Apresentação de artigo sobre Prevenção Quaternária na disciplina de Epidemiologia Geral, 1/2013. Medicina, Universidade de Brasília.

1. Epidemiologia Geral
Uma necessidade do
Sistema Único de Saúde
Prevenção quaternária na
atenção primária à saúde:
Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira
Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius Moreira
Estudantes de graduação em Medicina
Armando Henrique Norman e Charles Dalcanale Tesser
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(9):2012-2020, set, 2009

2. 1
2
3
4
O que vem a ser
a prevenção
quaternária?
1

3. Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Jamoulle, 1999
Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle
Intervencionismo diagnóstico
Medicalização desnecessária
{
Relação médico-paciente
Sabedoria prática
Contextualização existencial
}

4. Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1

5. Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1

6. Primum non nocere
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Jamoulle, 1999
Dr. Marc Jamoulle
Tá, mas por que
QUATERNÁRIA?

7. Relembrando HNS
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção primária

8. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção secundária
Relembrando HNS

9. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Leavell + Clark, 1965
Prevenção terciária
Relembrando HNS

10. Um novo nível de prevenção
O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Não causar danos?
Tomografia Coleta de sangueColonoscopia
Medicações preventivas

11. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças

12. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças

13. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Mas afinal, o que é doença mesmo?
Prevenindo doenças

14. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Fator de
risco
Doença

15. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Fator de
risco
Doença

16. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Quem define a doença, o médico
ou o paciente?

17. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Prevenção ou cura?
Quem define a doença, o médico
ou o paciente?
Normalidade Doença
DoençaNormalidade

18. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
Máximo de qualidade,
mínimo de intervenção
Rivotril
Domperidona
Omeprazol
Sinvastatina
Metoprolol
Losartana
Levotiroxina

19. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
A ética da negativa
Protocolos clínicos
Padrões-ouro
Consensos das especialidades
Padrões-ouro
Indústria farmacêutica
Laboratórios
Engenharia biomédica
Formação hospitalocêntrica
Opinião pública

20. O que vem a ser a prevenção quaternária?1
A ética da negativa
PACIENTE

21. 1
2
3
4
O que vem a ser
a prevenção
quaternária?
1

22. 1
2
3
4
O excesso de
rastreamento e
exames
complementares.
2

23. Excesso de Rastreamento
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Rastreamento (Screening)
# Princípios para implementação de um
rastreamento: Wilson e Jungner (1968)
# Crenças da população no screening
# Como a incerteza inerente à
prática médica é manejada na
prevenção quaternária?
# Sustentação científica: estudos caso-
controle e coorte e a relação custo-
benefício do screening
# Necessidade de um profissional
atualizado e bem capacitado: medicina
com base em evidências e a escolha da
conduta adequada

24. Excesso de Rastreamento
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Rastreamento (Screening)
# Princípios para implementação de um
rastreamento: Wilson e Jungner (1968)
# Crenças da população no screening
# Como a incerteza inerente à
prática médica é manejada na
prevenção quaternária?
# Sustentação científica: estudos caso-
controle e coorte e a relação custo-
benefício do screening
# Necessidade de um profissional
atualizado e bem capacitado: medicina
com base em evidências e a escolha da
conduta adequada

25. Excesso de Exames Complementares
O excesso de rastreamento e exames complementares2
# Características técnicas dos testes
# Distorção do raciocínio clínico
# Prática médica especializada
# Formação HOSPITALOCÊNTRICA
# Pressão do senso comum e leigo
sobre os médicos – supervalorização
dos exames complementares

26. 1
2
3
4
O excesso de
rastreamento e
exames
complementares.
2

27. 1
2
3
4
A medicalização
dos
fatores de risco.
3

28. Nova era na saúde pública e
medicina
A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco agora são considerados doenças
Conceito de fator de risco
.Aspectos com evidência epidemiológica
.Fatores associados positivamente ao desenvolvimento de
doenças
Estabelecimento de fatores de risco

29. A medicalização dos fatores de risco3
hipertensão

30. A medicalização dos fatores de risco3

31. A medicalização dos fatores de risco3
# Enquanto fatores de risco estão cada vez mais sendo considerados
equivalentes a doenças para propósitos de intervenção, o conceito de
prevenção perde seu significado prático.

