2012 verpleegkundig vizier paul vogelaar

1. 11e Verpleegkundig Vizier
palliatieve zorg voor ouderen
Palliatief redeneren in de praktijk
Paul Vogelaar
Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn
• Verpleegkundig consulent palliatieve zorg IKZ
• ZZP’er in palliatieve zorg & training, Lux Nova

2. Zo is de dood, het ergste van alle
kwaad, voor ons een niets:
zolang wij leven is hij er niet, en als
hij er is, zijn wij er niet meer.
Epicuris 341-270 v. Chr.
2

3. Palliatieve zorg
is een benadering die de kwaliteit van het
leven verbetert van patiënten en hun
naasten die te maken hebben met de
gevolgen van een levensbedreigende
aandoening, door het voorkomen en het
verlichten van lijden door middel van
vroegtijdige signalering en
zorgvuldige beoordeling en
behandeling van pijn en andere
symptomen of andere problemen van
lichamelijke, psychosociale en
spirituele aard.
WHO, 2002
3

4. Doelen palliatieve zorgverlening
 Vermindering van klachten (direct comfort)
 Verkleinen kans op nieuwe problemen (pro-actief)
 Aansturen op een zorgvuldige dood (scenario)
4

5. mentaal sociaal
Ruimte voor leven
en sterven
lichamelijk

6. 6

7. Besluitvorming in de palliatieve zorg
“Vroeger” “Nu”
 Intuïtief  Onderbouwd
 Reactief  Pro-actief
 Ervaring  Evidence
 Fysiekgericht  Multidimensioneel
 Symptoomgericht  Patiënt gericht
 Alleen patiënt  Patiënt en naasten
 Monodisciplinair  Multidisciplinair
7

8. Meer inzicht: beslis-algoritme beleid
Visie team effectief partieel niet effectief
(in)effectief
Visie patiënt
zinvol consensus beslissing aan team beslist /
patiënt oordeel patiënt
weegt zwaar
partieel beslissing aan MDO beslissing aan
zinvol / -loos patiënt Moreel Beraad team
zinloos beslissing aan beslissing aan consensus
patiënt patiënt
8

9. Crises in het palliatieve traject
 Lichamelijke problemen
 Pijn, vermoeidheid, dyspnoe
 Cognitieve functiestoornissen
 Delier
 Emotionele problemen
 Angst, somberheid, depressie
 Relationele problemen
 In het eigen sociale systeem
 Met zorgverleners
 Spirituele problemen
 Zingeving, zinervaring
vragen om besluitvorming
9

10. Wat voor soort besluiten?
 Beleid t.a.v. diagnostiek
 Beleid t.a.v. zorg en behandeling
 Inwilligen wensen rond het levenseinde
 Verblijfplaats
 Organisatie van zorg
 Ethische dilemma’s
 Morele dilemma’s
10

11. Voorbeelden
 Lichamelijke controles
 Aanvullend onderzoek (lab, beeldvorming)
 Behandeling met medicijnen
 Vochtbeleid
 Verpleegkundige interventies
 Verblijf → thuis, zorginstelling, hospice
 Inzet zorgverleners, vrijwilligers
 Verzoek om levensbeëindiging
 Palliatieve sedatie
11

12. Wat is palliatief redeneren?
(S. Teunissen, 2007)
Systematische methode
 Toegepaste vorm van klinisch redeneren: combinatie
van klinisch redeneren met uitgangspunten palliatieve
zorg
 Methodiek beoogt multidimensionele besluitvorming
in de palliatieve fase te ondersteunen
 Er wordt rekening gehouden met de plaats in het
palliatief traject (stadia)
 Er wordt expliciet rekening gehouden met wensen en
prioriteiten van de patiënt en diens naasten
12

13. Context PZ: focus per stadium
1. Ziekte-gerichte palliatie
 Levensverlengend ziekte- en symptoom gericht
 Plaats in het palliatief zorgtraject
 Aandacht voor betekenis en gevolgen van transitie
naar een volgende fase
2. Symptoom-gerichte palliatie
 Stabilisering en preventie van symptomen
 Behoud van evenwicht in alle dimensies; nadruk op
cognitie en emotioneel- sociaal functioneren
3. Terminale palliatie
 Lijden minimaliseren en voorkomen
 Verlies cognitieve en emotioneel - sociale functies
vaak onvermijdelijk / aanvaarden
13

14. Besluitvorming palliatieve fase
Ziektebeloop
100
90
kwaliteit van leven %
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Tijd as 14

15. Besluiten in de palliatieve fase:
wikken en wegen door beredeneren
effectief zinvol
15

16. Palliatief redeneren in 4 stappen
1. Breng problematiek in 4-D in kaart
 Focus op actuele problemen en te verwachten
problemen / zorgvragen
 Gebruik meetinstrumenten
2. Analyseer elk probleem: oorzaak,
mechanismen, beïnvloedende factoren,
onderlinge samenhang; Stel
werkhypothese en maak onderbouwd
zorgplan
3. Maak afspraken over evaluatie (wie,
wanneer, hoe)
4. Evalueer en stel beleid bij (1, 2)
16

