Esteatose Hepática na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
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Este documento descreve o diagnóstico e características epidemiológicas da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). [1] A DHGNA afeta de 5,5% a 31% da população geral adulta nos EUA e é mais prevalente em pessoas obesas, diabéticas ou com síndrome metabólica. [2] A DHGNA pode variar de esteatose assintomática a esteatohepatite e cirrose, sendo esta última associada a maior morbimortalidade. [3]
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- 1. Barrett’s Esophagus Esteatose Hepática
- 2. HOYUMPA, GREENE, DUNN et al, 1975 KLEINER, BRUNT, VAN NATTA et al, 2005 FABBRINI, SULLIVAN, KLEIN, 2010
- 3. DHGNA: Spectrum of Hepatic Pathology DHGNA Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Esteatohepatite Esteatose Cirrose Carcinoma hepatocelular
- 4. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) Terminologia Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) Doença Hepática semelhante à alcoólica, em indivíduos que não consomem álcool ou o fazem em quantidade não excessiva Espectro Histológico da lesão lesão hepática NAFL – fígado gorduroso (esteatose) NASH – esteatose + morte hepatocitária (esteatohepatite) Cirrose – nódulos de regeneração + fibrose Diagnóstico de exclusão ? Exames laboratoriais e de imagem – pouco sensíveis e inespecíficos Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Hepatology 2003;37:1202-1219. Brunt EM. Semin Liver Dis 2004;24:3-20. McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
- 5. Esteatose Hepatócitos esteatóticos Deposição intra- celular de gordura McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
- 6. Non-Alcoholic SteatoHepatitis (NASH) Esteatohepatite Non-Alcoholic SteatoHepatitis (NASH) Deposição intra-celular de gordura Necrose Fibrose Depósitos de gordura Inflamação Necrose com Fibrose McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
- 7. Cirrose Nódulo de regeneração Fibrose Fibrose circundando nódulos McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521-533, viii.
- 8. DHGNA Qual a extensão do problema ? DHGNA Prevalência Dados da população geral Dados de populações de alto risco História Natural Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Am J Gastroenterol 2003;98:960-967
- 9. Epidemiologia DHGNA Prevalência Dados baseados na população geral Dallas heart study National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III
- 10. Epidemiologia Prevalência da DHGNA Dallas Heart Study Coorte (~1100 Afro-Americans, 700 Caucasianos, 400 Hispanicos) Com fatores de risco para fígado gorduroso Nenhum fator de risco (n = 375) H1-NMR spectroscopy Definido conteúdo normal de gordura hepática Avaliou a prevalência de esteatose na população e em subgrupos etnicos Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Hepatology 2004;40:1387-1395.
- 11. Dallas Heart Study Results Dallas Heart Study Normal Esteatose < 5.5% > 5.5% Esteatose = 31% Enzimas hepáticas NORMAIS na maioria (79%) daqueles com esteatose
- 12. Prevalência da Esteatose varia com o grupo étnico 45% Fatty liver 33% 24% Hispanics Whites Blacks
- 13. Hepatic Esteatose: Gender Disparities in Whites Esteatose Hepatica Disparidade sexual em brancos 45% 42% Fatty liver M F M 24% 24% F M F Hispanics Whites Blacks
- 14. NHANES III Coorte 15.676 adultos americanos AST, ALT HBsAg, anti-HCV, perfil do ferro e ingestão alcoólica AST, ALT AST, ALT Elevada (8%) Normal (92%) Explicada Inexplicada (31%) (69%) Clark, Brancati, Diehl. Am J Gastro 2003; 98:960
- 15. NHANES III Normal AST, ALT 5.5% Hepatite inexplicada IMC Circunferência da Cintura Triglicerides Insulina HDL Síndrome Metabólica Clark, Brancati, Diehl. Am J Gastro 2003; 98:960
