Toxoplasmosis congénita Citomegalovirus congénito VIH

1. TOXOPLASMOSIS
CITOMEGALOVIRUS
VIH
Tania Julieth Parra Morales

2. CITOMEGALOVIRUS EN EL RECIÉN
NACIDO

3. INTRODUCCIÓN
•Prevalencia del 0.3-2.4% en RN
•Causa mas frecuente de retraso psicomotor y sordera
neurosensorial de origen infeccioso
•Producida tras una primoinfección materna en el
embarazo
• 40% fetos se infecta
• 10% síntomas al nacimiento
• 4% fallece
• 50% secuelas permanentes
•Producida por reactivación o reinfección viral
• 1-2% fetos se infectan
• >90% asintomáticos
• 10-15% secuelas a largo plazo

4. INTRODUCCIÓN
•Seroprevalencia en mujeres en edad fértil
• 15-24 años 60%
• >36 años 95%
• Bajo nivel socioeconómico e hijos en edad preescolar
•Mayor en Sudamérica, África y Asia
•Colombia >90% de seroprevalencia
•Factor de riesgo: Exposición a orina o saliva de lactante infectado,
hacinamiento, falta de higiene y vida sexual activa.
•Educación en lavado de manos para prevención
•EEUU tasa de infección congénita 0.2-2.2%
•Sudamerica 2% tasa de infección congénita

5. INFECCIÓN CONGÉNITA Y
PERINATAL
Intrauterina
•Vía intrauterina
infección primaria de
mujer susceptible o,
menos
frecuentemente, de
una reinfección por
una cepa diferente o
por una reactivación
de una infección
latente.
Intraparto
•Intraparto secreciones
cervicales
Postnatal
•Postnatal Leche
materna en RNPT
deterioro estado
respiratorio,
neutropenia, sepsis,
La infección por CMV se puede transmitir:

6. PATOGENIA INFECCIÓN CONGÉNITA
• CMV infecta
mama
• CMV invade
circulación
CMV infecta placenta
sin infección fetal
•CMV infecta feto sin infección
placentaria: Atraviesa
vellosidades coriónicas por
pinocitosis, fugas placentarias y
diapédesis de leucos y
eritrocitos infectados
No infección fetal o
placentaria •Infección de placenta y feto:
Muerte, aborto, prematurez,
restricción del crecimiento, bajo
peso al nacer, teratogénesis,
enfermedad congénita o RN
sano

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•Toxoplasmosis
•Sífilis
•Rubeola
•Enterovirus
•Parvovirus

9. SECUELAS
Se producen en infección
sintomática y asintomática, o
infección materna primaria y
no primaria
40-70% de RN sintomáticos
desarrollan secuela
Perdida visual (coriorretinitis y
atrofia óptica)
Retardo mental
Retardo en el desarrollo psicomotor
Pérdida auditiva neurosensorial
Convulsiones
Parálisis cerebral

11. DIAGNOSTICO MATERNO
•La infección primaria es asintomática (5% síntomas fiebre, cuadro
pseudogripal)
•Mayor gravedas primer y segundo trimestre, mayor transmisión en 3
trimestre
•IgG positiva (infección previa de 2 sem a varios años) seroconversión
Neg a Pos
•IgM sensibilidad 90% especificidad 98% dura positiva hasta un año
después de la fase aguda
Si no hay datos previos realizar test de avidez: Una baja avidez
indicaría una infección reciente en los 3–6 meses previos, alta avidez
indica que han transcurrido al menos 3 meses desde la infección
•IgG de avidez: realizada <18 sem VPN 100% 21-23 sem VPN 91%

12. DIAGNÓSTICO FETAL
•Sangre fetal por cordocentesis o liquido amniótico se detecta el virus
por cultivo por PCR o antigenemia
•Hacer estos labororios 7 semanas después de la primoinfección
•Sensibilidad del 100% después de 21 semana
•Ecografía y RMN puede detectar anormalidades en SNC sugestivas de
infección por CMV.
•El cultivo viral del líquido amniótico tiene una especificidad del 100%,
pero tiene muchos falsos negativos
•PCR sensibilidad 90-98% especificidad 92-98%

