Manifestaciones periodontales y tratamiento durante los diferentes cambios hormonalesnde la mujer

UNIVERCIDAD CATOLICA DE CUENCA

CAPITULO I
PUBERTAD

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DURANTE LA PUBERTAD

La pubertad ocurre a una edad promedio de entre los 11 y 14 años en la
mayoría de las mujeres. Aumenta la producción de hormonas sexuales
(estrógeno y progesterona), y más adelante permanece relativamente
constante durante el resto de la etapa reproductiva.

Así mismo, aumenta la prevalencia de la gingivitis, sin un aumento en la
cantidad de placa. Se han relacionado los anaerobios gramnegativos,
sobre todo Prevotella intermedia, en relación con la gingivitis en la
pubertad. Kornman y Loesche postularon que este microorganismo
anaeróbico puede usar la hormona ovárica como un sustituto del factor
del crecimiento de la vitamina K. se piensa que aumenta los niveles de
Bacteroides con pigmento negro, en especial P. intermedia (antes
conocida como Bacteroides intermedius), los niveles más altos de
hormonas gonadotrópicas en la pubertad. También aumenta la incidencia,
además de la proporción de las especies de Capnocytophaga. Estos
microorganismos se han relacionado con el aumento de la tendencia a la
hemorragia que se observa durante la pubertad. Estudios recientes
relacionados con la gingivitis en la pubertad indican la presencia
proporcionalmente eleva de bastoncillos móviles, espiroquetas y P.
intermedia y Prevotella nigrescens en la gingivitis en la pubertad.

Durante la pubertad, los tejidos periodontales pueden tener una respuesta
exagerada a los factores locales.

1 Tratamiento periodontal en la mujer


Puede presentarse una reacción hiperplasia de la encía en áreas donde
se depositan los residuos de alimentos, la materia alba y los cálculos. Los
tejidos inflamados se vuelven eritematosos, lobulados y se separan. La
hemorragia se da con facilidad con el desbridamiento mecánico de los
tejidos gingivales. Histológicamente, la apariencia es consistente con la
hiperplasia inflamatoria.

Durante los años reproductivos las mujeres tienden a tener una respuesta
inmune más vigorosa, incluidas concentraciones más altas de
inmunoglobulina, respuesta primaria y secundaria más fuerte, mayor
resistencia a la inducción de tolerancia inmunológica y mayor capacidad
para rechazar los tumores y homoinjertos. Se presenta sensibilidad
alérgica y asma con más frecuencia en el hombre joven, pero después las
mujeres se vuelven más susceptibles que los hombres.

TRATAMIENTO

Durante la pubertad, la educación de los padres o cuidadores es parte del
tratamiento periodontal exitoso. También es indispensable la atención
preventiva, como un programa vigoroso de higiene bucal. Los casos más
leves de gingivitis responden bien al raspado radicular y curetaje, con
refuerzo frecuente de la higiene bucal. Los casos graves de gingivitis
pueden requerir un cultivo microbiano, enjuagues antimicrobianos y
suministro local en el sitio, o tratamiento antibiótico. Quizás se necesite
que las visitas de mantenimiento sean más frecuentes cuando se observa
una inestabilidad periodontal.

El clínico debe reconocer los efectos intrabucales de la regurgitación
crónica de contenidos gástricos sobre los tejidos intrabucales, porque este



grupo de edad también es susceptible a trastornos alimenticios, es decir
bulimia y anorexia nerviosa. La perimilosis (erosión suave del esmalte y
la dentina), por lo general en la superficie lingual de los dientes
anterosuperiores, varía de acuerdo con la duración y frecuencia del
comportamiento. Asimismo, se ha estimado que se da un agrandamiento
de las glándulas parótidas (en ocasiones las glándulas sublinguales) en
10 a 50% de las pacientes que “se dan atracones y se purgan”. Por tanto,
también puede presentarse una disminución del índice de flujo salival, que
aumenta la sensibilidad de la membrana mucosa, el eritema gingival y la
susceptibilidad a las caries.



CAPITULO II
MENSTRUACIÓN
Durante los años reproductivos, el ciclo ovárico es controlado por la
glándula hipófisis anterior. Las gonadotropinas, hormona
foliculoestimulante (FHS) y hormona luteinizante (LH), se producen en la
glándula hipófisis anterior. La secreción de las gonadotropinas también
depende del hipotálamo. Los cambios en la concentración de las
gonadotropinas y las hormonas ováricas se dan durante el ciclo menstrual
mensual (figura 43-1). Bajo la influencia de la FSH y LH, los ovarios
producen hormonas esteroides, estrógeno y progesterona, durante el ciclo
menstrual.

Durante el ciclo reproductivo, el propósito del estrógeno y la progesterona
es preparar al útero para la implantación del óvulo.

El ciclo reproductivo mensual tiene dos fases. La primera fase se
denomina fase folicular. Los niveles de FSH están elevados y se sintetiza
estradiol (E2), la principal forma de estrógeno, por parte del folículo en
desarrollo y tiene su pico casi dos días antes de la ovulación. El efecto del
estrógeno estimula al óvulo a desplazarse hacia la parte inferior de las
trompas de Falopio (ovulación) y estimula la proliferación de células del
estroma, vasos sanguíneos y glándulas del endometrio.

A la segunda fase se le denomina fase lútea. El desarrollo del cuerpo
lúteo sintetiza estradiol y progesterona. El estrógeno tiene su pico a los
0.2 ng/ml y la progesterona a los 10.0 ng/ml, para completar la
reconstrucción del endometrio



Para el implante del óvulo fertilizado. El cuerpo lúteo involuciona, caen
los niveles de hormona ovárica y se produce la menstruación.
Se ha postulado que las hormonas ováricas pueden aumentar la
inflamación en los tejidos gingivales y exagerar la respuesta a los
irritantes locales.

Manifestaciones periodontales

La inflamación gingival parece agravarse por el desequilibrio o el
aumento en las hormonas sexuales. Numerosos estudios han
demostrado in vitro e in vivo que las hormonas sexuales afectan y
modifican las acciones de las células del sistema inmunitario. Además, la
evidencia sugiere que la interacción entre el estrógeno y las células del
sistema inmunitario pueden tener efectos regulatorios no inmunes.', Se
han sugerido posibles mecanismos para el aumento en la interacción
gingival hormonal en el ciclo menstrual. El factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a), que fluctúa durante el ciclo menstrual, síntesis elevada de
prostaglandina E2 (PGE2); y la progesterona y el estrógeno pueden


modular los factores angiogenéticos, factores de crecimiento
endoteliales y los receptores, lo que contribuye a los aumentos de la
inflamación gingival durante ciertas etapas del ciclo menstrual.

La progesterona se ha relacionado con el aumento de la permeabilidad
de la microvasculatura, lo que altera el índice y patrón de producción
de colágeno en la encía lo que aumenta el metabolismo del folato y
altera la respuesta inmune.

Durante la menstruación, la progesterona aumenta a partir de la
segunda semana, y tiene su pico casi a los 10 días y cae de manera
importante antes de la menstruación. (Obsérvese que esto se basa en
un ciclo de 28 días; los ciclos individuales son variables.) La
progesterona tiene un papel importante en la estimulación de la
producción de prostaglandinas que media la respuesta del cuerpo a la
inflamación. La PGE2 es uno de los principales productos de secreción
de los monocitos y aumenta en la encía inflamada. Miyagi y
colaboradores' encontraron que la quimiotaxis de los leucocitos
polimorfonucleares (PMN, neutrófilos) se mejoraba por medio de la
progesterona y el estradiol la reducía. La testosterona no tenía un efecto
medible sobre la quimiotaxis de los PMN. Los investigadores sugirieron
que la quimiotaxis alterada de PMN relacionada con la inflamación gingi-
val podía ser provocada por los efectos de las hormonas sexuales. Hay
datos fisiológicos, experimentales y clínicos que confirman las
diferencias en las respuestas inmunes entre ambos sexos.

Se ha reportado que los tejidos gingivales están más edematosos
durante la menstruación y eritematosos antes de la aparición de la



menstruación en algunas mujeres. Un estudio reciente reportó
incidencias gingivales más altas durante la ovulación y antes de la
menstruación a pesar de los aumentos reportados de los síntomas
bucales durante la menstruación.

Además, se ha observado un aumento del exudado gingival durante
el periodo menstrual y en ocasiones en relación con un aumento
menor en la movilidad dental. La incidencia de la osteítis después de
la extracción también es mayor durante el inicio de la menstruación. No
hay hallazgos hematológicos de laboratorio que la acompañen, además
de un conteo ligeramente reducido de plaquetas y un aumento ligero en
el tiempo de coagulación.

Cuando el nivel de progesterona está en su punto máximo (durante la fase
lútea del ciclo), ocurren úlceras aftosas intrabucales recurrentes, lesiones
por herpes labial e infecciones por Gandida en algunas mujeres como
un patrón cíclico. Puesto que el esfínter esofágico se relaja por la
progesterona, las mujeres también pueden ser más susceptibles a la
enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD) durante este momento
del ciclo. Los síntomas de la GERD incluyen acidez estomacal,
regurgitación y dolor en el pecho, y cuando el reflujo es grave, algunos
pacientes desarrollan tos, ronquera, irritación de la garganta, gingivitis y
asma sin explicación alguna.

