1. « Un sujet d’actualité
pour l’été 2014! »
Dr Nathalie Lucas
Pédiatre Urgentologue
CHU Ste-Justine
12 juin 2014
2. Objectifs
1. Agent Causal de la maladie
2. Transmission
3. Évolution de la maladie dans le temps
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Prophylaxie et Traitement
3.
4.
5.
6.
7. 3 cas depuis avril…
CAS 1: Fillette 7ans, gardée chez sa grand-
mère durant le week-end. Récupérée la
veille par sa mère, tique au niveau oreille
CAS 2: Garçon 9ans, tique au dos retirée par
sa mère le jour même, mais il reste un bout
de tique?
CAS 3: Appel Labo microbio HSJ: mère vient
avec une tique qu’elle a retiré de la cuisse
de son fils de 6 ans?
8. Objectifs
1. Évolution de la maladie dans le temps
2. Agent Causal de la maladie et transmission
3. Manifestationscliniques des 3 stades de la
maladie
4. Différentes modalités diagnostiques
5. Indications Prophylaxie et Traitement
9. Maladie Lyme
1er cas 1977 au Connecticut:
épidémie ARJ « Lyme arthritis »
Incidence depuis
Europe / Asie 1980
Surveillance au Canada X 1999
En émergence au Qc
MADO X Nov 2003
10. Maladie Lyme dans le monde
Zones tempérées hémisphère Nord
Source: Agence de la santé publique du
Canada
14. Au Canada
Nombre de cas
2009: 128
2010: 132
2011: 258
2012: 315
2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada
15. Au Québec
Nombre de cas
> 2007-2011: 16
> 2012: 42
> 2013: 114
Source: Ministère de la santé du Qc
16. Maladie Lyme
Nombre de cas au Canada
> 2009: 128
> 2010: 132
> 2011: 258
> 2012: 315
> 2013: plus de 500 cas
Source: Agence de la santé publique du
Canada
19. Agent causal
Borrelia Burgdorferi
Bactérie spirochète multisystémique
Nord-Est Amérique du nord
Europe et Asie, B. afzelii, B. garinii
20. Agent causal
Vecteur :
Tique famille des Ixodes (Ixode scapularis)
Tique à pattes noires (Tique du chevreuil)
Transmission via salive
21. Question ?
Quelle proie les tiques du chevreuil
cherchent à piquer?
1. Les chiens et les chats
2. Les rongeurs sauvages
3. Les humains
4. Toutes ces réponses
22. Tiques
Parasites des mammifères
Nutrition hématophage
Centaines d’espèces en Amérique du
Nord
Transmission plusieurs infections
Réservoirs: Cerf de Virginie et Dindon
sauvage
23. Tiques
Plusieurs espèces au Qc
Tic à pattes noires Transmet
maladie
Chevreuil = Hôte tique adulte
Source: Agence de la santé publique du
Canada
24. Question ?
Les tiques Ixodes Scapularis vivent au
Québec depuis toujours mais on ne le
savait pas, vrai ou faux?
25. Tiques
Transportées dans nos régions par
oiseaux ou animaux migrateurs
provenant zones endémiques des
ÉU (tiques adultes)
Taux infection tiques:
Ad 50% zones endémiques ÉU
10-15% au Qc
28. Cycle de vie: 3 stades
Larva
Nymph
Adulte
Nymphe transmet la maladie
Fin printemps-début été (mai à
juillet)
Transmission plusieurs infections
Plus grande accessibilité région
sauvages
Cerf de Virginie et Dindon sauvage
(réservoirs)
31. Question ?
Lequel de ces facteurs n’influence
pas la transmission de la maladie par
la tique?
1. La durée d’attachement
2. La grosseur de la tique
3. Le site de la piqûre
4. La couleur de la tique
32. Facteurs qui influencent transmission
Apparence et grosseur tique
Tique du chevreuil
Nymphe 2mm
Adulte 3mm
Nymphe gorgée de sang
double ou triple de grosseur
33. Facteurs qui influencent transmission
Attachement tique
Risque faible<72h
Temps moyen attachement avant
retrait
30h nymphe
10h adulte
34. Surveillance Tiques LSPQ 1990-2010
37,9% tiques Ixode Scapularis
44% Montérégie
14,3% Montréal
88,6 % tiques récoltées sur animaux
11% sur des humains
35. Question ?
Quel est le pourcentage de tiques qui
doit être infectées pour parler de zone
endémique?