32. Mas por que isso?
A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco não são necessários nem suficientes para
que a enfermidade seja apresentada
Evitar a presença de fatores de risco diminui a frequência
da doença mas não a exclui

33. A medicalização dos fatores de risco3
No estabelecimento de um fator de risco:
.É válido extrapolar a epidemiologia do fator para todos
os pacientes ou devemos praticar a medicina baseada na
evidência que temos, individualizando cada paciente?
Tragédia clínico-epidemiológica
Feinstein

34. A medicalização dos fatores de risco3
Fator de risco = agente etiológico?
CAUSALIDADE X ESTATÍSTICA X MEDICINA
.Identificação errônea dos pofissionais
.Quem fuma vai ter câncer?
.Quem tem hipertensão vai ter algum problema coronariano?

35. A medicalização dos fatores de risco3
Fator de risco: carro-chefe de uma atividade sanitária que
vai da saúde pública ao tratamento do paciente
Ideologia preventista
Linguagem moralizante Ocultas sob a estatística

36. A medicalização dos fatores de risco3
Fatores de risco têm pouco poder preditivo
Transformação de pessoas sãos em sãs preocupadas, sãs
estigmatizadas, pseudo-enfermos
Processo que demanda e reitera a necessidade da prevenção
quaternária.

37. 1
2
3
4
A medicalização
dos
fatores de risco.
3

38. 1
2
3
4
Como exercer a
prevenção
quaternária?
4

39. 1
Como exercer a prevenção quaternária4
Da arte de cuidar:
Considerar o paciente como um ser individual e
mais que isso: humano
Avaliar suas necessidades
e anseios.
Atenção centrada no paciente

40. 2
Como exercer a prevenção quaternária4
Medicina baseada em evidências
Utilização de métodos de tratamento
comprovadamente eficazes e que levem em conta a
opinião do paciente.
2.1 Tipos de evidências:
2.1.1 – DOE: Disease Oriented Evidence
Tratar aquilo que está claramente desequilibrado:
- Glicemia
- Colesterolemia
- Pressão Arterial
ex.: Terapia de Reposição Hormonal - Colesterol

41. Como exercer a prevenção quaternária4
Tipos de evidências:2.1
2.1.2 – POEM: Patient Oriented Evidence that
Matters.
Terapia de Reposição Hormonal – „Resultados
Avaliar o ganho real da terapia escolhida para o
paciente.

42. Medicina baseada em evidências2
Como exercer a prevenção quaternária4

43. 4 Como exercer a prevenção quaternária
3 Fortalecimento da atenção primária
Praticar a longitudinalidade
Exercitar o conceito de observação assistida ou demora
permitida
Monitoramento de indivíduos com sinais inespecíficos
“Starsfield estime que 40% dospacientes que trazem
um problema ao médico de família melhoram sem que
seja estabelecido um diagnóstico específico”
Permitir que a possível doença se expresse de maneira
„clara‟ no número real de afetados.

44. 4 Como exercer a prevenção quaternária
3 Fortalecimento da atenção primária
Gérvas & Pérez-Fernández:
“A chave da prevenção quaternária é não iniciar a
cascata de exames, não classificar o paciente, não
abusar do poder de definir o que é enfermidade,
fator de risco e saúde. Há que se resistir tanto à
pressão da corporação farmacêutica, tecnológica
e profissional como também dos pacientes. Há
que se desenvolver e estruturar uma ética negativa,
baseada no contrato social implícito que
exige do médico o comprimento de sua obrigação,
mesmo que haja uma demanda insaciável
para iniciar a cascata diagnóstica e preventiva
desnecessária”.

45. Bônus: um
contra-caso

46. Bônus: um contra-caso
O intervencionismo a favor
EASJ, 23 anos, M.
Exame físico compatível com apendicite aguda.
Leucocitose + proteína C reativa elevada
Ultrassonografia: inflamação regional e
compatibilidade. CC agendado
Evolução pré-cirúrgica: melhora do quadro de dor e
exclusão dos sinais prévios ao exame físico.
CT: pedido do paciente.
Resultado: inflamação de omento.
Observação + alta na manhã seguinte

47. EASJ, 23 anos, M.
2 meses depois, à consulta de acompanhamento com
gastroenterologista:
Exame físico normal, laboratorial normal.
SOLICITAÇÃO:
FEZES + COLONOSCOPIA.
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso

48. E aí?
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso

49. SIM.
O intervencionismo a favor
Bônus: um contra-caso

50. Epidemiologia Geral
Uma necessidade do
Sistema Único de Saúde
Prevenção quaternária
na atenção primária à saúde:
Prof. Dra. Maria Regina Fernandes de Oliveira
Por João Tiago Rodrigues, Natalia Nery, Sabrina Brant e Vinicius Moreira
Estudantes de graduação em Medicina
Obrigado.