1. 1
Clinical Practice Guidelines
เรื่อง การดูแลรักษาสตรีวยทอง
ั
บทนํา
จากความกาวหนาทางการแพทยในปจจุบนทําใหประชากรทั้งชายและหญิงมีอายุยนยาวมากขึ้น สําหรับ
ั
ื
ประเทศไทยจากขอมูลของสํานักงานสถิติแหงชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร พบวา
ประชากรทั้งชายและหญิงวัยทองมีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อย ๆ ในหญิงวัยทองอายุ 40-59 ป จากรอยละ 18 ในป 2533
เปนรอยละ 24 ในป 2548 และคาดวาในป 2563จะเปนรอยละ 28 และอายุโดยเฉลี่ยของหญิงจะสูงกวาชาย
โดยปจจุบนอายุโดยเฉลียของหญิงไทยประมาณ 74.7 ป และของชายประมาณ 70.2 ป ดังนั้นโอกาสที่ผูหญิง
ั
่
จะมีชีวตอยูกบวัยทองจึงมีระยะเวลายาวนานขึ้นดวย
ิ
ั
วัยทองเปนวัยที่สําคัญ มีการเปลี่ยนแปลงจากวัยเจริญพันธุเขาสูวัยสูงอายุ ซึ่งอยู ณ ชวงอายุ 40-59 ป
จะเริ่มจากมีการเสื่อมสมรรถภาพของรังไข ทําใหมีการสรางฮอรโมนเอสโตรเจนลดลงจนหยุดการสรางไปใน
ที่สุด ทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคตาง ๆ มากมายทั้งในระยะสั้น ( Menopausal Symptoms ) และอาการใน
ระยะยาว เชน กระดูกบางและพรุน , อาการทางโรคหัวใจ และอาการทางสมอง
ดังนั้นการดูแลสตรีวัยทองจึงมีความสําคัญ เพื่อจะไดปองกันหรือบรรเทาปญหาที่อาจจะเกิดขึ้น
เพื่อใหมีคณภาพชีวิตที่ดีตอไป
ุ
คําจํากัดความ
องคการอนามัยโลกไดใหความหมายของคําที่เกี่ยวของกับระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในการเขาสู
วัยหมดระดูหรือวัยทองไวดงนี้
ั
1. วัยใกลหมดระดู ( Perimenopause ) เปนเวลาที่รังไขเริ่มทํางานไมปกติจนหยุดทําหนาที่ไปในทีสุด
่
โดยทั่วไปมีระยะเวลา 2 – 8 ป กอนเขาสูวยหมดระดู และมักนับรวมไปถึงระยะเวลา 1 ป หลังจากระดูครั้งสุดทาย
ั
2. วัยหมดระดู ( menopause ) หมายถึง ชวงเวลาของการสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวรเนื่องจากรังไข
ั
หยุดทํางาน ถือวาการมีระดูครั้งสุดทายเปนเวลาที่เขาสูวยหมดระดู
3. วัยหลังหมดระดู ( Postmenopause ) เปนระยะเวลาภายหลังหมดระดูโดยนับจากปที่เขาสูวัยหมดระดู
Menopausal Symptoms
แบงออกไดเปน 4 กลุมดังนี้
1. Somatic Symptoms ไดแก ปวดศีรษะ ปวดตามขอ และ Urogenital Atrophy เชน Senile vaginitis ,
urethritis ชองคลอดแหง และเจ็บแสบขณะมีเพศสัมพันธ , ปสสาวะบอย กลั้นปสสาวะไมไดขณะไอหรือจาม
2. Psychological Symptoms เชน โมโหฉุนเฉียวงาย , อารมณโกรธ , เกลียดงาย , อารมณขุนหมอง
มีความกังวลเปนทุกข , กลุมใจ , ขวัญออนตกใจงาย , ซึมเศรา , หดหู ,ใจหอเหี่ยว , ไมอยากทํากิจการใด ๆ
หลงลืมงาย ไมมีสมาธิ , นอนไมหลับ

2. 2
3. Vasomotor Symptoms เชน hot flushes รอนวูบวาบ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน เปนอาการที่พบบอยที่สุด
เริ่มตนมีความรูสึกรอน มักใจสั่น รูสึกกลุมใจ แลวตามดวยอาการหนาวสั่น พรอมกันนี้จะเห็นวาสีของผิวหนา
จะแดงขึ้นมาทันทีตรงบริเวณศีรษะ คอ หนาอก อาการเหลานี้มักจะเปนอยูประมาณ 3-4 นาที และตามดวยเหงื่อ
ออกมากในทีสุด บางครั้งพบวาจะมีอาการเหลานี้นํามากอนเกิด hot flushes ไดแก กังวลใจ กลุมใจ ใจสัน โมโห
่
่
ฉุนเฉียว ตกใจงาย หวาดกลัว
4. Sexual Symptoms คือมีการเปลี่ยนแปลงบทบาททางเพศ เชน ความตองการทางเพศลดลง
หรือไมมีความตองการอาการที่แสดงออก ทางคลินิก มีความผันแปรมาก สตรีบางคนมีอาการรุนแรงมากกอน
