1. Miller, trattato di anestesia
Enciclopedie
SFAR 2007
ANESTESIA IN ORTOPEDIA
Probabilmente nessun'altra specialità chirurgica richiede dimestichezza con varie tecniche
anestesiologiche come il campo dell'anestesia ortopedica. In alternativa all'anestesia generale, molte
procedure possono essere meglio attuate in anestesia locoregionale, o in anestesia combinata
regionale/generale. Oltre all'anestesia spinale e peridurale lombare, una buona gestione
dell'anestesia per l'ortopedia richiede dimestichezza con i blocchi periferici dell'arto superiore ed
inferiore.
La scelta del tipo di anestesia dipende da vari fattori:
 preferenze del paziente
 stato della sua salute
 esperienza dell'anestesista
 durata della procedura
 preferenze del chirurgo
In generale, quando l'intervento è lungo, complicato e demolitivo, come un impianto protesico
completo, la chirurgia tumorale maggiore, le procedure ricostruttive, o la stabilizzazione dei traumi
maggiori, andrebbe preferita un'anestesia generale, in quanto è indispensabile un monitoraggio
invasivo, tecniche di ipotensione controllata e un attento controllo dei fluidi. In alternativa si
possono usare tecniche di anestesia combinata, cioè regionale continua accompagnata da
un'anestesia generale leggera o profonda.
L'anestesia combinata andrebbe presa in considerazione anche quando si preveda un dolore
postoperatorio importante.
Gli interventi più dolorosi sono le protesi di ginocchio e di spalla.
Le procedure brevi, cioè entro le due ore (preparazione compresa) si possono effettuare in anestesia
regionale periferica. Il tutto va valutato da caso a caso. Ad esempio i pazienti con artrite reumatoide
e prevedibile difficoltà all'intubazione andrebbero fatti in periferica (contro quello che dicono le
direttive siaarti) Se però si prevede un intervento lungo più di due ore, va comunque presa
inconsiderazione l'intubazione da sveglio, anche perché è impensabile che una persona possa stare
ferma immobile per più di due ore, sveglia. Per i pazienti con bpco, insuff epatica, renale cronica,
diabete grave, o alterati livelli di coscienza, sarebbe sempre meglio la periferica, negli interventi
brevi, ma non nei lunghi.
Non ci sono controindicazioni per l'anestesia periferica combinata con la generale, ma le turbe
dell'emostasi vanno corrette prima di effettuare un'anestesia spinale o peridurale che sia.
Nella chirurgia ortopedica maggiore elettiva maggiore è importante limitare le perdite di sangue per
evitare trasfusioni multiple, quindi i pazienti vanno incoraggiati a effettuare un predeposito di 2­4
sacche di sangue autologo e l'anestesista deve applicare almeno una strategia per limitare le perdite
ematiche, dall'emodiluizione normovolemica intraoperatoria, all'ipotensione controllata
miller 61 e vedere 43 e 49

2. PROBLEMI SPECIFICI NEI PAZIENTI ORTOPEDICI
1. ARTRITE REUMATOIDE
2. SPONDILITE ANCHILOSANTE
L'artrite reumatoide è una malattia di origine sconosciuta, caratterizzata da sinovite
immunomediata. L’AR è una malattia sistemica, di natura infiammatoria, autoimmune, ad
andamento cronico e potenzialmente progressivo che colpisce elettivamente le articolazioni
diartrodiali, con carattere erosivo, che può portare alla distruzione dei capi ossei iuxtarticolari e alla
anchilosi, con perdita della funzione fisica e degenerazione della qualità della vita.
Il quadro clinico della malattia implica , a livello articolare, l’insorgenza di alterazioni di
variabile gravità:
1. Mani e polsi. “Deviazione a colpo di vento (ulnare)” delle dita; “deformazione ad
asola” e “a collo di cigno” delle dita; “deformazione a zeta” del pollice;
tumefazione volare del polso, sindrome del tunnel carpale; sublussazione
dorsale dell’estremità distale dell’ulna con rottura del tendine estensore del 5°
dito (mano benedicente); sublussazione volare della base dei metacarpi
(deformazione a cazzuola del polso e della mano).
2. Gomito. Tumefazione delle fossette paraolecraniche con perdita
dell’estensione.
3. Spalle. Tumefazione frequente nel soggetto anziano. Nel 20% dei casi rottura
della cuffia dei rotatori..
4. Piede. Metatarsalgie e sublussazione plantare dei metatarsi con alluce valgo.
Appianamento dell’arcata plantare traversa.
5. Ginocchio. Versamento e ipertrofia della sinoviale. Cisti di Baker: cisti poplitea
sinoviale in comunicazione con la cavità articolare.
6. Anche: Alterazioni degenerative e iatrogene della testa femorale.
7. Giunto atlo­epistrofeo. Sublussazione posteriore e craniale del dente con
compressione del sacco durale
8. .Articolazione Temporo­Mandibolare. Variabili livelli di compromissione
anatomica e della funzionalità dell’articolazione a seconda della progressione
della malattia.
La maggior parte di queste condizioni patologiche articolari, durante la storia clinica del
paziente , richiedono la correzione attraverso un intervento chirurgico, eseguito
frequentemente quando le limitazioni funzionali influiscono in modo rilevante sulla qualità
di vita e sono spesso associate a manifestazioni patologiche sistemiche che
condizionano un incremento del rischio operatorio..
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Il paziente reumatico candidato all’intervento chirurgico presenta delle caratteristiche
peculiari che devono essere attentamente valutate ai fini della definizione del rischio
operatorio e delle scelte terapeutiche più indicate per le fasi intra e postoperatorie.
Innanzitutto l’habitus che, nei pazienti affetti da AR da molti anni , è caratterizzato da un
fisico esile, con un apparato osteoarticolare fragile , evidenti alterazioni articolari,
soprattutto agli arti, e limitazioni funzionali, inoltre sono frequentemente anemici e instabili

3. emodinamicamente.
