Bando per l'ammissione ad un corso di formazione su: “Formazione di nuove professionalità smart per la sicurezza delle filiere agro-­‐alimentari”

1. SCHEMA DI DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
PARCO TECNOLOGICO PADANO
SELEZIONE SAFE&SMART
VIA EINSTEIN – LOC. CASCINA CODAZZA
26900 LODI
Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla selezione per titoli e colloquio a n. 13 borse di studio per la frequenza di un
Corso di Formazione sul tema “Formazione di nuove professionalità smart per la sicurezza delle filiere agro-alimentari” da
svolgersi presso le sedi dei partner di progetto e presso altre strutture formative coinvolte nel progetto.
Cognome:_____________________________________________________________Nome:______________________________________________________________________
Data di nascita:______________________________________________________Luogo di nascita:_________________________________________________________
Cittadinanza:_________________________________________________________Codice fiscale:____________________________________________________________
Recapito (cui indirizzare comunicazioni relative alla selezione):
Via:____________________________________________________________________________________________________________________n.:____________________________
Comune:____________________________________________________________________________Prov.:____________________________C.A.P.:_______________________
Telefono fisso: __________________________________Cellulare:_________________________________________Fax:___________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diploma di Laurea in:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Conseguito il:_________________________________________________Con la votazione di:________________________________________________________________
Presso:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Titolo della tesi:____________________________________________________________________________________________________________________________________
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Obiettivo realizzativo per il quale si presenta la domanda (è obbligatorio selezionare al massimo un Obiettivo realizzativo):
Ricercatori esperti in qualità e sicurezza del sistema agroalimentare
Ricercatori esperti nello sviluppo di metodologie preventive qualificanti l’industria agroalimentare
Project Manager esperti nella gestione e sviluppo di progetti innovativi nell’ambito della qualità e della sicurezza
del sistema agroalimentare
Lingue straniere conosciute: ottimo buono medio
1._____________________________ Parlata:  Livello:   
Ascoltata:  Livello:   
Letta:  Livello:   
2._____________________________ Parlata:  Livello:   
Ascoltata:  Livello:   
Letta:  Livello:   
3._____________________________ Parlata:  Livello:   
Ascoltata:  Livello:   
Letta:  Livello:   
Il sottoscritto dichiara inoltre sotto la propria personale responsabilità:
a) di non aver riportato condanne penali e di non avere pendenze;
b) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento del recapito indicato sulla domanda di
ammissione.
Il sottoscritto autorizza Fondazione Parco Tecnologico Padano e Tecnoalimenti S.C.p.A. al trattamento dei dati personali, ai
sensi della Legge 31.12.1996, n° 675, per finalità esclusivamente inerenti l’espletamento delle attività di selezione dei
formandi.
Il sottoscritto dichiara di essere disponibile al trasferimento ed alla permanenza continuativa presso le strutture di
Formazione per l’intera durata dell’iter formativo.
Si allega alla presente domanda:
1. copia di un documento di identità in corso di validità e copia del codice fiscale;
2. copia del certificato di laurea, nel quale sono indicate le votazioni riportate nei singoli esami di profitto, la votazione
dell’esame di laurea e la data di quest’ultimo;
3. breve riassunto della tesi di laurea;
4. elenco delle pubblicazioni;
5. curriculum vitae et studiorum;
6. altro __________________________________________________________________________________________________________________________________________
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2. Data:______________________________________________Firma:_____________________________________