathischen Genu valgum eine opera- tive Korrektur nur äußerst selten indiziert. Ein Genu valgum nach Biegungsfraktur der Tibia ist in der Regel progredient und kann durchaus eine frühzeitige operative Korrektur erfordern. Indikation für die Korrektur eines Genu valgum können sein: F Gangstörungen, F Kniebeschwerden, F Patellalateralisation,496 | Der Orthopäde 5 · 2007
  13. 13. CMEF Patellasubluxationsphänomene sowieF kosmetische Probleme.Die operative Korrektur wird je nach CORA am distalen Femur und/oder an der proximalen Tibiavorgenommen. Eine 7 distale Femurosteotomie sollte kurz vor oder nach Wachstumsabschluss er- 7 Distale Femurosteotomiefolgen. Sie wird entweder subtraktiv mit Resektion eines medialbasigen Keils oder additiv mit Ein-bringen eines lateralbasigen Knochenkeils, der z. B. aus dem Beckenkamm gewonnen werden kann,durchgeführt. Alternativ kann Allograft transplantiert werden. Die proximale Tibiaosteotomie er-folgt mit Resektion eines medialbasigen knöchernen Keils, in Abhängigkeit vom Alter infrakondylärbei noch offenen Fugen und transkondylär bei oder nach Wachstumsabschluss. Das Komplikations-risiko ist für eine Schädigung des N. peroneus höher als für die lateral durchgeführte Tibiavalgisati- Das Komplikationsrisiko für eineonsosteotomie. Vor Wachstumsabschluss kann eine Korrektur auch mittels temporärer (. Abb. 14) Schädigung des N. peroneus ist beioder permanenter Hemiepihyseodese durchgeführt werden. proximaler Tibiaosteotomie höherTransversalebeneCoxa antetorta. Wie Jani et al. [9] zeigen konnten, kann auch bei ausgeprägter Coxa antetorta ineinem großen Prozentsatz mit einer spontane Rückbildung der Fehlstellung gerechnet werden, nur12,5% wiesen bei Wachstumsabschluss einen Antetorsionswinkel ≥35° auf. Dieser Prozess kanndurch konservative Maßnahmen nicht unterstützt werden. Dies gilt auch für die so genannten „twis-ter cables“, die lateral am Bein von einem Hüftgurt zu einer Unterschenkelorthese ziehen und denFuß in die Außenrotationsstellung zwingen. Auch durch Einlagen können keine positiven Effekteerzielt werden. Die Indikation zur Derotationsosteotomie ist in Anbetracht des günstigen Spontanverlaufs mitgrößter Zurückhaltung zu stellen. Allenfalls bei persistierendem Stolpern über die eigenen Füße Die Indikation zur Derotationsosteo-kann solch eine Maßnahme in Erwägung gezogen werden. Sie wird entweder intertrochantär oder tomie ist in Anbetracht des günstigensuprakondylär vorgenommen. Spontanverlaufs mit größter Zurück- Aufgrund der pathologischen Biomechanik mit veränderten Zug- und Druckkräften findet sich haltung zu stelleneine Coxa valga et antetorta auch gehäuft bei der Hüfgelenkdysplasie.Coxa retrotorta. Sie stellt eine präarthrotische Deformität dar und wird häufig im jugendlichen undfrühen Erwachsenenalter mit Knie- und/oder Hüftgelenkbeschwerden klinisch manifest. Insbeson-dere bei zugleich verminderter Anteversion des Azetabulums kommt es zu einem Hüftimpingementmit Einklemmungssymptomatik und potenzieller Labrumschädigung bei endgradiger Bewegung.Hier sollte die Indikation zur Rotationsosteotomie großzügig und frühzeitig gestellt werden. Bei Hüftimpingement sollte die Indi- kation zur Rotationsosteotomie groß-Unterschenkeltorsion. Torsionsfehler des Unterschenkels korrigieren sich in den meisten Fällen zügig und frühzeitig gestellt werdenspontan während des Wachstums. Konservative Maßnahmen mit Schiene oder Ähnlichem sind er-folglos. Wie bereits erwähnt, führt eine vermehrte Außentorsion zu einer fehlenden Korrektur derfemoralen