Le alterazioni alla colonna cervicale ed alla articolazione temporo­mandibolare possono
rendere complesso il controllo delle vie aeree in caso di anestesia generale o sedazione
profonda..
Non trascurabili sono anche l’entità e la gravità delle manifestazioni extrarticolari, che
spesso si associano al quadro clinico:
1. Scheletro. Osteoporosi generalizzata.
2. Cute. Nodulo reumatoide (zona centrale di necrosi fibrinoide circondata da strati
di cellule epitelioidi disposte a palizzata) sulle superfici esposte a microtrauma;
vasculite (arterite distale; ulcere cutanee; neuropatia periferica; arterite
viscerale; porpora palpabile).
3. Sistema nervoso periferico. Polineuropatia da arterite dei vasa nervorum, di
tipo misto sensitivo­motorio; sindromi da intrappolamento.
4. Rene. Iatrogenicità dei farmaci (rara). Amiloidosi (1% dei casi).
5. Cuore. Pericardite (50% dei pazienti); miocarditi ed endocarditi (rare).
6. Polmoni. Pleurite rara clinicamente (1­20%) è un frequente reperto autoptico
(30­50%); pneumopatia nodulare con uno o più noduli reumatoidi nel
parenchima polmonare�escavazioni e calcificazioni; fibrosi
polmonare�ipertensione polmonare. Sindrome di Caplan: pneumopatia
nodulare osservata nei lavoratori esposti a polveri di silice, asbesto, carbone.
7. Occhio. Cheratocongiuntivite secca; episclerite; sclerite.
Un ulteriore elemento di valutazione è dato dagli effetti della prolungata terapia
farmacologica cui questi pazienti sono sottoposti, caratterizzata da farmaci quali FANS,
corticosteroidi ed immunosoppressori.
I pazienti che danno problemi all'anestesista, sono quelli che presentano un grado elevato di
deformità, instabilità e di disfunzione della varie articolazioni, soprattutto distali; possono essere
interessate le anche, la colonna, le spalle, ginocchia, polsi metacarpi e falangi. L'evoluzione della
malattia può condurre a gesti chirurgici come sinoviectomie, decompressione di nervi, e
artroplastiche. Possono esserci lesioni valvolari cardiache, pericarditi e fibrosi polmonare; si ha un
aumento di malattie ischemica, di tumori, e infezioni, probabilmente dovuti ai trattamenti
chemioterapici, immunosoppressivi, corticosteroidei, con conseguente aumento di complicanze
postoperatorie.
Nell'intraoperatorio possiamo avere problemi con il posizionamento dei cateteri arteriosi per colpa
delle arterie di piccolo calibro, calcifiche, e di polsi deformi. Un tunnel carpale ristretto può limitare
lunghe esclusioni di circolo al polso. I cateteri venosi centrali possono essere difficili da inserire a
causa di un collo forzatamente in posizione flessa o rigido. Per contro la colonna lombare è
generalmente meno pesantemente interessata, quindi non è impossibile fare una spinale o una
peridurale.
Altri problemi anestesiologici riguardano il controllo delle vie aeree e l'instabilità della colonna
cervicale, molto spesso interessata, per cui è necessaria un rx radiologico di C1 e di C2, per
escludere possibili sublussazioni dell'articolazione atlanto­occipitale che richiedono particolare cura
nel posizionamento sul lettino. E' sempre da prevedere un' intubazione difficile per fusione/
anchilosi delle vertebre cervicali, limitata estensione del collo, anchilosi temporo­mandibolare,
ipoplasia della mandibola, e artrite crico aritenoidea che retrae e devia la laringe. Buona norma è
quindi l'esame attento e scrupoloso della regione cervicale e un'anamnesi accurata, chiedendo al
paziente se soffre di cervicalgie, cefalee, o atri sintomi neurologici agli arti.

4. Attenzione alla sublussazione acuta atlante/occipitale, che può causare compressione di radici
nervosi e dell'arterie vertebrali, con ovvie conseguenze (dalla tetraparesi alla morte....), quindi
attenzione alla posizione sul lettino e a manovre di intubazione troppo “energiche”.
Questi pazienti possono inoltre sviluppare un'insuff. respiratoria postoperatoria da oppioidi e
sedativi, quindi è meglio avvalersi di analgesia multimodale e di un monitoraggio con una banale
pulsossimetro, gestibilissimo anche in reparto.
La spondilite anchilosante è più comune nel sesso maschile, consiste nella calcificazione dei
legamenti nella loro inserzione ossea, con progressiva fusione delle articolazioni, degli spazi discali,
artrosi di spalle, anche e vertebrali.
La funzione polmonare può essere compromessa dalla rigidità della gabbia toracica, ma
generalmente è compensata dalla componente diaframmatica.
La funzionalità cardiaca può essere compromessa da interessamento valvolare aortico e della
conduzione atrio­ventricolare..
C'è un alto rischio di fratture vertebrali, quindi il posizionamento sul lettino deve essere scrupoloso.
Anche qui è da prevedere un'intubazione difficile, così come sarà difficile un blocco interscalenico,
che comunque non è indicato per evitare una paralisi accidentale diaframmatica che può
compromettere la capacità vitale già minata dalla cifosi toracica, e gli spazi lombari possono essere
così fusi da impedire veramente un'anestesia spinale o peridurale.
POSIZIONAMENTO SUL LETTINO ORTOPEDICO
La chirurgia ortopedica richiede le posizioni più variabili: supino, laterale, prono, semiseduto,
seduto, gambe sollevate e divaricate Siamo quindi esposti ai rischi connessi con un
malposizionameno, di cui siamo responsabili insieme a tutto il resto dell'equipe chirurgica.
