Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen Von Rudolf J. Gläser  H.- D. Wessels Fachanwälte für Medizinrecht (Stand...
Ziele des Gesetzes <ul><li>Sicherung einer   flächendeckenden   wohnortnahen   medizinischen   Versorgung </li></ul><ul><l...
Die  Neuerungen  im Einzelnen <ul><li>Neue   Leistungen </li></ul><ul><li>Neue   Vergütungsregelungen </li></ul><ul><li>Ne...
Neue   Leistungen I <ul><li>Institutionalisierter  „off lable use“,   § 2 Abs. 1a   SGB V </li></ul><ul><li>„ Versicherte ...
Neue  Leistungen II <ul><li>Kassen  können  Satzungsleistungen  anbieten, § 11 Abs. 6 SGB V, betreffend: </li></ul><ul><li...
Neue Leistungen III <ul><li>Gemeindeschwester  MONI   =  MO dell  NI edersachsen  </li></ul><ul><li>§ 28 Abs. 1 Satz 3 SGB...
Neue Vergütungsregelungen I <ul><li>Genehmigte   Heilmittel </li></ul><ul><li>§ 32 Abs. 1a SGB V: „Bei  langfristigem   Be...
Neue Vergütungsregelungen II <ul><li>Ausnahme von Fallzahlbegrenzungen  für  Ärzte und Patienten  aus  unterversorgten Geb...
Neue Vergütungsregelungen III <ul><li>Mehr Honorar für Zahnärzte   gemäß   § 85 Abs .  2a   und Abs. 3 SGB V  aufgrund ein...
Neue Vergütungsregelungen IV <ul><li>Strukturfonds   § 105 Abs. 1a SGB V </li></ul><ul><li>In Gebieten, die </li></ul><ul>...
Neue Vergütungsregelungen V <ul><li>„ Beratung vor Regress“   § 106 Abs. 5e SGB V </li></ul><ul><li>Bei erstmaliger Übersc...
Neue Zulassungsregelungen MVZ I <ul><li>Betreiber  neuer  MVZ  können   gem. § 95 Abs. 1a SGB V  nur noch  sein: </li></ul...
Neue Zulassungsregelungen MVZ II <ul><li>Ärztlicher Leiter </li></ul><ul><li>kann nur noch sein, wer in dem MVZ „ selbst a...
Neue Zulassungsregelungen III <ul><li>Angestellter Arzt  § 95 Abs. 9b SGB V </li></ul><ul><li>Umwandlung   in  selbständig...
Neue Zulassungsregelungen IV <ul><li>Befristete Zulassung   § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV </li></ul><ul><li>In einem Planungsbereic...
Neue Zulassungsregelungen V <ul><li>Neugliederung der Planungsbereiche  § 101 Abs. 1   SGB V </li></ul><ul><li>„ Die regio...
Neue Zulassungsregelungen VI <ul><ul><ul><ul><li>Zusätzliche Zulassungskriterien  § 103 Abs. 4 SGB V </li></ul></ul></ul><...
Neue Zulassungsregelungen VII <ul><li>Vorkaufsrecht für KV   § 103 Abs. 4c SGB V </li></ul><ul><li>Nur, wenn keine Nachfol...
Neue Zulassungsregelungen IX <ul><li>Praxiskauf durch KV  ohne Ausschreibung </li></ul><ul><li>„ In einem Planungsbereich,...
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Neue Zulassungsregelungen XI <ul><li>Ermächtigung für kommunale Einrichtungen   zur unmittelbaren medizinischen Versorgung...
Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich I <ul><li>Jetzt neu geregelt in § 116b SGB V, umfasst die Diagn...
Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich II <ul><li>Leistungsberechtigt sind </li></ul><ul><li>Zugelasse...
Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich III <ul><li>Teilnahme setzt   lediglich  Anzeige  „bei der zust...
Neue Berufsregelungen IV <ul><li>Ausweitung des  Korruptionstatbestandes  des  § 128 SGB V durch Absatz 2 Satz 3: </li></u...
Neue Berufsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV I <ul><li>Aufhebung der  Residenzpflicht  (§ 24 Abs. 2) </li></ul><ul><li>Fl...
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Neue Berufsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV IV <ul><li>Erweiterung  der Vertretungsregelungen  (§ 32) </li></ul><ul><li>...
