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MENINGITIS EN NIÑOS




    VALENTINA MARTINEZ MONTOYA
        PEDIATRIA - INTERNADO
                JULIO 2011
       DR ANDRES MAURICIO DELGADO
MENINGITIS DEFINICIONES
 •    Meningitis: Inflamacion meninges+ numero anormal de leucocitos en
      el LCR + inflmacion de medula espinal, . Piamadre, aracnoides y LCR


                                             VIRUS
     BACTERIAS                                                            DROGAS
                                       PARASITOS

                                                                       AGENTES NO
                     HONGOS
                                                                        INFECCIOSOS

Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
CLASIFICACIÓN
  • 1. MENINGITIS ASEPTICA

                                                         B. Infeccion Meningea no
                                                                INFECCIOSA
        A. Infeccion Meningea no                                      Drogas
                bacteriana
                                                                Enf. Sistemicas
              VIRUS -HONGOS
                                                                   Neoplasias


   Meningitis aseptica: Meningitis en ausencia de bacterias detectables, por
   las tecnicas habituales de laboratorio. indrome corto de curso benigno:
   VHZ, varicela zoster, enterovirus o causas no infecciosas.



Guias de pediatria Basadas en la Evidencia. Ucros, santiago. Fundacion Santa Fe de Bogotá. 2009.
Panamericana. Meningitis Bacteriana . Pag. 407
• 2. MENINGITIS BACTERIANA:
     Meningitis, con evidencia de patogenos bacterianos en el LCR:
     piogena o no. PMN En el LCR.

    MENINGOCOCO Y PNEUMOCOCO 95% DE TODAS LAS
        MENINGITIS BACTERIANSS!!! A NIVEL MUNDIAL

4 A 5 2,5 casos por 100000 niños menores de 5 años .




Pediatrics in Review. Meningitis. DOI: 10.1542/pir.29-12-417 Pediatr. Rev. 2008;29;417-430
Keith Mann and Mary Anne Jackson.
•    Meningoencefalitis: Es la inflamacion del cerebro y las meninges
      de etiologia viral, bacteriana o tuberculosa,
 •    Meningismo: Presencia se signos de irritacion meningea, sin
      meningitis, es decir con un LCR, normal y aséptico.




                                                   Fiebre prolongda++++++++
                                                     Meningitis bacteriana
                                                  Parcialmente tratada+++++
                                                            ++++



Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
RECRUDESCENCIA****




            RECAIDA*****                                           RECURRENCIA********




Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
FACTORES QUE FAVORECEN EL
       DESARROLLO DE MENINGITIS EN
                 NIÑOS
 •    1. Fracturas abiertas de craneo, senos dermicos comunicantes,
      endocarditis. STEPTOCOCO Epidermidis o s,. Aureus. Craneotomias:
      CORRECION HIDROCEFALIA
 •    2. Niños con anemia de celulas falciformes.Asplenia congenitas o
      esplenectomizados. : s. Pneumoniae, h. influenza salmonella spp.
 •    3. Niños con mielomeningocele VIH, LINFOMAS, LEUCEMIAS,
      INMUNOSUPRIMIDOS . ENTEROBACTERIAS.
 •    4. Fistulas de LCR: congenitas o traumaticas S. pneumoniae, y Hi.
 •    5. Deficiencias del complemento C5, C6, C7, C8. : meningococo, y
      gonorrea diseminada.
 •    6. Implante coclear: 30 veces mas riesgo de meningitis por s.
      pneumoniae



Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
GRUPOS DE EDAD
   • 1. MENINGITIS NEONATAL
• A. Por estreptococo grupo B
  ******
Mas comun. Profilaxis intraparto: disminuye 80%
    aparacicion de enfermedad temprana. DIs. presentaciones
    tempranas, no las tardias.
Aumenta incidencia PPT.
Infantes signos típicos neumonia y sepsis (primeros 7 dias)
    solo 5 al 10 % manifiestan meningitis
APARICION TARDIA =;·0,3 casos por 1000 NV : se
    acompañasm de adenitis, infeccion osea o celulitis.




Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
• B. bacilos gram
                                              negativos ( E coli)***
                                            •    Varios factores:
                                            •    Prematuridad
                                            •    Infeccion materna intraparto.
                                            •    Disminucion mecanismos defensa niño
                                            •    Disminucion tran smision de AC maternos
                                            •    Habilidad bacteriana cruzar BHE.


             Citrobacter koseri, Enterobacter sakazakii, and Serratia
               marcescens. Se han asociado a abcesos cerebrales en
                                    neonatos



Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
C. Meningitis asociada
 a HZV2. ***
       Canal del parto infectado.
•      Mas comun en niños nacidos de madres
       con infección activa50% vs 5% de aquellas
       solo co infecciones a repetición.
•      Rash, mucosas, encefalitis o enfermedad
       diseminada.


                                             D. Listeria Meningitis ***
                                             Serotipos Ib IIb IV b.
                                             Asociada a mala preparacion alimentos; leche no
                                             pasteurizada o quesos, carnes masl preparadas,
                                             vegetales mas labados.
                                             Auemnta Incidencia Aborto espontaneo, PPT y
                                             aparicion enefermedad de manera temprana.
                                             Serotipo Iv b mas relacioando enfermedad tardia

    Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
PATOGENOS BACTERIANOS NO
         IMPLICADOS EN M. NEONATAL
  •   Mas comunes en niños mayores                                                              Serotipo
                                                                                              multiresistente
  •   Habitualmente menores de un año u menores 5 años
                                                                                               19 A en los
  • A. Streptococo Pneumoniae. ****                                                           ultimos 3 años
  •   Menores 1 años enfermedad invasiva 10 : 10000 antes vacuna
  •   7 serotypes (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, and
  •   9V) relacionados 78% con las manifestaciones invasivas.                                PREVENAR

                                                                   4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F,
                                                                 conjugados químicamente con la
                                                                      proteína transportadora
                                                                              CRM197;
                                                                 Proteccion 97% contra enfermedad
                                                                  neumococicaa invasiva en niños
                                                                           menores 2 año


Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
• B. Neisseria Meningitidis***
                                  •    Mas comun en niños hasta la adolescencia
                                  •    2000 a 3000 casos de enfermedad invasiva
                                       meningococica cada año
                                             • Mayor incidencia menores 1 año
                                          • 2/3 casos en niños menores de 5 años
                                               • Segundo pico de 8 a 11 años
                                  •    Adultos jovenes principal germen.
                                  •    Geneva Suiza, 1805




                              FACTORES PREDISPONENTES
   Exposicion humo tabaco.
   Infecciones respiratorias por Pneumococo o Influenza A.(via nasofaringea)
   colonizacion Asplenia >Deficiencia de complemento serico, Exposicion en
   laboratorios, o
   Viaje zonas endemicas: Arabia saudi, Africa subsahariana.


Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
SEROTIPOS INPLICADOS:
                                                                                      DIPLOCOCO
  A, B, C, Y W-135, DESDE 1996 LOS SEROTIPOS
  B, C, y Y en EEUU. Vacuna conjugada meningococo                                          GRAM
  serogrupos C Disminuye 80% enfermedad invasiva                                        NEGATIVO
  contra neumococo en niños
                                                                                         AEROBIO




Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
• C. MISCELANEA PATOGENOS INFECCIOSOS Y
   OTROS AGENTES NO INFECCIOSOS
 • Meningitis aseptica: Enterovirus, Estaciones: julio- * comun:
      Coxsackieviruses A9, B2,B4 y echovirus 6, 9, 11, y 30
 •    Infeccion materna precede 70% d einfecciones en neonatos 10 dias de
      nacimeinto.
 •    Copromiso hepatico, cerebral y miocardico en estos niños.
      Inmunocomprometidos: PLECONARIL??
 •    Borrelia Burgdorferi++++




Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
DROGAS : Ibuprofeno, Muronobal CD3 (OKT3) IV
         inmunoglobulina, Trimetropin sulfametozaxol.
         Enfermedad de Kawasaki.