- 16. DHGNA Prevalência População geral adulta americana Dallas Heart Study (2.200 adultos) DHGNA avaliada com exame de imagem DHGNA Prevalência Prevalência geral de esteatose 31% 5.5-31% (variou de 24% - 45%) maioria indivíduos (79%) com esteatose não exibem elevações das aminotransferases NHANES III (15. 700 adultos) 3-10 x mais DHGNA avaliada com aminotransferases prevalente que prevalência geral de DHGNA 5.5% Hepatite C
- 17. DHGNA em Populações de alto risco Obesos mórbidos submetidos a Bypass gástrico Doença hepática não suspeitada no pré-operatório biópsia intra-operatória tipicamente mostra DHGNA Esteatose: 30-90% Esteatohepatite: 33-42% Fibrose: fibrose portal: 33% fibrose avançada: 12% cirrose: 1-2% Fibrose avançada: 13-14%
- 18. DHGNA em Populações de alto risco Diabetes Mellitus Tipo 2 Prevalência da DHGNA é alta USG detecta esteatose em 50% Esteatohepatite é muito comum Esteatose pura: 12% Esteatohepatite NASH: 87% Fibrose ou cirrose documentada em 20% Taxa de mortalidade padronizada para morte por doença hepática > que por doença coronariana Gupter et al. J Gastro Hepatol 2004;19:854-859 Tolman et al. Ann Intern Med 2004; 141:946-956
- 19. Epidemiologia DHGNA: Prevalência em populações de alto risco: Hiperlipidemia Pacientes com hiperlipidemia (n= 95) hipercolesterolemia hipertrigliceridemia Dislipidemia mista (55%) (30%) (15%) USG Prevalência global de esteatose = 50% hipertrigliceridemia, dislipidemia mista risco 5-x Assy N, et al. Dig Dis Sci 2000;45:1929-1934
- 20. Prevalência Brasil Brasil Brasil Brasil Brasil Chile Chile China China China China China Coreia Coreia Coreia Coreia EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA EUA França França India India India India India Inglaterra Inglaterra Israel Israel Israel Israel Italia Italia Italia Italia Italia Japão Japão Japão Japão Japão Japão Mexico Mexico Mexico Mexico Mexico Polonia Polonia -50% -20% 10% 40% 70% 100% LAZO & CLARK, 2008
- 21. DHGNA História Natural Morbimortalidade fígado-relacionada Esteatose Esteatohepatite Cirrose
- 22. Fatores de risco para Cirrose Idade > 45-50 anos Obesidade Diabetes 66% prevalência de fibrose em ponte se idade > 50 anos e paciente obeso ou diabetico Angulo P, Deach JC, Batts KP, Lindor KD. Hepatology 1999;30. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V, Theodorou I, Khalil L, et al. Gastroenterology 2000;118:1117-1123.
- 23. Prevalência de Fibrose F3-F4 em hepatopatias comuns 100 75 DHGNA Outras % 50 25 0 Obesos sumetidos Diabéticos Alcoolistas Hepatite C A Bypass gãstrico Idosos Crônica
- 24. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + Fibrose Esteatose pura Cirrose > 10 anos 3% Esteatohepatite + Cirrose 5-10 anos fibrose 30% Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
- 25. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + Fibrose Taxa de mortalidade relacionada ao fígado de 10% dentro de 10 anos Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
- 26. Implicações prognósticas da Esteatohepatite + Fibrose Doença hepática é uma causa importante de mortalidade Doença cardiovascular > cancer = cirrose #1 #2 Matteoni et al. Gastroenterology 1999; 116:1413
- 27. DHGNA DHGNA FISIOPATOLOGIA
- 28. DHGNA Associada com Síndrome Metabólica Obesidade Diabetes Dislipidemia Estado de Resistência à Insulina
- 29. Epidemia de obesidade >1 bilhão de adultos no mundo: - Sobrepeso em 2002 1 - IMC >25 kg/m2 Pelo menos 300 millhões: obesos 2 - IMC >30 kg/m2 1- World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health, 2003. Available at: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/gs_obesidade.pdf. Accessed November 11, 2003. 2- International obesidade Task Force. Available at: http://www.iotf.org. Accessed November 13, 2003.