Antetorsion. Daher ist bei einer Persistenz der Außentorsion von mehr als 30° nach dem8. Lebensjahr eine supramalleoläre Tibiarotationsosteotomie indiziert. Wird dieser Eingriff vor dem Bei einer Persistenz der Außentorsi-pubertären Wachstumsschub vorgenommen, ist noch eine Detorsion des Femurs möglich. Die Oste- on >30° nach dem 8. Lebensjahr soll-otomie erfolgt supramalleolar, die Osteosynthese kann mittels gekreuzter Kirschner-Drähte, die per- te eine supramalleoläre Tibiarotati-kutan ausgeleitet werden, mit anschließender Gipsruhigstellung durchgeführt werden oder aber mit onsosteotomie durchgeführt werdeneiner Plattenosteosynthese. Gleichzeitig ist eine Fibulaosteotomie erforderlich.SagittalebeneGenu recurvatum. Als konservative Maßnahme kann das Kniegelenk mittels einer 7 Orthese, mit 7 Ortheseder die Überstreckung verhindert wird, stabilisiert werden. Operative Maßnahmen vor Abschluss desWachstums sind selten indiziert und notwendig und müssen dann in Abhängigkeit von Alter undÄtiologie individuell geplant werden. Der Orthopäde 5 · 2007 | 497
  14. 14. Für die Korrektur komplexer multidirektionaler Fehlstellungen, die u. U. auch mit Beinverkür-Für die Korrektur komplexer multidi- zungen kombiniert sind, bieten sich Ringfixateursysteme, insbesondere der Taylor-Spatial-Frame, an.rektionaler Fehlstellungen bieten sich Die Korrektur muss sorgfältig geplant werden und sollte möglichst in Höhe der Deformität erfolgen;Ringfixateursysteme an diese Region kann wie bereits beschrieben, mittels des CORA-Tests festgelegt werden. Korrespondenzadresse PD Dr. B. Westhoff Orthopädische Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf Westhoff@med.uni-duesseldorf.de Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit ei- ner Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentati- on des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Bowen JR, Torre RR, Forlin E (1992) 8. Hefti F (Hrsg) (2006) Biomechanik 14. Raab P, Wild A, Seller K et al. (2001) Partial epiphysiodesis to address ge- des Hüftgelenks. Kinderorthopädie Correction of length discrepancies nu varum or genu valgum. J Pediatr in der Praxis. 2. Aufl. Springer, Berlin and angular deformities of the leg Orthop 12: 359–364 Heidelberg New York, S 170 by Blount’s epiphyseal stapling. Eur J 2. Brunner R, Baumann JU (1998) 9. Jani L, Schwarzenbach U, Afifi K et Pediatr 160: 668–674 Three-dimensional analysis of the al. (1979) Verlauf der idiopathischen 15. Salenius P, Vankka E (1975) The de- skeleton of the lower extremities Coxa antetorta. Orthopäde 8: 5–11 velopment of the tibiofemoral angle with a precision radiograph. Arch Or- 10. Kristiansen LP, Gunderson RB, Stehen in children. J Bone Joint Surg Am 57: thop Trauma Surg 117: 351–356 H et al. (2001) The abnormal deve- 259–261 3. Cordier W, Katthagen BD (2000) Fe- lopment of tibial torsion. Skeletal Ra- 16. Schmidt H (1968) Acetabular angle morale Torsionsfehler. Orthopäde 29: diol 20: 519–522 of inclination and antetorsion. Beitr 795–801 11. Lanz T von, Wachsmuth W (1938) Orthop Traumatol 15: 50–52 4. Do TT (2001) Clinical and radiogra- Praktische Anatomie, Bd 1, Teil 3. 