TRATAMIENTO

El aumento de la hemorragia gingival y la sensibilidad relacionado con el
ciclo menstrual requiere un monitoreo periodontal más cercano. El
mantenimiento periodontal debe adaptarse a las necesidades individuales



y, si es problemático, se deben recomendar intervalos de 3 a 4 meses. Un
enjuague bucal antimicrobiano antes de la inflamación cíclica puede ser
indicado. Se debe enfatizar la higiene bucal.

Para una paciente con antecedentes de hemorragia posoperatoria
excesiva o flujo menstrual excesivo, es prudente programar las visitas
quirúrgicas después del ciclo menstrual. La anemia es común, y se deben
tener consultas con el médico y pruebas recientes de laboratorio, cuando
es indicado.

Durante el PMS, muchas mujeres presentan síntomas que incluyen
fatiga, antojos de comidas dulces y saladas, inflamación abdominal,
tumefacción de manos o pies, cefaleas, sensibilidad mamaria, náuseas
malestar gastrointestinal. La GERD puede hacer que sea más incómodo
para la paciente recostarse en posición supina, sobre todo después de
comer, y la mujer puede tener un reflejo de ahogamiento más sensible. El
clínico debe estar consciente de que los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID), la infección y los alimentos ácidos exacerban la
GERD. Las pacientes que toman antiácidos sin receta, antagonistas del
receptor de H2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina), agentes
procinéticos (cisaprida y metoclopramida), e inhibidores la bomba de
protones (lansoprazol, omeprazol, pantoplazol y abeprazol) pueden ser
pacientes con GERD. Esto medicamentos interactúan con algunos
antibióticos y antimicóticos y, por tanto, es necesario revisar su
farmacología.

Los enjuagues o agentes tópicos con flúor, el desbrida periodontal
frecuente y la omisión de los enjuagues con contenido alto de alcohol



pueden reducir las secuelas gingivales y las caries.

El PMS con frecuencia se trata con antidepresivos. Por lo general, la
primera opción son los inhibidores selectivos de la receptación de
serotonina (SSRI), porque tienen menos efectos secundarios que otros
antidepresivos, no requieres análisis de sangre y son seguros en caso de
sobredosis.

El dentista debe tratar la encía y los tejidos de la mucosa bucal con
delicadeza. Hay que humedecer las gasas o rollos de algodón con un
lubricante, enjuague de clorhexidina o agua antes de colocarlos en las
pacientes propensas a aftas. Debe separarse de forma cuidadosa la
mucosa bucal, los carrillos y labios de pacientes con aftas y herpes.
Puesto que el umbral hipoglucémico está elevado, el clínico debe
recomendarle a la paciente comer un refrigerio ligero antes de su cita.
De las mujeres menstruantes 70% tiene síntomas de PMS, pero sólo 5%
cumple con los criterios diagnósticos estrictos.



CAPITULO III
EMBARAZO

Por muchos años se ha conocido la relación entre el embarazo y la
inflamación periodontal. En 1778, Vermeeren hablo de los "dolores
dentales en el embarazo". En 1818, Pitcarin describió la hiperplasia
gingival en el embarazo.

A conocimiento relacionado con el embarazo y sus efectos sobre la
enfermedad periodontal, sólo en fechas recientes la evidencia indicó
una relación inversa con la salud sistémica. La investigación actual sugiere
que la enfermedad periodontal puede alterar la salud sistémica de la
paciente y puede afectar de forma adversa el bienestar del feto elevar
el riesgo de infantes prematuros con bajo peso al nacer.



Enfermedades periodontales

En 1877, registró el primer caso de "gingivitis en el embarazo”. Sólo hace
poco la investigación periodontal empezó a concentrarse en los
mecanismos causantes. La ocurrencia de gingivitis en el embarazo es
demasiado común, ocurre en 30 a 100% de todas las mujeres
embarazadas.

Se caracteriza por eritema, edema, hiperplasia y un aumento de la
hemorragia.
Histológicamente, la descripción es la misma que la gingivitis. Sin
embargo, los factores etiológicos son diferentes a pesar de las similitudes
clínicas e histológicas. Los casos van desde una inflamación ligera hasta
una grave, que puede progresar a una hiperplasia dolor y hemorragia
graves (figuras 43-3 y 43-4). Se deben destacar otros agrandamientos
que se asemejan a los granulomas embarazo, como los granulomas de
célula gigante o enfermedades sistémicas subyacentes. El estado
periodontal antes del embarazo puede influir en el progreso o gravedad,
además de la fluctuación de las hormonas en circulación. La región
anterior de la boca se ve afectada con más frecuencia, y los sitios
interproximales tienden a verse afectado.

El aumento edema en tejido puede llevar a un aumento en las
profundidades de las bolsas y puede relacionarse con una movilidad
dental transitoria. Puede exacerbarse un sitio anterior de inflamación por
respirar por la boca, sobre todo en el tercer trimestre, por rinitis del
embarazo. La encía es el sitio más afectado (casi 70% de todos los
casos), seguido por la lengua y los labios, la mucosa vestibular y el
paladar.


Los granulomas piogénicos ("tumores del embarazo", épulis del
embarazo) se presentan en 0.2 a 9.6% de los embarazos. Clínica e
histológicamente no se distinguen de los granulomas piogénicos que se
presentan en mujeres no embarazadas y en hombres. Los granulomas
piogénicos aparecen con más frecuencia durante el segundo o tercer mes
de embarazo. Clínicamente, sangran con facilidad y se vuelven hiperplási-
cos y nodulares. Cuando se extirpan, las lesiones no suelen dejar un
defecto grande. Pueden ser sésiles o pedunculados y ulcerados, varían
en color desde un rojo púrpura hasta un azul oscuro, dependiendo de la
vascularidad de la lesión y el grado de astasia venosa. La lesión por lo
general se da en un área de gingivitis y se relaciona con una mala
higiene bucal y cálculos. La pérdida de hueso alveolar no suele
relacionarse con los granulomas piogénicos del embarazo.

FUNCIÓN DE LAS HORMONAS DEL EMBARAZO

Composición de la placa subgingival.
Algunos estudios epidemiológicos indican una relación entre el nivel de
cuidado en casa y la gravedad de la inflamación gingival. Parece que
la relación entre los signos de la inflamación gingival y la cantidad de
placa es mayor después del parto que durante el embarazo. Se presenta
alteración en la composición de la placa subgingival durante el
embarazo. Como se mencionó, Kornman y Loesche encontraron que
durante el segundo trimestre de embarazo, aumentaba la gingivitis y la
hemorragia gingival, sin un aumento en los niveles de placa.

Aumentaban los índices de anaerobios/aerobios, además de las
proporciones de Bacteroides melaninogenicus y Prevotella intermedia (2.2



a 10.1%). Los autores sugirieron que el estradiol o la progesterona pueden
sustituir la menadiona (vitamina K) como un factor de crecimiento esencial
para P. intermedia pero no para Porphyromonas gingivales o Eikenella
corrodens. También había un aumento en P. gingivalis durante la semana
21 a 27 de gestación, pero esto no fue estadísticamente significativo. El
aumento relativo en el número de P. intermedia puede ser un indicador
más sensible de alteraciones en la situación hormonal sistémica que los
parámetros clínicos de gingivitis.

Enfermedad periodontal e infantes prematuros con bajo peso al
nacer.

Offenbacher y colaboradores` han proporcionado evidencia de que la
enfermedad periodontal sin tratamiento en mujeres embarazadas puede
ser un factor de riesgo importante para infantes prematuros « 37 sema-
nas de gestación) con bajo peso al nacer «2 500 g). La relación entre las
infecciones del tracto genitourinario y los infantes prematuros con bajo



peso al nacer (PLBW) está bien documentada en estudios con seres
humanos y animales.

Los investigadores periodontales, con la sospecha de que la enfermedad
periodontal es otra fuente de infección, encontraron que las mujeres por
demás con bajo riesgo de tener infantes prematuros con bajo peso al nacer
tenían una mayor pérdida de la inserción periodontal que las madres
control que tenía infantes con peso normal al nacer.

La opinión actual es que la correlación de la enfermedad periodontal con
los nacimientos prematuros con bajo peso al nacer se da como
resultado de una infección y está mediada de forma indirecta, sobre
todo por la translocación de productos bacterianos como endotoxinas
(lipopolisacàrido, LPS) Y la acción de los mediadores inflamatorios
producidos por la madre Las moléculas biológicamente activas como
la PGE y el TNF, que suelen participar en el parto normal se elevan a
niveles artificialmente altos por el proceso de la infección, que puede
inducir el parto prematuro.

Por tanto las bacterias gramnegativas en las enfermedades periodontales
pueden permitir el crecimiento excesivo selectivo o la invasión de
bacterias grannegativas en el tracto genitourinario.

Hace poco, se relacionó de forma positiva a los niveles de líquido
crevicular gingival (GCF) de la PGE con los niveles intraamnióticos de
PGE2 (p = 0.018), lo que sugiere que una infección periodontal puede
presentar una agresión sistémica suficiente para inducir un parto
prematuro como fuente de LPS, o a través de la estimulación, de



mediadores inflamatorios secundarios como la PGE y la interleucina-1(3
(IL-I(3) La investigación en curso apoya la relación de la enfermedad
periodontal con el parto prematuro con bajo peso al nacer. Offenbacher y
colaboradores sugirieron una relación en respuesta a la dosis para el
aumento del PGE2 en el GCF como un marcador de la actividad presente
de la enfermedad periodontal y un menor peso al nacer.