ที่จะหมดประจําเดือน บางรายอาจไมแสดงอาการใด ๆ เลย
การใหฮอรโมนรักษาในสตรีวัยทอง ( Hormonal Therapy )
การใชฮอรโมนรักษาในสตรีวัยทอง ไดมการใชมาเปนเวลานานแลวมีผลการศึกษาตาง ๆ มากมาย
ี
ที่แสดงใหเห็นถึงประโยชนและความเสี่ยงของการใชยานี้ แตผลการศึกษาวิจัยที่ถอเปนวิกฤตครังสําคัญที่สุด คือ
ื
้
ผลการศึกษาของ Women ‘ s Health Initiative ( WHI-I ) ซึ่งตีพิมพใน JAMA July 17,2002 ซึ่งเปนการวิจัยที่
ไดรับความเชือถือมากที่สุดเพราะเปนการศึกษาแบบ Randomize , double – blind , placebo – controlled trial ใช
่
สตรีจํานวนมากจากหลายสถาบัน และมีการติดตามเปนเวลานานพอควร อยางไรก็ตามจากขอมูลทั้งหมดจนถึง
ปจจุบัน ( มกราคม 2548 ) พอจะสรุปผลดี และผลเสียจากการใหฮอรโมนในสตรีวยทองไดดังนี้
ั
1.
2.
3.
4.
5.
Benefits
( ลดความเสี่ยงตอการเกิดโรค )
Vasomotor Symptoms
Urogenital Symptoms
Osteoporosis Fracture
Colorectal cancer
Endometrial cancer ( EPT )
uncertainty ?
- Cognitive Function
- quality of life
EPT = Estrogen – Progestogen therapy
ET = Estrogen therapy
Risks
( เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรค )
1. Venous thromboembolism
2. Cardiovascular disease
3. Stroke
4. Cancer
- Breast ( EPT )
- Endometrium ( ET )
- Ovarian ?

3. 3
วัตถุประสงคของการรักษาดวยฮอรโมน ( Golds of therapy )
1. เพื่อรักษา menopausal symptoms โดยเฉพาะกลุมอาการ Vasomotor และ Urogenital Symptoms
2. เพื่อปองกันกระดูกพรุน และ Osteoporotic fracture
ในปจจุบนขอบงชี้ของการใหฮอรโมนมีแค 2 กรณี นี้เทานั้น จึงใชคาวา Hormonal Therapy
ั
ํ
( HT ) แทนคําวา Hormonal Replacement Therapy ( HRT )
ขอหามใช ( Absolute Contraindications )
1. เปนมะเร็งที่ตอบสนองตอ estrogen เชน มะเร็งเตานม
2. มีภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดํา หรือภาวะหลอดเลือดดําอักเสบมีลมเลือด ( venous thrombosis /
ิ่
venous Thrombophlebitis )
3. เปนโรคตับเฉียบพลัน
4. เลือดออกผิดปกติทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ
ขอควรระมัดระวัง ( Relative Contraindications )
1. กลุมเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเตานม เชน สูงอายุ ( > 70 ป ) ,มี High breast density , breast cell atypia ,
high bone mineral density , Family history of breast cancer in 1st degree relatives , late menopause
( > 55 ป ) , late first delivery ( > 30 ป ) , high body mass index ( BMI > 30 )
2. กลุมเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ( Coronary heart disease ) โรคหลอดเลือดสมอง
( Cerebrovascular disease หรือ Stroke ) หรือภาวะสมองเสื่อม
3. มีอาการขางเคียงอื่น ๆ จากการไดรับฮอรโมน เชน คัดหนาอกมาก , ปวดระดู , เลือดระดูมามาก
หรือมากระปริดกระปรอย ฝาขึ้นมาก มีผื่นคันที่ผิวหนา
4. มีภาวะหรือโรคที่อาจจะเลวลงจากการไดรับฮอรโมน เชน Malignant melanoma , เนื้องอกกลามเนื้อ
มดลูก ( Myoma uteri ) , เยือบุมดลูกเจริญผิดที่ ( Endometriosis ) , เปนมะเร็งชนิด Adenocarcinoma เปนตน
่
( จากการศึกษาของศจ.เกียรติคุณ พญ.อุรุษา เทพพิสัย และคณะ ไดรายงานใน XVI FIGO World Congress of
