TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: PRESENTACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

TROMBOEMBOLISMO
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
PULMONAR
DRA. VALENTINA MARTINEZ
MONTOYA

JUNIO 8 DE 2011

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

Patologia de Importancia MUNDIAL
PATOLOGIA FATAL de no tratarse
oportunamente
Mayor causa de muerte y complicaciones en
cirugia, y complicaciones por enfermedad
mèdica.
TVP- TEP 15% muertes a nivel intrahospitalario.
20 – 30 5 Muertes Durante embarazo.
Incidencia en 2008 EEUU: 69 casos x 100000
habitantes.
300000 personas mueren por TEP en EEUU.

Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.

79% pacientes diagnosticados con TEp tienen trombosis
venosas profundas.
Pacientes con DX de TVP proximal tienen RIESGO: 50%
desarrollar TEP.
Recordar: en los casos de TEp por TVP no hay infartos
pulmonares acompañantes *****

Medical Progress Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. N Engl J Med 2008;358:1037-52. Copyright © 2008
Massachusetts Medical Society.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

MAPPET
the Management Strategies ICOPER:
and Determinants the International
of Outcome in Acute Cooperative Pulmonary
Pulmonary Embolism
Embolism Trial (MAPPET)13 Registry (ICOPER),

Mortalidad intrahospitalaria:
Mortalidad a 3 meses: 17% en
31% pacientes con inestabilidad
todos los caso de TEP.
hemodinamica.
TEP masivo: 45%

Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386–1389

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

Estratificación de la
disfunción VD

Major Pulmonary Embolism : Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodynamically
Significant Pulmonary Embolism DOI: 10.1378/chest.121.3.877 APRIL 6, 2006.

PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO
PULMONAR

Estrés pared_ aumento presiones cardiacas: isquemia:
disfuncion ventricular derecha x ISQUEMIA

GC izquierdo se cae- ;(
Trombos en tracto del flujo pulmonar, ocasionan
aumento de la impedancia del VD. Hay
vasoconstriccion pulmonar. reflejos neurales,
serotonina FAP, trombina, C3a y C5a. Poiseuille’s law
La resistencia generada, tiene que ser suplida, por la PAM-
reserva cardiovascular del paciente. PAD/RESISTENCIA
AUMENTO POSTCARGA VENTRICULAR
DERECHA.
Multiples efectos funciones biventriculares

VASOCONSTRICCION
PULMONAR

PVD AUMENTA
IMPEDANCIA VENOSA
AUMENTA P. AL FINAL
SISTOLE AUMENTA
IMPEDANCIA VD
Presion x radio: det. 02
ISQUEMIA

PREGARGA VENTRICULO IZQUIERDO
DISMINUYE
MENOR DISTENSIBILIDAD VI
X DILATACION VENTRICULAR DERECHA

PAM: sotenida al inicio
luego cae.
PPC: coronaria depende de
PAM_ presion
subendocardica
Presion al final de la
diastole aumentada. PVFD
Aumento 02 demanda
Caida de GC Izquierdo ;(
PVFD GC
HIPOTENSION SISTEMICA
TEP MASIVO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


PATOFISIOLOGIA EMBOLISMO
PULMONAR
GASES ARTERIALES:
Grado de la oclusión, Extension, tiempo, y reserva
cardiaca previa.
Cortocircuito de derecha a izquierda.
Aumento del espacio muerto alveolar.
Bajo nivel de 02 venosos mixto. Did A-a 02 alta

Existe una bronconstricción que puede ser
vista como un mecanismo para reducir la
ventilación hacia la zona afectada y sería
debido a la hipocapnia que resulta del cese
del flujo sanguíneo.


Se produce una pérdida surfactante alveolar 2- 3
horas
12 a 15 horas.
conlleva la aparición de atelectásia luego de 24 a 48
horas de la interrupción del flujo

La hipoxemia : Se debe a
varios mecanismos:
trastorno de la relación
V/Q, insuficiencia cardíaca
con p02 en sangre venosa
mixt baja y perfusión
obligada hacia zonas no
ventiladas.
ATELECTASIAS

Anant Subramanian Krishnan, M.D.
Tristan Barrett, M.D. Addenbrooke’s Hospital Cambridge, United Kingdom NEJM, 2012

EMBOLISMO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO

N Engl J Med 2008;359:2804-13. Acute Pulmonary Embolism Stavros Konstantinides, M.D.