Se detectaron cuatro microorganismos relacionados con la placa madura
y el progreso de la periodontitis (tannerella forsythia, P. gingivalis,
Actinobacíllus actinomycetemcomitans y Treponema denticola) en niveles
altos en madres con partos prematuros con bajo peso al nacer en
comparación con controles con peso normal al nacer.

Reacción Inmune Materna

Se piensa que el sistema inmunitario de la madre se deprime durante el
embarazo. Esta respuesta puede permitir que el feto sobreviva como un
aloinjerto. Se puede observar que la documentación de factores
inmunosupresores en el suero de mujeres embarazadas, porque el
aumento marcado de monocitos (que en números grandes inhiben las
respuesta proliferativas in vitro a mitógenos, células alogénicas y
antígenos soluble) glucoproteínas B, específicas del embarazo
contribuyen a una menor respuesta linfocítica a mitogenos y antígenos.
Además, se ha reportado una disminución en el índice de células T
colaboradoras sobre las células T supresoras (CD4/CD8) durante el
embarazo.

Estos cambios en la respuesta inmune materna sugieren una mayor
susceptibilidad a desarrollar inflamación gingival. En un estudio, el índice



gingival fue mayor pero los porcentajes de células T3, T4 y B parecían
disminuir en la sangre periférica y los tejidos gingivales durante el
embarazo en comparación con un grupo control. Otros estudios reportan
una menor quimiotaxis de PMN (neutrófilos), una depresión de la
inmunidad mediada por células, fagocitosis y una menor respuesta de
células T con niveles elevados de hormonas ováricas, en especial de
progesterona. Se ha reportado una menor respuesta in vitro de los
linfocitos de la sangre periférica a diversos mitógenos y a una
preparación de P. intermedia. Asimismo, la evidencia sugiere una
disminución en los números absolutos de células CD4+ en la sangre
periférica durante el embarazo en comparación con el número de estas
células después del parto. Lapp y colaboradores sugieren que los niveles
altos de progesterona durante el embarazo afectan el desarrollo de
inflamación localizada por la regulación negativa de la producción de
interleucina 6 (IL-6), lo que hace que la encía sea menos eficiente
para resistir las agresiones inflamatorias producidas por las bacterias.

Además, las hormonas ováricas estimulan la producción
prostaglandinas, en particular PGE, y PGE2 que sus mediadores
potentes de la respuesta inflamatoria. Con la prostaglandina que actúa
como inmunosupresor, puede aumentar la inflamación gingival cuando el
nivel del mediador alto Kinnby y colaboradora encontraron que los
niveles altos de progesterona durante el embarazo influían en el inhibidor-
activador del plasminógeno tipo 2 (PAI-2) y alteraban el balance del
sistema fibrinolítico. Debido a que PAI-2 sirve como un inhibidor
importante de la proteólisis de tejido, esta investigación indica que los
componentes del sistema fibrinolítico pueden participar en el desarrollo
de la gingivitis en el embarazo.



Niveles De Hormonas Sexuales

Durante el embarazo, los niveles hormonales se elevan de forma
importante (recuadro 43-1).

La progesterona alcanza niveles de 100 ng/ml, 10 veces la cantidad pico
de la fase lùtea la menstruación. El estradiol en plasma puede alcanzar
niveles 30 veces más altos que los que se alcanzan durante el ciclo
reproductivo. En las primeras etapas del embarazo durante el ciclo
ovárico normal, el cuerpo lúteo es la principal fuente de estrógeno y
progesterona. Durante el embarazo la placenta empieza a producir
estrógeno y progesterona.



El estrógeno puede regular la proliferación, diferenciación y
queratinización celular, mientras que la progesterona influye
permeabilidad de la microvasculatura altera el índice y patrón de la
producción de colágeno, y aumenta la degradación metabólica de folato
(necesaria para el mantenimiento de los tejidos)." La concentración alta
de hormonas sexuales en los tejidos gingivales, la saliva, el suero y el
GCF también exageran la respuesta.



La regulación de la mayor parte de los procesos celulares por medio de las
hormonas ocurre durante la interacción de estos productos con los
receptores intracelulares.

Los efectos resultantes dependen de la concentración de hormonas libres
difusas en la membrana celular. Vittek y colaboradores han mostrado
receptores específicos de estrógeno y progesterona en los tejidos
gingivales, lo que proporciona evidencia bioquímica directa de que este
tejido puede funcionar como un órgano blanco para las hormonas
sexuales.

Muramatsu y takaesu encontraron un aumento en concentración de
hormonas sexuales en la saliva a partir del primer mes y que tenía su pico
en el noveno mes de gestación, además de porcentajes cada vez
mayores de P. intermedia. La profundidad al sondeo, el número de sitios
gingivales con hemorragia y el enrojecimiento aumentaban hasta un mes
después del parto ksimismo, la evidencia indica que la concentración de
hormonas sexuales en el GCF, proporciona un medio de crecimiento para
los patógenos periodontales.

Manifestaciones bucales del embarazo

Como ya se mencionó, la perimilólisis (erosión ácida de los dientes)
puede presentarse si las "náuseas matutinas" o el reflujo son graves e
incluyen vómito repetido de los contenidos gástricos. El reflujo grave
puede provocar cicatrices del esfínter esofágico y la paciente se puede
volver una candidata, más probable para la GERD más adelante en su
vida.



La xerostomía es una queja frecuente entre mujeres embarazadas. Un
estudio encontró está resequedad persistente en 44% de las participantes
embarazadas.

Un hallazgo raro en el embarazo es el ptialismo o sialorrea.

Esta secreción excesiva de saliva suele iniciar a la segunda o tercera
semana de gestación y puede culminar al final de este trimestre. No se ha
identificado la etiología del ptialismo, pero puede ser el resultado de la
incapacidad de las mujeres embarazadas con náuseas de deglutir
cantidades de saliva, más que por un aumento real en la producción de
saliva.

Puesto que el embarazo pone a la mujer en un estado de
inmunodeficiencia, el clínico debe conocer la salud total de la paciente. La
diabetes gestacional, la leucemia y otras enfermedades pueden aparecer
durante el embarazo.

Atención Clínica

Los antecedentes médicos minuciosos son un componente esencial del
examen periodontal, sobre todo en la paciente embarazada. Debido a las
alteraciones inmunológicas, el mayor volumen sanguíneo (que descarta el
prolapso de la válvula mitral y el soplo cardiaco) y las interacciones
fetales, el clínico debe monitorear con diligencia y regularidad la
estabilidad médica y periodontal de la paciente. Los antecedentes
médicos deben incluir las complicaciones del embarazo, abortos



espontáneos anteriores y antecedentes recientes de calambres, sangrado
o vómito pernicioso. Es necesario ponerse en contacto con el obstetra de
la paciente para analizar su estado médico, sus necesidades
periodontales o dentales y el plan de tratamiento propuesto.

El establecimiento de un ambiente bucal saludable y el mantenimiento de
niveles óptimos de higiene bucal son los principales objetivos en la
paciente embarazada. Se debe establecer un programa de prevención
periodontal que conste de un plan nutricional y medidas de control de
placa en el consultorio dental y en casa.

Control de Placa.

Se debe explicar de forma clara a la paciente la mayor tendencia a la
inflamación gingival durante el embarazo, para enseñarle, reforzar y
monitorear técnicas aceptables de higiene bucal durante todo el
embarazo. El raspado, pulido y alisado radicular pueden llevarse a cabo
siempre que se necesite durante el embarazo, enjuagues bucales sin
base de alcohol.

Fluoruros Prenatales.

La American Dental Association (ADA) no recomienda el uso de fluoruro
prenatal, porque no se ha demostrado su eficacia. La American Academy
of Pediatric Dentistry también apoya esta posición. La American Academy
of Pediatrics no tiene una posición definida en cuanto a la prescripción de
fluoruros prenatales.

Tratamiento

Tratamiento dental electivo. Además del buen control de placa, es



prudente evitar la atención dental programada, si es posible, durante el
primer trimestre y la última mitad del tercer trimestre. El primer trimestre
es el periodo de organogénesis, cuando el feto es muy susceptible a las
influencias ambientales. En la última mitad del tercer trimestre, existe un
peligro de parto prematuro, porque el útero es muy sensible a estímulos
externos. Puede ser necesario evitar tiempos prolongados en la silla del
odontólogo, porque la mujer está demasiado incómoda durante este
periodo. Además, puede presentarse el síndrome de hipotensión supina.
En una posición semireclinada o supina, los vasos grandes, en particular
la vena cava inferior, se comprimen por el útero grávido.

Al interferir con el regreso venoso, esta compresión produce hipotensión
en la madre, una disminución de la producción cardiaca y la pérdida
eventual de la conciencia. El síndrome de hipotensión supina suele
revertirse al voltear a la paciente hacia su lado izquierdo, removiendo la
presión sobre la vena cava y permitiendo el regreso sanguíneo de las
extremidades inferiores y el área pélvica. Se debe colocar una cuña blanda
preventiva de 15 cm (toalla enrollada) del lado derecho de la paciente
cuando ésta se recuesta para el tratamiento clínico.

