Cas pratiques de glaucome pour Internes

1. Le glaucome en pratique
Vincent FORTOUL
Chef de Clinique-Assistant
Hôpital de la Croix-Rousse
29 Avril 2015

2. Vous réagissez comment devant une papille
« anormale », une HTIO, et un CV, et une OCT..?

3. Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La
pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie
cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?
C. Glaucome à Pression Normale (GPN)
A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué
D. Je donne ma langue au chat…
Who is the millionnaire?

4. Monsieur M., 67 ans, présente une acuité visuelle OD à 8/10è P2 et OG à 6/10è P2f. La
pression intra oculaire (PIO) mesurée est de 24 mm Hg OD et de 26 mm Hg OG (pachymétrie
cornéenne de 518 µm OD et de 523 µm OG) : quel est votre diagnostic ?
C. Glaucome à Pression Normale (GPN)
A. Hypertonie intra oculaire isolée B. GPAO déjà évolué
D. Je donne ma langue au chat…
Who is the millionnaire?

5. Le glaucome en pratique
1. Savoir décrire et interpréter une papille au FO
2. Savoir décrire et interpréter les résultats des
analyseurs de la tête du nerf optique et des fibres
optiques
3. Training: cas cliniques

6. 1. Savoir décrire et interpréter
une papille au FO

21. Le glaucome: c’est quoi?
TRIADE CLINIQUE

22. Bien mesurer la PIO
Tonomètre
air pulsé
Tonomètre à aplanation:
technique de référence!
10 < PIO < 22 mm Hg

23. Bien analyser la papille
Hémorragie
papillaire

24. Bien analyser la papille
Taille papillaire
Morphologie
(dysversion?)
Couleur papillaire
Amincissement
anneau neuro-
rétinien
Excavation d’axe
vertical: CUP/DISK
Hémorragie
papillaire
Papilles
symétriques?

25. Décrire et analyser une papille
ANALYSE EN 11 POINTS (J Jonas)
1. Taille du disque optique
2. Forme du disque optique
3. Taille de l’anneau neuro-rétinien
4. Forme de l’anneau neuro-rétinien
5. Taille de l’excavation
6. Évaluation du rapport cup/disc
7. Position du tronc des vaisseaux
8. Hémorragies
9. Atrophie péri-papillaire
10. Modifications du diamètre des vaisseaux
11. Évaluation de la couche des fibres

26. Estimer l’atteinte papillaire:
rapport Cup/Disk
• Armaly M. 1967, “Genetic determination of cup/disc ratio of the optic
nerve”. Arch Ophthalmol 1967;78:35-43
• Développe le concept de rapport Cup/Disk (6500 patients)
• Avantages: méthode simple, qui permet une standardisation
et comparaison des atteintes des nerfs optiques
• Limites: méthode “subjective”, mauvaise reproductibilité intra
et inter-opérateurs.
Taille du disque
optique non prise
en compte!

27. Estimer l’atteinte papillaire:
méthode DDLS
• Spaeth 2002, Bayer A. Harasymowycz P. Henderer JD, et al. Validity of a new
disc grading scale for estimating glaucomatous damage: correlation with visual
field damage. Am J Ophthalmol 2002;133:758-763
Taille du disque
optique +
Epaisseur et forme
de l’anneau neuro-
rétinien +
Plus fiable que C/D +
Difficile à réaliser
en pratique
clinique courante

28. Savoir estimer le CUP/DISK
C/D = 0.7
PATHOLOGIQUE
C/D = 0.3
NORMAL

29. Savoir estimer le CUP/DISK
Règle ISN’T!
I > S > N > T

32. Les papilles « pièges »

33. Les papilles pièges:
Les petites papilles

34. Les papilles pièges:
Les grandes papilles

35. Les papilles pièges:
Les dysversions papillaires

36. Les papilles pièges:
Les atrophies optiques non glaucomateuses
Séquelles
NOIAA
supérieure OG

37. Les papilles pièges:
Les atrophies optiques non glaucomateuses

38. Sd de Foster-Kennedy
Association d’un œdème papillaire et d’une atrophie
papillaire controlatérale
Souvent une tumeur intra-parenchymateuse est située
du côté de l’atrophie…. Mais dans certains cas.... Une
méningite carcinomateuse suffit pour réaliser les
mêmes symptômes.

39. Les papilles pièges:
Les drusens papillaires

40. Les papilles pièges:
Les colobomes papillaires

42. 2. Savoir décrire et interpréter
les analyseurs de la tête du nerf
optique et des fibres optiques

43. Analyseurs de la tête du nerf optique
et des fibres optiques
• OCT-SD Cirrus (Carl Zeiss Meditec) (tête du nerf optique)
• GDx (Carl Zeiss Meditec) (fibres optiques)
• HRT (Heidelberg engineering) (tête du nerf optique)

44. OCT-SD Cirrus:
analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par interférométrie de l'épaisseur
des fibres optiques à une distance fixe de la
papille et dans la région maculaire.
- Il mesure aussi la taille de la papille et de
l'excavation papillaire.
- La comparaison à une banque de données
de patients permet de détecter une
éventuelle anomalie.
- Source optique: diode supra-luminescente
750 nm
- Efficace de -20 à +20 dioptries

