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die relative Verteilung der Gesamtvergütungen zwischen den KVen fortzuschreibenoder eine stärkere Angleichung am Versorgun...
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Transparenz der Vergütungshöhe und -gestaltung                                                                            ...
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Sonderausgabe "TK spezial" März 2013: Ärztliche Vergütung in einem einheitlichen Versicherungsmarkt

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Mit dem gesundheitspolitischen Newsletter "TK spezial" informieren wir über aktuelle gesundheits- und sozialpolitische Themen.

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Sonderausgabe "TK spezial" März 2013: Ärztliche Vergütung in einem einheitlichen Versicherungsmarkt

  1. 1. Informationsdienst der techniker Krankenkasse sg abe SonderauInhaltsverzeichnis März 2013 Die Studie im Überblick Drei Fragen an Professor Dr. Jürgen Wasem Anforderungen an ein neues Vergütungssystem für Ärzte EditorialÄrztliche Vergütung in einemeinheitlichen Versicherungsmarkt Liebe Leserin, lieber Leser,Die Studie „Finanzielle Wirkungen eines einheitlichen Vergütungssystems in der ambu- ob die privatelanten ärztlichen Vergütung“ – vorgelegt vom Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Krankenversi-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen – erörtert cherung (PKV)verschiedene Übergangsszenarien in ein einheitliches Honorarsystem, das die heutige als Vollversi-Trennung zwischen der Vergütung von GKV und PKV aufhebt. Durchgeführt wurde die cherung eineStudie vor dem Hintergrund der Debatten um ein einheitliches Krankenversicherungs- Zukunft hat,system. Würde in einem einheitlichen Vergütungssystem die Honorierung für alle Pati- wird viel disku-enten auf das heutige GKV-Niveau abgesenkt, entstünden den Ärzten Umsatz- und tiert. Teil dieser Debatte ist stets dieEinkommensausfälle. Diskutiert wird, ob und inwieweit sie kompensiert werden sollten. Vergütung der niedergelassenenDie Studie wägt Vor- und Nachteile ab und zeigt drei Grundmodelle einer Umstellung Ärzte – ohne die Honorare der PKVzu einem einheitlichen System auf. sei die ambulante ärztliche Versor- gung in Gefahr. Andererseits hatIm ersten Modell werden alle PKV-Versicherten sofort in das neue Versicherungssystem unter anderem das privatärztlicheeinbezogen. Im zweiten Modell bleiben die bisherigen Versicherten in der PKV, es Vergütungssystem selbst die PKVwerden aber keine Neuzugänge mehr aufgenommen. Im dritten Modell erhalten die in Schwierigkeiten gebracht. AberPKV-Versicherten ein befristetes Wechselrecht. auch das Honorarsystem der gesetz- lichen Krankenversicherung (GKV)Ob und inwieweit ein Einkommensverlust kompensiert werden soll, ist eine politische ist nicht optimal in seinen AnreizenEntscheidung. Bei einer obligatorischen Überführung von PKV-Versicherten in das und Auswirkungen.einheitliche System wäre eine Kompensation stärker begründbar als bei einem freiwilli-gen Wechselrecht. In jedem Fall kann sich eine Kompensation nur auf den Leistungs- Will man ein einheitliches Vergütungs-katalog des einheitlichen Versicherungssystems beziehen. Etwaige Kompensationen system, ist die politische Frage zukönnen auch teilweise und zudem nur für einen bestimmten Anpassungszeitraum beantworten, ob – sofern die Hono-gezahlt, degressiv ausgestaltet oder mit künftigen Honorarzuwächsen teilweise rierung auf die heutige GKV-Vergü-verrechnet werden. tung abgesenkt wird – Einkommens- ausfälle bei den Ärzten kompensiertFür das erste Modell ermittelt die Studie einen Honorarverlust von 4 Milliarden Euro werden sollen. Wenn ja, ist über dieim Umstellungsjahr bis zu 6 Milliarden Euro p.a. 2030. Im anderen Extrem – Modell 2 – Modalitäten zu entscheiden.entsteht zunächst kein Verlust, er