- 30. Fotografia por Karen Kasmauski http://science.nationalgeographic.com/science/health-and-human-body/human-body/fat-costs.html Newman Cathy, National Geografic, 2004
- 31. O “gene econômico” Newman Cathy, National Geografic, 2004
- 33. Aumento da densidade energética dos alimentos As porções padrão têm aumentado nos últimos 20 anos 20 anos atrás Hoje 210 calorias 610 calorias 500 calorias 850 calorias 333 calorias 590 calorias
- 34. Fator de risco cardiovascular : Um cenário em evolução Tabagismo Obesidade Dislipidemia DM2 HAS Síndrome metabólica
- 35. Como a obesidade abdominal aumenta a Resistência à insulina? Ingestão calórica Atividade física excessiva reduzida Citocinas Alteração nos receptores de Fatores inflamatórias insulina genéticos Hormônios Ácidos graxos livres
- 36. Síndrome Metabólica Produção anormal de hormônios & citocinas que regulam a resposta inflamatória ANTI- inflamatória PRO- inflamatória Rajala MW, Scherer PE. Endocrinology 2003;144:3765-3773. Garg R, Tripathy D, Dandona P. Curr Drug Targets 2003;4:487-492.
- 37. DHGNA DHGNA DIAGNÓSTICO & TRATAMENTO
- 38. DHGNA: Why care? Por que tratar? Comum 90% dos casos de elevação de aminotransferases são devidos à hepatopatia alcoólica e à DHGNA Algumas lesões patológicas têm potencial para a letalidade (mas não todas) Há tratamentos disponíveis (dependendo da histologia)
- 39. Por que tratar ? →A esteatose pode ser um cofator relevante para o dano hepático Em outras hepatopatias No pós operatório da hepatectomia parcial No pós operatório do transplante hepático
- 40. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicas Esteatose Assintomática Curso benigno? <10% evolui para cirrose Fator de risco para cirrose em HCV e DHA Diminuição da eficácia da terapia anti - HCV
- 41. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicas Esteatohepatite Sintomas inespecíficos Mallory Síndrome Metabólica mais grave balonização Excesso de citonas pró - inflamatórias ~ 30% de fibrose Morte celular avançada Pode promover HCC
- 42. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Clinical Implications Implicações clínicas Cirrose (F4) Morbimortalidade comorbidades relacionadas ao figado Pode ser reversível? Aumenta risco de HCC
- 43. Metas do Diagnóstico Confirmar a etiologia da doença hepática Confirmar o tipo específico de esteatose Estabelecer a gravidade clínica
- 44. Avaliação clínica HISTÓRIA Medicações AP: DM2, HAS, dislipidemia AF: Hepatopatia
- 45. Avaliação clínica EXAME FÍSICO PA Peso, Altura, IMC Circunferência da cintura Circunferência do quadril Relação cintura quadril
- 46. Critérios (pelo menos 3 Pontos de corte de 5 constituem o diagnóstico de síndrome metabólica) Circunferência da cintura ≥102 cm em homens RCQ > 0,9 aumentada ≥88 cm em mulheres RCQ > 0,85 Triglicérides elevados ≥150 mg/dl ou em tratamento com medicações para hipertrigliceridemia HDL-colesterol baixo <40 mg/dl em homens <50 mg/dl em mulheres ou em uso de medicações para HDL-C baixo Pressão arterial elevada ≥130 mmHg de pressão sistólica ≥85 mmHg de pressão diastólica ou em uso de drogas anti-hipertensivas em um paciente com história prévia de HAS Glicemia de jejum elevada > 99 mg/dl ou em tratamento com drogas para glicemia elevada por diagnóstico prévio de diabetes
- 47. Avaliação laboratorial • AST • HCV • Glicemia • ALT • HBsAg • Insulina • GGT • Anti HBc • Gli pós 75g • FA • Anti HBs • Hb glicada • Alb • Perfil Ferro • Perfil lipídico • Bb • FAN • Plaquetas • AAML • Perfil Cobre • 1AT
- 48. Meta diagnóstica #1 Determinar se a etiologia é esteatose Quem pode ter DHGNA? Qualquer indivíduo com: Síndrome Metabólica obeso diabético tipo 2 hipertenso dislipidemico Esteatose ao exame de imagem AST ou ALT elevadas Cirrose criptogênica
- 49. Meta diagnóstica #1 Determinar se a etiologia é esteatose Exames laboratoriais típicos? AST, ALT < 10x lsn e podem ser normais Exames negativos para outras doenças HBV, HCV, HAI, CBP, HH, Wilson, 1-AT Marcadores de Síndrome Metabólica Podem estar presentes hiperglicemia, HbA1C, hiperlipidemia Não há marcador específico para DHGNA