Gynecology and Obstetrics , Washington , D.C. , September 2000 ศึกษาในสตรีวัยทองอายุระหวาง 44-63 ป
พบความสัมพันธของคาตาง ๆ กับความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดอยางมีนยสําคัญทางสถิติดังนี้
ั
- เสนรอบเอวตอความสูง ( WTH ) > 0.49 มี dyslipidemia รอยละ 66
- เสนรอบเอวตอสะโพก ( WHR ) > 0.8 มี dyslipidemia รอย 58
- เสนรอบเอว
> 78.0 ซม. มี dyslipidemia รอยละ 57.6
คาตางๆ เหลานี้สามารถใชเปนเครื่องชี้วัดในการตรวจคัดกรองหญิงวัยทองที่มีระดับไขมันในเลือดสูงได )

4. 4
การตรวจทางหองปฏิบติการ
ั
1. ตรวจมะเร็งปากมดลูก
2. ตรวจหาไขขาวและน้ําตาลในปสสาวะ
3. CBC, FBS , BUN/Cr. , LFT , Lipid profile
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
EKG เมื่ออายุมากกวา 50 ป หรือมีอาการเกี่ยวกับโรคหัวใจ
Chest X-ray
Mammogram ควรตรวจกอนเริ่มใชฮอรโมน และควรตรวจติดตามทุกป ( แนะนํา )
ตรวจวัดความหนาแนนของกระดูกเฉพาะกลุมเสี่ยง(ดู CPG เรื่อง menopausal osteoporosis)
หลักการใชฮอรโมนรักษาแนวใหมในสตรีวยทอง
ั
พิจารณาตามความประสงคและความเหมาะสมในแตละบุคคล
ใชปริมาณฮอรโมนนอยที่สุดที่ยังคงประสิทธิภาพและประสิทธิผลของยา
ถามีอาการทาง Urogenital อยางเดียวเทานั้นใหเริ่มบําบัดดวยฮอรโมนเฉพาะที่กอน
ใชระยะสั้นทีสุดเทาที่จําเปน และไมควรติดตอกันเกิน 5 ป สวนในรายที่ใชระยะยาวเชน
่
เพื่อปองกันกระดูกพรุนหรือกระดูกหักในรายที่มีความเสี่ยงสูง เมื่อใชไปนาน 4-5 ป
ควรกลับมาทบทวนถึงประโยชน และความเสี่ยงในการใชฮอรโมนตอไป
การลดปริมาณฮอรโมน สามารถกระทําได 3 วิธี คือ
1. ลด dose ลงทีละนอย ( dose taper ) เชน เคยให CEE วันละ 0.625 มก. ใหลดลงเหลือวันละ 0.3
มก. แลวในทีสุดก็หยุดให เมื่อผูปวยไมมอาการผิดปกติแลว
่
ี
2. ลดชวงใหฮอรโมน ( dosing interval taper ) เชน เคยใหทกวัน ใหเปลี่ยนเปนวันเวนวัน ตอมา
ุ
เปลี่ยนเปนทุก ๆ 3 วัน และคอย ๆ ลดจํานวนนี้เรื่อย ๆ ไป จนหยุดได
3. ลดจํานวนวันตอสัปดาห ( day taper ) เชน เคยให 7 วันตอสัปดาห ใหลดลงเปน 6 วัน ตอ
สัปดาห และคอย ๆ ลดจํานวนวันลงทํานองนี้ตอไปจนหยุดได

5. 5
การใหฮอรโมนรักษา HT
กรณีตัดมดลูกแลว
ให Estrogen อยางเดียว
ทางเลือกที่ 1
Estrogen ทางผิวหนัง
- รูปแบบ gel ( Divigel )
- รูปแบบ ( Climara )
ทางเลือกที่ 2
Estrogen รับประทาน
- Premorin 0.3 , 0.625
- Estradiol 1 มก. ( Estrofem )
- Estradiol valerate 1 มก. ( Progynova )
• ถาการให Estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทานแลวยังไมสามารถระงับ Urogenital Symptoms ได
ใหเพิ่ม Estrogen เฉพาะที่
• ถามี Urogenital Symptoms อยางเดียวให Estrogen เฉพาะที่

6. 6
การใหฮอรโมนรักษา ( HT )
กรณียังมีมดลูกอยู
ให Estrogen + Progestogen
Perimenopause หรือ Early postmenopause
Postmenopause
Cyclic sequential ( CSR )
Continuous Combined ( CCR )
- ให estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทาน
28 วัน + progestogen 12 วันทาย หลังหยุด
ยาประจําเดือนมา 4-5 วัน แลวเริ่มยาชุดใหม
- หรือยาทุกเม็ดมีฮอรโมน estrogen เทากัน
21 เม็ด และมี Progestogen 10-14 เม็ดหลัง
เชน cycloprogynova หยุดยา 7 วัน จึงจะเริมชุดใหม
่
- ให estrogen ทางผิวหนังหรือรับประทาน
รวมกับ progestogens ขนาดเทากันทุกวัน
รับประทานยาทุกวันเชน
- Premarin ( 0.3 – 0.625 ) + MPA 2.5 มก.