baut sich vielmehr auf und wächst bis 2030 auf Um politische Diskussionen mit1,5 Milliarden Euro pro Jahr. Im „mittleren Szenario“ (Modell 3) mit einmaligem Wechsel- einem sachlichen Fundament zurecht hängt der Verlust vom Ausmaß des Wechsels ab. Unterstellt wird, dass 20 % der unterfüttern, hat die TK Professorunter 50-Jährigen und 50 % der älteren PKV-Versicherten das Wahlrecht nutzen. Unter Dr. Jürgen Wasem gebeten, Modelledieser Annahme beträgt der Honorarausfall im ersten Jahr 1,6 Milliarden Euro p.a. eines Systemübergangs zu unter-und steigt bis 2030 auf 3,1 Milliarden Euro jährlich. Basis ist die Annahme, dass heute suchen – ausdrücklich unabhängigprivat Versicherte im einheitlichen System pro Kopf ambulant-ärztliche Leistungen im von Überlegungen zur Bürgerversi-selben Umfang auslösen wie derzeit GKV-Versicherte. Sie ist vertretbar, weil in ihr zwei cherung. Die Botschaft der Studie:gegenläufige Effekte zusammentreffen: ein überdurchschnittliches Anspruchsverhalten Eine Vereinheitlichung der Vergü-und eine unterdurchschnittliche Morbidität. Bei einem Wegfall der PKV-Finanzierung tungssysteme ist kein unlösbaresder ärztlichen Leistungen wird Honorarverlust in Höhe des 1,3-fachen Satzes der Problem. An ihr scheitert ein einheit-GKV-Vergütungen unterstellt. licher Versicherungsmarkt nicht.Bei der regionalen Verteilung der Kompensationen wäre es naheliegend, den Ärzten Dr. Jens Baaskonkrete Einbußen zu kompensieren. Dies würde sich allerdings kaum an versorgungs- Vorsitzender des TK-Vorstandspolitischen Bedarfen orientieren. Die Studie zeigt daher weitere Kriterien – zum Beispiel
  2. 2. die relative Verteilung der Gesamtvergütungen zwischen den KVen fortzuschreibenoder eine stärkere Angleichung am Versorgungsbedarf vorzunehmen. Entsprechend Zitatunterschiedlich fallen die ermittelten Kompensationsbeträge für die einzelnen Bundes-länder aus. Die Kriterien können weitgehend auch angewendet werden, wenn es danach „Die Zweigleisigkeit ist in Deutsch-um die Verteilung der einer KV gezahlten Kompensationen an die einzelnen Ärzte geht. land historisch gewachsen. Wir sehen jetzt, dass das private SystemDie Studie zeigt, dass Kompensationszahlungen in den unterschiedlichen Modellen auf auf Probleme stößt. Reiche unddie einzelnen Krankenkassen unterschiedlich wirken, wenn die bisherigen Strukturen der gesunde Menschen können sich ausVergütungsverteilung auf die Kassen beibehalten werden. Alternativ zur Finanzierung der Solidargemeinschaft freikaufen,der Kompensation durch die jeweils betroffenen Krankenkassen ist es auch denkbar, zahlen oft weniger und erwarten,die Mittel über den Gesundheitsfonds aufzubringen. Dies gilt insbesondere für den beim Arzt schneller dranzukommen.Fall, dass der Gesundheitsfonds durch die Einführung des einheitlichen Versicherungs- Im Alter gibt es dann Probleme mitsystems über Netto-Mehreinnahmen aus den Beitragseinnahmen bislang in der PKV den Beiträgen – das funktioniert aufversicherter Personen verfügt. Dauer nicht. Dass private Kranken- versicherer nach dem Staat rufen, weil sie ihre eigenen Maklerprovisio-Die Studie im Überblick nen vom Staat regulieren lassen möchten, zeigt, dass die PKV nicht mehr funktioniert. Sie ist nicht system- relevant und muss daher auch nicht Szenario 1 Szenario 3 Szenario 2 zwanghaft durch staatliche Eingriffe am Leben erhalten werden.“ alle bisher PKV-Versi- Optionszeitraum zum bisher PKV-Versicherte Dr. Jens Baas im Interview mit cherten werden sofort Wechsel, keine Neuzu- verbleiben in ihrem Sys- der Neuen Ruhr Zeitung vom in das neue Versiche- gänge in die PKV tem, keine Neuzugänge 22. Februar 2013. rungssystem einbezogen (außer PKV-Kindern) mehr (außer PKV-Kindern) Begründbarkeit der Kompensation DownloadPolitische Entscheidung, ob Kompensation gar nicht, teilweise oder ganz erfolgen soll. Eine Zusammenfassung der StudieWenn Kompensation, dann steht unter www.presse.tk.de zum Download zur Verfügung. ausschließlich für GKV-Leistungen ggf. zeitlich begrenzt ggf. degressiv ggf. mit zukünftigen Honorarsteigerungen verrechnen finanzielle Größenordnungen des Honorarverlustes p.a.