Ricordarsi di segnare sempre in cartella la posizione del paziente durante l'intervento. La posizione
laterale non prova grandi conseguenze emodinamiche, eccetto che nel paziente cardiopatico e
nell'obeso nei quali ci può essere una riduzione del ritorno venoso. Nella misura del pressione
arteroiosa bisogna tenere conto di una differenza di 2 mm Hg per ogni 2,5 cm di dislivello, e si può
arrivare ad una differenza anche di 30 mm Hg tra braccio superiore ed inferiore (con una media di
10 mm Hg). Nel paziente sveglio può occasionalmente provocare una modificazione ventilatoria. In
anestesia generale, c'è una discreta riduzione della capacità funzionale, che può compromettere la
capacità residua funzionale. In oltre si osserva una redistribuzione della ventilazione nel polmone in
alto, e una possibile formazione di atelettasia nel polmone dipendente. Inoltre in nel passaggio dalla
posizione supina a quella laterale nel paziente intubato si può verificare una dislocazione del tubo,
con una estubazione accidentale o con un'intubazione selettiva involontaria (controllare sempre i
campi polmonari). Bisogna prevenire le lesioni meccaniche a carico della sciatico poplite esterno,
dell'asse cervicale, dorso lombare, attenzione al padiglione auricolare, agli occhi, alle spalle,n al
plesso ascellare, e a stiramenti del nervo sottoscapolare.
Nella posizione semiseduta il problema principale è mantenere una una perfusione cerebrale
adeguata, limitando quindi la vasoplegia e adottando un riempimento adeguato. Attenzione a
rotazioni eccessive della testa che possono stirare il plesso brachiale, soprattutto nell'artroscopia di
spalla anche per trazione sull'arto operato.
Il lettino ortopedico, quello con la trazione sul perineo, può provocare danni a scroto e vulva.
PROBLEMI CONNESSI ALLE POSIZIONI CHIRURGICHE:
1. EMBOLIA GASSOSA: si verifica ogni volta che il campo chirurgico si trova sopra al livello

5. cardiaco. Quindi non solo in NCH, ma anche in ortopedia, nella chirurgia dell'arto superiore,
spalla e omero, nelle posizioni laterali per la chirurgia dell'anca, nelle posizioni prone de4lla
chirurgia vertebrale.
2. STIRAMENTI E MALPOSIZIONI, soprattutto nei pazienti artrosici, ma non solo
3. PRESSIONE DIRETTA, che può provocare ischemia fino alla necrosi, aggravata da
tecniche di ipotensione controllata. Attenzione agli occhi nella posizione prona, oltre che
lesioni congiuntivali ci possono essere occlusioni dell'arteria retinica. Una compressione
nervosa prolungata può comunque esitare in una neuroprassia postoperatoria, con danni
variabili, più o meno transitori o permanenti.
4. COMPRESSIONE di vene o arterie, di arti superiori o inferiori, soprattutto nelle posizioni
laterali. Se si hanno dei dubbi, si può controllare con il pulsossimetro e controllando i polsi
periferici. Un'ostruzione venosa può esitare in una sindrome compartimentale con edema,
neuroprassia, mioglobinuria postoperatoria.
PROBLEMI RELATIVI ALLA POSIZIONE PRONA
Vie aeree Dislocamento e inginocchiamento del tubo endotracheale
edema delle vie aeree superiori fino all'ostruzione respiratoria postoperatoria
Strutture vascolari Occlusione venosa o arteriosa dei vasi delle estremità superiori
inginocchiamento e compressione della vena femorale che predispone alla
trombosi venosa profonda
aumento della pressione addominale, con conseguente aumento della
pressione del sistema spinale ed aumento del sanguinamento negli interventi
di laminectomia
Strutture nervose Stiramento e compressione del plesso brachiale
compressione dell'ulnare all'olecrano
compressione del peroneale per pressione laterale sulla testa tibiale
trauma del femorale cutaneo per pressione sulle creste iliache
Testa e collo Iperflessione ed iperestensione del capo
pressione esterna sui bulbi oculari con compromissione dell'arteria retinica
abrasioni corneali
compressione del nervo sovraorbitario
stiramenti del plesso brachiale dovuti ad eccessiva rotazione del collo
Genitali e
mammelle
compressione
Esiti di stiramenti nervosi
ESTREMITÀ SUPERIORI

6. Plesso brachiale Generalmente si risolve ma dopo mesi
Nervo ulnare Non infrequente, paralisi postoperatoria che esita in parestesie del
4 e 5 dito
Nervo radiale Paresi del polso
CAPO
Nervo sovraorbitario Disestesie alla fronte
ESTREMITÀ INFERIORI
femorocutaneo laterale Parestesie della zona laterale di coscia e ginocchio
femorale Parestesie della parte anteriore della coscia e della parte mediale
della gamba
Peroneale comune Piede cadente, può anche essere dovuta a sindrome
compartimentale
Checklist anti­malposizionamento
Controllare la funzionalità nervosa preoperatoria
Controllare problemi di laccio, tempi e pressioni (100 mm Hg oltre la PA massima)
Controllare il posizionamento sul lettino
Controllare i fattori chirurgici, tenendo presente che il rischio di neuroprassia aumenta negli
interventi molto lunghi
Controllare le posizioni postoperatorie, docce, gessi, bendaggi, tutori per evitare sindromi
compartimentali
PROCEDURE ORTOPEDICHE MAGGIORI
Vanno seguite con cura dall'anestesista, sia nella preparazione dell'intervento, che nei dettagli
intraoperatori e possibilmente nel postoperatorio. Una volta nella nostra cartella c'era la frase: la
responsabilità dell'anestesista finisce con l'uscita di sala del paziente. Adesso questo non vale più,
siamo sempre più chiamati in causa dai giudici nelle complicanze postoperatorie, magari solo come
probabile conseguenza di sospetta mal gestione intraoperatoria, e comunque sempre più si parla di
medicina perioperatoria. Quindi, se non vogliamo essere relegati definitivamente in sala operatoria
da internisti ed urgentisti, dobbiamo essere noi ad uscire ed interessarci dei NOSTRI pazienti.