17. Shands AR,Steel MK (1958) Torsion of phic evaluation of bowlegs. Curr Springer, Berlin Heidelberg the femur. A follow-up report on the Opin Pediatr 13: 42–46 12. Mirkopoulos N, Weiner DS, Askew M use of the Dunlap method for its de- 5. Fabry G, MacEwen GD, Shands AR jr (1988) The evolving slope of the fe- termination. J Bone Joint Surg Am (1973) Torsion of the femur. A follow- moral growth plate relationship to 40: 803–816 up study in normal and abnormal slipped capital femoral epiphysis. J 18. Staheli LT (1989) Torsion treatment conditions. J Bone Joint Surg Am 55: Pediatr Orthop 8: 268–273 indications. Clin Orthop 247: 61–66 1726–1738 13. Paley D (ed) (2002) Frontal plane me- 19. Tönnis D (1994) Acetabular and fe- 6. Hamacher P. (1974) Röntgenolo- chanical and anatomic axis planning. moral anteversion: relationship with gische Normalwerte des Hüftge- Principles of deformity correction. osteoarthritis of the hip. J Bone Joint lenks, CCD- und AT-Winkel. Orthop 1. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg Surg Am 81: 1747–1770 Praxis 10: 23–28 New York, pp 1–18, 61–69 20. Zippel H (1971) Normal develop- 7. Hefti F (2000) Achsenfehler an den ment of the structural elements of unteren Extremitäten. Orthopade 29: the hip joint in adolescence. Beitr Or- 814–820 thop Traumatol 18: 255–270498 | Der Orthopäde 5 · 2007
  15. 15. CME Bitte beachten Sie: Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online CME-Fragebogen individuell zusammengestellt. Es ist immer nur eine Antwort möglich. Eine Mutter stellt ihre 4 Jah- im weiteren Wachstumsverlauf o Korrigiert sich in der überwie- III. Es kan aus einer Kombina- re alte Tochter in der ortho- physiologischerweise... genden Anzahl der Fälle spon- tion aus I und II ursächlich re- pädischen Sprechstunde vor o Zu. tan und sollte klinisch im Ver- sultieren. und berichtet über eine zuneh- o Ab. lauf beobachtet werden. IV. Es basiert nicht auf patho- mende Valgusstellung beider o Bleibt konstant bestehen. o Führt nach Wachstumsab- logischen Rotationsstellungen Kniegelenke des Kindes, wel- o Liefert keine klinischen Hin- schluss in der Regel zu einem im Hüftgelenk. che klinisch etwa 10° beträgt. weise für ein Genu recurva- Crus varum. o Nur Aussage I ist richtig. Was empfehlen Sie? tum. o Ist stets konservativ zu thera- o Nur Aussage II ist richtig o Eine operative Therapie zur o Eine Hyperextension im Knie- pieren. o Aussagen I und II sind richtig. Achskorrektur ist zwingend er- gelenk ist bei einem Säugling o Bedarf keiner Therapie. o Aussage IV ist richtig. forderlich. unphysiologisch und bedarf o Alle Aussagen sind richtig. o Eine Schuheinlagenverord- der weiteren bildgebenden Welche Aussage trifft zu? nung mit Schuhinnenrander- Abklärung. o Unter einem CORA-Test ver- Die Coxa retrotorta... höhung ist indiziert und hilft steht man die Bestimmung o Stellt eine präarthrotische De- Folgeschäden zu vermeiden. Welche Aussagen treffen zu? der mechanischen und anato- formität dar. o Es besteht die Indikation zu I. Die operative Korrektur eines mischen Achsen proximal und o Stellt im Gegensatz zur Co- weiterführenden diagnosti- Genu recurvatum im Kindes- distal einer Deformität und an- xa antetorta keine präarthro- schen Maßnahmen, insbeson- und Jugendalter ist im Ver- schließende Festlegung des tische Deformität dar. dere zur CT-Diagnostik. gleich zur nichtoperativen The- Drehzentrums der Deformität. o Findet sich vermehrt bei der o Es liegt eine physiologische X- rapie vergleichsweise häufig o Unter einem CORA-Test ver- Hüftgelenkdysplasie. Bein-Stellung vor. indiziert. steht man die Abweichung der o Hat keine Bedeutung für die o Es ist keine weitere Vorstellung II. Torsionsfehler im Unter- pathologischen im Vergleich Außenrotationsfähigkeit der notwendig. schenkel korrigieren sich wäh- zur physiologischen Achse ei- unteren Extremität. rend des Wachstums meist ner Deformität. o Ist im Kindesalter physiolo- Welche Aussage ist richtig? nicht spontan. o Blount-Klammern wer- gisch. Während der Entwicklung III. Eine aufklappende varisie- den meist am Hüfgelenk zur im Kindes- und Jugendalter rende proximale Tibiaosteoto- Wachstumslenkung einge- Welche Aussagen zur Unter- kommt es zu einer... mie ist nicht mit einem erhöh- setzt. schenkeltorsion treffen zu? o Zunahme der femoralen und ten Risiko einer N.