- 50. Meta diagnóstica #1 Determinar se a etiologia é a esteatose Limitações dos testes: USG pode sub ou superestimar o grau de esteatose Esteatose ao USG não exclui outras doenças hepáticas Testes positivos para outras doenças hepáticas não exclui esteatose
- 51. Meta diagnóstica #2 Tipo específico de esteatose Distinção entre Esteatose alcoólica/DHGNA DHGNA implica em não ingestão ou ingestão segura de álcool mulher < 1 dose/d, homem < 2 doses/d Os níveis seguros de ingestão podem variar NHANES III: Limiar para elevação de AST, ALT > 1 dose/d (mulher), 2 doses/d (homem)
- 52. Concentração de álcool/ Unidades Bebidas gramas de álcool de álcool 1 lata de cerveja - 350 ml 5% = 17 gramas de álcool 1,5 1 dose de aguardente - 50 ml 50% = 25 gramas de álcool 2,5 1 copo de chope - 200 ml 5% = 10 gramas de álcool 1 1 copo de vinho - 90 ml 12% = 10 gramas de álcool 1 1 garrafa de vinho - 750 ml 12% = 80 gramas de álcool 8 1 dose de destilados 40%-50% = 20 g-25 gramas de álcool 2-2,5 (uísque, pinga, vodca etc.) - 50 ml 1 garrafa de destilados - 750 ml 40%-50% = 300 g-370 gramas de álcool 30-37
- 53. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade O prognóstico depende da histologia Esteatose geralmente benigna Esteatohepatite aumenta o risco para cirrose Cirrose pode ser letal Sinais de Hipertensão Portal identificam o grupo de alto risco
- 54. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Exames laboratoriais O nível das aminotransferases não é útil Podem ser normais em doença avançada AST/ALT pode ajudar Alta na cirrose Plaquetopenia sugere cirrose Bb, albumina aparece tardiamente
- 55. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Exames de imagem Não podem distinguir esteatose alcoólica de DHGNA e nem cirrose inicial Estigma de Hipertensão portal sugere cirrose Pode detectar HCC não suspeitado
- 56. USG para Diagnóstico da Esteatose Hepática Aumento Aumento da Apagamento Borramento difuso da atenuação do diafragma marginal dos ecogenicidade acústica vasos TAYLOR, RIELY, HAMMERS et al, 1986 CHARATCHAROEENWITTHAYA & LINDOR, 2007
- 57. USG População geral: S= 60-94% FOSTER, DEWBURY, GRIFFITH, 1980 SAVERYMUTTU, JOSEPH, MAXWELL, 1986 E= 66-95% CHARATCHAROENWITTHAYA & LINDOR, 2007 Obesidade: S= 64,9% E= 90,9% MOTTIN, MORETTO, PADOIN et al, 2004 DE MOURA ALMEIDA, COTRIM, BARBOSA et al, 2008
- 58. USG para a Gradação da Esteatose Hepática Concordância Intra Observador para o grau de esteatose: 55-68% A USG só detecta esteatose > 33% SAADEH, YOUNOSSI, REMER et al, 2002 Variações de 20-40% no conteúdo de gordura podem não ser detectáveis à USG FISHBEIN, CASTRO, CHERUKU, 2005 Avaliação subjetiva Método examinador dependente
- 59. Métodos de imagem Detectam esteatose com alta acurácia Não detectam inflamação e fibrose Não avaliam o tipo de esteatose Não avaliam a localização da esteatose
- 60. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Qual é o Papel da biópsia na DHGNA Diagnóstico DHGNA EHNA – NASH Estadiamento Avaliação semi-quantitativa das lesóes Score Diagnóstico de hepatopatias concomitantes Exclusão de outras causas de hepatopatia
- 61. Avaliação Histológica KLEINER, BRUNT, VAN NATTA et al, 2005
- 62. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Métodos não invasivos WIECKOWSKA & FELDSTEIN, 2008 BRUNT, 2009
- 63. Meta diagnóstica #3 Estabelecer gravidade Indices Compostos Clínico/laboratoriais e.g., idade >45-50 + obesidade ou DM sugere fibrose em ponte Marcadores de fibrose AST/ALT, plaquetas, Apri
- 64. DHGNA: Diagnostic Approach DHGNA: Abordagem Diagnostica Síndrome esteatose AST, ALT ↑ Metabólica ou cirrose criptogênica Checar AST, ALT, Outras Esteatose USG Uso de álcool hepatopatias ↑ Álcool Ingestão segura Neg Pos Neg DHA DHGNA Biópsia*
- 65. Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica Não Alcoólica O que é ? Por que tratar ? O que pode ser feito ?