หรือฮอรโมนสําเร็จรูป เชน
- Premarin 0.3 มก. + MPA 1.5 มก.
( Premelle lite )
- estradiol 1 มก. + NETA 0.5 มก.
( Activelle )
- Tibolone 2.5 มก. ( Livial )

7. 7
Dose ของ progesterone และ progestogens ที่สามารถควบคุม endomotrium
วันละ ( มิลลิกรัม )
Progesterone + Progestogens
Progesterone microniszed
Dydrogesterone
Medroxyprogesterone acetate
Norethisterone
Cyproterone acetate
ใหเปนชวง
( Cyclic sequential )
200-300
10-20
5-10
1
1
ใหทุกวัน
( Continuous Combined )
100
5-10
1.5-2.5
0.5
-
การปฏิบัติขณะใหฮอรโมนและการติดตาม
1. หลังจากเริ่มใหฮอรโมน 1-2 เดือน ควรนัดตรวจติดตาม ถาไมมีปญหาอาจนัดครั้งตอไปทุก 3-4 เดือน
2. แนะนําใหผูปวยหมั่นตรวจเตานมดวยตนเอง ตลอดจนสุขภาพโดยทัวไป เชน น้ําหนักตัว ความดันโลหิต
่
3. ใหการรักษาโรคที่ผูปวยมีอยูกอนแลว เพือลดความเสี่ยงจากการรักษาดวยฮอรโมน เชน ไขมันผิดปกติ
่
ความดันโลหิตสูง และงดสูบบุหรี่ และใหออกกําลังกายเปนประจํา
4. ในกรณีทมี Osteoporosis คอนขางรุนแรง อาจให Bisphosphonates รวมดวย
ี่
5. ถามีเลือดออกผิดปกติทางชองคลอดระหวางรักษาดวยฮอรโมนควรตรวจสอบความหนาของเยือยุโพรงมดลูก
่
6. เมื่อครบรอบป ควรตรวจรางกายทัวไป , EKG , PV + pap smear , transvaginal ultrasound และ
่
mammogram
การรักษาทางเลือก ( Alternative therapy )
ในกรณีที่มีขอหามหรือมีอาการขางเคียงจากการรักษาดวยฮอรโมนอาจใชการรักษาทางเลือก เพื่อบําบัด
หรือบรรเทาปญหาตาง ๆ ไดบางพอสมควร ไดแก
1. การปรับเปลี่ยนการดํารงชีวิตประจําวัน เพื่อบรรเทา hot flushes
- สวมใสเสื้อผาบาง ๆ
- ลดอุณหภูมในหองทํางานหรือหองนอนใหเย็นลงอีก
ิ
- หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด หรือรสเผ็ดรอน แอลกอฮอล และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน
- ผอนคลาย
- ออกกําลังกายสม่ําเสมอ

8. 8
2. รับประทานอาหารที่มี Phytoestrogens
3. Nonhormonal therapy
- Antidepressants เชน กลุม Tricyclic จะไดผลไมดีเทากลุม SSRI และ SNRI ในการรักษา
ความเครียดระยะยาวนอกจากนี้ยังตองใชขนาดยาสูงกวา ทําใหพบอาการขางเคียงไดบอย
- Bellergal หรือยา Sedative ขนาดต่ํา เชน Diazepam แตควรใชในระยะสั้น ๆ
สรุป
การดูแลสตรีวยทองมีจุดมุงหมายเพื่อสงเสริมสุขภาพ ปองกันโรคหรือความผิดปกติตาง ๆ ที่เกิดขึ้น และ
ั
รักษาโรคหรือความผิดปกติที่ตรวจพบ ถึงแมวาการใชฮอรโมนจะมีความเสี่ยงอันตรายอยูบาง แตก็จําเปนตองใช
โดยเฉพาะในรายที่มีกลุมอาการของการหมดประจําเดือนมาก ดังนันการใชสําคัญอยูที่แพทยที่ใหการรักษาตองมี
้
กฎเกณฑการใชอยางถูกตอง มีขอบงชี้ในการใชและไมมขอหามใช และมีการปรับเปลี่ยนวิธีหรือขนาดการใช