RISPARMIO SANGUE: qui bisogna educare i chirurghi oltre che i pazienti, incoraggiando alla
pratica dell'autodonazione al deposito di sacche dedicate da parte di parenti e amici, di terapie
preoperatorie marziali, eritropoietina.... Nell'intraoperatorio ci si deve avvalere dell'emodiluizione
normovolemica, dell'ipotensione indotta, del recupero sangue. Questo per problemi non solo di
costi, di sempre maggior difficoltà a reperire sangue omologo, ma anche per problemi infettivi.
Il MONITORAGGIO, che può/deve essere invasivo negli interventi maggiori (e parlo di pressione

7. cruenta, non di swang ganz, anche se in certi casi..... e con le nuove metodiche come Picco e Lidco
non sarebbe male nei pazienti più compromessi.
Gestione degli interventi maggiori
intervento Durata prevista Perdite di sangue Monitoraggi e tecniche
Protesi totale d'anca 2­4 h 1­6 unità Predeposito
pa cruenta
cvc
catetere peridurale (opzionale)
ipotensione controllata e/o
emodiluizione
catetere vescicale (opzionale)
Protesi totale di
ginocchio
2­4 h 0­2 usando il
laccio
Predeposito
pa cruenta
catetere peridurale
catetere vescicale
Chirurgia spinale
maggiore
3­8 h 2­10 Predeposito
pa cruenta
cvc
catetere vescicale
ipotensione controllata e/o
emodiluizione
potenziali evocati o wake­up test
Trapianti ossei 2­8 h 2­10 Predeposito
pa cruenta
cvc
catetere vescicale
ipotensione controllata e/o
emodiluizione
peridurale
Chirurgia pelvica 2­8 h 2­10 Predeposito
pa cruenta

8. cvc
catetere vescicale
ipotensione controllata e/o
emodiluizione
peridurale
potenziali evocati (?)
PROTESI D'ANCA
E' un intervento dalla complessità variabile. Si va dall'endo protesi all'ortoprotesi alla protesi totale,
al rinnovo di protesi già esistenti per problemi infettivi o dislocazioni o rotture, fino ad arrivare a
una chirurgia pelvica per sfondamento acetabolare (più o meno prevista) con interessamento anche
di vasi iliaci. Le condizioni dei pazienti possono essere le più varie, così come le età.
CONDUZIONE ANESTESIOLOGICA:
MONITORAGGIO: dal momento che questi paz. hanno difficoltà al movimento è anche difficile la
valutazione precisa delle condizioni cardiorespiratorie. la gestione dei fluidi deve essere scrupolosa,
anche perché c'è un aumento di ipossia e/o di edema polmonare dovuto a lesioni endoteliali per
embolismi grassosi o midollari osseo. Vari studi hanno dimostrato che l'anestesia regionale (spinale
o peridurale) o ipotensiva riduce le perdite dal 30% al 50%. Le perdite sono maggiori nella revisioni
chirurgiche e quando sono usati componenti non cementati..
Posizione: decubito laterale (anche se esiste un approccio chirurgico in posizione supina....) e questo
comporta problemi di rapporto ventilazione/perfusione polmonare con possibile ipossiemia.
Inoltre c'è il problema neurovascolare sulla spalla, sull'ascella, sull'arteria ascellare e sul plesso
brachiale, e nel triangolo femorale per colpa dei mezzi di sintesi.
PROTESI DI GINOCCHIO
Sono pazienti spesso affetti da artrite reumatoide, osteoartriti degenerative, obesità. Si tratta di
protesi totale, monocompartimentale, osteotomie. qualcuno le fa anche bilaterali: allora bisogna
prevedere 24­48 ore di terapia intensiva postoperatoria. Anche qui c'è il problema del CEMENTO,
però con effetti meno significativi, perché meno interessato il canale femorale in toto.
Dal momento che spesso (ma non sempre) si usa il laccio, le PERDITE intraoperatorie possono
essere minime. Ma sono da prevedersi nel postoperatorio. I sacri testi consigliano io ricovero in
PACU per 24 ore....!
La protesi di ginocchio è l'intervento gravato da un dolore postoperatorio più importante rispetto
alla pta. E' più necessaria la peridurale per almeno 24­72 ore .
CHIRURGIA SPINALE
Si tratta di ernie discali, di scoliosi e stabilizzazioni di fratture.
La SCOLIOSI può essere congenita o svilupparsi più tardi nel corso della vita. Comorbidità
possono essere insufficienze polmonari di tipo restrittivo fino all'ipertensione polmonare,
un'aumento di incidenza di ipertermia maligna, problemi valvolari cardiaci, anormalità della vie
aeree, deficit neurologici, possono essere pazienti poliomielitici, affetti da distrofia muscolare,
disautonomia, esiti di traumi spinali e neurofibromatosi.
Quindi attenzione al POSIZIONAMENTO sul lettino, gestione attenta delle PERDITE ematiche,
MONITORAGGIO SPINALE, prevenzione dell'iponatriemia postoperatoria e dell'insufficienza

9. respiratoria
Spesso si ricorre a grossi interventi per via anteriore e posteriore, che richiedono anche
toracotomie e ventilazioni monopolmonari con tutti i problemi intra e postoperatori connessi,
aggravati da eventuali deficit neuromuscolari.