- 66. Mudança de estilo de vida (MEV) para tratamento da DHGNA
- 67. ST GEORGES et al., Hepatology, 2009
- 68. Diagnóstico N Resultados Enzimas ↓ 8% para cada 1% de Palmer, 1995 Revisão enzimas 39 perda de peso Park, 1995 Trial controlado US 25 ↓enzimas se perda de peso (13) Ueno, 1997 Não randomizado US + Biópsia 15 ↓enzimas, gli, esteatose Kugelmas, 2003 RCT + Vit E Biópsia 16 ↓enzimas, lipides ↓enzimas, insulina, fibrose se Hickman, 2004 Aberto Biópsia 31 perda de peso Susuki, 2005 Coorte enzimas 348 ALT normal se ↓peso > 5% ↓enzimas, histologia, HOMA, Huang, 2005 Prospectivo Biópsia e TC 23 triglicérides se ↓peso>7% Melhora nos 44 que cumpriram Baba, 2006 Prospepctivo Biópsia 65 os programas Zelber-Sagi, 2006 Duplo cego Orlistat US e Biópsia 44 Melhora das enzimas e IMC , Todos perderam peso, Thomas, 2006 RM US e biópsia 10 Melhora das enzimas e da gordura
- 69. Efeitos da dieta isoladamente Desenho Diagnóstico N Resultado Eriksson, Serie de US e Biópsia 13 Normalização de enzimas. 1986 casos Knobler, 1999 Prospectivo US e Biópsia 48 ↓ glicemia, ↓enzimas, Normalização das enzimas nos que perderam peso. Okita, 2001 Serie de US 14 ↓ enzimas, casos ↓ esteatose US, Perda de peso. Tendler, 2007 Prospectivo Biópsia 5 ↓ significante da esteatose, da inflamação.
- 70. Elliott et al. Fructose, weight gain, and the IR syndrome, 2002 Bray et al. Consumption of high-fructose corn syrup in beverages may play a role in the epidemic of obesidade, 2004 Ouyang et al. Fructose consumption as a risk factor for nonalcoholic fatty liver disease, 2008 Henry et al. Current issues in fructose metabolism, 1991 Terrier et al. Effect of intravenous fructose on the P-31 MR spectrum of the liver: dose response in healthy volunteers, 1989 Teff et al. Dietary fructose reduces circulating insulin and leptin, attenuates postprandial suppression of ghrelin, and increases triglycerides in women, 2004 Shapiro et al. Fructose-induced leptin resistance exacerbates weight gain in response to subsequent high-fat feeding, 2008 Tetri LH, Basaranoglu M, Brunt EM, et al. Severe NAFLD com hepatic necroinflammatory changes in mice fed trans fats and a high-fructose corn syrup equivalent, 2008
- 71. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA NASH Hepatoprotetores Sensibilizadores à ação da Ácido ursodeoxicólico insulina Glitazonas Sartans* Agentes para perda de peso Antioxidantes Metformina Citoprotetores Anti-apoptóticos Melhora da Antiinflamatórios resistência insulínica Melhora a lesão hepática RATZIU & ZELBER-SAGI. Pharmacologic Therapy of Non-Alcoholic Steatohepatitis. Clin Liver DIs, 2009
- 72. TECIDO ADIPOSO
- 73. N esteatose inflamação Fibrose Sanyal, 2004 Pio, 30mg 20 Vit E 6m manteve manteve Belfort, 2006 Pio, 45mg 55 Plac 6m manteve Ratziu, 2008 Rosi, 8mg 63 Plac 12 m manteve manteve Aithal, 2008 Pio, 30mg 74 Plac 12 m manteve Sanyal,2010 Pio, 30mg 247 Vit E 24 m manteve
- 74. Metformina para tratamento da DHGNA
- 75. Metformina foi Superior a Vitamina E ou Dieta para controle da DHGNA em não diabéticos Biópsia Randomização opcional Metformina* 2 g/d (n = 55) Pacientes com DHGNA não Vitamina E 800 IU/d (n = 28) diabéticos (N = 110) Prescrição de dieta para perda de peso (n = 27) *Metformina foi progressivamente aumentada de 250 mg 2x/d até o máximo de 2g/d em 4 semanas para minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais. Bugianesi et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty doença hepática. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