EMBOLISMO PULMONAR
PRESENTACION CLINICA
Desde pocos sintomas hasta sintomas que comprometen estado
hemodinamico del paciente.
DISNEA, DOLOR TORACICO , TOS: INDIVIDUALES. Inclusive dias o
semanas.
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, O EVIDENCIA D ETVP: CLINICOS
HIPOXEMIA, HIPOCAPNIA: LABORATORIO

Baja sensibilidad y especificidad para el dx.
EKG y RX torax: baja sensibilidad, aunque son de ayuda inicial.

Dolor pleuritico y HEMOPTISIS: Mas comun en infarto pulmonar. Roce
pleural.



MUY IMPORTANTE!!!!

Tos, sibilancias, fiebre, y estertores x
TEP: inespecificos: gran margen de
patologias concomitantes.

SINTOMAS DEPENDEN DE LA CARGA TROMBOEMBOLICA,
LOCALIZACION Y RESERVA CARDIACA DEL PACIENTE.

SUBITA aparicion de sincope
hipotensión, hIpoxemia,
disociacion electromecanica,
paro: TEP MASIVO EXTENSO

TEST MUCHA UTILIDAD EN CLINICA.>TEP
******

EMBOLISMO PULMONAR
PRESENTACION CLINICA


EMBOLISMO PULMONAR
1. Pre test PROBABILIDAD.

WELLS: 0 A 12,5
P:1,3% BAJO: <2 PUNTOS
Sintomas y signos de tvp : 3.0
P: 16,2 %INTERMEDIO: 2 A 4
P: 37, 5 % ALTO: >4 PUNTOS TEP Como causa mas probable
de sintomatologia : 3. 0 +++
FC: >100 lpm 1.5
BAJO RIESGO CON Dimero d
negativo VPN: 99, 5%. Inmovilizacion o Cirugia 4
semanas previas: 1. 5
Previa TVP o TEP: 1.5
Hemoptisis: 1.0
Cáncer: 1.0


GENEVA REVISADO
EDAD >65 AÑOS –1
PREVIA TEP O TVP : 3
CIRGIA O FRACTURA EN MIEMBROS
INFERIORES 4 SEMANAS PREVIAS: 2
CANCER ACTIVO: 2
DOLOR UNILATERAL EN PIERNA : 3
HEMOPTISIS : 2

BAJA: < 4 P: 8%
INTERMEDIA 4 A 10 : 28%
ALTA : >11 74%


EMBOLISMO PULMONAR
2. Determinacion del estado hemodinamico
del paciente

ESTABLE

INESTABLE

Shock refractario hipotension
sostenina PAS <90 mmhg por mas de
15 minutos, o Caida de PAS 40 mmhg
con respecto a la de ingreso, en
ausencia de aparicion de arritmia,
hipovolemia o sepsis.

N Engl J Med 2010;363:266-74. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism
Giancarlo Agnelli, M.D., and Cecilia Becattini, M.D., Ph.D.

WELLS

ESTABLE
Riesgo
mortalidad
15%

Bajo 0 intermedio
Score alto >6 puntos
<2 o 2 a 6 puntos

DIMERO D. TAC
Alta sensibilidad VPn
99& baja ESP
+
NO EMBOLISMO SI EMBOLISMO

NO TRATAR TRATAR

EMBOLISMO PULMONAR
IMÁGENES DIAGNSOTICAS
OJO!! SI LA TAC SALE NEGATIVA EN paciente
con sospecha diagnostica y probabilidad pre test
alta: Realizar pruebas alternas y considerar falso
negativo.
Hacer doppler. Gamagrafia de V/P, o Angiografia
pulmonar.
SOLO EN EMBARAZO, Y
CONTRAINDICACION DE MEDIO DE
CONTRASTE LA ULYROSONAGRAFIA
DOPPLER VA DE PRIMERO!!

TAC. VPN: 95- PASA A 97% CON VENOGRAFIA DE
MIEMBROS INFERIORES.


Pacientes sin acceso a TAC, o con
contraindicacion al medio de contraste usar:
GAMAGRAFIA V/P VPN: 97%. VPP: 85 90%.
Diagnostica solo 30 al 50% pacientes.