Il MONITORAGGIO SPINALE è fatto o con i potenziali evocati o con il test del risveglio
intraoperatorio. Spesso e volentieri viene preferito quest'ultimo, perché i SSEP possono essere
alterati dagli agenti inalatori e dall'ipossia, e richiedono la presenza in sala di un tecnico neurologo.
Inoltre i potenziali evocati valutano la funzione delle corna posteriori del midollo spinale. ma in
caso di ischemia dell'arteria spinale anteriore possono essere danneggiate le fibre delle corna
anteriori e certe volte questo risulta anche sei SSEP sono normali.
Il WAKE UP test. Ad un certo punto si sospende l'anestesia inalatoria e si sveglia il paziente, quel
tanto che basta affinché risponda agli ordini semplici di muovere i piedi o le mani. Diciamo che con
un monitoraggio dei curari, con 2 o 3 twiches del train of four si ha abbastanza agevolmente il
movimento senza ricorrere ad una antagonizzazione, e senza il rischio di svegliare troppo il paziente
con conseguente tosse, contrasto con il ventilatore, o movimenti eccessivi. Psicologicamente non è
traumatizzante, un po' perché i paziente sono preparati alla procedura, e sia perché l'amnesia è
generalmente completa (ovviamente se non è collegata a discomfort e dolore per il paziente). La
faccenda dura una ventina di minuti, ed appena ottenuti i movimenti di conferma si re­induce
l'anestesia.
Le PERDITE ematiche possono essere notevoli, richiedendo fino a 10 unità di e.c., quindi la
gestione del RISPARMIO SANGUE è particolarmente delicata, è indispensabile un'ipotensione
controllata moderata, monitoraggio arterioso, CVC, diuresi, e qualcuno usa anche lo swang­ganz.
L'IPONATRIEMIA POSTOPERATORIA è tipica, pare dovuta a secrezione inappropriata di
ormone antidiuretico, ma non si sa però per quale motivo. Nei casi gravi si arriva ad avere crisi
convulsive. Quindi bisogna ricordarsene e fare attenzione ai liquidi postoperatori non dimenticando
i cristalloidi. I pazienti più a rischio di insufficienza respiratoria, operati con doppio accesso e
ventilazione monopolmonare andrebbe ricoverati in ria per 24 ore.
INNESTI E TRAPIANTI OSSEI
Interventi fatti in conseguenza di tumori, traumi e osteonecrosi. Possono essere trapianti da vivente
o da cadavere, trapianti autologhi, generalmente con prelievo dalla tibia. Sono interventi che
possono essere molto lunghi, anche 10 ore, in pazienti già defedati, immobilizzati a letto da tempo.
Nella chirurgica tumorale generalmente si procede subito al trapianto dopo l'asportazione, quindi
con due fasi, una demolitiva e una ricostruttiva. Quindi attenzione ai MALPOSIZIONAMENTI,
all'IPOTERMIA, all'IPOVOLEMIA. Non è indicata un'anestesia regionale pure, al limite una
combinata per il dolore postoperatorio
CHIRURGIA PELVICA
Si tratta di pazienti con tumori ossei di sacro e pelvi, o di traumi con sfondamento. la posizione è
spesso prona ma spesso è necessario un doppio accesso, per via posteriore e anteriore. Quindi
attenzione al POSIZIONAMENTO sul lettino, alla gestione di LIQUIDI E SANGUE e alla
TEMPERATURA. Bisogna aspettarsi perdite improvvise anche imponenti da lesioni vascolari o da
lesioni dei plessi spinali. Spesso questi interventi vengono fatti in associazione con i chirurghi
vascolari. Quindi è necessario essere pronti con cannule di grosso calibro per infusioni rapide di
fluidi e sangue.

10. GRANDE TRAUMATOLOGIA
La gestione di un trauma severo nel DEA è una delle più complesse situazioni nelle quali un
medico può essere coinvolto. Il traumatizzato grave è di per se un paziente “difficile”con
molteplici patologie, a volte rapidamente evolventi. Di conseguenza l’approccio clinico
tradizionale ha , in tale ambito, valore limitato, e non può essere praticato, pena la perdita di
tempo prezioso e di vite umane.
L’American College of Surgeons ha proposto fin dai primi anni’80 un approccio integrato a
tale tipologia di pazienti, che attualmente viene praticato diffusamente su scala planetaria, e
che è codificato nelle linee­guida ATLS ( Advanced Trauma Life Support).
Nel trauma
grave ogni segno di shock deve essere considerato come una emorragia in atto, fino a prova
contraria, pertanto il trattamento iniziale è diretto verso l’espansione del Volume
Intravascolare, sia mediante infusione di fluidi( riscaldati!), sia per mezzo di trasfusione. Nelle
fasi iniziali , né l’Hb, né L’Hct sono indicatori attendibili di emorragia in atto, a causa della
centralizzazione del circolo; successivamente la gravità dello shock è direttamente
proporzionale all’entità della perdita ematica
I traumi maggiori di
interesse ortopedico sono : Le lesioni interessanti la pelvi, le fratture delle ossa lunghe, le
fratture esposte. Tutte le fratture comportano una perdita di sangue, che può essere stimata
tra 500 e 750 ml per omero e tibia, tra 1000 e 1500 ml per il femore, e tra 2000 e 3000ml per
le fratture pelviche complesse, che talvolta possono comportare un sanguinamento
incontrollabile.La valutazione primaria di un trauma pelvico non può non comprendere la
FAST( Focused Assessment Sonografy for Trauma), la cui utilità sta soprattutto
nel rapido riconoscimento dell’emoperitoneo (rotture spleniche, epatiche), e di lesioni
associate (trauma renale, rotture di vescica) tali da dover immediatamente eseguire una
laparotomia. In caso di FAST negativa e di persistente deficit emodinamico, la maggiore
probabilità è per un sanguinamento retroperitoneale, da trattare conservativamente ,
eventualmente con angiografia ed embolizzazione.