         OTROS
         MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:
         inmunocomprometidos, ViH, no vacunados, ciudades,
         malnutricion ; ERC, Inhibidores de FNT (infliximab
         etanercep.


         RICKETTSIA RICKETTSII: the Dermacentor variabilis
         trasmisor.




Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
AGENTES MAS COMUNES EN MENINGITIS
    BACTERIANA SEGÚN RANGO DE EDAD

              EDAD                 PATOGENOS MAS COMUNES

            0- 1 MES              Escherichia coli, Klebsiella sp, Listeria
                                 monocytogenes, Streptococcus grupo B
                                (agalactiae)* Citrobacter sp, Pseudomona sp,
                             Staphylococcus epidermidis, Enterococo, Serratia
                                                      sp
              1A3             Haemophilus influenzae, E. Coli, Klebsiella
              MESES          sp, L. monocytogenes, Streptococcus pneumoniae,
                                           Neisseria meningitidis
          3 MESES A                 H. Influenzae, S. pneumoniae, N.
           5 AÑOS                   meningitidis, Staphylococcus aureus.
           > 5 AÑOS           S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. aureus.



Carlos a Nuñez. Diagnostico y tratamiento d e La meningitis Bacteriana en Pediatria.
SITUACIONES                       AGENTES ETIOLOGICOS
               ESPECIALES                                 MENINGITIS
          FRACTURAS DE LA BASE                           S. pneumoniae, H. influenzae,
              DEL CRANEO                            Staphylococcus aureus, Streptococcus
                                                             pyogenes grupo A.
                 DERIVACION
                 VENTRICULO
                                                   Staphylococcus coagulasa negativa.
                 PERITONEAL

          SINDROME NEFROTICO                                   S. Pneumoniae


               NEUCOCIRUGIA                                  S. Aureus, bacilos gram
                                                               negativos entéricos
               NEUTROPENIA Y                   S. Pneumoniae, H. Influenzae, Pseudomona
                  CANCER                     aeruginosa, bacilos gram negativos entéricos, S.
                                                                 aureus
            ANEMIA DE CELULAS                              S. Pneumoniae, Salmonella sp.
              FALCIFORMES

Carlos a Nuñez. Diagnostico y tratamiento d e La meningitis Bacteriana en Pediatria.
GRUPOS DE EDAD SEGÚN
              ESTADO INMUNOLOGICO




Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric
Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
PATOGENESIS DE LA MENINGITIS
         BACTERIANA
       BACTERIAS                        ELUDEN MACANISMOS DE DEFENSA INMUNES
            SP                                           Vasos leptomeningeos bacteremia
            HI            4 ETAPAS                     Fioco otico o sinusal venas emisiarias
           NM                                           Foco distante: enteritis neumonias,.




 1. Colonizacion                                        3. Paso de la BHE
                                                                                      4. Supervivencia
                              2. Supervivencia                ENDOTELIO
       Mucosa
                                                                                           en el LCR
     IgAs secretoras            Intravascular                  CEREBARL
                                                                                             Ausencia
       Proteasas.                   CAPSULA                       Pilis.
                                                                                           Actividad del
   Evacion mucociliar                Evaden el
                                                                                          Complemento
           Pilis                  Complemento
                                                                                                I IGs
                              Se replican en sangre

Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
NEISSERIA MENINGITIDIS




                                                                                CAPSULA NM




N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M
MENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS
M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
CAPSULA
                                   POLISACARIDOS CAPSULARES HOMOPOLIMEROS O
                                   HETEROPOLIMEROS DE monosacaridos disacaridos Y
                                   trisacaridos EN UR.

                                   Polisacardido capsular + ACIDO SIALICO exepto
                                   grupo A. : N acetil manosamina 1 fosfato.
                                   Se clasifican en Serotipos: clase 1 PM
                                   Serosubtipos: clase 2 : 3 PM
                                   Inmunotipos: Lipooligosacaridos:**




N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M
MENINGOCOCCAL DISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS
M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
PILIS
                                     OPA
                                                   CD46
                                     OPC
                                     IgA1                           CD66e




                                                                    Heparan sulfato




                                           LPS




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ENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS
M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
SISTEMA NERVIOSO
                       CENTRAL




                                                                                      SIGNOS
                                                                                         DE
         CRUZA BARRERA HEMATOENCEFALICA                                           FOCALIZACION


N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M
ENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS M.D.,
TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
Exudado PMN, FIBRINA.
                                                                 Obstruccion Vellosidades
      SNC                                                             ARACNOIDEAS LCR
                                                                       Acueducto silvio
   Macrofagos SNC
 astroglia, microglia                                 Lts PGs, RLo2

ENDOTELIO CAPILAR                                        EDEMA
                              ILA1                    CITOTOXICO               EDEMA CEREBRAL
    CEREBRAL
                              FNT                                                INTESTICIAL


                                                      EDEMA CEREBRAL
BHE                                                VASOGENICO AUMENTO
                                                     PERMEABILIDAD BHE


                                                                           AUMENTO PIC
                                            LEPTOMENINGITIS
                                                                           Disminuye FSC
                                              Periflebitis,
                                               arteritis
                                                                   ESPACIO
                                                HIPOXIA          SUBARACNOI
                          Infartos             CEREBRAL                  PAQUIMENINGITIS
                                                                  DEO HASTA
   Psp bacterianao                                                 RAQUIS:
                        Cerebrales            Metabolismo          MEDULA o colecciones
                                                                    Derrames
         Capsula                               anaerobio
                        Hemorragico                              Deficit motor compresion
                                                                    subdurales
      Acidos teioicos       s           Disminucion ATP, edema
                                                                      espinal!!!!!! CRANEALES
                                                                         PARES
                                                celular
                             O
                                                                           FOCALIZACION
                        isquemicos!!!
                                                                           NEUROLOGICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 •

INFANTES: Fiebre, hipotermia, letargia, irritabilidad, pobre
alimentacion+ abombamiento FOTANELAR.
Vomito, apneas, convulsiones: Aumento Presion
intracraneana e inflamacion. ALTERACIONES ESTADO
MENTAL Niños mayores 1 mes. + anterior
NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES: Fiebre, fotofobia,
irritabilidad, cefaleas, mialgias, RIGIDEZ DE NUCA”
NAUSEAS Y ANOREXIA
SEPSIS O COMPROMISO MULTIORGANICO FOM”
FATAL.



Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
Meningoencefalitis aguda niños.final martes
PUNTOS CLAVE HISTORIA CLINICA EN
   NIÑOS CON SOSPECHA DE INFECCION EN
                  SNC




Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
IRRITACION MENINGEA
 •    Signos de irritacion meningea:                          HIPERTENSION
                                                            ENDOCRANEANA
 •    SIGNO DE KERNING                                            Papiledema
 •    SIGNO DE BRUNSINKY                                           Anisocoria
 •    No en lactante si>:                                   Reactividad pupular
 •     irritabilidad paradojica                                    lenta
                                                               Abombamiento
 •    SU AUSENCIA NO                                               Fontanelar
 •    EXCLUYE MENINGITIS!!                                          Diplopia




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EVALUACION
 •    ESTADO GENERAL

 •                         ESTADO CARDIOVASCULAR. HEMODINAMICO
                                      Pulso, perfusion distal, oxiemtria.