El segundo trimestre es el periodo más seguro para proporcionar una
atención dental de rutina. El énfasis en este periodo está en el control de
la enfermedad activa y la eliminación de los posibles problemas que
pudieran surgir en la última etapa del embarazo.

La cirugía mayor o periodontal debe posponerse hasta después del parto.
Los "tumores del embarazo" que son dolorosos, interfieren con la
masticación o continúan sangrando o supurando después del des-



bridamiento mecánico, tal vez requieran la escisión y biopsia antes del
parto.

La American Academy o f Periodontology (www. perio.org) ha desarrollado
una declaración sobre la necesidad de proporcionar un tratamiento
periodontal apropiado para las pacientes embarazadas.

Radiografías dentales. La seguridad de la radiografía durante el
embarazo está bien establecida, siempre y cuando se use película de alta
velocidad, filtros, colimación y delantales de plomo. Sin embargo, lo más
deseable es que no haya radiación durante el embarazo, sobre todo
durante el primer trimestre, debido a que el feto en desarrollo es muy
susceptible al daño por radiación. Cuando se necesitan radiografías para
el diagnóstico, la herramienta más útil para la paciente es el delantal
protector de plomo. Algunos estudios han mostrado que cuando se usa el
delantal durante la radiografía dental actual, la radiación gonadal y fetal es
casi imposible de cuantificar.

Incluso con la seguridad evidente de la radiografía dental, se elige la
posibilidad de usar las películas de rayos X durante el embarazo y sólo
cuando es necesario y apropiado como auxiliar en el diagnóstico y
tratamiento. En casi todos los casos, sólo las radiografías de aleta
mordible, panorámica o periapicales seleccionadas están indicadas.

Medicamentos. El tratamiento farmacológico en la paciente
embarazada es controversial, porque los fármacos pueden afectar el feto
por la difusión a través de la placenta. Las recetas deben ser sólo de la
duración absolutamente necesaria para el bienestar de la paciente



embarazada y sólo después de considerar con mucho cuidado los
posibles efectos secundarios.

La FDA relacionado con los fármacos bajo receta. Lo ideal es que no se
administre ningún fármaco durante el embarazo, sobre todo durante el
primer trimestre." Sin embargo, en ocasiones es imposible adherirse a
esta regla. Por fortuna, por esto los fármacos más comunes en la práctica
dental pueden administrarse durante el embarazo con una seguridad
relativa, aunque existen ciertas excepciones importantes; en los cuadros
43-1, 43-2 y 43-3 se presentan las guías generales para los anestésicos y
analgésicos, antibióticos y fármacos sedantes hipnóticos, respectivamente.

En particular, con frecuencia se necesitan antibióticos en el tratamiento
periodontal. El efecto de un medicamento particular sobre el feto
depende del tipo de agente antimicrobiano, la dosis, el trimestre y la
duración del tratamiento. La investigación acerca de la irrigación
subgingival y el suministro local en el sitio en relación con el feto en
desarrollo es inadecuada hasta la fecha.

Lactancia. Por lo general, se corre el riesgo de que el fármaco entre
en la leche materna y pueda transferirse al infante en lactancia, en quien
la exposición puede tener efectos .Por desgracia, hay poca información
concluyente sobre la dosis y los efectos de los fármacos a través de la
leche materna; sin embargo, estudios clínicos retrospectivos y
observaciones empíricas aunadas con vías farmacológicas conocidas
permiten que se realicen recomendaciones.' La cantidad de fármaco
excretado en la leche materna no suele ser mayor a 1 o 2% de la dosis
materna; por tanto, es muy poco probable que la mayor parte de los



fármacos tenga alguna significancia farmacológica para el infante.

La madre debe tomar los fármacos recetados justo después de la lactancia
y evitar amamantar por 4 horas o más, si es posible, para disminuir la
concentración del fármaco en la leche materna.



CAPITULO IV
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Las mujeres pueden tener reacciones a los anticonceptivos orales (OC)
similares a las que se observan en las pacientes embarazadas. Hay una
reacción exagerada a los irritantes locales en los tejidos gingivales. La
inflamación varía desde un edema y eritema leves hasta una inflamación
grave con tejidos gingivales hemorrágicos o hiperplásicos. Se ha
reportado que hay más exudado en los tejidos gingivales inflamados de
mujeres que usan OC que en mujeres embarazadas.

Los investigadores han sugerido múltiples mecanismos para la
respuesta exacerbada en los tejidos gingivales. Kalkwarf reportó que la
respuesta puede ser provocada por una microvasculatura alterada, una
mayor permeabilidad gingival y una mayor síntesis de prostaglandina. La
prostaglandina E, un mediador potente de inflamación, parece elevar
significativamente los niveles de hormonas sexuales. Jensen y
colaboradores encontraron cambios microbianos importantes en los
grupos de mujeres embarazadas y mujeres que usaban OC en
comparación con el grupo de mujeres no embarazadas. Se observó un
aumento de 16 veces más en especies de Bacteroides en el grupo de
OC en comparación con el grupo de mujeres no embarazadas, aunque
no hubo diferencias clínicas estadísticamente significativas en el índice
gingival o el flujo de GCF. Los autores afirmaron que el aumento de las
hormonas sexuales femeninas que sustituían el requisito de naftaquinona
de ciertas especies de Bacteroides era el posible responsable de este
aumento.



La inflamación gingival relacionada con los OC puede volverse crónica
(en contraste con la inflamación aguda del embarazo) debido a los
periodos prolongados en que las mujeres están expuestas a niveles
elevados de estrógeno y progesterona. Algunas personas han
reportado que la inflamación aumenta con el uso prolongado de OC.
Kalkawarf39 no encontró que la duración del uso tuviera una diferencia
significativa; sin embargo, la marca que se usaba generaba diferentes
respuestas. Se necesitan más estudios en relación a la dosis, la duración
y el tipo de OC usado en relación con el periodoncio. La concentración de
hormonas sexuales femeninas en los OC actuales es mucho menor que la
de los OC en la década de 1970, con el mismo nivel de eficacia
anticonceptiva.

La composición salival cambiaba de manera notable en pacientes que
tomaban OC en estudios de la década de 1970. Se ha reportado una
disminución en la concentración de proteínas, ácido siálico, hexosamina
fucosa, iones de hidrógeno y electrólitos totales. En un reporte
aumentaron los índices de flujo salival' y disminuyeron en 30% de los
sujetos en otro reporte.'

La literatura-dental reporta que las mujeres que toman OC experimentan
un aumento del doble al triple en la incidencia de osteítis localizada
después de la extracción de terceros molares inferiores. La mayor
incidencia de osteítis en estas pacientes puede atribuirse a los efectos
de los OC (estrógenos) sobre los factores de coagulación. Sin
embargo, múltiples estudios refutan estos hallazgos. La evidencia hasta
el momento no es concluyente sobre la osteítis después de la extracción
de terceros molares y el uso de OC.



Asimismo, pueden presentarse manchas de pigmentación melanótica de
la piel con el uso de OC. Esto sugiere una relación entre el uso de OC y la
ocurrencia de la melanosis gingival," sobre todo en personas de piel
blanca.

Tratamiento

Los antecedentes médicos deben incluir los OC bajo el encabezado de
"Medicamentos", y en la entrevista se deben incluir preguntas
relacionadas con OC en mujeres en edad reproductiva. Se le debe
informar a la paciente sobre los efectos secundarios bucales y
periodontales de los OC y la necesidad de un cuidado meticuloso en casa
y el cumplimiento con el mantenimiento periodontal. El tratamiento de la
inflamación gingival exagerada por los OC debe incluir el establecimiento
de un programa de higiene bucal y la eliminación de factores locales
predisponentes. Se puede indicar la cirugía periodontal si la resolución
después del tratamiento inicial (raspado radicular y curetaje) es inadecuada.
Puede ser recomendable realizar la extracción de dientes (en especial de los
terceros molares) en días no estrógenos (días 23 a 28) del ciclo de los OC
para reducir el riesgo de una osteítis localizada posoperatoria; sin
embargo, la evidencia de esta relación no es concluyente y se necesita
más investigación.

Aunque los resultados de los estudios con animales han demostrado que
la interferencia antibiótica afecta de forma adversa los niveles de las
hormonas sexuales en los anticonceptivos, muchos estudios con seres
humanos no han podido apoyar esa interacción. Este tema es
controversial, y es posible que los antibióticos vuelvan a los OC
inefectivos para prevenir embarazos. En 1991 un reporte de la ADA



afirmó que se le debe informar a todas las mujeres en edad reproductiva
sobre la posible reducción de la eficacia de los OC esteroides durante el
tratamiento antibiótico y se les debe recomendar el uso de formas
adicionales de anticoncepción durante el corto plazo del tratamiento
antibiótico. Durante el tratamiento antibiótico a largo plazo, deben
consultar a su médico sobre el uso de preparaciones de alta dosis de OC.
Aunque sólo se ha reportado investigación sobre las manifestaciones
bucales atribuidas a los OC en la literatura, se puede asumir que el uso
de implantes anticonceptivos puede tener los mismos efectos. De forma
similar, también existe la posibilidad remota de una eficacia reducida de
los implantes anticonceptivos con la administración concurrente de
antibióticos, y las mujeres se pueden adherir a las mismas precauciones
que con el uso de OC.