Capita che un ferito abbia varie fratture in diversi distretti corporei che richiedono osteosintesi
multiple. La stabilizzazione precoce dei focolai di frattura diminuisce il rischi di embolia grassosa e
soprattutto la sua gravità. Nell'arto inferiore evita il decubito prolungato, che soprattutto nel soggetto
anziano favorisce le patologie polmonari e la tvp e ritarda il transito intestinale. La localizzazione
della diverse lesioni, e la durata dell'intervento rendono necessaria un anestesia generale malgrado
l'inconveniente di una induzione a stomaco pieno ed una ipovolemia. L'emorragia provocata della
fratture multiple richiedono spesso emotrasfusioni anche multiple.
Un altro capitolo degno di interesse è quello volto alla
prevenzione del danno secondario postraumatico, in particolare la ischemia splancnica ed
intestinale
POLITRAUMA
In urgenza le fratture di un arto associate a un traumatismo viscerale (cranico­toracico­cardiaco...)
sono spesso stabilizzate con dei fissatori esterni, manovre facilitate dalla sedazione per un
traumatismo cranico e toracico. le conseguenza di un trattamento ortopedico precoce, vale a dire
entro le prime 48 ore dal trauma sono state studiate da vari autori. la stabilizzazione dei focolai di
fratture facilita le cure e la fisiochinesi e diminuisce il rischio di complicanze infiammatorie, con
riduzione della complicanze polmonari. L'associazione di trauma cranico, episodi di ipossiemia e
ipovolemia e di un'espansione volemica peroperatoria , può aggravare la prognosi della lesioni
cerebrali. La mortalità comunque sembra essere correlata più con le lesioni polmonari o craniche

11. che con il trattamento più o meno tardivo delle lesioni ortopediche.
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA
Si è già parlato dei danni da
 POSIZIONAMENTO
 SANGUINAMENTO, predeposito, recupero intra e post. ipotensione, ferro. I valori soglia
per l'indicazione alla trasfusione dipendono dalla velocità del sanguinamento, dalla
tolleranza individuale clinica all'anemia e da antecedenti cardiovascolari del paziente. I
valori soglia, indicativamente, sono di 7 in pazienti senza anamnesi particolare, da 8 a 9 in
caso di antecedenti cardiaci, e 10 in caso di scarsa tolleranza all'anemia, come in caso di
pazienti coronaropatici o con insufficienza cardiaca.
 IPOTERMIA, che provoca alterazione della coagulazione ed aumento del sanguinamento
per e postoperatorio. questo è dovuto ad un sequestro di piastrine ed un alterato metabolismo
dell'acido arachidonico, un'alterata cinetica enzimatica, che rallenta la coagulazione. In due
gruppi di pazienti operai di PTA, uno con temperature a fine intervento di 36, 6 ° e l'altro
con 35°, si è visto un aumento del sanguinamento del 30% (cioè di almeno 500 ml!) nel
gruppo ipotermico. i pazienti che divengono ipotermiche sviluppano coagulopatie non
identificabili dai test di coagulazione eseguiti in pazienti in condizioni di normotermia e la
trasfusione di piastrine e di fattori della coagulazione non è in grado di corregge la
coagulopatia che si sviluppa durante l’ipotermia. Si reputano coinvolti diversi meccanismi:
si suppone che l’ipotermia sia una causa di disfunzione piastrinica e poiché nella
coagulazione è implicata una serie di reazioni enzimatiche temperatura dipendenti,
l’ipotermia rallenta questo processo. L’ipotermia inoltre riduce il metabolismo epatico del
citrato, e può inoltre causare danno tissutale, specie dell’endotelio, che causa il rilascio a sua
volta di fattori tissutali responsabili della DIC. Sebbene vari meccanismi siano stai proposti
e non del tutto bene compresi per spiegare la coagulopatia indotta dall’ipotermia, come ad
esempio la soglia alla quale la temperatura diviene critica, di fatto si ricorre alla
prevenzione, tenendo in mente che la somministrazione di una UI di emazie concentrate a 4°
C riduce la temperatura del cuore di un paziente di 70kg di circa 0,25°C e un litro di
cristalloidi a 20°C ovvero a temperatura ambiente, riduce la stessa di 0.5°C.
 e da METACRILATO: (CEMENTO: metacrilato di metile è composto di un monomero­
liquido­ e di un polimer o­polvere­ che vengono mescolati estemporaneamente; avviene una
reazione esotermica, che raggiunge anche gli 80°) Può verificarsi una profonda ipotensione
dopo posizionamento di una protesi femorale cementata. E' una complicanza abbastanza rara
(5%??) per cui è molto difficile farci anche degli studi. Pare più frequente nell'osso
osteoporotico e in quello più vascolarizzato nelle fratture patologiche da neoplasia. La
prevenzione consiste
1. nel posizionare un tampone nel condotto femorale per limitare la diffusione distale
del cemento nel femore
2. aspirare l'aria intrappolata
3. aspettare che il cemento abbia una buona viscosità prima di posizionarlo
Le spiegazioni possono essere due:
 Vasodilatazione indotta da calore e/o depressione miocardica da metilacrilato
 microemboli di aria, grasso, tessuto osseo nel sistema venoso che provocano
l'embolia polmonare
 pare vengano rilasciate sostanze vasoattive, come istamina e tromboxano dal
polmone, come dopo ogni forma di embolismo. L'ipotensione è comunque meno
comune quando vengono attuate tecniche di ipotensione controllata e quando i

12. pazienti hanno un volume ematico appropriato. La terapia è una FiO2Adeguata,
superiore a 50%, sostanze vasocostrittrici utilizzate precocemente e volemia ottimale
L'ipossia conseguente all'inserzione di protesi cementate è stata descritta da subito
fino a 5 giorni postoperatori. Ma per dirlo bisogna essere sicuri che l'ipotensione non
sia dovuta ad alter cause, come atelettasia, ipoventilazione, edema polmonare. Per la
cronaca ci sono studi che hanno appurato anche nell'uomo un'aumento della
pressione polmonare per microemboli di cemento o di midollo osseo, ma non è
spiegato come questo possa causare ipossia. La terapia consiste in ossigenoterapia
nasale, anche per qualche giorno, gestione oculata dei fluidi, attenzione agli oppioidi
e all'ipoventilazione.