Pacientes con resultados Negativos hasta
un 4 % tienen TVP por la
ultrasonografia. *******NUNCA HACER
v/p SOLA!!


INESTABLE TAC DISPONIBLE?
Hipotensión mas
Shock riesgo
mortalidad 58%
emergencias
SI
NO

ECOCARDIOGRAMA Realizar TAC

Signos directos o indirectos
de
Tromboembolismo
Pulmonar
NO SI Positivo Negativo

Buscar otras causas de Considerar TROMBOLISIS Buscar otras causas de
Hipotensión y Shock inmediata o embolectomia Hipotensión y Shock


PACIENTES INESTABLES
Usar TAC: S: 97% detectar embolos.
si no hay TAc usar Ecocardiografia
BNP alto y pro BNP altos: mayor riesgo de
resultados adversos en BNP y Pro BNP
VPN 100% eventos adversos en ptes
hemodinamicamente estables.

TROPONINAS;)
Positivas aumentan el riesgo 5, 2 veces (95%IC:
3,3 y 8, 4) de muerte .
Y 9, 4 veces IC 95%( 4, 1 a 21, 5) riesgo de
muerte por TEP.
VPP troponinas mas DVD es muy baja: 10- 20%

Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-
analysis. Circulation 2007;116:427-33.

HALLAZGOS CLINICOS
TEP
CONFIRMADO Hipotension sostenida >90 mmhg PAS o caida mayor 40
mmhg PAS x 20 minutos.

Hemodinamicamente inestable Hemodinamicamente Estable

Evaluar caracteristicas clinicas y
TROMBOLISIS, Funcionamiento cardiaco
CIRUGIA O
EMBOLECTOMIA
POR CATETER Evaluar funcion VD . Ecocardiografia. TAc
Evaluacion función ventricular derecha y su daño.
Troponinas

No disfuncion, Disfunción e
Ni injuria DISFUNCIÓN Injuria

Anticoagulacion UCI. Trombolisis
Anticoagulación considerar salida en pte bajo riesgo
rapida y tto en casa mas cuidado
intrahospitalario de sangrado

EMBOLISMO PULMONAR
Factores de Riego Mayor para muerte

Factores de Riesgo Mayores. para Mortalidad por
TEP:
1. Edad mayor 75 años.
2. Inmovilización por enfermedad Neurológica.
3. Enfermedad cardiaca o respiratoria alterna
4. Cáncer
5. Movimiento paradojico septum VD > RIEGO DE
MUERTE POR TEP.


COMPARACIÓN
Y <Pro BNP altos: mayor riego

J La State Med Soc VOL 160 July/August 2008 Massive Pulmonary Embolism:A Case Report and Review of
Literature.Tara Jarreau, MD; Elias Hanna, MD; Fred H. Rodriguez, III MD; Jordan Romero,
Jorge Martinez, MD; and Fred A. Lopez, MD

1. Signos directos de DV
Trombos en auricula derecha o arterias
pulmonares, o auricula izq por un
foramen.

SIGNOS DIRECTOS E
INDIRECTOS ++
Iniciar tratamiento
INMEDIATO
2008 guidelines APE
2. Signos Indirectos de DV:
European Society of Disfunción Ventricular derecha + dilatación
Cardiology Hipoquinesia pared libre del septum
Movimiento Paradojico del Septum
Gradiente de Presión sistolica entre
el ventriculo derecho y la auricula derecha >30
mmhg.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO BASADAS
EN LA SEVERIDAD

TEP RIESGO INTERMEDIO
ALTO RIEGO
TEP BAJO Dificil grupo de tratar
RIESGO TEP MASIVO
Pacientes estables o inestables
Iniciar HBPM o Iniciar HNF
HNF si no hay Signos de disfuncion VD y sobrecarga inmediatamente
inestabilidad y VD ( ajuste de dosis) y
esperar resultados Usar Troponinas; BNPs??VPP muy esperar resultados.
confirmatorios. bajos no se sabe beneficio d einiciar Si es +
trombólisis o no rapida. Iniciar
Iniciar heparinas o Fondaparinux: tromboliticos.
estables
TROMBOLISIS: Pacientes con selecto
riesgo de muerte Falla cardiaca
preexistente o Falla respiratoria