 •    RESPIRATORIO: Frecuencia Respiratoria,
 •    sonidos respiratoriso, amplitud



                     •    ESTADO NEUROLOGICO: Escala de glasgow pediatrica.
         •                   CONCIENCIA. IRRITABILIDAD,
                           SOMNOLENCIA, LETARGIA O COMA. “

 •    PIEL: purpuras, rash, o vesiculas


Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
GLASGOW MODIFICADO EDAD PEDIATRICA




 An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34Traumatismo craneoencefálico EN UCIPFRANCISCO JOSÉ
 CAMBRA Y ANTONIO PALOMEQUE
DIAGNOSTICO
  •   TODOS LOS NIÑOS CON SOSPECHA DE MENINGITIS:
  •   EXAMEN DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
  •   EXCEPTO: que este contraindicada la puncion lumbar. Ejemplo:
             Anisocoria o midriasis no reactiva
  •   Deficit neurologicos focales,                                                NO
                Deterioro rápido del estado de
  •   Aumeto Presion Intrecraneana (signos)+
                     conciencia                                                 REALIZAR
  •   Cogulopatias.` Papiledema                                                 PUNCION
  •   Compomiso cardiopulmonar.
           Triada de Cushing ( bradicardia –                                    LUMBAR**
             hipertension respiracion irregular
       - Postura de descerebración o decorticación
      SOSPECHA DE aum PIC: DFERIR PL DESPUES DE
             - Infección local en sitio de punción
                        REALIZR TAC.
           Si hay cambios en TAC: diferir puncion.
           TAc normal no descrata asi mismo HEC




Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
            LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
                                                    PLEXOS COROIDEOS
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO                         ( VENTRICULOS LATERALES )


                                                   AGUJERO DE MONRO


                                                    TERCER VENTRICULO


                                                     CONDUCTO SILVIO


                                                   CUARTO VENTRICULO



                                                  ESPACIO SUBARACNOIDEO
 0.35 ml/minuto ó 500 ml/día. Un adulto
 tiene 150 ml de éste y se renueva cada 3 ó 4   DURA.RAC.MADRE
 horas
PUNCION LUMBAR.

 1. Colocar al paciente en decúbito lateral en posi-
        ción fetal, o, en posición sentada inclinado
    hacia adelante
 2. Asepsia y antisepsia
 3. Anestesia local subcutánea
 4. Palpar espacios ínter espinosos en la línea
    media       entre las apófisis espinosas de L4 – 5,
    o, L5 – S1 ( adultos : entre L3 –L4, a nivel de
    las crestas ilia-cas superiores )
 5. Se avanza la aguja con el mandril, manteniendo
    la       permeabilidad de la misma, con el bisel
    paralelo a las fibras longitudinales de la
    duramadre o a la columna
 6. Orientar la aguja cefalicamente con angulo de
    30°      dirigiéndola hacia el ombligo.




Fisterra. Com. Caballeira Brañas Silvia MD. Puncion lumbar. Tecnicas de atencion primaria,
2006.
PUNCION LUMBAR.
8. Atravesar las siguientes estructuras :
      * Piel
      * Fascia superficial
      * Ligamentos supraespinoso e ínter espinoso
      * Ligamento amarillo
      * Espacio epidural con su tejido graso y su plexo ver-
         tebral interno
     * Duramadre y membrana aracnoidea
9. Obtenido el líquido, medir la P° de apertura y la P° de
       cierre
10. Recolectar la muestra :
       * Tubo 1 – con 2 ml, para analisis de proteínas, glucosa
           y examen microscópico
       * Tubo 2 – con 2 ml, para estudio bacteriológico y anti-
           biograma
       * Tubo 3 – con 2 ml, para VDRL y recuento celular



Fisterra. Com. Caballeira Brañas Silvia MD. Puncion lumbar. Tecnicas de atencion primaria,
2006.
EXAMEN DE LIQUIDO
                 CEFALORRAQUIDEO
 •    CITOQUIMICO:
 •    Analisis; Concentracion de glucosa, medicion de proteinas proteinas,
      recuento celular, y diferencial. % de acuerdo grupos de edad.
 •    Relacion glucosa serica vs glucosa LCR
 •    Tincion de Gram rapidamente
 •    Cultivo de LCR: analisis bacteriologico
 •    Hemocultivos.

                                                                               MAS++++
                                                                   HEMOGRAMA COMPLETO
                                                                           ELECTROLITOS
                                                                      MONITOREO CLINICO
                                                                  SOPORTE HEMODINAMICO
                                                             VIGILAR PETEQUIAS O PRURPURAS
         Rapido procesamiento muestra


Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
TINCION DE GRAM LCR

                     TINCION DE GRAM POSITIVA EN LCR:
                          RECUENTOS MAYORES A:
          1×10·3 celulas por mL en LCR
          75–78 % De las tinciones de Gram son positivas ,
          90% Niños con meningitis por Pneumococo
          80% Niños con meningitis por meningococo.
          50% en niños con meningitis por Bacterias Fran negativas
          (bacilos G.)

      TIPS EN MENINGITIS con meningitis por AGUA DE. ARROZ
        30% Pacientes BACTERIANA: TURBIO listeria
              Recuento celular 10 3 cel x ml LCR, Leucocitois PMN+++
             Glucosa ½ niveles sericos:>66% serica Proteinas 1 gr /DL.
                          GOLD STANDARD: CULTIVO LCR

Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric
Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
TIPS EN MENINGITIS VIRAL
                                           Recuento celular BAJO
                    O,O5 A O,5 X 10 3 cel x ml LCR, Leucocitois PMN ESCASOS
                                            Predominio linfocitosis
                           Glucosa NORMAL. Proteinas. Pueden aumentarse
                                  TINCION D EGRAM NEGATIVA+++

                                               OTRAS PRUEBAS
             . PCR ENTEROVIRUS +++++
             . Cultivo micobacterias 3 – 4 semnas.
             . Aglutinacion de particulas en latex APL+ 1 a 3 minutos
             Coaglutinacion proteina A s. Aureus s. 87% E: 93%
             . Inmunoelectroforesis y ELISA
             . Lactantes LCR negativo repetir 72 h si esta septico .
             . HEMOGRAMA LEUC: >15000 CALLADOS < 1500.
             . GEN 16 s rna pcr DX INFECCION BACTERIANA
             . TECNICA DE AMPLIFICAICON DE ACIDOS NUCLEICOS S.
             PNEUMONIA 63 GRADOS ??

Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric
Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
VALORES NORMALES DEL
      CITOQUIMICO SEGÚN LA EDAD.

                 LCR                  RN 1RA SEMANA                       >2 MESES


             ASPECTO                     Xantocromico                      Cristalino
         Proteinas mg/dl                     20 - 170                       15 – 45

          Glucosa mg/dl                        > 30                            >40

            Razon                    0,0 a 1 (90 a 100%)                  >0,66 66%
       glucorraquia/gluc
              osa
          Celulas /ul                           0-32                      < o igual 5

                %PMN                           < 60%                          0+++

Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
CITOQUIMICO DE LCR EN
    DIFERENTES INFECCIONES DEL SNC
                         MENINGITIS         MENINGITIS         MENINGITIS          ABCESO
             LCR         BACTERIAN           ASEPTICA             TBC             CEREBRAL
                             A                VIRAL.
          ASPECTO           TURBIO         CRISTALINO         XANTOCRO            CRISTALIN
                                                                MICO                  O