Altro tipico evento è
 l'EMBOLIA GRASSOSA:
Un certo grado di insufficienza respiratoria avviene in tutti i pazienti con fratture delle ossa
lunghe. La vera e propria EMBOLIA GRASSOSA si verifica raramente in un 10­15% dei
casi, ed è caratterizzata da ipossia, tachicardia, petecchie al tronco e congiuntivali e
confusione mentale. E' dovuta al danno endoteliale capillare che provoca un essudato
emorragico più appariscente a livello polmonare e cerebrale, con essudati polmonari fino
all'edema e aree di ischemia edema cerebrale. Non è tipico dei politraumi, anche se più
frequente, ma anche in presenza di terapia corticosteroidee, pancreatiti, ustioni, suggerendo
che la patogenesi non è meramente da microembolismo di tessuto adiposo o midollare osseo,
ma è implicata anche la risposta dell'organismo al insulto traumatico, con partecipazione del
sistema delle interleukine e via dicendo. Il trattamento consiste nel “pensarci”, riconoscerla,
somministrare ossigenoterapia, fluidi adeguati (non troppi per non aggravare l'edema),
lipostabil e corticosteroidi (???) Se riconosciuta e trattata ha una prognosi eccellente.
 TROMBOSI VENOSA PROFONDA
E' una chirurgia altamente a rischio. Pare che tra il 40 e il 70% dei pazienti ortopedici
sviluppino un qualche grado di TPV dopo una protesi. L'incidenza massima è dopo la
frattura della testa del femore. L'anestesia spinale o peridurale ne riduce l'incidenza,
migliorando la perfusione periferica agli arti inferiori. Fattori favorenti sono la diminuzione
della gettata cardiaca, l'ipotermia, le eccessive perdite ematiche.
Prevenzione con eparine a basso peso molecolare e fondaparinux.
L'anestesia locoregionale (spinale o peridurale) diminuisce l'incidenza di tpv e decessi nel
primo mese, ma oltre il primo mese non c'è più differenze di incidenza tra generale e
regionale
 LACCIO
Modificazioni all'insufflazione del laccio: inizia un metabolismo anaerobio, si riducono le
scorte di ATP nelle cellule muscolari. Nel giro di 30­60 min si ha acidosi e ipossia cellulare
e rilascio di mioglobina, enzimi intracellulari e potassio, tromboxano per lesione endoteliale.
Oltre i 60 min si ha edema tissutale e raffreddamento dell'arto escluso.
Alla deflazione e riperfusione si ha il wash out di tutti questi prodotti metabolici. Si abbassa
la temperatura di quasi un grado (BRIVIDO) la Svo2 può diminuire del 20%. Vi è un'acidosi
mista ed una aumento dell'acido lattico che si può riscontrare anche dopo 1 ora. Aumenta la
pco2, il potassio la mioglobina. Si vede tipicamente un aumento dell'end tidal CO2 (tanto
maggiore quanta è la massa muscolare del paziente) meno frequentemente una diminuzione
della SaO2 a men che non ci sia già uno shunt.
Quando viene gonfiato si ha un aumento del ritorno nervoso, ed aumento delle resistenze
periferiche. Si vedrà un aumento della venosa centrale. Generalmente clinicamente non si
vede nulla a meno che il paziente non abbia varici esagerate o una compliance ventricolare
ridotta (ed aumento della wedge). Se il laccio è bilaterale la PVC aumenta sempre. Quando
si sgonfia, più che altro se è stato messo alla coscia, si ha riperfusione dell'arto escluso,

13. caduta della PVC, della PA, anche profonda fino all'arresto cardiaco, soprattutto se
sovrapposto a ridotto volume ematico e per colpa dei metaboliti attivi ischemici
(tromboxano).
Dopo 40­60% dal gonfiaggio si ha ipertensione sistemica che riflette il livello d ischemia
cellulare muscolare e/o nervosa, Non serve approfondire l'anestesia, ci vogliono proprio dei
vasodilatatori come labetalolo o nifedipina. Ultimamente viene proposta la ketamina, come
in tutte le sindrome iperalgiche, o la clonidina. Anche in anestesia spinale, i pazienti possono
riferire bruciore dopo 1 ora, dolore che non passa con niente, bisogna sgonfiare il manicotto
per almeno un quarto d'ora.
Oltre le DUE ore ci possono essere problemi neurologici, per ipossia neuronale, che
comunque comincia già dopo 30 minuti. Nella pratica, è indispensabile sgonfiare ogni 90­
120 minuti.
le controindicazioni al posizionamento del laccio sono:
locali: arteriopatie periferiche, trombosi venosa, by pass vascolari, sepsi locale e fragilità
cutanea
generali: Ipertensione endocranica, edema cerebrale.
Certe situazioni vanno discusse caso per caso con i chirurghi, come nell'insufficienza
cardiaca e respiratoria, e nella drepanocitosi (dove una crisi può essere scatenata
dall'ischemia indotta dal laccio.
Clinicamente, una diminuzione della forza muscolare può persistere da qualche giorno a vari
mesi. Le lesioni definitive comunque sono rare (0,15%) e a carico soprattutto dell'arto
superiore e per pressioni di gonfiaggio eccessive. All'elettromiografia si vede un 80% di
anomalie, correlabili con il laccio. Sono più vulnerabili i pazienti diabetici, etilisti.