45. OCT-SD Cirrus:
analyse de la tête du nerf optique
1
2
3
4

46. OCT-SD Cirrus:
analyse du complexe cellulaire
ganglionnaire maculaire (CCG)
50-60% des clls ganglionnaires de la rétine
sont situées dans l’aire maculaire

47. OCT-SD Cirrus:
analyse du complexe cellulaire
ganglionnaire maculaire (CCG)
1
2
3

48. OCT-SD Cirrus:
Disposition des fibres optiques

49. OCT-SD Cirrus:
cas particulier des personnes < 18 ans

50. GDx:
analyse des fibres optiques péri-papillaires
- Polarimétrie par balayage laser
- Efficace de -13 à +8 dioptries
- Source diode 780-798 nm

51. HRT:
analyse de la tête du nerf optique
- Mesure par microscopie
confocale
- Taille et l'épaisseur de
l'anneau neuro-rétinien
- Taille et la profondeur de
l'excavation papillaire
- Source diode laser 670 nm
- Efficace de -12 à +12D

52. Lequel préférer? GDx ou OCT
AJO 2011

53. Lequel préférer? GDx ou OCT
• Relation entre épaisseur des fibres optiques et
sensibilité rétinienne:
OCT-SD ≥ GDx-ECC > GDx-VCC
• OCT-SD: peu influencé par myopies fortes et
atrophie péri papillaire (APP)
• GDx-VCC peu efficace lorsque myopie forte/APP
• GDx-ECC offre une corrélation proche de l’OCT-SD

54. Cas pratiques
Champ visuels, OCT et Fond d’oeil

55. #1

56. Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

57. Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

58. Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO

59. Me DUF, 48 ans
PIO OD 21 mmHg / PIO OG 18 mmHg
Pachymétrie 523µm / 518µm, pas de FDR de GPAO
• Qui instaure un traitement d’emblée?
• Qui propose un contrôle annuel simple?
• On peut proposer aussi:
- Refaire un CV 24-2 et contrôle de la PIO à 3-6 mois
- Car altération débutante et sectorielle supérieure sur fibres CGL OD en
OCT maculaire et assymétrie de PIO 3-4 mmHg (limite)

60. #2

61. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Février 2013

62. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Octobre 2013

63. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Décembre 2014

64. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

65. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO

66. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de Glaucome!
OBACR ancienne temporale supérieure OG

67. Mr MAN, 46 ans
PIO OD 16 mmHg, PIO OG 17 mmHg
Pachymétrie 532 µm ODG, pas de FDR de GPAO
• Quelle est votre conduite à tenir?
- Bilan cardio-vasculaire (Holter-TA, ECG, ETT et Doppler TSA avec Glycémie
veineuse)
- OBACR peu associées à GPAO (contrairement aux OVCR)
- Surveillance annuelle du risque de non-perfusion rétinienne sectorielle
périphérique

68. #3

69. Mr CHE, 64 ans
PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO

70. Mr CHE, 64 ans
PIO ODG 18 mm Hg
Pachymétrie 510 ODG, pas de FDR de GPAO
Pas de pertes de fixation

71. ?

72. Pas de Glaucome
Mais OBACR temporale inférieure OD!

73. #4

74. Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Novembre 2014

75. Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm
Décembre 2014

76. Me FRA, 48 ans
PIO ODG 11 mmHg, pas de FDR de GPAO
Pachymétrie ODG 520 µm

77. Traitement par ZYVOXID®
pour une pneumopathie
résistante en maladies
infectieuses depuis 1 mois

78. ZYVOXID® (linézolide)
• Le linézolide est un antibiotique de synthèse appartenant à une nouvelle
classe d'antibactériens : les oxazolidinones. Il est actif in vitro sur les bactéries
aérobies à Gram positif et quelques germes anaérobies. Le linézolide inhibe de
façon sélective la synthèse des protéines bactériennes grâce à un mécanisme
d'action unique (inhibe la réplication de l’ADN)
• Indications: pneumopathies communautaires (TTT 10-14 jours)
• Si un patient est traité par ZYVOXID au delà de la durée de traitement
recommandée de 28 jours, sa fonction visuelle doit être régulièrement
surveillée.
• Des cas de neuropathies périphériques et neuropathies optiques, évoluant
parfois vers une perte de la vision, ont été rapportés avec le linézolide; ces cas
ont essentiellement été observés chez des patients traités au delà de la durée
maximale de traitement recommandée de 28 jours.