- 76. Metformina foi Superior a Vitamina E ou Dieta para controle da DHGNA em não diabéticos Vitamina E/ Metformina Dieta P Value (n = 55) (n = 55) normalização ALT 56.3 21.8 .0006 (< 40 U/I), % ↓ BMI, kg/m2 1.3 1.0 .113 ↓ glicose, g/dL 56.3 77 .125 ↓ insulin, μU/mL 82 86 .029 ↓ HOMA, unidades 1.5 0.5 .0002 Bugianesi E, et al. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
- 77. ↓ IMC significante em relação ao basal ↓ IMC e o uso de metformina ↑ a chance de normalização da ALT – Odds ratio IMC, 1.22 –95% intervalo de confiança (IC) = 1.10-1.37 (P = .0002) – Odds ratio metformina, 5.98 –95% IC = 2.05-17.45 (P = .0011) Bugianesi E, et al. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-1090.
- 78. METFORMINA Tempo estudo Comparação N Enzimas Histologia Marchesini, 2001 4m 14 ↓ NA Nair, 2004 12 m 15 ↓ ↓inflamação Uygun, 2004 6m Dieta 36 ↓ ↓inflamação ↓esteatose, Bugianesi, 2005 12 m Dieta/Vit E 55 ↓ inflamação e fibrose Schwimmer, 2005 6m 10 ↓ NA ↓esteatose e Loomba, 2006 12 m 14 ↓ inflamação Nobili, 2008 24 m Antioxidante 57 NS NS Melhora em 30% dos Loomba, 2009 12 m 28 ↓ pac Haukeland, 2009 6m Placebo 44 NS NS
- 79. 40 Diabetes (%) Placebo cumulativa Incidência 30 de Metformina 20 MEV 10 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Anos
- 80. Orlistat Inibidor da lipase gástrica e pancreática Mais estudado Impede absorção de 30% dos triglicérides ↓ fibrose e inflamação Benefício maior se perda de peso > 9% (independente do uso de Orlistat)
- 81. ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Comparação com Resultado Desenho LAURIN, 1996 Clofibrato ALT e esteatose KIYCI, 2003 Atorvastatina Estatina ALT RCT LINDOR, 2004 Placebo Sem efeito 166 pacientes ALT assoc com Vitamina 16 x 3 pacient DUFOUR, 2006 Vitamina E/placebo E 2 anos 126 pacientes HI-UDCA ALT e HOMA 28-35mg/kg
- 82. Vitamina E ( -tocoferol) Comparação Resultado Desenho ↓ esteatose 6/9 9 pacientes HASEGAWA, 2001 NC ↓ fibrose 5/9 300 UI + MEV ↓ ALT* 16 pacientes KUGELMAS, 2003 Placebo NS 800 UI 49 pac - 6 ↓ fibrose* HARRISON, 2003 Placebo meses NS esteatose e inflamação 1000 UI + Vit C Metformina ↓ enzimas RCT BUGIANESI, 2005 Metformina NS histologia 800 UI - 1 ano ↓ ALT assoc com AUDC RCT 16 x 3 pac DUFOUR, 2006 AUDC ↓ histologia assoc com AUDC 800 UI - 2anos Sanyal,2010 Pio, 30mg ↓ esteatose RCT 2471000UI ↓ esteatohepatite 2 anos
- 83. Patogênese da DHNA ↓ S-adenosilmetionina (SAM) Betaína age como uma doador metil na via de remetilação da hemocisteína para metionina SAM protege contra esteatose em modelos animais de DHA Abdelmalek MF, Angulo P, Jorgensen RA, et al. Betaine, a promising new agent for pacientes com nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Am J Gastroenterol, 2001
- 84. Ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 N dose Tempo Resultado Capanni, 2006 56 1000mg/d 12 Melhora bioquímica e radiológica Tanaka, 2008 23 2700mg/d 12 Melhora bioquímica e radiológica Ômega 3: peixe, frutos do mar, castanhas – anti- inflamatórios Ômega 6: produtos animais, óleos vegetais – pró- inflamatórios
- 86. Estatinas para controlar a dislipidemia associada à EENA Estatinas para tratar a dislipidemia em pacientes com EENA. Bhardwaj e Chalasani, 2007. Clin Liver Dis.11:597-613, vii. Onofrei et al, 2008. Pharmacotherapy.28:522-529. Tandra e Vuppalanchi, 2009. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 11:272-278.