* Szenario 1 Szenario 3 Szenario 2 1. Jahr: rd. 4 Mrd. €, abhängig von Wechsler- 1. Jahr: 0 € bis 2030: 6 Mrd. € p.a. zahl, Annahme: 20 % der bis 2030: 1,5 Mrd. € p.a. unter 50-Jährigen, 50 % der über 50-Jährigen 1. Jahr: 1,6 Mrd. € bis 2030: 3,1 Mrd. € p.a.* ei der Berechnung wurde die Annahme zugrunde gelegt, dass der Leistungs- B umfang von GKV- und PKV-Versicherten gleich ist.Optionen für die regionale Verteilung der Kompensation: Fortschreiben der relativen Verteilung der Gesamtvergütung zwischen den KVen stärkere Orientierung am Versorgungsbedarf Ausgleich in Relation zur Höhe der Vergütungsverluste neues Aufteilungmodell nach Alter und Geschlecht oder nach Diagnosen TK spezial Sonderausgabe / 2013 2
  3. 3. Drei Fragen an Prof. Dr. Jürgen Wasem Zur PersonTK spezial: Sie sind ein ausgewiesener Experte für Vergütungssysteme. Was warendie größten Herausforderungen bei dieser Studie?Prof. Wasem: Wir mussten in sich schlüssige Szenarien entwickeln und mit Datenfüttern, wie sich das Honorar der niedergelassenen Ärzte „mit“ und „ohne“ einheit-liches Vergütungssystem bis zum Jahr 2030 entwickeln würde. Dies setzt zum BeispielAnnahmen darüber voraus, welche Anteile der Bevölkerung in den einzelnen Alters-gruppen ohne einheitliches Versicherungssystem künftig privat krankenversichertwären. Heute ist die PKV in den älteren Jahrgängen ja relativ dünn besetzt, weil vieleMenschen früher mit Renteneintritt zurück in die GKV gehen konnten, was heute ausgutem Grund nicht mehr möglich ist. Außerdem war die Entwicklung von Kriterien,nach denen eine mögliche Kompensation des Honorarausfalls sinnvoll auf die Kassen-ärztlichen Vereinigungen und im nächsten Schritt an die Ärzte verteilt werden könnte,besonders spannend. Denn hier spielen Aspekte der Versorgungsgestaltung mitGerechtigkeitsfragen gegenüber den Ärzten, aber auch gegenüber den Versichertenzusammen. Professor Dr. Jürgen WasemTK spezial: Sie haben theoretische Modellvarianten analysiert, die nicht 1:1 auf die Inhaber des Alfried Krupp vonRealität übertragbar sind, weil Sie keine Morbiditätsdaten verwenden konnten. Wie Bohlen und Halbach-Stiftungs-könnten die Modelle praxistauglich gemacht werden? lehrstuhls für Medizinmanagement am Fachbereich Wirtschafts-Prof. Wasem: Die konzeptionellen Fragen müssen ja zunächst geklärt werden: Will wissenschaften der Universitätdie Gesellschaft für den Honorarausfall eine Kompensation leisten? Gibt es Kompen- Duisburg-Essen, Campus Essen.sation nur für den Honorarausfall bei Personen, die heute schon Privatpatienten sindoder auch für Menschen, die erst in der Zukunft Privatpatienten würden, wenn das orsitzender des Erweiterten Veinheitliche Vergütungssystem nicht eingeführt würde? Nach welchen Kriterien soll Bewertungsausschusses in derdie Kompensation verteilt werden? Wie lange soll sie geleistet werden? Erst im zweiten vertragsärztlichen Versorgung.Schritt geht es dann um die Durchführung konkreter Berechnungen. Einzelne Modellekönnen sofort umgesetzt werden. Bei anderen müsste man tatsächlich Daten, die uns orsitzender des wissenschaft- Vnicht vorlagen, so dass wir Annahmen treffen mussten, zusammen führen. lichen Beirats zur Weiterentwick- lung des RisikostrukturausgleichsTK spezial: Eine persönliche Einschätzung: Glauben Sie, dass es in diesem Jahrzehnt beim Bundesversicherungsamt.ein einheitliches Vergütungssystem geben wird?Prof. Wasem: Heute besteht bei beiden Vergütungssystemen großer Handlungsbedarf– da sind sich eigentlich die Experten einig: Das zweistufige Vergütungssystem in dergesetzlichen Krankenversicherung, bei dem mit komplizierten Formeln die Gesamtver-gütung