          PROTEIN           100-300            50 -170              >300              <100
          AS MG/DL

          GLUCOSA             <20                >40              20 - 40              >40


           CELULAS            >500               <500               <500            ESCASAS
             UL

            %PMN              >50%              <50%               <50%               <50%




Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
ANALISIS LCR




    LCR FRANCAMENTE PATOLOGICO+ CULTIVO NEGATIVO:
     CONTINUA MENJO ANTIBIOTICO!!! NUNCA SUSPENDER

Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
MENINGITIS
                          MENINGITIS
HEMOCULTIVO
HEMOCULTIVO
- Positivo : 80% de niños con H. Influenzae
                  52% de niños con S. Pneumaniae
                  33% de niños con N. Meningitidis
                                                       microorganismos


TAC O RMC
TAC O RMC                                              plasma


-   Déficit neurológico focal
-   Irritabilidad o convulsiones prolongadas                             Glóbuloss rojos

-   Aumento del perímetro cefálico
-   Elevación persistente de las proteínas en el LCR
-   Predominio constante de PMN en el LCR
-   Recaída

             CULTIVO DE LCR EN : Agar sangre, agar chocolate,
           caldo de infusion enriquecido con cerebro y corazon de
                     buey. BHI, anaerobio:ios tioglicolato.
ELECCION DE MANEJO
                         ANTIMICROBIANO
  •    Depende germen causal
  •    Grupo edad.
  •    Penetracion medicamento BHE

  •    Quinolonas y rifampicina penetracion exelente
  •    Betalactamicos: vancomicina: poca penetracion sino existe Inflamacion
       meningea. Clindasmicina y cefalexina no pasar HBE.
  •    NUNCA OLVIDAR MECANISMOS DE RESITENCIA BACTERIANA
  •    S. PNEUMONIAE. Resistente cefalosporina tercera generacion
       • Resistencia relativa: MIC: 0 ・ 1–1 ・ 0 μ g/mL)
                Alta resitencia penicilina: (MIC
                     >1 ・ 0 μ g/mL) *****
  •    Bacilos G- resitentes a betalactamicos( multiples drogas)



Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric
Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
MANEJO INICIAL
     1. Asegurar adecuada ventilacion y perfusión: Monitoreo
    hemodinamico persistente y paraclinicos.
    2. Via de acceso venoso
    2. Fluidos para manejo de shock Septico
    3 Administracion de Dexametasona; antes de comenzar
    antibioticoterapia.
    4. Administar primera dosis empirica de cefotaxime 100
    mg/Kg o ceftriazona 50 mg/Kg o Vancomicina 15 mg/Kg.
    5. Glucosa o,25 gramos, /Kg, hipoglicemia < 40 mg/dl.
    6. Manejo acidosis o coagulopatia si estan presentes. CID”
    - Elevación de la cabeza 30°



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1. Sospecha meningitis bacteriana?
                                                    HC+++


                                 2. Examen fisico rapido.
                                             Nivel de conciencia
                                 Iniciar monitoreo cardiorrepiratorio



                3. ACCESO VENOSO, SOPORTE HEMODINAMICO,
                          LABORATORIOS INICIALES.
                                             1. Acceso venoso
                    Laboratorios: Electrolitos, na, SIADH, Bun /creatinina
                                              WBD diferencial
                                         CID evaluacion posible
                                                Hemocultivos

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EVALUAR CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCION
                                 LUMBAR

                                                  SI                NO



         INCREMENT              COAGULO            INESTABILIDA
            O PIC                PATIA                  D                    HACER PL
                                                   HEMODINAMI
                                                        CA

       ADMINISTAR DEXAMETASONA 0,15MG/KG, ANTES DE INICIAR
                   ANTIBIOTICOTERPAI EMPIRICA.
                            VACOMICINA 15 MG/KG
                             CEFOTAXIME 100MG/KG
                            CEFTRIAXONA 50 MG/kG

                                                                                 Continuar
 COOMORBILI.
                                                                                 evaluacion,
                                UCI?
                                                                                 manejo de
 CORREGIDAS                                                                        SIDHA,
                                                                               complicaicone
                                                                                smeningitis
                           PUNCION LUMBAR++

Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
TRATAMIENTO EMPIRICO MENINGITIS
         BACTERIANA SEGÚN GRUPO DE EDAD.

• MENORES 1 MES
•    Considerar:
•    Ampicilina (400-300 mg/Kg/dia cada 6 horas)
     + Gentamicina Plus. 5 a 7,5 mg/Kg/dia o
     Amikacina 15 mg/Kg/dia 1 dosi dia. 14 a 21
     dias o Cefotaxime 200mg kg Iv cada 6 horas
     por 10 a 14 dias. Usr si hay sopsecha de BG-.

     •  MINIMO 21 DIAS CUANDO ES POR
                 ENTEROBACTERIAS
•    28 dias en caso de ventriculitis <4 a 6 SEMANAS: Aciclovir 60
                                      mg/Kg(dia cada 6 a 8 horas si se
                                      sopecha infeccion por VHZ.
                                                                  Infantes Gram sugiere
                                                                  Pneumococo: Vancomicina 60
                                                                  mg/Kg/dia cada 6 horas.

Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
• 1 a 3 MESES                                                      SOSPECHA MENINGITIS POR
•      Ampicilina 400 mg/kg/dia cada 6                            PNEUMOCOCCO: ADICIONAR
       horas
                                                                  VACOMICINA DE ENTRADA??
•      Cefotaxime; 300mg/Kg/dia, 4
       dosis, o ceftriazona: 80 – 100
       mg/Kg/dia dosis unica o 2 dosis
       10 a 14 dias.                                                  NO: SIN ON MIC>o,1,umgr>/ml A
                                                                      PENICILINA: utilizar cefotaxime o
                                                                                ceftriazona.
                                                                     PN con resistencia a de cefotaxime
                                                                    >>0,5 Ugr/ml), adicionar vancomicina
                                                                           60 mg/Kg/dia 4 dosis


                                                                        RIFAMPICINA SI EL MIC DE
                                                                        CEFOTAXIME > 4 uMg/ml.




                  Carbapenens o quinolonas: Reacciones alergicas a la
                                     PENICILINA buenas opciones!!
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• 3 MESES A 5 AÑOS

•   Cefotaxime 300 mg/kg/ dia, 4         TTO EMPIRICO
    dosis. Maximo 12 gramos dia. O     PARA S. PENUMONIAE,
    Ceftriazona 80 a 100mg/dia dosis
    unica dia o 2 dosis 7 a 10 dias,     N. MENINGITIDIS,
    Maximo 4 gr dia.                      h. INFLUENZA.


•   Ampicilina 400mg/Kg/dia 4 dosis
    + RIFAMPICINA 20 MG/Kg/dia
    dos dosis 7 a 10 dias.

•   SOSPECHA DE RESISTENCIA
•   Vancomicina 60 mg/KG/dia cada
    6 horas. Maximo 2 Gramos dia.
• The American Academy of Pediatrics (AAP)
        Committee on Infectious Diseases Sugiere que la
          dexametasona es benefica en 2 situaciones:

    •   1. Niños con infeccion por H. Influenza administrandola antes o
        al tiempo con la primera dosis de terapia empirica. No beneficios
                               mas de una hora”.

    •   2. Niños mayores a 6 semanas, con meningitis por pneumococo,
                    después de evaluar riesgo /beneficio”




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MANEJOS ESPECIFICOS
  • S.PNEUMONIAE Y NEISERRIA
    MENINGITIDIS

  •   Penicillina G (250,000 to 300,000 U/kg por dia IV,
      maximo 24 millones U por dia en 4 a 6 dosis.

  •   Cefalosporinas tercera generacion alternativa niños
      con alergia a penicilina:as como carbapenemicos.

  •   Cloranfenicol (75 to 100 mg/kg por dia IV, maxima
      dosis de 2 a 4 g por dia, en 4 dosis. Tambien es
      alternativa.