13. DIAGNÓSTICO DEL GRADO DE
AFECTACIÓN FETALRealizarcontrolecográfico:
•Hallazgos ecográficos
indicativos de infección
congénita son la presencia
de oligohidramnios o
polihidramnios, el hidrops
fetal, el retraso del
crecimiento intrauterino, la
hepatoesplenomegalia, las
calcificaciones
intrahepáticas, el aumento
de la ecogenicidad intestinal,
la microcefalia, la dilatación
ventricular, la atrofia cortical
y las calcificaciones
intracraneales
•Sólo una tercera parte de los
niños con infección
sintomática presenta
hallazgos en las pruebas de
imagen durante el embarazo
•Estudio de sangre fetal por
cordocentesis (anemia,
trombocitopenia)
•Carga viral en líquido
amniótico mediante PCR
cuantitativa
•Asintomático <1000
copia/ml
•Sintomática 100000
copias/ml

14. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN EN
EL RN
Aislamiento del virus
• Identificación del genoma por PCR en muestra de orina, sangre,
saliva o LCR en 2 sem vida
Ac IgM contra CMV
• Detección del virus en orina mediante el cultivo en shell vial 24h
Estudio anatomopatológico de la placenta

17. TRATAMIENTO

18. ANTIVIRALES DURANTE EL
EMBARAZO
•No se recomienda por efectos teratógenos en animales
•Cuando se ha administrado no ha mostrado se han alcanzado
concentraciones adecuadas en líquido amniótico y sangre fetal y no
ha habido efectos teratógenos
•Se ha evaluado la eficacia profiláctica de la gammaglobulina humana
anti-CMV (IGCMV) en mujeres con primoinfección demostrada
durante el embarazo, revierte alteraciones ecográficas y no causa
efectos significativos
• Tiene efectos inmunomoduladores
• Reduce la carga viral materna
• Disminuye la inflamación placentaria
• Mejorara la nutrición y la oxigenación fetal

19. ANTIVIRALES EN EL RECIÉN
NACIDO
• Ganciclovir (3mg-
12mg/kg /cada 12h
por 42 días)
• Valganciclovir (8mg-
32mg/kg/cada 12h
por 42 días)
• Beneficio en evitar la
pérdida auditiva o
mejorar el daño
previo del paciente,
y en disminuir el
retardo del
desarrollo en
seguimientos a 6 y
12 meses
• Foscarnet 180
mg/kg/día en 3
dosis durante 2-3
semanas.
Mantenimiento 90–
120 mg/kg/día en
una dosis i.v.
• Foscarnet y Cidofovir
usar solo si hay
resistencia no hay
mucha evidencia
• Dar en infección
sintomática y/o con
compromiso del
SNC, enfermedad
organoespecifica
• Vigilar función renal
y conteo de
neutrófilos, no dar
en IR Cr>1,5mg/dL,
sordera bilateral
profunda

22. PREVENCIÓN
•Lavado de manos con jabón o soluciones alcohólicas para evitar paso
de RN a RN
•Embaraza extremar medidas higiénicas
• Lavado de manos
• Guantes para cambios de pañal
• No compartir objetos de higiene
• Evitar besar al niño en mejilla o labios

23. SEGUIMIENTO DEL NIÑO
EXPUESTO A VIH DURANTE
EL EMBARAZO Y EL PERIODO
NEONATAL

24. ANTECEDENTES MATERNOS Y
MANEJO EN SALA DE PARTOS
•En la gestante infectada con VIH debe haber un seguimiento exquisito
con el fin de garantizar la salud materno-fetal y de evitar la TV del
VIH
•Parto vaginal, se evitarán
• Maniobras cruentas (monitorización invasiva, microtomas de calota, instrumen-
talización o episiotomía)
• Mantener la bolsa amniótica íntegra el mayor tiempo posible.
• Manipular RN con guantes
• Cortar cordón umbilical rápidamente
• Limpiar bebe antes de administrar vitamina K

26. PATOLOGÍA NEONATAL EN EL RECIÉN
NACIDO DE MADRE CON INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA•La patología neonatal más frecuente en los recién nacidos hijos de
madres infectadas por el VIH es:
1. Coinfecciones maternas susceptibles de ser transmitidas al niño durante el
embarazo y/o el parto y más frecuentes entre la población femenina coninfección
VIH
1. Herpes simple genital
2. Infección por CMV
3. Sífilis
4. Toxoplasma
5. Tuberculosis
6. Infección por el virus de la hepatitis C
7. Infección por el virus de la hepatitis B

27. Otras patologías relacionadas con la exposición a los
AntiRetroVirales, el uso de drogas, la edad materna o complicaciones
propias del embarazo son:
2. Prematuridad
3. Restricción del crecimiento intrauterino
4. Malformaciónes: Solo efanvirenz
5. Síndrome de abstinencia
6. Toxicidad asociada a exposición de ARV