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Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen

  1. 1. Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen Von Rudolf J. Gläser H.- D. Wessels Fachanwälte für Medizinrecht (Stand: 1.11.2011)
  2. 2. Ziele des Gesetzes <ul><li>Sicherung einer flächendeckenden wohnortnahen medizinischen Versorgung </li></ul><ul><li>Regionalisierung und Flexibilisierung der vertragsärztlichen Vergütung </li></ul><ul><li>Verzahnung der Leistungssektoren </li></ul>2
  3. 3. Die Neuerungen im Einzelnen <ul><li>Neue Leistungen </li></ul><ul><li>Neue Vergütungsregelungen </li></ul><ul><li>Neue Zulassungsregelungen </li></ul><ul><li>Neue Berufsregelungen </li></ul>3
  4. 4. Neue Leistungen I <ul><li>Institutionalisierter „off lable use“, § 2 Abs. 1a SGB V </li></ul><ul><li>„ Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest gleichwertigen Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können eine von… (der Regelversorgung) …abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“ </li></ul><ul><li>(sogen. „ Nikolaus entscheidung“ des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005) </li></ul>4
  5. 5. Neue Leistungen II <ul><li>Kassen können Satzungsleistungen anbieten, § 11 Abs. 6 SGB V, betreffend: </li></ul><ul><li>Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, </li></ul><ul><li>Künstliche Befruchtung, </li></ul><ul><li>Zahnärztliche Behandlung, </li></ul><ul><li>Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, </li></ul><ul><li>Häusliche Krankenpflege, </li></ul><ul><li>Haushaltshilfen, </li></ul><ul><li>Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer. </li></ul>5
  6. 6. Neue Leistungen III <ul><li>Gemeindeschwester MONI = MO dell NI edersachsen </li></ul><ul><li>§ 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V : Die Partner der Bundesmantelverträge legen bis 1.7.2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. </li></ul>6
  7. 7. Neue Vergütungsregelungen I <ul><li>Genehmigte Heilmittel </li></ul><ul><li>§ 32 Abs. 1a SGB V: „Bei langfristigem Behandlungsbedarf genehmigen die Krankenkassen auf Antrag des Versicherten die erforderlichen Heilmittel für einen geeigneten Zeitraum. …Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; </li></ul><ul><li>ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.“ </li></ul><ul><li>§ 106, Abs. 2 S. 18 (!): Die Verordnung der … genehmigten Heilmittel unterliegt nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. </li></ul><ul><li>! </li></ul>7
  8. 8. Neue Vergütungsregelungen II <ul><li>Ausnahme von Fallzahlbegrenzungen für Ärzte und Patienten aus unterversorgten Gebieten ( § 87b Abs. 3) </li></ul><ul><li>Darüber hinaus gehende Maßnahmen hat der HVM vorzusehen. </li></ul><ul><li>Anspruch des Arztes auf Ermessen sentscheidung </li></ul>8
  9. 9. Neue Vergütungsregelungen III <ul><li>Mehr Honorar für Zahnärzte gemäß § 85 Abs . 2a und Abs. 3 SGB V aufgrund einer für das gesamten Bundesgebiet festgestellten veränderten Morbiditätsrate unter Berücksichtigung einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs. </li></ul>
  10. 10. Neue Vergütungsregelungen IV <ul><li>Strukturfonds § 105 Abs. 1a SGB V </li></ul><ul><li>In Gebieten, die </li></ul><ul><li>Unterversorgt sind, oder wo </li></ul><ul><li>Unterversorgung in absehbarer Zeit droht, oder wo </li></ul><ul><li>Zusätzlicher Versorgungsbedarf besteht </li></ul><ul><li>kann die KV Strukturfonds bilden, um </li></ul><ul><li>Zuschüsse zu Investitionskosten bei Neuniederlassung oder der </li></ul><ul><li>Gründung von Zweigpraxen oder </li></ul><ul><li>Zur Vergütung zu vergeben </li></ul><ul><li>Sowie für Ausbildungs- und Stipendienzwecke. </li></ul>10
  11. 11. Neue Vergütungsregelungen V <ul><li>„ Beratung vor Regress“ § 106 Abs. 5e SGB V </li></ul><ul><li>Bei erstmaliger Überschreitung des Arzneimittel oder des Heilmittel Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent erfolgt eine individuelle Beratung , </li></ul><ul><li>Erst für Zeiträume danach ist ein Regress zulässig. </li></ul><ul><li>Ärzte können eine Feststellung der Prüfungsstelle von Praxisbesonderheiten beantragen </li></ul><ul><li>und zwar schon bei nur drohendem Regress. </li></ul>11