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•   TMP-SMX (10 a 12 mg/kg de TMP o 50 a 60 mg/kg de SMX por dia
    en 4 dosis
•   Meropenem: Gram negativos productores de betalactamasa. Espectro
    estendido
•   Resistencia a ceftazidime.
•   Meropenem (120 mg/kg por dia IV, maxima dosis 6 g/dia, en 3
    dosis)
TRATAMIENTO DE SOPORTE
                               •    SOPORTE
                               •    Electrolitos, control.
                               •    Manejo shock: verificacion Gu; Volumen IV,
                                    Hidratatcion, Función renal.
                               •    Niños sin shock restricción hidrico a 1200 cc x M2
                                    SC dia mas aun con hiponetrmias <130 mg/dl.
                               •    Monitoreo continua SV
                               •    Examen neurológico, Diariamente o varias ocasiones
                                    al dia los primeros 3 dias.
                               •    Circunferencia cráneo en niños menores 18 meses
                                    diariamente.




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PROFILAXIS
• HAEMOPHILUS INFLUENZAE:

 * Profilaxis con Rifampicina para los contactos familiares
 •Cuando hay menores de 4 añosde edad, sin inmunizacion o
 •Esquema incompleto
 •RIFAMPICINA 20 MG/Kg/vo maximo 600mg 2 dosis dia por 4 dias.