-peroneus- o Während der Embryonalent- I. Zum Geburtszeitpunkt liegen tibialen Antetorsion. Läsion verbunden. wicklung besteht nur eine ge- physiologischerweise meist ei- o Abnahme der femoralen und IV. Mit einem Questorgerät ge- ringe Standabweichung im ne leichte Unterschenkelinnen- tibialen Antetorsion. lingt eine Bestimmung der Rotationsausmaß des Schen- torsion oder Neutraltorsion o Zunahme der femoralen und Beinachsen mit hoher Genau- kelhalses. vor. Abnahme der tibialen Antetor- igkeit. o Zum Geburtszeitpunkt liegt II. Zum Geburtszeitpunkt liegt sion. o Aussagen I und III sind richtig. physiologischerweise ein X- physiologischerweise meist ei- o Abnahme der femoralen und o Aussagen II und III sind richtig. Bein vor. ne Unterschenkelaußentorsi- Zunahme der tibialen Antetor- o Nur Aussage II ist richtig. on vor. sion. o Nur Aussage IV ist richtig. Welche Aussagen zum Hüftim- III Die zum Geburtszeitpunkt o Abnahme der femoralen Ante- o Alle Aussage sind richtig. pingement im Erwachsenenal- physiologischerweise vorlie- torsion und Zunahme der tibi- ter sind richtig? gende 0°-Rotation im Unter- alen Außenrotation. Eine Crus valgum im frühen I. Es kann auf einer reduzierten schenkel entwickelt sich im Kindesalter aufgrund einer Bie- Antetorsion im Schenkelhals weiteren Wachstum in Rich- Das Ausmaß einer Hyperexten- gungsfraktur... beruhen. tung einer Innenrotation. sion im Kniegelenk bei einem o Verläuft häufig progredient II. Es kan auf einer reduzierten IV. Die Unterschenkeltorsion 5 Monate alten Säugling nimmt und indiziert eine frühzeitige Anteversion des Azetabulums wird durch axiale konventio- operative Korrektur. beruhen.D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de Der Orthopäde 5 · 2007 | 499
  16. 16. nelle Röntgenaufnahmen be- CME.springer.de für Ärzte Zertifizierte Fortbildung stimmt. o Nur Aussage I ist richtig. o Aussagen II und III sind richtig. CME.springer.de wird auch in o Aussagen I und IV sind richtig. Österreich anerkannt o Nur Aussage III ist richtig o Alle Aussagen sind richtig. Auf CME.springer.de stehen über 250 aktu- CME-Punkte 1:1 als fachspezifische Fortbil- elle und qualitätsgesicherte CME-Beiträge dung angerechnet (§26(3) DFP-Richtlinie – Der Zeitpunkt für eine unilate- aus den Springer Fachzeitschriften zur Ver- Approbation ausländischer Veranstaltungen). rale Epiphyseodese lässt sich fügung. Alle CME-Beiträge sind mit jeweils 3 Weitere Informationen finden Sie auf am besten abschätzen unter CME-Punkten zertifiziert. CME.springer.de Berücksichtigung der... Bei Fragen hilft Ihnen unser Helpdesk gerne o Körpergröße der Eltern des Dieses Angebot ist auch von der Österrei- weiter: CME@springer.com Kindes. chischen Ärztekammer anerkannt: Gemäß o Sonographischen Bestim- dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) CME.springer.de mung der Epiphysendicke. werden die auf CME.springer.de erworbenen o Entwicklung der Handwurzel- knochen. o Entwicklungsreife nach Tan- ner. o Wachstumskurven von Green- Anderson. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de500 | Der Orthopäde 5 · 2007

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