CAPITULO V
MENOPAUSIA
La menopausia es un proceso fisiológico que acontece en la quinta
década de la mujer y en el que tiene lugar el cese permanente de la
menstruación. Este proceso tiene como base unos cambios hormonales
que tendrán como consecuencia una serie de manifestaciones clínicas de
tipo general que han cobrado especial importancia por el aumento de
la esperanza de vida en la mujer, lo que significa que la mayoría de estas
mujeres padecerán dichos síntomas durante la última tercera parte de su
vida. Sin embargo, no son solo los síntomas generales (sofocos y
alteraciones psicológicas) los que se manifiestan en la mujer
menopáusica, sino que también se producen síntomas a nivel oral. Así
pues, existe un aumento en la incidencia de xerostomía, afecciones como
el liquen plano, el penfigoide benigno, el síndrome de ardor bucal y la
discutida prevalencia de enfermedades periodontales.

El manejo odontologico de estas pacientes presenta ciertas
peculiaridades que deben ser consideradas, tales como el empleo de
estimulantes de la secreción salival o de sustitutivos de la saliva. No
obstante, una correcta prevención, con un buen control de placa
bacteriana, disminuir los riesgos de aparición de muchas de las
infecciones a nivel oral.

FISIOPATOLOGIA DE LA MENOPAUSIA

El hecho más importante que tiene lugar en el climaterio es el descenso
de estrógenos. También se produce un descenso en la producción de
progesterona. En cambio se produce una formación de andrógenos
(testosterona y androstendiona), principalmente androstendiona, que sirve



para suplir este déficit de estrógenos, mediante la transformación de
dichos andrógenos en estrona de la grasa, por lo que según sea la masa
adiposa, la producción extra de estas hormonas será más o menos
importante, teniendo las obesas menos síntomas que las delgadas.
Durante el ciclo ovárico, el 17 beta-estradiol constituye el estrógeno más
importante, pero en la .poca postmenopáusica, la formación de 17 beta-
estradiol disminuye considerablemente por lo que el estrógeno mas
importante pasa a ser la estrona, con niveles séricos en suero medios de
35 ng/l.

En general consideraremos como hecho principal la caída de estrógenos
y progesterona, sobre todo de estrógenos, por lo que todas las
alteraciones hormonales y manifestaciones clínicas secundarias se
derivan de este hecho primero. Hay ciertas alteraciones endocrinas que
deben ser tenidas en cuenta.

En primer lugar debe considerarse la regulación hipofisaria-hipotalámica.
Los estrógenos ejercen una retroalimentación negativa sobre la liberación
de las gonadotropinas, tanto la FSH como la LH. Al producirse un
descenso de niveles sanguíneos de estrógenos, se produce la falta de
dicha autorregulacion negativa lo que ocasiona un aumento importante de
las citadas FSH y LH, que son las responsables en gran medida de la
sintomatología climatérica, concretamente de la aparición de los sofocos

Con respecto a la corteza suprarrenal, aumenta la producción de
andrógenos, (androstendiona y testosterona), que sirven de base para la
formación extraglandular de estrógenos en la grasa.



El aporte de estrógenos por parte de un ovario postmenopáusico es
mínimo, siendo la corteza suprarrenal la que contribuye principalmente a
formar estrógenos, mediante una conversión periférica de andrógenos en
estrógenos.

El tiroides experimenta una reacción hiperfuncional (hipertiroidismo
climatérico). Esta hiperfunción se caracteriza por un aumento de las
proteínas ligadas al yodo y de la globulina ligadora de tiroxina en la
sangre entre los 45 y los 55 a.os. Pero el aspecto más importante es la
secreción de tirocalcitonina que es una hormona que regula el depósito de
calcio en los huesos. Su falta es una de las causas de la osteoporosis en
el climaterio, y según algunos autores, su administración seria eficaz para
el tratamiento de dicha osteoporosis

El páncreas no parece tener una relación directa con el climaterio.
La diabetes que en ocasiones se desencadena no parece ser
consecuencia de la menopausia, sino más bien corresponde a la propia
senescencia general, por lo que según algunos autores, no hay relación
directa entre el cese de la menstruación y la aparición de la diabetes.

Pueden aparecer ciertas alteraciones en la glándula paratiroides.

Debido a la falta de estradiol, en ocasiones, esta glándula se hace
hiperactiva y contribuye a movilizar los depósitos de calcio y fosforo en la
osteoporosis.

De todos los cambios hormonales expuestos, se deriva un cuadro clínico,
cuyos síntomas son muy inconstantes ya que muchos de ellos son de



carácter psicosomático y la subjetividad con que cada mujer los vive
contribuye a explicar la variabilidad. Nos referiremos a la sintomatología
más importante.
Con respecto a los problemas cardiovasculares, es frecuente la aparición
de crisis hipertensivas que suelen ser moderadas y que se relacionan con
el desencadenamiento bastante común de cefaleas. Por otro lado, se
incrementa
el riesgo de enfermedad cardiovascular después de la menopausia
coincidiendo con el déficit estrogenito.

Además, aparecen otros síntomas de origen cardiovascular, como son las
taquicardias y las arritmias, que en ocasiones pueden cesar por completo
al controlarse el cuadro clínico de la menopausia.

Los sofocos son el síntoma más común del climaterio. Su frecuencia
alcanza del 50 a 85% de todas las mujeres climatéricas.

Aproximadamente entre el 20 y el 30% de las menopáusicas están
suficientemente afectadas por los sofocos, como para requerir por ellos
solamente cuidados médicos.

Constituyen para la mujer, el síntoma que más a menudo las lleva a
consultar con su médico. En cuanto a su mecanismo de producción, los
sofocos son un fenómeno que tiene por base una vasodilatación de origen
vasomotor de pequeños vasos sanguíneos. Es pues, un fenómeno
vascular pero con un gran componente neurovegetativo.
.



La osteoporosis, descrita por Albright, es otro efecto de la deprivación
iatrogénica, que provoca la pérdida de la masa .sea, una mayor fragilidad
del esqueleto y da lugar finalmente a la osteoporosis. Este
empobrecimiento seo,
Aunque es una consecuencia del climaterio, tarda bastantes años en
manifestarse. Debemos considerar, no obstante, que las fracturas en
mujeres menopáusicas son un problema sanitario de primer orden.

Frecuentemente la osteoporosis no da sintomatología hasta que aparecen
las fracturas de cadera y antebrazo en el climaterio tardío. Una cuarta
parte de las mujeres postmenopáusicas se ven afectadas por la
osteoporosis, llegando esta proporción al 52% después de los 65 años,
aunque en esta proporción debemos incluir a aquellas que padecen
osteoporosis involutiva, no estrictamente relacionada con el climaterio.

Pueden observarse también alteraciones psicosomáticas.

Esta poca de la vida de la mujer suele ser causa de alteraciones
psicológicas. En primer lugar, la decadencia de la actividad sexual, es
causa de conflictos afectivos importantes. En segundo lugar, la influencia
del descenso de estrógenos sobre el psiquismo origina neuralgias,
cefaleas, parestesias, trastornos del sueño y depresión.

MANIFESTACIONES ORALES DE LA MENOPAUSIA

A nivel de la mucosa oral podemos encontrar cierto número de afecciones
que aparecen repetitivamente en este tipo de pacientes. Entre ellas,
vamos a destacar las más frecuentes o que revisten mayor importancia
clínica.



En primer lugar consideraremos el síndrome de boca ardiente. También
es conocido como glosodinia, glosopirosis, glosalgia, ardor bucal,
estomatodinia y estomatopirosis.

El síndrome de ardor bucal también es frecuente en las mujeres
postmenopáusicas, y se caracteriza por un ardor intenso y una sensación
espontanea de quemazón que afecta principalmente a la lengua y a veces
a los labios y a la encía.

A pesar de los intensos síntomas de dolor y ardor, por lo general, no
presenta lesiones reconocibles. Además de ardor bucal, los pacientes
refieren cambios en el gusto, en el aliento, sequedad de boca, dificultad
para tragar y dolor facial o dental.

Entre los factores etiológicos que se han descrito, destacan la aparición
de ciertos microorganismos (Cándida albicans, estafilococos,
estreptococos y anaerobios), la presencia de xerostomía.

Trastornos nutricionales en relación con el complejo vitamínico B o el
hierro, anemias (perniciosa o ferropinica), la propia hipoestrogenemia del
climaterio la diabetes, ciertos traumatismos mecánicos (hábitos bucales
anómalos, irritación crónica por prótesis), y otras causas de tipo
idiopático.

Un papel fundamental parece jugar ciertos problemas psicológicos, tales
como depresión, ansiedad, cancerofobia y otros trastornos psicógenos.