  12. 12. Neue Zulassungsregelungen MVZ I <ul><li>Betreiber neuer MVZ können gem. § 95 Abs. 1a SGB V nur noch sein: </li></ul><ul><li>Zugelassene Ärzte , </li></ul><ul><li>Zugelassene Krankenhäuser , </li></ul><ul><li>Gemeinnützige Träger , die an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung teilnehmen. </li></ul><ul><li>Nur noch als Personengesellschaft oder GmbH. </li></ul><ul><li>12 </li></ul>
  13. 13. Neue Zulassungsregelungen MVZ II <ul><li>Ärztlicher Leiter </li></ul><ul><li>kann nur noch sein, wer in dem MVZ „ selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig“ </li></ul><ul><li>und in medizinischen Fragen weisungsfrei ist, </li></ul><ul><li>(§95, Abs.1, S.3 SGB V). </li></ul><ul><li>Cave! </li></ul><ul><li>Dies gilt nach einer Übergangsfrist von sechs Monaten auch für Bestands-MVZ ! </li></ul>13
  14. 14. Neue Zulassungsregelungen III <ul><li>Angestellter Arzt § 95 Abs. 9b SGB V </li></ul><ul><li>Umwandlung in selbständige Zulassung jetzt* möglich </li></ul><ul><li>jedoch nur für halbe oder ganze Zulassung </li></ul><ul><li>auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes </li></ul><ul><li>Dieser hat Wahlrecht auf wen die Zulassung übergeht </li></ul><ul><li>*vgl. Orlowski-Schreiben vom 13. September 2007 </li></ul>14
  15. 15. Neue Zulassungsregelungen IV <ul><li>Befristete Zulassung § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV </li></ul><ul><li>In einem Planungsbereich ohne Zulassungs-beschränkungen mit einem allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad ab 100 Prozent kann der Zulassungsausschuss die Zulassung befristen </li></ul><ul><li>weites Ermessen des Zulassungsausschusses </li></ul><ul><li>gilt nicht für Nachbesetzungsverfahren </li></ul>15
  16. 16. Neue Zulassungsregelungen V <ul><li>Neugliederung der Planungsbereiche § 101 Abs. 1 SGB V </li></ul><ul><li>„ Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung zum 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. </li></ul><ul><li>Bislang aufgeteilt in Stadt- und Landkreise. Künftig kleinräumiger und nach Arztgruppen getrennt möglich. </li></ul><ul><li>Zuständigkeit: Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) </li></ul>16
  17. 17. Neue Zulassungsregelungen VI <ul><ul><ul><ul><li>Zusätzliche Zulassungskriterien § 103 Abs. 4 SGB V </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fünf Jahre Tätigkeit in unterversorgtem Gebiet </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bereitschaft, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Verlängerung der Dauer der anerkannten ärztlichen Tätigkeit um </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Erziehungszeiten </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pflegezeiten naher Angehöriger </li></ul></ul></ul></ul>17
  18. 18. Neue Zulassungsregelungen VII <ul><li>Vorkaufsrecht für KV § 103 Abs. 4c SGB V </li></ul><ul><li>Nur, wenn keine Nachfolgeprivilegierung besteht, fraglich ob auch für BAG-Sitze </li></ul><ul><li>Cave! Handlungsbedarf , nur </li></ul><ul><li>vor dem 31.Dezember 2011 getroffene individuell vereinbarte Vorkaufsrechte gehen vor! </li></ul><ul><li>Sonst ist bei Ausübung des Vorkaufsrechts der KV eine Nachbesetzung ausgeschlossen! </li></ul>18
  19. 19. Neue Zulassungsregelungen IX <ul><li>Praxiskauf durch KV ohne Ausschreibung </li></ul><ul><li>„ In einem Planungsbereich, für den Zulassungs-beschränkungen angeordnet sind“, … kann die KV eine Arztpraxis (auch dann) kaufen, „…wenn auf eine Ausschreibung zur Nachbesetzung verzichtet wird“, § 105 Abs. 3 S. 2 SGB V </li></ul><ul><li>Problem: </li></ul><ul><li>Die Kaufpreisfindung </li></ul>19
  20. 20. Neue Zulassungsregelungen X <ul><li>Beschränkungen für neue Krankenhaus-MVZ bei Zulassungsübertragungen in gesperrten Gebieten, § 103 Abs. 4d SGB V </li></ul><ul><li>Berücksichtigung nur, „wenn Gründe der vertrags-ärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen“. </li></ul><ul><li>Sofern bei MVZ die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei Ärzten liegt, „steht den übrigen Bewerbern ein Vorkaufsrecht an der Praxis zu. </li></ul><ul><li>Gilt nicht für Bestands-MVZ. </li></ul>20