1. >10%
2. >20%
3. >50%
4. >75%
36. Tiques infectées
Ad 50% zones endémiques côte est ÉU
10,3% au Qc 1990-2010
15% en Montérégie en 2014
Endémie: >20% tiques infectées
37. Localisation corporelle
Tête et cou jeune enfant
Extrémités chez enfants plus vieux
Tête et cou (26%)
Bras et jambes (25%)
Dos (24%)
Abdomen (9%)
Axillaire (8%)
Aines (5%)
38. Morsure par une tique
Majorité non reconnue (64%)
N’exclue pas dx surtout si
exposition dans zone endémique
Morsure sur autre partie du corps
= facteur de risque
NEJM. 1996; 335(17):1270.
39. Question ?
Il est nécessaire de retirer
complètement la tique pour éviter la
transmission de la maladie de Lyme,
vrai ou faux?
40. Retrait Tique
Le plus rapidement possible
Pince à épiler (crochet!)
Doigts protégés
Tirer vers le haut
Éviter d’écraser la tique
Désinfection cutanée
Lavages des mains
Observer zone piquée ad 30jours
41. Facteurs de risque piqûres
Zone endémique (Montérégie)
>20% tiques infectées ou plusieurs cas rapportés
Travailleurs exposés
Exposition habitat propice aux
tiques:
Boisé,
Sous-bois
Hautes herbes
Étendue arbustive ou herbacée
44. Infection précoce localisée
3-30jrs post morsure
Érythème Migrans 89%
Site de la morsure
Durée quelques semaines
Sérologie svt nég
37% positive vs 89% positive Erytheme multiplez migrans
45. Question ?
Quel est le diamètre minimal de la
lésion d’érythème migrans requise
pour parler de maladie de Lyme?
1. 2cm
2. 5cm
3. 10cm
4. 15cm
46. Érythème migrans
Lésion qui peut prendre plusieurs formes
Macule rouge site morsure qui >5cm
Disparaît en qques jrs-sem
Cuisses, aines, aisselles, cuir chevelu
Pas surélévation-pas squame
47. Diagnostic différentiel
Réaction d’Hypersensibilité morsure
(<5cm + disparaît< 48h)
Eczéma nummulaire (squames + Prurit)
Tinéa corporis (squames)
Cellulite
Granulome annulaire (papules)
Morsure araignée et autres
Érythème multiforme (lésions en cible multiples)
52. Manifestations Neurologiques
Paralysie nerf facial (3%)
34% des paralysies N facial chez
enfant = maladie de Lyme
Bilatérale pathognomonique
Bon pronostic avec ou sans
antibiotique
53. Symptômes systémiques
Communs à ce stade-2 fois plus
fréquents
Fièvre (45%)
Fatigue (80%)
Céphalées(70%)
Douleur cervicale (26%)
Arthralgie (50%)
55. Diagnostic
Manifestations cliniques (EM)
Morsure Tique (64% non
reconnue)
Exposition zone endémique
Hx piqûre de tique ou exposition habitats propices
aux tiques
Séjour ou activité dans zone endémique
Épreuves de laboratoires
Épreuve de Détection directe
Sérologie
Analyse tique
56. Épreuves de laboratoires
Utilité
Dx stade tardif de la maladie
Confirmer un dx clinique
Identifier cas probable lorsque
l’exposition est faible
57. Épreuve de Détection directe
Liquide biologique ou biopsie
Culture ou PCR
Sensibilité faible (50-80%)
LNS Winnipeg (PCR)
58. Sérologie
Peu utile en aigu
IgM 1-2 sem après début Sx
IgG 2-6 sem post EM
Confirme dx lorsqu’absence à l’hx
de morsure de tique (Dx tardif)
60. Sérologie
Sérologie au moment du dx
Si négative: répéter ds 2-4sem
Faux positifs (zones non
endémiques)
Faux négatifs
Période fenêtre
Tx antibiotiques si tx précoce
LSPQ Ste-Anne de Bellevue
63. Traitement
Indication antibio IV 14-28jours:
Manifestations plus sévère
Méningite
Cardite
Arthrite sévère
Ceftriaxone ou pénicilline IV
64. Question ?
Concernant la prophylaxie chez un
individu piqué par une tique du
chevreuil, lequel des énoncé est faux?