  NEISSERIA MENINGITIDIS
   •Para contactos familiares y compañeros 7 DIAS PREVIOS AL INICIO
   ENFERMEDAD; 4 HORAS DIA MINIMO
   •Personal de salud en contacto secreciones orales de paciente.
   •RIFAMPICINA 20 MG/KG/VO 2 dosis por 2 dias. Hasta 1200mg .
   •Ciprofloxacina 500mg dosis unica mayores 18 años.
COMPLICACIONES
*   Compromiso de pares craneanos
*   Hemiparesia o cuadriparesia
*   Hipertonía muscular
*   Ataxia
*   Episodios convulsivos a repetición
*   Sordera
*   Hidrocefalia obstructiva
*   Exudado purulento : neuritis óptica y ceguera
*   Parálisis facial y sordera permanente
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  • 1. MENINGITIS EN NIÑOS VALENTINA MARTINEZ MONTOYA PEDIATRIA - INTERNADO JULIO 2011 DR ANDRES MAURICIO DELGADO
  • 2. MENINGITIS DEFINICIONES • Meningitis: Inflamacion meninges+ numero anormal de leucocitos en el LCR + inflmacion de medula espinal, . Piamadre, aracnoides y LCR VIRUS BACTERIAS DROGAS PARASITOS AGENTES NO HONGOS INFECCIOSOS Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 3. CLASIFICACIÓN • 1. MENINGITIS ASEPTICA B. Infeccion Meningea no INFECCIOSA A. Infeccion Meningea no Drogas bacteriana Enf. Sistemicas VIRUS -HONGOS Neoplasias Meningitis aseptica: Meningitis en ausencia de bacterias detectables, por las tecnicas habituales de laboratorio. indrome corto de curso benigno: VHZ, varicela zoster, enterovirus o causas no infecciosas. Guias de pediatria Basadas en la Evidencia. Ucros, santiago. Fundacion Santa Fe de Bogotá. 2009. Panamericana. Meningitis Bacteriana . Pag. 407
  • 4. • 2. MENINGITIS BACTERIANA: Meningitis, con evidencia de patogenos bacterianos en el LCR: piogena o no. PMN En el LCR. MENINGOCOCO Y PNEUMOCOCO 95% DE TODAS LAS MENINGITIS BACTERIANSS!!! A NIVEL MUNDIAL 4 A 5 2,5 casos por 100000 niños menores de 5 años . Pediatrics in Review. Meningitis. DOI: 10.1542/pir.29-12-417 Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson.
  • 5. Meningoencefalitis: Es la inflamacion del cerebro y las meninges de etiologia viral, bacteriana o tuberculosa, • Meningismo: Presencia se signos de irritacion meningea, sin meningitis, es decir con un LCR, normal y aséptico. Fiebre prolongda++++++++ Meningitis bacteriana Parcialmente tratada+++++ ++++ Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 6. RECRUDESCENCIA**** RECAIDA***** RECURRENCIA******** Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 7. FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE MENINGITIS EN NIÑOS • 1. Fracturas abiertas de craneo, senos dermicos comunicantes, endocarditis. STEPTOCOCO Epidermidis o s,. Aureus. Craneotomias: CORRECION HIDROCEFALIA • 2. Niños con anemia de celulas falciformes.Asplenia congenitas o esplenectomizados. : s. Pneumoniae, h. influenza salmonella spp. • 3. Niños con mielomeningocele VIH, LINFOMAS, LEUCEMIAS, INMUNOSUPRIMIDOS . ENTEROBACTERIAS. • 4. Fistulas de LCR: congenitas o traumaticas S. pneumoniae, y Hi. • 5. Deficiencias del complemento C5, C6, C7, C8. : meningococo, y gonorrea diseminada. • 6. Implante coclear: 30 veces mas riesgo de meningitis por s. pneumoniae Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 8. GRUPOS DE EDAD • 1. MENINGITIS NEONATAL • A. Por estreptococo grupo B ****** Mas comun. Profilaxis intraparto: disminuye 80% aparacicion de enfermedad temprana. DIs. presentaciones tempranas, no las tardias. Aumenta incidencia PPT. Infantes signos típicos neumonia y sepsis (primeros 7 dias) solo 5 al 10 % manifiestan meningitis APARICION TARDIA =;·0,3 casos por 1000 NV : se acompañasm de adenitis, infeccion osea o celulitis. Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 9. • B. bacilos gram negativos ( E coli)*** • Varios factores: • Prematuridad • Infeccion materna intraparto. • Disminucion mecanismos defensa niño • Disminucion tran smision de AC maternos • Habilidad bacteriana cruzar BHE. Citrobacter koseri, Enterobacter sakazakii, and Serratia marcescens. Se han asociado a abcesos cerebrales en neonatos Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 10. C. Meningitis asociada a HZV2. *** Canal del parto infectado. • Mas comun en niños nacidos de madres con infección activa50% vs 5% de aquellas solo co infecciones a repetición. • Rash, mucosas, encefalitis o enfermedad diseminada. D. Listeria Meningitis *** Serotipos Ib IIb IV b. Asociada a mala preparacion alimentos; leche no pasteurizada o quesos, carnes masl preparadas, vegetales mas labados. Auemnta Incidencia Aborto espontaneo, PPT y aparicion enefermedad de manera temprana. Serotipo Iv b mas relacioando enfermedad tardia Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 11. PATOGENOS BACTERIANOS NO IMPLICADOS EN M. NEONATAL • Mas comunes en niños mayores Serotipo multiresistente • Habitualmente menores de un año u menores 5 años 19 A en los • A. Streptococo Pneumoniae. **** ultimos 3 años • Menores 1 años enfermedad invasiva 10 : 10000 antes vacuna • 7 serotypes (14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, and • 9V) relacionados 78% con las manifestaciones invasivas. PREVENAR 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados químicamente con la proteína transportadora CRM197; Proteccion 97% contra enfermedad neumococicaa invasiva en niños menores 2 año Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 12. • B. Neisseria Meningitidis*** • Mas comun en niños hasta la adolescencia • 2000 a 3000 casos de enfermedad invasiva meningococica cada año • Mayor incidencia menores 1 año • 2/3 casos en niños menores de 5 años • Segundo pico de 8 a 11 años • Adultos jovenes principal germen. • Geneva Suiza, 1805 FACTORES PREDISPONENTES Exposicion humo tabaco. Infecciones respiratorias por Pneumococo o Influenza A.(via nasofaringea) colonizacion Asplenia >Deficiencia de complemento serico, Exposicion en laboratorios, o Viaje zonas endemicas: Arabia saudi, Africa subsahariana. Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 13. SEROTIPOS INPLICADOS: DIPLOCOCO A, B, C, Y W-135, DESDE 1996 LOS SEROTIPOS B, C, y Y en EEUU. Vacuna conjugada meningococo GRAM serogrupos C Disminuye 80% enfermedad invasiva NEGATIVO contra neumococo en niños AEROBIO Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 14. • C. MISCELANEA PATOGENOS INFECCIOSOS Y OTROS AGENTES NO INFECCIOSOS • Meningitis aseptica: Enterovirus, Estaciones: julio- * comun: Coxsackieviruses A9, B2,B4 y echovirus 6, 9, 11, y 30 • Infeccion materna precede 70% d einfecciones en neonatos 10 dias de nacimeinto. • Copromiso hepatico, cerebral y miocardico en estos niños. Inmunocomprometidos: PLECONARIL?? • Borrelia Burgdorferi++++ Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 15. DROGAS : Ibuprofeno, Muronobal CD3 (OKT3) IV inmunoglobulina, Trimetropin sulfametozaxol. Enfermedad de Kawasaki. OTROS MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: inmunocomprometidos, ViH, no vacunados, ciudades, malnutricion ; ERC, Inhibidores de FNT (infliximab etanercep. RICKETTSIA RICKETTSII: the Dermacentor variabilis trasmisor. Pediatr. Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 16. AGENTES MAS COMUNES EN MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN RANGO DE EDAD EDAD PATOGENOS MAS COMUNES 0- 1 MES Escherichia coli, Klebsiella sp, Listeria monocytogenes, Streptococcus grupo B (agalactiae)* Citrobacter sp, Pseudomona sp, Staphylococcus epidermidis, Enterococo, Serratia sp 1A3 Haemophilus influenzae, E. Coli, Klebsiella MESES sp, L. monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis 3 MESES A H. Influenzae, S. pneumoniae, N. 5 AÑOS meningitidis, Staphylococcus aureus. > 5 AÑOS S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. aureus. Carlos a Nuñez. Diagnostico y tratamiento d e La meningitis Bacteriana en Pediatria.
  • 17. SITUACIONES AGENTES ETIOLOGICOS ESPECIALES MENINGITIS FRACTURAS DE LA BASE S. pneumoniae, H. influenzae, DEL CRANEO Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes grupo A. DERIVACION VENTRICULO Staphylococcus coagulasa negativa. PERITONEAL SINDROME NEFROTICO S. Pneumoniae NEUCOCIRUGIA S. Aureus, bacilos gram negativos entéricos NEUTROPENIA Y S. Pneumoniae, H. Influenzae, Pseudomona CANCER aeruginosa, bacilos gram negativos entéricos, S. aureus ANEMIA DE CELULAS S. Pneumoniae, Salmonella sp. FALCIFORMES Carlos a Nuñez. Diagnostico y tratamiento d e La meningitis Bacteriana en Pediatria.
