1. Diálogo Regional sobre la Sociedad de la Información
Regional Dialogue on the Information Society
www.dirsi.net
DATOS PERSONALES
Apellido paterno Apellido materno Nombres
Seudónimo que figura en la propuesta Sexo
Fecha de nacimiento (d/m/a) Departamento/Estado/Provincia País
Domicilio Teléfono
E-mail Nombre y dirección del centro de trabajo Teléfono
ESTUDIOS REALIZADOS
Estudios universitarios (iniciar con el más reciente)
Universidad País Especialidad ¿Egresó? Grado Fecha de
( sí / no ) obtenido obtención
Otros estudios (iniciar con el más reciente)
Centro de Estudios País Curso/Diploma/Carrera Fecha de
realización
EXPERIENCIA PROFESIONAL (iniciar con el más reciente)
Institución Departamento / Cargo Dedicación Fecha Fecha
Región / Estado / inicial final
Provincia
PUBLICACIONES
Título Fecha Número de páginas, editorial
y /o medio

2. Diálogo Regional sobre la Sociedad de la Información
Regional Dialogue on the Information Society
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ÁREAS DE INTERÉS
DISTINCIONES (INICIAR CON LA MÁS RECIENTE)
Institución Distinción Año
REFERENCIAS
Nombre Institución Teléfono / E-mail
IDIOMAS (INDICAR SÍ / NO SEGÚN CORRESPONDA)
Habla Escribe Lee
Castellano
Inglés
Portugués
Otro
OBSERVACIONES