17. Hulpmiddelen: beslisschijf en
samenvattingskaarten

17

19. Mw. Vizier
 Vrouw, 1923
 COPD klasse 4, sinds 6 maanden diagnose
longcarcinoom / metastase
 Bekend met perifeer vaatlijden
 Geen aanvullende diagnostiek of
behandeling op verzoek van mw.
 Verzorgingshuis met
thuiszorgondersteuning, 1 nichtje
 Laatste 6 maanden 4 x opname i.v.m.
longontsteking, dehydratie, “crisis”
19

20. Palliatief redeneren
20

21. Mw. Vizier
Stap 1: in kaart brengen
 Functioneel: transfers met hulp, overdag stoel, hulp
bij ADL en toiletgang;
gewichtsverlies, weinig intake;
zuurstof 2 l.
Karnofski 50
 Cognitief: vergeetachtig, verder g.b.
 Emotioneel: angstig, m.n. tijdens dyspnoe
 Spiritueel: spreekt met HA over euthanasiewens “als
het zover is”
 Sociaal: voorheen onderwijzeres, ongehuwd
alleenwonend met ondersteuning
21

22. Mw. Vizier
Klachten (LASTmeter)
 Praktische problemen
 Mobiliteit
 Voeding → voedings/vochtlijst
 Sociaal
 Alleen
 Emotioneel
 Eenzaam
 Angst → H.A.D.S.
 Herinneren, concentratie
 Relegieus / spiritueel
 Voltooid leven
22

23. Mw. Vizier
Klachten (LASTmeter)
 Lichamelijk
 Benauwd → score / verder in kaart brengen
 Vermoeid → score
 Incontinent urine → in kaart brengen
 Verstopping → in kaart brengen
 Gewichtsverlies → gewicht indien relvant
 Pijn (spieren / gewrichten) → pijnanamnese / score
 Doorslapen → slaapanamnese
 Wassen / aankleden → verder uitvragen
23

24. Mw. Vizier
Medicatie
 morfine (MS Contin) 2 dd 10 mg
 salbutamol/ipratropium (Combivent) +
acetylcysteïne (Fluimicil)
 Acetylsalicylzuur 500 mg bruis
 Diazepam 2 dd 2,5 mg + 1 dd 5 mg a.n.
 Sofradex oogdruppels
 Tamsulosine (urineretentie)
24

25. Mw. Vizier
Levensverwachting?
 Kwetsbaar, streeds dreigende crisis
 Frequente opnames
 Recidief pneumonie
 Vermageren
 Verminderde intake
 Verminderde mobiliteit
 Vraag aan de behandelend arts
25

26. Palliatief redeneren
26
26

27. Mw. Vizier
Werkhypothesen
1. Dyspnoe t.g.v. COPD e/o tumor / hartfalen?
2. Vermoeid t.g.v. gevorderde ziekte, COPD met
dyspnoe, cachexie, angst en slaapproblemen
3. Pijn t.g.v. immobiliteit
4. Obstipatie t.g.v. opiaatgebruik en immobiliteit
5. Urine-incontinentie t.g.v. verminderde mobiliteit
6. Verstoorde slaap t.g.v. dyspnoe en angst
7. Angst t.g.v. dyspnoe
8. Dreigende dehydratie t.g.v. onvoldoende intake
9. Dreigend delier t.g.v. medicatie en dehydratie
27

28. Mw. Vizier
Prioriteiten
1. Dyspnoe
2. Pijn
3. Obstipatie
4. Mobiliteit
5. Vocht
6. Angst / voltooid leven
28

29. Mw. Vizier
Zorgplan
1. Dyspnoe
 Houding, leefomgeving, aromatherapie
 Ademhalingstraining → fysio
 Medicamanteus → morfine, corticosteroïden
2. Pijn
 Mobiliteit → fysiotherapie / ondersteuning
 Medicamenteus → PCM + (morfine)
29

30. Mw. Vizier
3. Obstipatie
 Intake, mobiliteit
 Laxantia
4. Mobiliteit
 Mobiliseren belangrijk! → fysio
 Pijn, vermoeidheid, incontinentie
5. Vochtbeleid
 Aanbieden, stimuleren
 Thuis geen suppletie (i.o.m. mw)
30

31. Mw. Vizier
6. Angst / voltooid leven
 Inventariastie → geestelijk verzorger
 Wensen rond het levenseinde → V&V / arts
 Stervenscenario / te verwachten problemen
 Opnamebeleid / reanimatie
 Euthanasie (keuze)
 Sedatie in stervensfase (uitleggen)
 Stoppen met eten en drinken
31

32. Palliatief redeneren
32

33. Mw. Vizier
 Afspraken over evaluatie
 Wie?
 Wanneer?
 Hoe? → meetinstrumenten
 Klachten van mw zijn leidend
 Wensen van mw zijn leidend
 Gebruik meetinstrument
 LASTmeter
33

34. Palliatief redeneren
34

35. Hulpmiddelen: beslisschijf en
samenvattingskaarten

35

36. Hulpmiddelen: box ‘signalering in de
palliatieve fase’

38. Vizier op palliatief redeneren
DANK VOOR UW AANDACHT
Vragen of onderwijs:
Lux Nova, palliatieve zorg & training
paul.vogelaar@luxnova.nl
38