Modificazioni fisiologiche dovute al laccio
Effetti neurologici
 abolizione dei potenzi evocati somatosensoriali e della conduzione nervosa entro 30 minuti
 dopo più di 60 min dolore e ipertensione
 dopo 2 ore si ha neuroprassia postoperatoria
 può essere evidente la lesione nervosa a livello cutaneo sotto il bordo del laccio
Modificazioni muscolari
 ipossia cellulare dopo 10 minuti
 diminuzione della creatina cellulare
 progressiva acidosi cellulare
 lesione endoteliale dopo 2 ore
 raffreddamento della coscia
Effetti sistemici al gonfiaggio
 aumento della pressione arteriosa e della pressione dell'arteria polmonare. Quest'effetto
generalmente e modesto se il laccio è applicato ad un solo arto, e in tiva
Effetti sistemici allo sgonfiaggio
 caduta della temperatura corporea
 acidosi metabolica transitoria

14.  transitoria caduta della Sv O2
 rilascio di metaboliti in circolo
 caduta della pressione sistemica e polmonare
 aumento transitorio dell'end­tidal co2
RACCOMANDAZIONI NELL'USO DEL LACCIO:
 rispettare le controindicazioni assolute e concordare il certi casi con il chirurgo il suo
utilizzo
 Utilizzare un manicotto adatto alla taglia del paziente
 La pressione di gonfiaggio deve essere 100 mm Hg oltre la pressione massima nell'arto
superiore, e 150 mm Hg nell'arto inferiore
 la durata del gonfiaggio deve essere di 90 min all'arto superiore e di 120 minuti max in
quello inferiore
 Non si dovrebbe rigonfiare il laccio dopo averlo gonfiato
 anticipare la sospensione del laccio con l'alleggerimento dell'anestesia e con infusione di
fluidi per evitare ipotensione.
 aumentare la ventilazione per 10 minuti immediatamente dopo la sospensione per correggere
l'ipercapnia
Novità?
 eritropoietina ricombinante, tecnica alternativa o complementare al predeposito in
previsione di sanguinamenti moderati (600­800 ml) da sola, o in associazione a
autotrasfusione in caso di interventi che prevedano la trasfusione di almeno 5 sacche di
emazie. La dose è 600 UI/kg, la prima iniezione tre settimane prima, e una eventuale
seconda il giorno del ricovero se l'hb è inferiore a 15.
 ultrasuoni
 fondaparinux
 per evitare i difetti di una pca, dall'apparecchio da trasportare, voluminoso, che non favorisce
la rieducazione funzionale del paziente, la ricerca da qualche anno si sta orientando su
tecniche alternative di pca venosa. Un uovo dispositivo transdermico di diffusione del
fentanyl, grazie ad una corrente di debole intensità, sembra offrire nuove prospettive
nell'analgesia postoperatoria morfinica. Questo nuovo concetto (Ionsys) ha la forma di una
carta di credito e contiene un reservoir di fentanyl e una parte elettrica munita di un bottone
d'avvio, Quando questo è schiacciato, il dispositivo è attivo e libera una dose fissa di 40
gamma di fentanyl in un inytervallo libero (ma fisso) di 10 minuti. L'efficacia provata da chi
ha avuto l'onore di provarlo è di certo maggiore a un placebo ed è comparabile a quella della
pca venosa convenzionale. La cinetica favorevole dello Ionsys non sembra influenzata né
dall'età, né dal peso, dal sesso, e pare che non ci sia nessun rischio di accumulo.
 La morfina depo. La morfina in peridurale è certamente efficace ed e è una delle tecniche
più collaudate per la cestione del dolore postopoeratorio. Però la sua efficacia non supera le
24 ore e gli inconvenienti di un cateterismo peridurale sono numerosi, soprattutto in quei
pazienti che devono essere sottoposti ad un trattamento anticoagulante (tutti gli ortopedici)
E' allo studio questo nuovo dispositivo, per ora chiamato Depofoam, che permetterebbe di
migliorare, allungando i tempi di efficacia, l'agente somministrato per via peridurale, ma

15. anche per via intratecale, parenterale, e intraoculare. ll principio che esiste da più di 10 anni,
consiste nell'incapsulare un principio attivo (proteine, fottori di crescita, morfina, antibiotici)
in una soluzione acquosa in camere separate da dei lipidi biodegradabili e biocompatibili.
L'insieme forma delle particule sferiche di 1­11 micron, e la sua somministrazione a bolo
può allungare l'emivita del principio attivo da 6 a 600 volte. Dal punto di vista pratico, gli
anestesisti americani hanno già dal 2004 a loro disposizione il DEPODUR SOLFATO DI
MORFINA PERIDURALE A RILASCIO PROLUNGATO) o EREM (EXTENDED
REALEASE OF EPIDURAL MORPHINE) per analgesia postoperatoria da moderata a
severa. In pratica in questo caso avviene la somministrazione a bolo di questo morfinico a
lunga durata d'azione, evitando così tutti gli impicci connessi al cateterismo, dal rischio di
infezione al timing con anticoagulanti, al rischio infettivo e di errori per la manipolazione di
un catetere peridurale, e di limitare l'immobilizzazione causata dal catetere peridurale.
Questo metodo pare persino migliore nella gestione del tromboembolismo postoperatorio.
La dose di EREM deve comunque essere limitata a 15­20 mg, anche meno, a seconda
dell'età del paziente. In Francia ancora non c'è (2007). Qui la vedranno i nostri figli.......
 ketamina e clonidina per il dolore l'iperalgesia da laccio
Casi clinici
 embolia grassosa (mattachini, 1­10­08)
 embolia polmonare in piastrinopenica ndd, 28­9­08