  21. 21. Neue Zulassungsregelungen XI <ul><li>Ermächtigung für kommunale Einrichtungen zur unmittelbaren medizinischen Versorgung der Versicherten (§ 105 Abs. 5 SGB V) - der „Gemeinde-Doktor“! </li></ul><ul><li>mit Zustimmung der KV </li></ul><ul><li>im Ausnahmefall (wenn die Versorgung auf andere Weise nicht sichergestellt werden kann), </li></ul><ul><li>also subsidiär zur vertragsärztlichen Zulassung, </li></ul><ul><li>demnach Drittwiderspruchsklage durch Vertragsarzt möglich. </li></ul><ul><li>Bessere Alternative: Mit Unterstützung der Gemeinde und der KV (Folie 13) Zweigpraxis betreiben. </li></ul>21
  22. 22. Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich I <ul><li>Jetzt neu geregelt in § 116b SGB V, umfasst die Diagnostik und Behandlung von </li></ul><ul><li>Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, </li></ul><ul><li>seltenen Erkrankungen sowie </li></ul><ul><li>ambulante Operationen gemäß § 115b SGB V und </li></ul><ul><li>hochspezialisierte Leistungen </li></ul>22
  23. 23. Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich II <ul><li>Leistungsberechtigt sind </li></ul><ul><li>Zugelassene oder ermächtigte Fachärzte, </li></ul><ul><li>fachärztliche MVZ Abteilungen, </li></ul><ul><li>fachärztliche Institutsambulanzen (SPZ), </li></ul><ul><li>Zugelassene Krankenhäuser </li></ul><ul><li>!! </li></ul>23
  24. 24. Neue Berufsregelungen Spezialärztlicher Versorgungsbereich III <ul><li>Teilnahme setzt lediglich Anzeige „bei der zuständigen Landesbehörde voraus, </li></ul><ul><li>Genehmigungsfiktion zwei Monate nach Eingang der Anzeige, die </li></ul><ul><li>aber voraussetzt, „dass die jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllt und belegt sind. </li></ul><ul><li>Welche das sind, muss allerdings der GBA erst noch festlegen, </li></ul><ul><li>Wie auch die Vergütung. </li></ul>24
  25. 25. Neue Berufsregelungen IV <ul><li>Ausweitung des Korruptionstatbestandes des § 128 SGB V durch Absatz 2 Satz 3: </li></ul><ul><li>„ Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, </li></ul><ul><li>die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an Kosten hierfür sowie </li></ul><ul><li>Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen. </li></ul>25
  26. 26. Neue Berufsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV I <ul><li>Aufhebung der Residenzpflicht (§ 24 Abs. 2) </li></ul><ul><li>Flexibilisierung der Zweigpraxisregelung </li></ul><ul><li>„ geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden“ (§ 24 Abs. 3 S. 1 neu) </li></ul><ul><li>Einschränkung der Praxisverlegung </li></ul><ul><li>Bislang: ZA „hat zu genehmigen…“ </li></ul><ul><li>Neu: ZA „darf nur genehmigen… wenn dem Gründe der vertragsärztlichen Versorgung nicht entgegenstehen“ (§ 24 Abs. 7 neu). </li></ul>26
  27. 27. Neue Berufsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV II <ul><li>Flexibilisierung der Nebentätigkeit für Vertragsärzte </li></ul><ul><li>ohne starre Zeitbeschränkungen </li></ul><ul><li>abhängig allein von Dauer und zeitlicher Lage der anderweitigen Tätigkeit, </li></ul><ul><li>vorbehaltlich dass der Vertragsarzt seinem Versorgungsauftrag entsprechend seine Praxis ausübt </li></ul><ul><li>und Sprechstunden zu den üblichen Zeiten anbietet (§ 20 Abs. 1 S. 1 neu) </li></ul>27
  28. 28. Neue Berufsausübungsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV III <ul><li>Beschränkungen der Vertragsfreiheit bei (fachübergreifenden oder ortsübergreifenden ?) Berufsausübungsgemeinschaften durch Ergänzung von § 33 Abs. 2: </li></ul><ul><li>„ Berufsausübungsgemeinschaften dürfen nicht gegründet werden, um Bestimmungen über eine unzulässige Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und anderen Leistungserbringern zu umgehen. Eine Umgehung ist … insbesondere dann anzunehmen, wenn der Gewinn aus der gemeinsamen Berufsausübung ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der jeweils persönlich erbrachten Leistungen entspricht.“ </li></ul>28
  29. 29. Neue Berufsregelungen Änderungen der Ärzte-ZV IV <ul><li>Erweiterung der Vertretungsregelungen (§ 32) </li></ul><ul><li>Vertretung bei Entbindung bis zu 12 Monaten; </li></ul><ul><li>Vertretung wg. Kindererziehung: 36 Monate; </li></ul><ul><li>Vertretung wg. Familienpflege bis zu 6 Monate. </li></ul><ul><li>Die Zeiträume können von der KV verlängert werden. </li></ul><ul><li>Cave! </li></ul><ul><li>Für die Beschäftigung des Vertreters ist die vorherige Genehmigung der KV erforderlich! </li></ul>29
  30. 30. Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit! 30

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