28. TIPO DE LACTANCIA
EL VIH SE TRASMITE A TRAVES DE LA LECHE MATERNA
Se alimentara al bebe de forma artificial a los RN de madre con
infección por VIH
La fórmula debe ser gratuita durante los primeros 12 meses de vida
Proveer tratamiento hormonal adecuado para inhibición de la
lactancia

29. PROFILAXIS NEONATAL DE LA
TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH :
FÁRMACOS Y PAUTAS
•La profilaxis con ARV que se debe administrar al neonato viene
determinado por el riesgo de TV del VIH, que depende de la carga viral
materna en el momento del parto y de que la madre haya recibido
TARGA durante el embarazo.
•Iniciar profilaxis en primeras 6 horas y antes de las 12 horas
•Si la gestante tiene buen control con TARGA la gestante llega al parto
con carga viral >50copia/ml y sin otros factores de riesgo (PROFILAXIS
CON ZIDOVUDINA ES SUFICIENTE)
•Se usa la doble terapia y triple terapia en madres que se diagnostican
tarde y no reciben ARV antes del parto y se consigue menores tasas de
TV
•Triple terapia en madres con viremia >50copias/ml . Zidovudina más
lamivudina más nevirapina (NVP
Si presenta
fracaso por
resistencia se
debe iniciar
profilaxis con
triple terapia

31. TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
ASOCIADA A LA EXPOSICIÓN A
ANTIRRETROVIRALES
•Son muy comunes en el niño
•Muy pocos medicamentos tienen estudios de toxicidad
hematológica
•Zidovudina se asocia con anemia macrocitica y
neutropenia en gestante y neonato y trompocitopenia y
linfopenia en menor grado
•Realizar seguimiento con hemograma y bioquímica
(glucosa, electrolitos, función renal y hepática,
bilirrubina)
•La neutropenia puede persistir hasta los 8 años de vida
en un pequeño porcentaje y se recuperan si necesidad
de tratamiento

32. TOXICIDAD MITOCONDRIAL
ASOCIADA A LA EXPOSICIÓN A
ANTIRRETROVIRALES
•La exposición a ARV en hijos de madre con VIH con la presencia de
hiperlactacidemia y acidosis láctica como marcadores de toxicidad
mitocondrial
•Los ARV ----especialmente didanosina y estavudina---- tienen la capacidad
de deplecionar el ADN mitocondrial (complejo IV de la cadena mitocondrial )
•Se manifesta con sintomas neurológicos (convulsiones,retrasopsicomotor.) o
sistémicos (malestadogeneral,náuseas,vómitos, hipertransaminasemia)
•Se considerará como hiperlactacidemia patológica un lactato
> 2,1 mmol/l asociado a alanina > 435 mmol/l.
•Si hay hiperlactacidemia patológica suspende ARV

33. DIAGNOSTICO DE VIH EN EL
LACTANTE
•La prueba de detec-ción del número de copias de ARN viral en
plasma por PCR (ARN-VIH, carga viral) es el test diagnóstico de
elección
• Sensibilidad 1 semana de vida 25-40%
• Sensibilidad >3semana de vida 90-100%
•La Transmisión Vertical del VIH puede descartarse con 2 cargas
virales negativas, una después del mes y otra después de los 4 meses
de vida
•Cualquier viremia positiva debe confirmarse cuanto antes en una
segunda extracción

35. SEGUIMIENTO DURANTE EL
PRIMER AÑO DE VIDA
Vacunar contra
 Haemophilus influenzae tipo B
 Tosferina
 Neumococo
 Tétanos
Seguir esquema de vacunación normal pero riguroso y no aplicar TBG
hasta descartar VIH

36. TOXOPLASMOSIS

37. ASPECTOS GENERALES
El trasmisión sucede de madre a feto en el curso de la infección aguda
durante el embarazo
Factores de riesgo para adquirir la infección
 Carnes mal cocidas de cordero, res y animales de caza
 Contacto con la tierra
 Consumo de carnes curadas
 Contacto con gatos <6meses
 Agua sin hervir
Seroprevalencia en Colombia fue de 42-54%
La prevalencia mundial de la TC en recién nacidos puede variar de 1 a 10 por
10,000 nacidos vivos
En Colombia se estima que podría estar entre 2 y 10 por cada 1000 NV

39. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
INFECCIÓN EN EL EMBARAZO
•Generalmente es asintomática y se descubre serología de tamización
•Cuadro pseudogripal
•Linfadenopatía cervical y suboccipital, los ganglios no supuran, no duelen
•Fiebre de bajo grado
•Adinamia
•Malestar general
•Cefalea
•Cuando aparece la linfadenopatía la infección ha ocurrido 4-8 semanas
antes
•A veces solo se diagnostica por daño en la ecografía fetal o por síntomas
fetales en el nacimiento

40. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
LA
INFECCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO
El 85% son subclínicos al nacer
Las manifestaciones pueden variar de acuerdo con el compromiso o
severidad de la infección como:
 Coriorretinitis, estrabismo, ceguera, anemia, ictericia, petequias debidas a la
trombocitopenia, hepato-esplenomegalia, urticaria, neumonitis, diarrea,
hipotermia, convulsiones entre otras.
 Las más frecuentes y conspicuas son las del sistema nervioso central y las oculares.
La tríada clásica de Sabin es hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis

44. TRATAMIENTO
•Infección detectada antes de la semanas 18ª de gestación:
espiramicina, 3 g al día (9 millones de unidades), hasta determinar si
hay infección después de la amniocentesis o si no la hay.
•Infección detectada después de más de 18 semanas de gestación:
pirimetamina-sulfadoxina(Falcidar®), 3 tabletas cada 8 días más
ácido folínico,15 mg al día hasta el final del embarazo, o
pirimetamina, 25 mg al día más sulfadiazina, 4 g al día y ácido
folínico, 15 mg al día hasta el final del embarazo.

45. TRATAMIENTO
Luego de 18 semanas de gestación, las alternativas (en ausencia de
antecedentes de alergia a sulfonamidas) son:
•Pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar®), dosis de carga de 6 tabletas en
la primera dosis y, luego, 3 tabletas cada 8 días, más ácido folínico,
15 mg al día hasta el final del embarazo,
oPirimetamina en dosis de carga el primer día de 50 mg y, luego, 25
mg al día más sulfadiazina, 8 g el primer día y, luego, 4 g al día,
acompañadas de ácido folínico, 15 mg al día hasta el final del
embarazo.

46. TRATAMIENTO DE NIÑOS
SINTOMÁTICOS
– pirimetamina, 2 mg/kg el primer día y, luego, continuar 1 mg/kg al día
(sin exceder 15 mg al día) hasta completar un año
– sulfadiazina, 100 mg/kg al día repartidos en dos dosis, hasta completar un
año.
Si no se consigue
– Opción 1: pirimetamina más sulfadoxina tabletas (Falcidar®, 1 comprimido
de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina). Se da disuelto e,
igualmente, con base en la dosis de sulfadoxina 25 mg/kg. Se da una dosis
de carga de 50 mg/kg, según la sulfadoxina. el primer día y, luego, 25 mg/
kg hasta el primer año de vida
– Opción 2: pirimetamina, 1 mg/kg al día por vía oral más clindamicina, 20
mg/kg al día por vía intramuscular dividido en tres dosis en la fase aguda y,
luego, pasar a vía oral (Dalacín, suspensión, 75 mg = 5 ml) para
mantenimiento hasta los dos años.
En los dos esquemas se debe administrar ácido folínico (Leucovorín® o
Rescovulin® o Tecnovorin ®, tabletas por 15 mg) durante el tiempo del
tratamiento: media tableta interdiaria.

47. SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS
– Primer mes de tratamiento con pirimetamina: examinar el cuadro
hemático, las plaquetas y los niveles del medicamento (si es posible).
– Posteriormente, solicitar cuadro hemático y recuento de plaquetas cada
dos semanas.
– Cada 3 meses, hacer examen parcial de orina, creatinina, serología para
toxoplasmosis y niveles del medicamento.
– Control pediátrico mensual, vigilando el adecuado desarrollo neurológico.
– Si el análisis del líquido cefalorraquídeo inicial es anormal, debe tomarse
un control a los 6 meses. Si las pruebas bioquímicas son anormales, hay que
repetirlas a los 3 meses.
– Evaluaciones neurológica, oftalmológica y auditiva (audiometría) a los 6
meses y al año.

48. SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS
Luego de un año de tratamiento, se continúa el
seguimiento con:
– serología al mes, a los 6 meses y al año después del tratamiento
– examen audiológico y oftalmológico cada año
– examen neurológico anual.

49. PREVENCIÓN
•Lavar bien las manos y los alimentos antes de comer o preparar
alimentos.
•Cocinar la carne hasta que cambie de color.
•Evitar el contacto con gatos menores de 6 meses.
•No consumir agua sin hervir; se aconseja tomar agua filtrada o
hervida, por lo menos, durante 10 minutos después del primer
hervor.
•Se recomienda que a toda mujer en edad fértil se le practique una
prueba de IgG anti- Toxoplasma antes de la concepción.
•Las pacientes con IgG positiva antes del embarazo no requieren
pruebas adicionales durante los embarazos subsiguientes.

50. GRACIAS