ANTICOAGULACIÓN
INICIAL
Anticoagulación Inicial para todos los pacientes *******
A pesar de heparinas la recurrencia de TEP no fatal al año 5 al 10% 1er año
.
2004: METAANALISIS. JW. Low-molecular-weight heparin compared
with intravenous unfractionated heparin for treatment of
pulmonary embolism:
a meta-analysis of randomized,controlled trials. Ann Intern Med
2004; Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom

HBPM SON IGUALES A LAS HNF para prevenir recurrencia de TEp
venosos sintomatico.
Tasa a 3 meses: 3,0 vs 4,4 95% OR: 0, 68 IC 95% (0,4 a 1,09) N Seguridad
por sangrado: 1,3 vs 2, 1 OR: 0, 67% IC 95% ( 0, 36 a 1, 17) NS:


ANTICOAGULACIÓN INICIAL

1
HNF 0
HBPM: 2 Warfarina
Hasta que el INR
Mas facil usar
Menor trombocitopenia
+ este entre 2.0 y 3.0
MINIMO POR 2 DIAS
8- 20% Consecutivos.
5 a 6 dias minimo

HBPM: Monitoreo
HNF: PTT cada niveles anti factor
6 horas hasta Ptes con trombocitopenia o
Xa en : obesos: alto riesgo de esta EJ: uso
que este 1,5 a >150 KG, o previo DE HNF cambiar a
2,5 veces encima menores z40 Kg, cambiar Lepirudina o
del control Embarazo y ERC o Argatroban
normal. cambios rapidos
en la funcion renal


HBPM: Mejores en Embarazo, cáncer y TEP
SUBMASIVO según Chest 2008.
HBPM a largo plazo en vez de warfarina.

Anticoagulantes a corto plazo y luego
Antagonistas de la vitamina K x 3 meses
excepto en :
1. Cáncer activo: tto indefinido.
2. TEP idiopatico.
3. TEP recurrente.

CONCLUSION : ptes con factores de riesgo
reversibles por 3 meses. Maximo 6 meses.
Irreversibles o no conocidos: Indefinido.


ANTICOAGULACIÓN INICIAL


TERAPIA TROMBOLITICA


EMBOLECTOMIA

Pte hipotension o shock en quienes la trombolisis esta
contrindicado, Embolectomia de urgencia salva la vida!!


FILTRO DE VENA CAVA
1. Cuando la anticoagulación esta
contraindicada
2. Complicaciones mayores por
sangrado previas
3. TEP recurrente a pesar de
anticoagulación apropiada.
4. Embolismos masivos con sospecha
de que el próximo émbolo pueda
ser fatal.

NO INCREMENTA
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y SI
PUEDEN AUMENTAR LA AREAS DE
RECURRENCIA DE TVP INCERTIDUMBRE***
( SINDROME
POSTROMBOTICO)


NUEVA EVIDENCIA

Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic
Pulmonary Embolism. The EINSTEIN–PE Investigators*
N Engl j med 366;14 nejm.org april 5, 2012.

EL RIVAROXABAN no fue inferior a la terapia convencional con
heparinas mas warfarina a 3 o 6 meses, en el tratamiento inicial de TEP
sintomatico y mejora proporcionalmente la seguridad: perfil para
sangrado mayor

TEP recurrente: 50 rivaroxaban (2.1%) vs 44 en grupo
convencional (1.8%) (RR: 1.12;95% confidence interval [CI], 0.75
to 1.68).INDIFERENTE NO SIGNIFICATIVO

N Engl J Med 2012;366:1287-97. Oral Rivaroxaban for the Treatment
of Symptomatic Pulmonary Embolism.

Aspirin for Preventing the Recurrence
of Venous Thromboembolism

RECURRENCIA DE TEP A 2 AÑOS LUEGO D EFINALIZAR TERAPIA
ANTICOAGULANTE ASPIRINA?? EFECTO DESCONOCIDO

28 RECURRENTES CASOS de 205 con aspirina y
43 de 197 que recibieron placebo (6.6% vs. 11.2% por año ; RR 0.58; 95% [CI],
0.36 to 0.93). Si reduce el risgo de TEP a 2 años.

N Engl J Med 2012;366:1959-67. Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous

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