ี
ฮอรโมน เพื่อใหเหมาะสมตามวัตถุประสงคของสตรีในแตละราย ก็จะทําใหผลของการรักษาดวยฮอรโมนไดรับ
ประโยชนสูงสุดและมีอันตรายนอยที่สุด
แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งเตานมในระยะเริ่มแรก
การตรวจเตานมดวยตนเอง
- เริ่มตั้งแตอายุ 20 ปขึ้นไป
- ตรวจเดือนละครั้งหลังหมดประจําเดือน
1 สัปดาห
- หรือทุกวันที่ 1 ของเดือน
ถาประจําเดือนหมด
ตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย
- อายุ 20-39 ป ทุก 3 ป
- อายุ 40 ป ขึ้นไปทุกป
mammogram
- เริ่มตรวจตั้งแตอายุ 35 ป
เปนพื้นฐาน
- อายุ 40 ป ทําทุกป
- อายุ 50 ป ขึ้นไปทํา 1-2 ป
หรือตามแพทยแนะนํา
พบแพทยเมื่อสังเกตพบสิ่งผิดปกติ
สําหรับผูที่มีประวัติมีคนในครอบครัวเปนมะเร็งเตานม อาจตองทํา mammogram เร็วกวาปกติ

9. 9
เอกสารอางอิง
สํานักงานสถิติแหงชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร www.nso.go.th.2547
อภิชาต จิตติเจริญ . การบริบาลปฐมภูมิในชาย – หญิงวัยทอง . ใน : อุรุษา เทพพิสัย , อภิชาต จิตติเจริญ ,
จิตติมา มโนนัย บรรณาธิการ . แผนบําบัดแนวใหมในวัยทอง . กรุงเทพ ฯ :
สํานักพิมพขาวฟาง จํากัด 2548 : 29-45
ั
หะทัย เทพพิสัย . วิกฤติฮอรโมน ! …. ปรับเปนโอกาสไดอยางไรในวินาทีสุดทายกอนใหฮอรโมนในสตรีวย
หมดประจําเดือน. ใน : อุรุษา เทพพิสัย , อภิชาต จิตติเจริญ , จิตติมา มโนนัย , บรรณาธิการ. แผนบําบัด
แนวใหมในวัยทอง . กรุงเทพฯ : สํานักพิมพขาวฟาง จํากัด 2548 : 97-202
มยุรี จิรภิญโญ . The visionary wisdom of the menopause . เอกสารประกอบคําบรรยาย Menopause
Academic Conference 2005 ณ โรงแรมเซนตจูรี่ ปารค กรุงเทพฯ . 16-18 กุมภาพันธ 2548
อรรณพ ใจสําราญ . HRT today . เอกสารประกอบคําบรรยาย Menopause Academic Conference 2005
ณ โรงแรมเซนตจูรี่ ปารค กรุงเทพฯ . 16-18 กุมภาพันธ 2548
The writing Group for the Women ‘ s Health Initiative Investigators Risks and Benefits of estrogen
plus progestin in Healthy post menopausal women : principle results from the woman ‘ s Health
Initiative RCT. JAMA 2002 ; 288:321-33 .
นิมิต เตชไกรชนะ . Management of Menopause After WHI . ในเอกสารประกอบคําบรรยาย 2nd Intensive Course on
Menopausal Therapy ณ คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย , 4-5 สิงหาคม 2546 .
นิมิต เตชไกรชนะ , กอบจิตต ลิมปพยอม .การเปลี่ยนแปลงในวัยหมดระดู . ใน : นิมิต เตชไกรชนะ บรรณาธิการ .
ฮอรโมนทดแทนในวัยหมดระดู . กรุงเทพฯ : บียอนด เอ็นเทอรไพรช จํากัด 2543 : 1 - 25
จัดทําโดย
แพทยกลุมงานสูต-นรีเวชกรรมฯ โรงพยาบาลสงขลา
ิ
13 มิถุนายน 2548