En este sentido, Trikkas en un grupo formado por 25 personas con una
edad comprendida entre los 52 y los 75 años las cuales referían el
síndrome de ardor bucal, comprobaron que alteraciones psicológicas
como la hostilidad, sobre todo en personas introvertidas, la ansiedad, las
fobias y las depresiones constituyen un importante componente del perfil
psicológico de las pacientes que padecen este síndrome.
Wardrop en un estudio con mujeres menopáusicas de 30 a 63 años que
estaban recibiendo tratamiento para controlar sus síntomas, encontraron
que un 33% ten.an síntomas orales, entre los que se encontraba el ardor
bucal, pero no había evidencia de alteraciones orgánicas que pudieran
explicar los mismos. Se comprobó que la prevalencia de los síntomas
orales era significativamente mayor en las mujeres perimenopausicas y
postmenopausicas (43%) que en las mujeres premenopausicas (6%). Los
resultados también mostraron una asociación entre síntomas orales y
síntomas psicológicos de estas pacientes. Aproximadamente dos terceras
partes de las participantes en el estudio con síntomas orales, pero sin
síntomas clínicos evidentes, mejoraron después de recibir tratamiento
sustitutivo con hormonas.

El diagnostico se basa en la obtención de una historia clínica detallada,
ausencia de hallazgos en el examen físico, pruebas de laboratorio y la
exclusión de otros posibles trastornos de la boca. Por lo general,
establecer el diagnóstico clínico no representa dificultades, pero la
determinación de los factores que producen los síntomas es difícil o
imposible.

El tratamiento también es complicado. Cuando la causa es una deficiencia
nutricional, el trastorno cura con un tratamiento de reemplazo.



En los casos en los que el paciente use prótesis dental, se requiere un
examen cuidadoso del ajuste y de los tejidos que se encuentran por
debajo de la misma, ya que rebasarla o rehacerla puede ayudar a eliminar
la irritación crónica. El tratamiento con nistatina o cotrimazol tópico a
veces produce resultados satisfactorios si se encuentran cultivos positivos
para hongos. En los casos cuyos síntomas se deben a la ingestión de
algún medicamento, debe consultarse con el médico tratante la
posibilidad de indicar un fármaco alternativo. Como la mayor parte de los
pacientes no corresponde a alguna de estas categor.as, en las que pueda
identificarse un factor posible de eliminar, el tratamiento es difícil.

El dentista debe dar apoyo y ofrecer una explicación sobre la enfermedad
sin prometer soluciones fáciles o manifestar optimismos sin fundamentos,
pues el paciente debe aceptar el padecimiento y aprender a vivir con este.
Por otro lado, se le puede plantear al paciente la necesidad de asesoría
psicológica, pues como dijimos antes, este síndrome puede tener también
un origen neurológico.

Volpe afirmaron, a partir de un estudio realizado por ellos a un grupo de
mujeres postmenopausicas, que 12 de 22 pacientes mejoraron sus
síntomas orales con un tratamiento a base de estradiol, y que 7 de 10
pacientes tratadas con estrógenos conjugados también consiguieron
mejorar sus síntomas.

Estos datos sugieren, de nuevo, que el déficit de estrógenos puede ser
considerado como una posible causa de los síntomas orales en algunas



mujeres postmenopausicas, y que el tratamiento sustitutivo con
estrógenos puede mejorar subjetivamente los síntomas.
En posteriores investigaciones, también se ha demostrado la relación
existente entre estas alteraciones orales y las hormonas, como el
tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos es capaz de mejorar los
síntomas en este grupo de pacientes.

Además se ha comprobado la existencia de receptores estrogenitos, a
nivel del epitelio de la mucosa oral, en la mayoría de las pacientes que
respondieron al tratamiento, como la ausencia de estos receptores en las
pacientes que no se beneficiaron de dicho tratamiento. Esto implicaría
que la identificación de los receptores estrogenitos a nivel de la mucosa
oral podría ayudar a seleccionar los pacientes que podr.an beneficiarse
de esta terapia hormonal.

También la xerostomía es otro síntoma frecuente en las mujeres
postmenopausicas.

A pesar de ser asociado a la menopausia, es sabido que el flujo salival
decrece con el incremento de edad, aunque no siempre tiene porque
ocurrir. Estudios al respecto han evaluado la función salival de mujeres
postmenopausicas en un intento de explicar la asociación de estos
síntomas a la menopausia.

Algunos investigadores han demostrado una disminución del flujo salival
acompañando a la menopausia, mientras que otros investigadores no son
capaces de mostrar cambio alguno ni en la cantidad ni en la composición
de la misma.



También pueden hallarse problemas periodontales. Parece ser que la
asociación menopausia-osteoporosis-descenso de Estrógenos puede
estar relacionada con la aparición de problemas periodontales, si bien la
asociación directa no está del todo clara. El problema fundamental radica
en que tanto la osteoporosis como la propia enfermedad periodontal son
procesos multifactoriales, cuyas etiologías son aún poco conocidas, de tal
forma que, en general, se desconoce si una situación potencia a la otra y
viceversa, o no, y de qué manera. De cualquier forma, parece que la
situación que más pudiera estar modificando el desarrollo de una
enfermedad periodontal es la alteración en los niveles de estrógenos.

En este sentido, Hildebolt et al. (29) analizaron la relación entre la
osteoporosis y la perdida de soporte periodontal. Para ello examinaron la
densidad .sea de las vértebras y de los huesos largos y la relacionaron
con las perdidas dentarias y con la pérdida de inserción periodontal.
Encontraron que dicha perdida de inserción estaba relacionada con la
perdida dentaria, pero no con la densidad .sea de las vértebras y
relacionaron la perdida de inserción periodontal con la edad de la
menopausia y el consumo de tabaco, encontrándose una relación directa
entre el déficit de estrógenos y la perdida de inserción periodontal en
pacientes fumadoras. En un estudio más reciente, estos mismos autores
analizaron la relación entre la distancia de la línea amelocementaria del
diente a la cresta alveolar y la densidad sea en mujeres
postmenopausicas.

Concluyeron que en esta distancia influyen el número de partos, la
densidad .sea del esqueleto y también el consumo de cigarrillos.



En estudios más recientes, como el llevado a cabo por Tezal se concluye
que la perdida de densidad sea esqueletal esta relacionada con las
pérdidas de soporte periodontal en las zonas interproximales, analizadas
como perdida clínica de inserción, implicando a la osteopenia
postmenopausica como indicador de riesgo de la enfermedad periodontal
en las mujeres de raza caucásica. En este sentido, otro estudio intentaba
relacionar medidas morfológicas del hueso alveolar obtenidas mediante
radiografías dentales digitales, con la densidad .sea del fémur y de la
espina dorsal en mujeres postmenopausicas sin periodontitis o con leve
afectación. Los resultados no mostraron una correlación clara entre
sendos factores.

Estudios recientes, han tratado de confirmar la influencia de la terapia
estrogenica sobre la osteoporosis y sobre la enfermedad periodontal. Se
concluye que el tratamiento con estrógenos se asocia a una reducción de
la inflamación gingival y a una reducción en la perdida de inserción
periodontal en mujeres postmenopausicas y osteoporeticas.
Otro aspecto importante a considerar es si la menopausia tiene algún tipo
de implicación sobre el pronóstico de la terapéutica implantologica.

En resumen

Es importante que el clínico reconozca el efecto de las alteraciones
hormonales en la cavidad bucal, además de los cambios sistémicos y
psicológicos. Los cambios bucales en la menopausia incluyen un
adelgazamiento de la mucosa bucal, molestia bucal ("ardor en la boca"),
recesión gingival, xerostomía, alteraciones en el sentido del gusto,



pérdida del hueso alveolar y resorción de la cresta alveolar.

Las fluctuaciones de las hormonas sexuales durante la menopausia se
han considerado como factores en los cambios inflamatorios en la encía
humana, hipertrofia o atrofia. El estrógeno afecta la proliferación,
diferenciación y queratinización celular del epitelio gingival. Se han
identificado receptores hormonales en la capa basal y espinosa del
epitelio y el tejido conectivo,} lo que afecta a la encía y otros tejidos buca-
les como blancos para manifestar las deficiencias hormonales. Se sabe
que los esteroides sexuales tienen un efecto directo sobre el tejido
conectivo, los estrógenos aumentan el contenido de líquido intracelular.
La deficiencia de estrógeno puede llevar a una reducción en la formación
de colágeno en los tejidos conectivos, lo que lleva a una disminución en
el grosor de la pie1. Las alteraciones en el colágeno afectan los tejidos
como las articulaciones, el cabello, las uñas y las glándulas. Mohammed
y colaboradores observaron una recesión significativamente mayor en
pacientes posmenopáusicas con baja densidad ósea.

La osteopenia y la osteoporosis se han vinculado con la paciente
menopáusica. La osteopenia es una reducción en la masa ósea
provocada por un desequilibrio entre la resorción y la formación ósea, lo
que favorece la resorción y produce una desmineralización y osteoporosis.
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa
ósea y fragilidad y, por tanto, un aumento del riesgo de fractura.En la
mayoría de las mujeres, el pico de la masa ósea se da entre los 20 y 30
años de edad, y después declina. La menopausia acelera el declive de la
masa ósea. Se estima que 25 millones de estadounidenses tienen
osteoporosis; 80% de ellos son mujeres. Estudios en curso están



examinando la relación de la osteoporosis primaria posmenopáusica con
la densidad mineral ósea superior e inferior, la pérdida dental, la atrofia de
la cresta alveolar y la pérdida de inserción clínica. También se está
investigando la terapia de reemplazo hormonal (HRT) o la terapia de
reemplazo de estrógeno (ERT) sobre la pérdida ósea y dental. La
evidencia indica una posible relación entre la osteoporosis y la pérdida
dental, además de la pérdida de hueso alveolar.