- 87. Estatinas para controlar a dislipidemia associada à EENA O risco de hepatotoxicidade induzida por estatinas é mínimo em pacientes com hepatopatia crônica. Os níveis de aminotransferases podem ser monitorados Qualquer estatina pode ser usada Pravastatina e Atorvastatina são aceitáveis
- 88. Estatinas para tratamento da EENA Estatinas foram associadas a redução de aminotransferases em alguns estudos. Estatinas de melhorar a histologia ou reduzir morbidade. Zetterman, 2010
- 89. Cirurgia bariátrica para tratamento da DHGNA
- 90. Cirurgia bariátrica para EENA em pacientes obesos 21 estudos de coorte prospectivos ou retrospectivos melhora da esteatose ou inflamação 4 estudos deterioração no grau de fibrose Cochrane Database Syst Rev, 2010
- 91. DHGNA
- 93. DHGNA e morbi-mortalidade relacionada ao fígado A taxa de mortalidade de pacientes com EENA é maior que a da população geral. Doença hepática é a 3a. causa de morte em pacientes com DHGNA. Hepatology, 2010.
- 94. DHGNA: O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ? Prevenir/tratar a Síndrome Metabólica A gravidade da DHGNA e da Síndrome Metabólica se correlacionam Tratamentos efetivos para Síndrome Metabólica são disponíveis: Dieta & exercício Sensibilizadores à insulina (metformina, TZD) Hipolipemiantes (estatinas, fibratos) Terapias para Síndrome Metabólica são geral/ seguras (e podem melhorar a DHGNA) em pacientes com Síndrome Metabólica+ DHGNA
- 95. DHGNA - O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ? Abordagens ainda não aprovadas: Terapia farmacológica específica para DHGNA Benéficos em estudos preliminares Sensibilizadores da ação da insulina TZDs > metformin Vitamina E Benefícios não comprovados em estudos preliminares Estatinas, fibratos Antioxidantes: Betaina, SAMe, Probioticos Não benéfico: Ácido ursodeoxicólico
- 96. DHGNA - O que nós podemos fazer ? DHGNA O que nós podemos fazer ? Perda de peso • A composição ótima da dieta ainda não é conhecida Restrição calórica severa pode ser prejudicial Bypass Gastrico tem efeitos mistos Reduz a esteatose Efeitos da esteatohepatite e na fibrose ? Descompensação pós operatória é um risco
- 97. DHGNA: Therapeutic Approach DHGNA: Abordagem terapêutica Síndrome Metabólica evidente Sim Não Tratar SM Tratar DHGNA DM Esteatose Esteatohepatite Cirrose Anti-HAS hipolipemiantes Dieta Medicação ? Avaliar HP Exercícios Tx ? Screening para HCC Monitorizar progressão Exame físico (HP) Exames laboratoriais (plaquetas, AST/ALT, Apri)
- 98. As MEV devem sempre ser estimuladas Os exercícios ↓ EENA independente da perda de peso Cuidado com a frutose!!! A perda de peso mantida traz os melhores resultados As glitazonas são os fármacos mais promissores Combinação de drogas? Tratar as condições associadas, já que a doença cardiovascular é a maior causa de óbito nos pacientes com DHGNA
- 99. Exclusão de outras hepatopatias As sorologias podem gerar confusão Hepatite autoimune FAN 2-40% dos ASMA – AAML pacientes com DHGNA Brunt EM, Ramrakhiani S, Cordes BG, et al. Mod Pathol 2003;16:49–56.
- 101. Ambulatório de fígado (gastro) Segundas-feira 10 h (recurso 2134) 2º. Piso Ambulatório Central