  • 18. GRUPOS DE EDAD SEGÚN ESTADO INMUNOLOGICO Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
  • 19. PATOGENESIS DE LA MENINGITIS BACTERIANA BACTERIAS ELUDEN MACANISMOS DE DEFENSA INMUNES SP Vasos leptomeningeos bacteremia HI 4 ETAPAS Fioco otico o sinusal venas emisiarias NM Foco distante: enteritis neumonias,. 1. Colonizacion 3. Paso de la BHE 4. Supervivencia 2. Supervivencia ENDOTELIO Mucosa en el LCR IgAs secretoras Intravascular CEREBARL Ausencia Proteasas. CAPSULA Pilis. Actividad del Evacion mucociliar Evaden el Complemento Pilis Complemento I IGs Se replican en sangre Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 20. NEISSERIA MENINGITIDIS CAPSULA NM N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M MENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
  • 21. CAPSULA POLISACARIDOS CAPSULARES HOMOPOLIMEROS O HETEROPOLIMEROS DE monosacaridos disacaridos Y trisacaridos EN UR. Polisacardido capsular + ACIDO SIALICO exepto grupo A. : N acetil manosamina 1 fosfato. Se clasifican en Serotipos: clase 1 PM Serosubtipos: clase 2 : 3 PM Inmunotipos: Lipooligosacaridos:** N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M MENINGOCOCCAL DISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
  • 22. PILIS OPA CD46 OPC IgA1 CD66e Heparan sulfato LPS N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M ENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
  • 23. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIGNOS DE CRUZA BARRERA HEMATOENCEFALICA FOCALIZACION N Engl J Med, Vol. 344, No. 18 · May 3, 2001 · www.nejm.org ·M ENINGOCOCCAL D ISEASE NANCY E. ROSENSTEIN M.D., B RADLEY A. PERKIN , M.D., DAVID S. STEPHENS M.D., TANJ POPOVIC PH D., M.D., AND JAMES M. HUGHES M.D.
  • 24. Exudado PMN, FIBRINA. Obstruccion Vellosidades SNC ARACNOIDEAS LCR Acueducto silvio Macrofagos SNC astroglia, microglia Lts PGs, RLo2 ENDOTELIO CAPILAR EDEMA ILA1 CITOTOXICO EDEMA CEREBRAL CEREBRAL FNT INTESTICIAL EDEMA CEREBRAL BHE VASOGENICO AUMENTO PERMEABILIDAD BHE AUMENTO PIC LEPTOMENINGITIS Disminuye FSC Periflebitis, arteritis ESPACIO HIPOXIA SUBARACNOI Infartos CEREBRAL PAQUIMENINGITIS DEO HASTA Psp bacterianao RAQUIS: Cerebrales Metabolismo MEDULA o colecciones Derrames Capsula anaerobio Hemorragico Deficit motor compresion subdurales Acidos teioicos s Disminucion ATP, edema espinal!!!!!! CRANEALES PARES celular O FOCALIZACION isquemicos!!! NEUROLOGICA
  • 25. MANIFESTACIONES CLINICAS • INFANTES: Fiebre, hipotermia, letargia, irritabilidad, pobre alimentacion+ abombamiento FOTANELAR. Vomito, apneas, convulsiones: Aumento Presion intracraneana e inflamacion. ALTERACIONES ESTADO MENTAL Niños mayores 1 mes. + anterior NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES: Fiebre, fotofobia, irritabilidad, cefaleas, mialgias, RIGIDEZ DE NUCA” NAUSEAS Y ANOREXIA SEPSIS O COMPROMISO MULTIORGANICO FOM” FATAL. Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 27. PUNTOS CLAVE HISTORIA CLINICA EN NIÑOS CON SOSPECHA DE INFECCION EN SNC Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 28. IRRITACION MENINGEA • Signos de irritacion meningea: HIPERTENSION ENDOCRANEANA • SIGNO DE KERNING Papiledema • SIGNO DE BRUNSINKY Anisocoria • No en lactante si>: Reactividad pupular • irritabilidad paradojica lenta Abombamiento • SU AUSENCIA NO Fontanelar • EXCLUYE MENINGITIS!! Diplopia Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 29. EVALUACION • ESTADO GENERAL • ESTADO CARDIOVASCULAR. HEMODINAMICO Pulso, perfusion distal, oxiemtria. • RESPIRATORIO: Frecuencia Respiratoria, • sonidos respiratoriso, amplitud • ESTADO NEUROLOGICO: Escala de glasgow pediatrica. • CONCIENCIA. IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA, LETARGIA O COMA. “ • PIEL: purpuras, rash, o vesiculas Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 30. GLASGOW MODIFICADO EDAD PEDIATRICA An Pediatr Contin. 2005;3(6):327-34Traumatismo craneoencefálico EN UCIPFRANCISCO JOSÉ CAMBRA Y ANTONIO PALOMEQUE
  • 31. DIAGNOSTICO • TODOS LOS NIÑOS CON SOSPECHA DE MENINGITIS: • EXAMEN DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • EXCEPTO: que este contraindicada la puncion lumbar. Ejemplo: Anisocoria o midriasis no reactiva • Deficit neurologicos focales, NO Deterioro rápido del estado de • Aumeto Presion Intrecraneana (signos)+ conciencia REALIZAR • Cogulopatias.` Papiledema PUNCION • Compomiso cardiopulmonar. Triada de Cushing ( bradicardia – LUMBAR** hipertension respiracion irregular - Postura de descerebración o decorticación SOSPECHA DE aum PIC: DFERIR PL DESPUES DE - Infección local en sitio de punción REALIZR TAC. Si hay cambios en TAC: diferir puncion. TAc normal no descrata asi mismo HEC Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 32. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PLEXOS COROIDEOS LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO ( VENTRICULOS LATERALES ) AGUJERO DE MONRO TERCER VENTRICULO CONDUCTO SILVIO CUARTO VENTRICULO ESPACIO SUBARACNOIDEO 0.35 ml/minuto ó 500 ml/día. Un adulto tiene 150 ml de éste y se renueva cada 3 ó 4 DURA.RAC.MADRE horas
  • 33. PUNCION LUMBAR. 1. Colocar al paciente en decúbito lateral en posi- ción fetal, o, en posición sentada inclinado hacia adelante 2. Asepsia y antisepsia 3. Anestesia local subcutánea 4. Palpar espacios ínter espinosos en la línea media entre las apófisis espinosas de L4 – 5, o, L5 – S1 ( adultos : entre L3 –L4, a nivel de las crestas ilia-cas superiores ) 5. Se avanza la aguja con el mandril, manteniendo la permeabilidad de la misma, con el bisel paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o a la columna 6. Orientar la aguja cefalicamente con angulo de 30° dirigiéndola hacia el ombligo. Fisterra. Com. Caballeira Brañas Silvia MD. Puncion lumbar. Tecnicas de atencion primaria, 2006.
  • 34. PUNCION LUMBAR. 8. Atravesar las siguientes estructuras : * Piel * Fascia superficial * Ligamentos supraespinoso e ínter espinoso * Ligamento amarillo * Espacio epidural con su tejido graso y su plexo ver- tebral interno * Duramadre y membrana aracnoidea 9. Obtenido el líquido, medir la P° de apertura y la P° de cierre 10. Recolectar la muestra : * Tubo 1 – con 2 ml, para analisis de proteínas, glucosa y examen microscópico * Tubo 2 – con 2 ml, para estudio bacteriológico y anti- biograma * Tubo 3 – con 2 ml, para VDRL y recuento celular Fisterra. Com. Caballeira Brañas Silvia MD. Puncion lumbar. Tecnicas de atencion primaria, 2006.
  • 35. EXAMEN DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • CITOQUIMICO: • Analisis; Concentracion de glucosa, medicion de proteinas proteinas, recuento celular, y diferencial. % de acuerdo grupos de edad. • Relacion glucosa serica vs glucosa LCR • Tincion de Gram rapidamente • Cultivo de LCR: analisis bacteriologico • Hemocultivos. MAS++++ HEMOGRAMA COMPLETO ELECTROLITOS MONITOREO CLINICO SOPORTE HEMODINAMICO VIGILAR PETEQUIAS O PRURPURAS Rapido procesamiento muestra Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 36. TINCION DE GRAM LCR TINCION DE GRAM POSITIVA EN LCR: RECUENTOS MAYORES A: 1×10·3 celulas por mL en LCR 75–78 % De las tinciones de Gram son positivas , 90% Niños con meningitis por Pneumococo 80% Niños con meningitis por meningococo. 50% en niños con meningitis por Bacterias Fran negativas (bacilos G.) TIPS EN MENINGITIS con meningitis por AGUA DE. ARROZ 30% Pacientes BACTERIANA: TURBIO listeria Recuento celular 10 3 cel x ml LCR, Leucocitois PMN+++ Glucosa ½ niveles sericos:>66% serica Proteinas 1 gr /DL. GOLD STANDARD: CULTIVO LCR Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
  • 37. TIPS EN MENINGITIS VIRAL Recuento celular BAJO O,O5 A O,5 X 10 3 cel x ml LCR, Leucocitois PMN ESCASOS Predominio linfocitosis Glucosa NORMAL. Proteinas. Pueden aumentarse TINCION D EGRAM NEGATIVA+++ OTRAS PRUEBAS . PCR ENTEROVIRUS +++++ . Cultivo micobacterias 3 – 4 semnas. . Aglutinacion de particulas en latex APL+ 1 a 3 minutos Coaglutinacion proteina A s. Aureus s. 87% E: 93% . Inmunoelectroforesis y ELISA . Lactantes LCR negativo repetir 72 h si esta septico . . HEMOGRAMA LEUC: >15000 CALLADOS < 1500. . GEN 16 s rna pcr DX INFECCION BACTERIANA . TECNICA DE AMPLIFICAICON DE ACIDOS NUCLEICOS S. PNEUMONIA 63 GRADOS ?? Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