ATENCION ODONTOLOGICA DE LA PACIENTE MENOPAUSICA

Es la responsabilidad del clínico revisar los antecedentes médicos de la
paciente y actualizar la información. Debido a las posibles alteraciones en
los tejidos blandos y óseos de la boca durante la perimenopausia y
después de la menopausia, se deben realizar y registrar preguntas
apropiadas sobre los cambios hormonales. Existen múltiples tratamientos
disponibles para el reemplazo hormonal y de estrógeno, desde los
métodos médicos hasta los holísticos, que debe tener un seguimiento.
Muchos medicamentos pueden alterar los tiempos de coagulación, lo que
prolonga los efectos de otros medicamentos, e interfieren con la
absorción o efectividad de los medicamentos recetados.

Si hay adelgazamiento del tejido gingival y mucoso, se pueden realizar
técnicas de aumento del tejido blando. El cepillado con un cepillo de
dientes extra suave usando la punta o el talón del cepillo puede evitar el
“frotamiento” excesivo de la encía adelgazada. Se deben usar dentífricos
con mínimas partículas abrasivas. Los enjuagues deben tener una
concentración baja de alcohol. Durante el mantenimiento periodontal, se
deben desbridar con todo cuidado las superficies radiculares con mínimo



trauma al tejido blando. Puede haber dolor bucal debido al
adelgazamiento de los tejidos, xerostomía, una ingesta nutricional
inadecuada o disminución hormonal. En pacientes con síntomas bucales
que reciben tratamiento de reemplazo hormonal, se pueden reducir
significativamente los síntomas.

Si la paciente es susceptible a osteoporosis (menopáusica, caucásica o
asiática, fumadora, mínima actividad física, baja ingesta de calcio,
complexión delgada o bajo peso corporal k 58 kg], enfermedad sistémica
relacionada con una predisposición, antecedentes genéticos), el dentista
debe consultar al médico del pacientes sobre los riesgos y beneficios del
reemplazo hormonal y de estrógeno y los complementos de calcio/
vitamina D para la paciente específica.
El fluoruro de sodio, los bifosfonatos (p. ej., alendronato), los moduladores
selectivos de receptores de estrógeno y la hormona paratiroidea pueden
ser otros tratamientos para las pacientes con osteoporosis. Se recomienda
el monitoreo cercano de la estabilidad periodontal de la paciente, la
realización de mantenimiento por análisis volumétrico periodontal,
informar al paciente acerca de los posibles riesgos de la disminución
hormonal en los tejidos bucales y consultar al médico tratante. Los National
Institutes ofHealth (Conferencia de 1994 de los NIH sobre la Ingesta
Óptima de Calcio) recomienda 1 000 mg de calcio por día para las mujeres
premenopáusicas y 1500 mg/día para las mujeres posmenopáusicas.

Hasta la fecha no hay datos disponibles sobre el éxito o fracaso con los
procedimientos de regeneración periodontal en individuos con
osteoporosis en comparación con los que no tienen osteoporosis.
Tampoco hay datos científicos disponibles que contraindiquen el uso de



implantes osteointegrados en pacientes con osteoporosis, a pesar de los
artículos que afirman que la osteoporosis es un factor de riesgo. Se
necesita mucha información para dar atención al número cada vez
mayor de pacientes que pueden presentarse a los consultorios con
osteoporosis u osteopenia, casi ninguno estará diagnosticado.

La clorhexidina es muy efectivo que se conoce para combatir los
microorganismos orales. Sin embargo, a pesar de su reconocida
efectividad, debe ser empleada con precaución en este tipo de pacientes
ya que muchos colutorios contienen cantidades de alcohol que oscilan
entre el 6 y el 29%, pudiendo secar e irritar los tejidos orales,
exacerbando los síntomas y signos de los pacientes con sequedad de
boca.

Con la clorhexidina se consigue disminuir el acumulo de placa, mejorando
las enfermedades periodontales y elimina gran parte de los Streptococcus
mutans, es decir, previene la caries, especialmente las caries radiculares,
más frecuentes en la edad avanzada.

También se recomienda, en la profilaxis de la caries el uso de fluoruros.
Los vehículos más usados en la aplicación son los dentífricos, barnices,
geles o comprimidos. Las dosis bajas, pero frecuentes, de flúor, a través
de dentífricos o enjuagues diarios, son muy .tiles en la prevención de las
caries radiculares. Las pastillas de xilitol y fluoruros son fáciles de
administrar y proporcionan tan buena protección como los enjuagues;
además, estimulan la secreción salival en pacientes que la puedan tener
disminuida.



Como ya hemos citado en este tipo de paciente la prevalencia de boca
seca puede ser alta, aumentando proporcionalmente al número de
medicamentos xerostomizantes utilizados, a la existencia de
enfermedades de base o a los tratamientos con radioterapia, entre otras
causas. El uso de estimulantes de la secreción salival e, incluso,
sustitutivos de la saliva, son elementos de primera línea en la lucha contra
la sequedad de boca. Cuando la sequedad es casi total y no es suficiente
con la estimulación debe recurrirse a las salivas artificiales.

Con respecto a los tratamientos quirúrgicos orales, o fase correctiva del
tratamiento periodontal, debemos considerar previamente el estado físico
de la paciente antes de comenzar el mismo. Si se trata de pacientes con
enfermedades intercurrentes de cierta importancia, se impone la consulta
previa a su médico.

De cualquier forma, como norma general, la edad avanzada y la
menopausia no deben de ser motivos para no desarrollar tratamientos
avanzados, en caso de ser necesarios, ni para hacer concesiones en la
calidad de los

Protocolo básico de tratamiento odontológico en la paciente
menopáusica

1. Historia clínica:
a) Medica: Investigación enfermedades sistémicas (alergias, consumo
de fármacos, consumo de medicamentos xerostomizantes).
b) Odontológica: Exploración meticulosa de mucosa, estado dentario
y estado periodontal, flujo salival (cantidad y calidad).
2. Interconsulta a especialistas si procede:
Posibilidad de tratamiento sistémico con esteroides.


3. Tratamiento Odontológico:
a) Prevención:
Placa bacteriana:
 Control mecánico.
 Agentes químicos (clorhexidina).
Caries radicular:
 Fluoruros (geles y barnices).
Xerostomía:
 Sustitutos o estimulantes salivales.
 Saliva artificial si procede.
b) Tratamiento periodontal:
 Fase etiológica: meticulosa y revaluación.
 Fase correctiva: valoración del mantenimiento previo.
c) Tratamiento Conservador/Rehabilitador.
Revaluaciones periódicas.
 Evaluación de la calidad sea previa al tratamiento con implantes



CAPITULO VI
CASO CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE AFILIACIÓN

Nombre del Paciente: Zaida Luna
Sexo: Femenino
Edad: 50 anos
Lugar de residencia: Azogues

ANAMNESIS

Motivo de la consulta: Rehabilitación oral
Antecedentes familiares: ninguno
Historia médica: cirugía .aborto
Historia de la Cavidad Buco Faríngea: extracciones, restauraciones.

EXAMEN CLÍNICO EXTRABUCAL

Cara: Asimétrica
Forma: cuadrada
Tamaño: normal
Color de piel: Trigueño
Labios: pequeños
ATM: normal
Ganglios linfáticos: Normales
Perfil del tercio inferior de la cara: Recto



EXAMEN CLÍNICO INTRABUCAL

Mucosa: Erimatosa
Frenillos: Normales
Lengua: Normal
Faringe: Normal
Piso de la boca: Normal
Paladar: Normal
Encías: Erimatosa
Dientes: Caries, obturaciones, pérdida de dientes.
Otros: Portadora de Prótesis Removible.

DIAGNOSTICO PERIODONTAL

Paciente de sexo femenino de 50 años de edad es edentulo parcial
presenta una higiene regular y presenta placa bacteriana, calculo
subgingival y supragingival (generalizada), periodontitis localizada a nivel
12-16-37, gingivitis generalizada, síndrome del ardor bucal, ligamento
ensanchado 12.recesion gingival localizada

DIAGNOSTICO OPERATORIO

Paciente presenta mal posición dentaria múltiples restauraciones con
filtración, caries generalizada sensibilidad dentinaria.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Reabsorción ósea localizada 12
Adjunto Historia clínica de diagnóstico.