79. #5

80. Mr BOR, 84 ans
BAV brutale OD depuis 5 jours
FDRCV connus (ASPEGIC, STENT coronaires, Sd Apnée du sommeil)
PIO 12 mmHg ODG, pachymétrie ODG 535µm
AVOG 9/10ème P2 AVOD 6/10ème P2f
Août 2014

81. NOIAA œil droit
Sept 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD 3/10ème P3

82. Quel examen non-invasif confirme votre diagnostic?

83. Evolution en 2 mois

84. Mr BOR revient en Nov 2014,
pour une nouvelle BAV brutale OD depuis 3 jours
Novembre 2014
AVOG 9/10ème P2 AVOD VBLM 50cm

85. Récidive NOIAA OD (secteur altitudinal opposé)
Rechercher et éliminer une maladie de HORTON+++
Equilibrer un SAS

86. #6

87. Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
TTT: monothérapie latanoprost ODG

88. Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
Comment expliquer les scotomes para-centraux?

89. Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
TTT: monothérapie latanoprost ODG
Altération des fibres cellulaires ganglionnaires maculaires OG +++ et OD

90. Mr CHO, 67 ans
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 26 mmHg
Pachymétrie ODG 513 µm, 1 Frère atteint de GPAO
• Bithérapie indispensable dans ce contexte de GPAO: au moins 1
prostaglandine!
• Quand est-ce que vous programmez un prochain contrôle?
• Si inefficace à 3 mois (CV dégradé ou PIO OG>25): que faites-vous?
- Trabéculoplastie SLT, Cyclo-affaiblissement par Ultrasons UC3, ajouter une
molécule (3), ou autre (chirurgie filtrante)

91. #7

92. Mr RAJ, 65 ans
Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
PIO 11 mmHg ODG, pachymétrie 525 µm ODG
Pas de FDR de GPAO, Prise de KARDEGIC 75mg

93. Mr RAJ, 65 ans
Se plaint de BAV OD surtout depuis 2 jours
Mauvaise fixation OG
Valeurs
« non pathologiques »
OD

94. Ce n’est pas un glaucome!
URGENCE NEURO – AVC ou tumeur
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)

95. Ce n’est pas un glaucome!
URGENCE NEURO – SOS AVC
Hémianopsie latérale homonyme gauche (HLH G)

96. #8

97. Mr TEB, 52 ans
PIO OD 28 mmHg, PIO OG 24 mmHg
Pachymétrie 541 µm ODG, pas de TTT

98. Qui introduit d’emblée un traitement?
Qui surveille le patient et nouveau contrôle dans 6 mois?

99. Vous avez prescrit une monothérapie par prostaglandine ODG
Vous contrôlez le patient 6 mois après le début du TTT.
Que constatez-vous? Et que faites-vous?

100. Vous décidez de réaliser une imagerie OCT

102. Que décidez-vous de faire?

103. Que décidez-vous de faire?
• Ajouter une autre molécule: bithérapie combinée ou 2 collyres ou TTT
complémentaire (SLT, Ultrasons, ou même parfois chirurgie d’emblée si
mauvaise observance thérapeutique)
• Revoir le patient dans 3 mois maximum car progression rapide du
glaucome en 6 mois sur OCT et CV
• Vérifier l’observance du traitement +++ et sa tolérance

104. #9

105. Mr PIE, 58 ans
GPAO connu depuis 2 ans, sous monothérapie (Bbloquant) ODG
ATCD de Chirurgie filtrante OG car PIO initiale 30 mmHg (OD 26 mmHg)
Vous n’avez pas ses anciens CV (et il se demande « comment, en 2014, vous ne pouvez
pas être connecté avec son ancien OPH de Nevers »…)
PIO OD 18 mmHgPIO OG 20 mmHg
Que faites-vous concernant son TTT?

107. Vous le revoyez 6 mois après; toujours sous monothérapie
inchangée (refus du patient)
PIO OD 18 mmHg, PIO OG 24 mmHg

108. Que proposez-vous au patient?
- une bithérapie ?
- un geste complémentaire (SLT, Ultrasons, 2ème Chir filtrante OG?)
Un cyclo-affaiblissement par Ultrasons a été réalisé
(PIO OG à 1 mois: 18 mmHg sous monothérapie identique)

109. #10

110. Me QUI, 68 ans
PIO OD 22 mmHg, PIO OG 23 mHg
Pachymétrie 533 µm ODG, pas de FDR de GPAO
LACRIFLUID-UD pour sécheresse oculaire depuis 2-3 ans

111. Qui décide de traiter d’emblée?
Qui surveille? A quel rythme?
Surveillance simple annuelle possible ou 6 mois

112. S’il y a vraiment un glaucome
Comment le traiter en 2015?

113. Méthodes actuelles de traitement
des glaucomes
Réduction de la production
d’humeur aqueuse
Augmentation de l’excrétion
de l’humeur aqueuse
Traitement médical
(collyres/per os)
Cyclodestruction laser
(Transcléral ou
endoscopique)
Cyclodestruction par
Ultrasons Focalisés
de haute Intensité
(HIFU)
Traitement médical
(collyres)
Traitement chirurgical
(implants de drainage)
Traitement chirurgical
(Trabéculectomie ou
sclérectomie avec anti
mitotiques)
Cible:
le corps ciliaire
Cible:
les voies excrétrices
Traitement laser
(SLT, Argon)

114. Un avis? Des questions?
vincent.fortoul@live.fr
Remerciements clichés slide 7 à 40: Dr Y. Lachkar, Dr E. Sellem