1. L’Amoxil est l’antibiotique de choix
chez l’enfant < 8ans
2. La prophylaxie n’est pas indiquée au
Québec
3. La prophylaxie doit être débutée en
dedans de 72h après le retrait de la
tique
4. La prophylaxie est indiqué si la tique
est demeurée attachée > 36h chez
un individu piqué en zone endémique
65. Prophylaxie antibiotique / Études
Petites études non concluentes
Erradication ≠ 100%
NNT : Tx 40pts pour prévenir 1 cas
Cost-effective:
Tique gorgée sang
Zone endémique
ES ++
Résistance
70. Soyez vigilent…
Cette année, la maladie de Lyme, il
faut y penser
Érythème migrans
Arthrites
Paralysie faciale
Manifestations neurologiques
Myocardite
71. Messages…
Il y aura des cas de maladie de
Lyme cette année au Québec
La prophylaxie n’est pas indiquée au
Québec
Pas de prophylaxie chez enfants
<8ans
Une lésion > 5cm sans explication et
une arthrite isolée doivent vous faire
suspecter une maladie de Lyme
72.
73. Étude prospective 243 enfants < 14 ans, 1999
Boiterie sans trauma urgence pédiatrique
Âge moyen 4ans
Douleur dans 80%
Localisation hanche 34%, genou 19%
Synovite transitoire hanche 40%
Pas Dx 30%
Virémie récente 40%
Cause bénigne 77% (pas hospit, pas référence)
Hinweis der Redaktion
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
Nymph transmet maladie mai à juillet
Adult peut aussi transmettre maladie mais plus rarement (plus grosse et pique moins humains). Surtout l’automne.
Si tique non gorgée de sang, 1% risque transmission (NEJM)
L’érythème migrant :
• survient chez plus des deux tiers des sujets au stade précoce de la maladie;
• peut prendre plusieurs formes : circulaire, ovalaire, triangulaire, annulaire ou en cible;
• est généralement asymptomatique, mais il peut être associé à une sensation de brûlure,
d’inconfort, de douleur ou de prurit;
• débute généralement au site de la piqûre. Il est plus fréquemment localisé aux cuisses,
aux aines, aux aisselles, au cuir chevelu, mais peut apparaître n’importe où sur le corps;
• augmente de taille assez rapidement et doit mesurer au moins 5 cm de diamètre pour être
un critère diagnostique. Une lésion d’apparition récente de moindre dimension et qui
s’agrandit rapidement pendant 24 à 48 heures pourrait être un EM en évolution;
• disparaît dans une période allant de quelques jours à quelques semaines, même sans
traitement.
L’EM doit être distingué d’une réaction d’hypersensibilité à la piqûre, laquelle provoque
rapidement un érythème de moins de 5 cm qui disparaît en 24-48 heures après la piqûre.
L’infection précoce disséminée peut survenir de quelques semaines à quelques mois après
la piqûre de tique chez le patient non traité. À ce stade, les manifestations sont souvent
multisystémiques et intermittentes. Bien que la fréquence de chacune des manifestations
soit difficile à chiffrer, les atteintes les plus fréquentes sont :
• cutanées :
érythème migrant secondaire ou multiple.
• musculosquelettiques :
myalgies et arthralgies;
de brefs épisodes d’arthrite sont possibles;
l’articulation temporo-mandibulaire et le genou sont souvent touchés.
• neurologiques :
névrite crânienne, dont la paralysie faciale (de Bell) – unilatérale ou bilatérale –;
méningite ou neuropathie périphérique;
• cardiaques : bloc auriculo-ventriculaire, myocardite.
Sans traitement, ces atteintes se résorbent généralement spontanément, mais des
récurrences sont fréquentes.
3.4.3 Infection tardive persistante
L’infection tardive persistante peut survenir de plusieurs mois à quelques années après
l’infection initiale non traitée. Elle peut parfois être la première manifestation clinique de la
maladie, dont les principales caractéristiques sont les suivantes :
• la forme clinique prédominante en Amérique du Nord est l’arthrite;
• des atteintes neurologiques peuvent survenir. Les polynévrites, les polyradiculopathies et
une forme frustre d’encéphalomyélite sont des manifestations fréquentes en Amérique.
Les atteintes neurologiques sont plus graves en Europe, par exemple la neuroborréliose
associée à B. garinii;
• l’acrodermatite chronique atrophiante, associée à B. afzelii, ne s’observe qu’en Europe.