PLAN DE TRATAMIENTO
Profilaxis: (Tartrectomia y alisado radicular)
Enseñanza de higiene bucal
Posible exodoncia 12
Tratamiento coordinado con su psicoterapeuta y médico tratante.
Operatorias
Aplicación de barnices o ionomeros en los cuellos dentarios
Reevaluación profiláctica cada mes
Prótesis parcial removible (flexible)
Prótesis fija (porcelana)
Profilaxis final
Fluorización

TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Profilaxis: (Tartrectomia y alisado radicular)
Enseñanza de higiene bucal
Posible exodoncia 12 .
Operatorias
Aplicación de ionomeros en los cuellos dentarios
Reevaluación profiláctica cada mes
Prótesis parcial removible (acrílico)
Prótesis fija ( metal porcelana)
Profilaxis final



UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
CLÍNICA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA Nº 01

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Cuenca, 12 de noviembre del 2010

Yo Zaida Luna con CI Nº 03o095971-7; luego del examen diagnóstico
que me realiza el/la Estudiante Practicante de Odontología conjuntamente
con su Instructor (Profesional Odontóloga/o) y de la información
odontológica que se me da a conocer, declaro en uso de mis facultades
legales que comprendo el estado clínico de mi Salud Bucal, por tanto
consiento y acepto el tratamiento dental que se me sugiere, sujetándome
así mismo a los pasos terapéuticos que deberé seguir al igual que el
cumplimiento de los compromisos para las citas de atención odontológica
subsiguientes que de mutuo acuerdo (Estudiante-Practicante con el
Paciente) establezcan.

_______________ _________________ _________________
Zaida Luna Darío Javier Arévalo Dr. Napo León Reinoso
030095971-7 030152943-4 INSTRUCTOR.


TRATAMIENTO ALTERNATIVO
TARTRECTOMIA Y ALISADO RADICULAR

El diseño de instrumentos periodontales que se usó en la tartrectomia
permitió un retiro eficiente del cálculo; además me proporcionó
comodidad, disminuyo la fatiga muscular y aumentar la sensibilidad táctil.
Los instrumentos manuales que se usó para la tartrectomia supragingival
fueron los tartrectomos o raspadores en forma de hoz. Esto facilito la
adaptación y angulación. También permitió obtener visibilidad directa, así
como libertad de desplazamiento.

También use instrumentos ultrasónicos que en general dieron resultados
clínicos comparables a los instrumentos de mano.

Esta profilaxis se realizó en 5 sesiones reevaluando cada semana ya que
por la presencia de gingivitis y su sangrado no había un buen campo
operatorio, siempre hubo dificultad en estos procedimientos ya que
siempre se necesitaba el cavitron y no estaba a mi alcance la adquisición
y no siempre lo tenía en los turnos.

OPERATORIA DENTAL

Durante esta fase de tratamiento restaure las piezas dentarias, unas
pequeñas, otras medianas y grandes estas fueron las que no podía dar un
pronóstico favorable puesto que la caries llegaba a la pulpa en muchas
ocasiones con exposición otras solo requerían una base pero al final
aquellas operatoria no las podía restaurar en la misma cita, tenía que
preparar eugenolato de zinc que en lo personal le tengo bastante fe, me
demore un poquito más pero creo que es lo ideal ,bueno y al final a los 8



días el dolor desaparecía ,se retiraba el material provisional y podía
restaurar.

Durante esta fase de tratamiento también estaba previsto la colocación de
barnices o fluoruros en los cuellos dentarios pero mejor opte por colocar
ionomero de vidrio a su alrededor.

EXODONCIA

Debido a la movilidad que presentaba anteriormente había ferulizado la
pieza 11 durante 2 meses ,pero al tomar la radiografía lo cual debía
haberle hecho antes, pude observar gran destrucción de hueso en sentido
horizontal lo cual solo quedaba hacer exodoncia..Este fue otro
inconveniente por no tomar una radiografía al inicio.

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE (Clase de Kennedy I )

Se confecciono una prótesis parcial removible de acrílico , me hubiera
gustado tanto hacerle una PPR flexible ya que el paciente se merece lo
mejor pero siempre hay algo que limita ,y fue el factor económico puesto
el paciente no contaba para una PPR flexible.

Durante su elaboración también surgió un problema por no enfilar uno
mismo .al llegar del laboratorio no existía oclusión lo cual me toco enfilar
nuevamente.

Un segundo inconveniente en este proceso fue que durante su colocación
existían contactos prematuros lo cual también tuve que controlar la
oclusión.



Como sugerencia compañeros enfilemos nosotros mismos puesto que el
laboratorito desconoce de nuestro paciente, y familiaricémonos con un
solo laboratorio si queremos que nos ayuden en el paso final en la mufla.

PROTESIS FIJA

PUENTE FIJO METAL-CERÁMICO

Pieza: 13-23
Dientes pilares sanos, sin Paradontopatías y sin Movilidad.
El espacio disponible para el Puente Fijo tanto en ancho como en alto es
normal.

Posteriormente a la toma radiográfica de las piezas que servirán de
pilares se procedió:

Delimitar el tallado
Confección de surcos guías para los desgastes.
Delimitación cervical de la preparación.
Surcos de orientación en las superficies axiales y oclusales.
Reducción de las superficies proximales.
Unión de los surcos de orientación.
Extensión intrasurcular.
Acabado de la preparación.
Toma de impresión con hilo retractor y silicona de adhesión.
Durante este paso tuve que tomar 3 veces la impresión puesto como les
decía compañeros tenemos que familiarizarnos con un buen laboratorio
puesto que tuve muchos inconvenientes en este procedimiento siempre el
baceado no era fiel a pesar que la impresión era exacta.



Durante la confección del metal se realizó 3 veces, en fin un problema
cuando no se conoce el trabajo de un laboratorio.
Recalcare siempre exigir la perfección.



ANALISIS DE EXPERIENCIAS
La experiencia en este paciente en donde su tratamiento fue un
alternativo fue algo nuevo para mí y aún más cuando su diagnóstico en la
rama de la periodoncia no estaba claro puesto tenía relación con su
cambio hormonal lo que me obligo a pedir ayuda. Fue la primera vez que
trataba un paciente comprometido hormonalmente, Al principio la paciente
no colaboraba en su salud bucal entonces me obligo a mostrarle
fotografías y hacerle concientizar lo importante que es tener una salud de
la cavidad bucal. Desde entonces las cosas cambiaron, bueno siempre en
cada cita se la motivaba sobre la higiene. Me hubiera gustado tanto
coordinar su tratamiento con un médico para la administración de
hormonas y también con psicoterapeuta estoy seguro que el tratamiento
hubiera sido de altísima calidad.



CONCLUSIÓN
El tratamiento periodontal pienso que es la base para la salud oral como
me pude dar en cuenta con mi paciente, nosotros los odontólogos
debemos tener un entendimiento de cómo diferentes acontecimientos de
la vida de un ser humano y patologías puede manifestarse en la cavidad
oral la cavidad bucal. Por tanto, las pacientes pueden presentarse con
enfermedades periodontales y sistémicas que alteran el tratamiento
convencional. Como lo fue con mi paciente de integral cuyo problema
hormonal se manifestaba en su cavidad oral.

La naturaleza cíclica de las hormonas sexuales femeninas con frecuencia
se refleja en los tejidos gingivales como signos y síntomas iniciales como
se presentó en mi paciente menopáusica. (Síndrome de la boca ardiente).

Los antecedentes médicos y las entrevistas deben incluir una
investigación minuciosa de los problemas y necesidades individuales de
las pacientes. Las preguntas deben reflejar la estabilidad hormonal y los
medicamentos relacionados con la regulación. Se debe educar a las
pacientes sobre los efectos profundos que las hormonas sexuales pueden
tener en los tejidos bucales y periodontales, además de la necesidad
constante de retirar en casa y la oficina los irritantes locales.

La investigación sobre los problemas en la mujer y el tratamiento
periodontal está en proceso. En un futuro cercano, la información acerca
del tratamiento y la etiología específicos de las infecciones mediadas por
las hormonas sexuales mejorará nuestra capacidad para proporcionar una
atención de calidad a nuestras pacientes.



RECOMENDACIONES
Falta un técnico o auxiliar que nos ayudara permanentemente puesto que
cuando hay algún acontecimiento negativo en los sillones no existe
alguien que nos solucione ese problema y eso causa molestias en el
paciente.( tiempo- trabajo )

Quizás un poco más de atención y capacitación por parte del auxiliar
odontológico.

Y cabe recalcar y sugerir que para las promociones venideras que la
cátedra de odontología integral se establezca parámetros exactos y el
objetivo de esta, cuya realización de monografías, tesis o trabajo de grado
que vaya ser, se coordine con tiempo y veracidad, siendo el instructor de
clínica el mismo que coordine el trabajo de grado.



BIBLIOGRAFIA
Periodontología clínica ,autor FERMIN A. CARRANZA (décima edición
2010) editorial Mc Graw Hill (Editor Emérito ) Capítulo 43 pág. 636 -649
MICHAEL G. NEWMAN. DDS
HENRY H. TAKEID DDS, MS
PERRY R. KLOKKEVOLD, DDS,MS
FERMIN A. CARRANZA, DR ODONT pág. 636 -649
Periodontologia Clínica e Implantologia Odontologica ,autor LINDHE
(Karryn-Lang) 4ª Edición .capitulo 6 Pág. (191-197)
Periodontología clínica ,autor Glickman. 9na. Ed. La Habana: Editorial
Pueblo y Educación,2005 Capitulo 14
Femiano F, Gombos F, Scully C (2004). «Burning Mouth Syndrome: open
trial of psychotherapy alone, medication with alpha-lipoic acid (thioctic
acid), and combination therapy». Med Oral 9(1): pp. 8-13. PMID
14704612.


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