  • 38. VALORES NORMALES DEL CITOQUIMICO SEGÚN LA EDAD. LCR RN 1RA SEMANA >2 MESES ASPECTO Xantocromico Cristalino Proteinas mg/dl 20 - 170 15 – 45 Glucosa mg/dl > 30 >40 Razon 0,0 a 1 (90 a 100%) >0,66 66% glucorraquia/gluc osa Celulas /ul 0-32 < o igual 5 %PMN < 60% 0+++ Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 39. CITOQUIMICO DE LCR EN DIFERENTES INFECCIONES DEL SNC MENINGITIS MENINGITIS MENINGITIS ABCESO LCR BACTERIAN ASEPTICA TBC CEREBRAL A VIRAL. ASPECTO TURBIO CRISTALINO XANTOCRO CRISTALIN MICO O PROTEIN 100-300 50 -170 >300 <100 AS MG/DL GLUCOSA <20 >40 20 - 40 >40 CELULAS >500 <500 <500 ESCASAS UL %PMN >50% <50% <50% <50% Correa Jose A. Fundamentos de Pediatria, Neurologia. Meningoencefalitis bacteriana aguda. Pag 78.
  • 40. ANALISIS LCR LCR FRANCAMENTE PATOLOGICO+ CULTIVO NEGATIVO: CONTINUA MENJO ANTIBIOTICO!!! NUNCA SUSPENDER Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 41. MENINGITIS MENINGITIS HEMOCULTIVO HEMOCULTIVO - Positivo : 80% de niños con H. Influenzae 52% de niños con S. Pneumaniae 33% de niños con N. Meningitidis microorganismos TAC O RMC TAC O RMC plasma - Déficit neurológico focal - Irritabilidad o convulsiones prolongadas Glóbuloss rojos - Aumento del perímetro cefálico - Elevación persistente de las proteínas en el LCR - Predominio constante de PMN en el LCR - Recaída CULTIVO DE LCR EN : Agar sangre, agar chocolate, caldo de infusion enriquecido con cerebro y corazon de buey. BHI, anaerobio:ios tioglicolato.
  • 42. ELECCION DE MANEJO ANTIMICROBIANO • Depende germen causal • Grupo edad. • Penetracion medicamento BHE • Quinolonas y rifampicina penetracion exelente • Betalactamicos: vancomicina: poca penetracion sino existe Inflamacion meningea. Clindasmicina y cefalexina no pasar HBE. • NUNCA OLVIDAR MECANISMOS DE RESITENCIA BACTERIANA • S. PNEUMONIAE. Resistente cefalosporina tercera generacion • Resistencia relativa: MIC: 0 ・ 1–1 ・ 0 μ g/mL) Alta resitencia penicilina: (MIC >1 ・ 0 μ g/mL) ***** • Bacilos G- resitentes a betalactamicos( multiples drogas) Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42Division of Pediatric Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof K S Kim MD)
  • 43. MANEJO INICIAL 1. Asegurar adecuada ventilacion y perfusión: Monitoreo hemodinamico persistente y paraclinicos. 2. Via de acceso venoso 2. Fluidos para manejo de shock Septico 3 Administracion de Dexametasona; antes de comenzar antibioticoterapia. 4. Administar primera dosis empirica de cefotaxime 100 mg/Kg o ceftriazona 50 mg/Kg o Vancomicina 15 mg/Kg. 5. Glucosa o,25 gramos, /Kg, hipoglicemia < 40 mg/dl. 6. Manejo acidosis o coagulopatia si estan presentes. CID” - Elevación de la cabeza 30° Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: June 9, 2010 (More). Morven S Edwards, MD
  • 44. 1. Sospecha meningitis bacteriana? HC+++ 2. Examen fisico rapido. Nivel de conciencia Iniciar monitoreo cardiorrepiratorio 3. ACCESO VENOSO, SOPORTE HEMODINAMICO, LABORATORIOS INICIALES. 1. Acceso venoso Laboratorios: Electrolitos, na, SIADH, Bun /creatinina WBD diferencial CID evaluacion posible Hemocultivos Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 45. EVALUAR CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR SI NO INCREMENT COAGULO INESTABILIDA O PIC PATIA D HACER PL HEMODINAMI CA ADMINISTAR DEXAMETASONA 0,15MG/KG, ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOTERPAI EMPIRICA. VACOMICINA 15 MG/KG CEFOTAXIME 100MG/KG CEFTRIAXONA 50 MG/kG Continuar COOMORBILI. evaluacion, UCI? manejo de CORREGIDAS SIDHA, complicaicone smeningitis PUNCION LUMBAR++ Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 46. TRATAMIENTO EMPIRICO MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN GRUPO DE EDAD. • MENORES 1 MES • Considerar: • Ampicilina (400-300 mg/Kg/dia cada 6 horas) + Gentamicina Plus. 5 a 7,5 mg/Kg/dia o Amikacina 15 mg/Kg/dia 1 dosi dia. 14 a 21 dias o Cefotaxime 200mg kg Iv cada 6 horas por 10 a 14 dias. Usr si hay sopsecha de BG-. • MINIMO 21 DIAS CUANDO ES POR ENTEROBACTERIAS • 28 dias en caso de ventriculitis <4 a 6 SEMANAS: Aciclovir 60 mg/Kg(dia cada 6 a 8 horas si se sopecha infeccion por VHZ. Infantes Gram sugiere Pneumococo: Vancomicina 60 mg/Kg/dia cada 6 horas. Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 47. • 1 a 3 MESES SOSPECHA MENINGITIS POR • Ampicilina 400 mg/kg/dia cada 6 PNEUMOCOCCO: ADICIONAR horas VACOMICINA DE ENTRADA?? • Cefotaxime; 300mg/Kg/dia, 4 dosis, o ceftriazona: 80 – 100 mg/Kg/dia dosis unica o 2 dosis 10 a 14 dias. NO: SIN ON MIC>o,1,umgr>/ml A PENICILINA: utilizar cefotaxime o ceftriazona. PN con resistencia a de cefotaxime >>0,5 Ugr/ml), adicionar vancomicina 60 mg/Kg/dia 4 dosis RIFAMPICINA SI EL MIC DE CEFOTAXIME > 4 uMg/ml. Carbapenens o quinolonas: Reacciones alergicas a la PENICILINA buenas opciones!! Pediatrics in Rev. 2008;29;417-430 Keith Mann and Mary Anne Jackson Meningitis article infetous diseases.
  • 48. • 3 MESES A 5 AÑOS • Cefotaxime 300 mg/kg/ dia, 4 TTO EMPIRICO dosis. Maximo 12 gramos dia. O PARA S. PENUMONIAE, Ceftriazona 80 a 100mg/dia dosis unica dia o 2 dosis 7 a 10 dias, N. MENINGITIDIS, Maximo 4 gr dia. h. INFLUENZA. • Ampicilina 400mg/Kg/dia 4 dosis + RIFAMPICINA 20 MG/Kg/dia dos dosis 7 a 10 dias. • SOSPECHA DE RESISTENCIA • Vancomicina 60 mg/KG/dia cada 6 horas. Maximo 2 Gramos dia.
  • 49. • The American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases Sugiere que la dexametasona es benefica en 2 situaciones: • 1. Niños con infeccion por H. Influenza administrandola antes o al tiempo con la primera dosis de terapia empirica. No beneficios mas de una hora”. • 2. Niños mayores a 6 semanas, con meningitis por pneumococo, después de evaluar riesgo /beneficio” Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: June 9, 2010 (More). Morven S Edwards, MD
  • 50. MANEJOS ESPECIFICOS • S.PNEUMONIAE Y NEISERRIA MENINGITIDIS • Penicillina G (250,000 to 300,000 U/kg por dia IV, maximo 24 millones U por dia en 4 a 6 dosis. • Cefalosporinas tercera generacion alternativa niños con alergia a penicilina:as como carbapenemicos. • Cloranfenicol (75 to 100 mg/kg por dia IV, maxima dosis de 2 a 4 g por dia, en 4 dosis. Tambien es alternativa. Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: June 9, 2010 (More). Morven S Edwards, MD
  • 51. TMP-SMX (10 a 12 mg/kg de TMP o 50 a 60 mg/kg de SMX por dia en 4 dosis • Meropenem: Gram negativos productores de betalactamasa. Espectro estendido • Resistencia a ceftazidime. • Meropenem (120 mg/kg por dia IV, maxima dosis 6 g/dia, en 3 dosis)
  • 52. TRATAMIENTO DE SOPORTE • SOPORTE • Electrolitos, control. • Manejo shock: verificacion Gu; Volumen IV, Hidratatcion, Función renal. • Niños sin shock restricción hidrico a 1200 cc x M2 SC dia mas aun con hiponetrmias <130 mg/dl. • Monitoreo continua SV • Examen neurológico, Diariamente o varias ocasiones al dia los primeros 3 dias. • Circunferencia cráneo en niños menores 18 meses diariamente. Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: June 9, 2010 (More). Morven S Edwards, MD
  • 53. PROFILAXIS • HAEMOPHILUS INFLUENZAE: * Profilaxis con Rifampicina para los contactos familiares •Cuando hay menores de 4 añosde edad, sin inmunizacion o •Esquema incompleto •RIFAMPICINA 20 MG/Kg/vo maximo 600mg 2 dosis dia por 4 dias. NEISSERIA MENINGITIDIS •Para contactos familiares y compañeros 7 DIAS PREVIOS AL INICIO ENFERMEDAD; 4 HORAS DIA MINIMO •Personal de salud en contacto secreciones orales de paciente. •RIFAMPICINA 20 MG/KG/VO 2 dosis por 2 dias. Hasta 1200mg . •Ciprofloxacina 500mg dosis unica mayores 18 años.
  • 54. COMPLICACIONES * Compromiso de pares craneanos * Hemiparesia o cuadriparesia * Hipertonía muscular * Ataxia * Episodios convulsivos a repetición * Sordera * Hidrocefalia obstructiva * Exudado purulento : neuritis óptica y ceguera * Parálisis facial y sordera permanente