errechnet und mit noch komplizierteren Formeln dann verteilt wird, ist an denGrenzen der Nachvollziehbarkeit angekommen. Und die Privatgebührenordnung GOÄist mit der Fokussierung auf kleinteilige einzelne Leistungen und ohne jede Steuerungs-möglichkeit angesichts der absehbaren Alterung und zunehmenden Multimorbidität derBevölkerung nicht zukunftstauglich. Wir müssen also ohnehin beide Bereiche reformie-ren. Zudem ist die Dualität beider Vergütungen selber ein Problem. Was liegt da näherals ein neues, besseres und einheitliches Vergütungssystem zu entwickeln?Fünf Anforderungen an ein neuesVergütungssystem für ÄrzteDie Systeme, nach der niedergelassene Ärzte für die Versorgung gesetzlich Versi-cherter einerseits und privat Versicherter andererseits honoriert werden, weisen beideerhebliche Defizite auf. Die unterschiedlichen Honorarsysteme von gesetzlicher undprivater Krankenversicherung zu vereinheitlichen, bietet daher die Chance, die ärztlicheVergütung grundlegend neu zu strukturieren. Diese neue Struktur sollte einige zentraleAnforderungen erfüllen. TK spezial Sonderausgabe / 2013 3
  4. 4. Transparenz der Vergütungshöhe und -gestaltung ZahlenDie konkrete Höhe des Honorars zu ermitteln, ist bislang sehr kompliziert und fürden einzelnen Arzt nur schwer nachvollziehbar. Darunter leidet die Akzeptanz des VersicherteSystems. Mit jeder Honorarreform sind Komplexität und Intransparenz weiter gewach-sen. Aufgrund dieser Komplexität sind Veränderungen an Teilen des Systems in ihren PKV: rd. 9 MillionenFolgen oft nicht mehr abschätzbar. Eine nachvollziehbare Zusammensetzung der (Vollversicherung)Vergütung ist daher eine wichtige Anforderung an ein neues System. KV: rd. 70 Millionen GPatientenorientierung und Verteilungsgerechtigkeit AnbieterDarüber hinaus muss sichergestellt sein, dass das Geld an die richtige Stelle fließt. PKV: 50 Unternehmen undZum einen muss ein angemessenes Vergütungssystem dem Arzt ermöglichen, sich Einrichtungenauf die komplexeren und chronischen Erkrankungen zu konzentrieren. Hierzu bedarf KV: 134 Krankenkassen Ges adäquater Leistungsanreize. Dies kann durch Einzelleistungen und – soweit möglich– durch Pauschalierungen für klar definierte Leistungspakete bei entsprechenden Versicherte je AnbieterKrankheitsbildern erfolgen. Außerdem müssen ungerechtfertigte Verzerrungen der (im Durchschnitt)Honorare zwischen den Arztgruppen reduziert werden. Dazu ist zum Beispiel dieDiskussion notwendig, ob über eine Aufwertung der sprechenden Medizin ein ausge- PKV: rd. 180.000wogenes Verhältnis zwischen der zeitlich aufwändigen patientennahen Versorgung KV: rd. 520.000 Geinerseits und der apparativen Medizin andererseits hergestellt werden kann. Verwaltungskosten (2011)Sektorenübergreifende Vergütungselemente PKV: rd. 402 Euro je Voll-An den Schnittstellen zwischen den Versorgungssektoren – insbesondere zwischen versichertenambulant und stationär – entstehen Informations- und Behandlungsbrüche sowie öko- KV: rd. 136 Euro je Versicherten Gnomisch unterschiedliche Anreize. Ein überarbeitetes System ambulanter Honoraresollte so viele Elemente wie möglich einführen, die zu einer vergleichbaren Vergütung Leistungen/Ausgaben fürunabhängig vom Versorgungssektor führen. Die stationäre DRG-Systematik mit ihrer ärztliche Behandlung (2011)Orientierung an Krankheitsbild und -schwere des einzelnen Patienten kann dabei einAusgangspunkt sein. PKV: rd. 5,4 Milliarden Euro KV: rd. 27,6 Milliarden Euro GFörderung von Qualität Quelle: PKV-Verband, BMGEine gute Qualität der Behandlung sollte besonders honoriert werden. Im jetzigenSystem gibt es dafür kaum Ansätze. Bisher liegen auch zu wenige akzeptierte undgesicherte Erkenntnisse darüber vor, welche Kriterien oder Kennzahlen geeignet sind,Qualität abzubilden. Daher sind zunächst entsprechende Kriterien zu identifizieren, aufderen Basis dann Anreize für hochwertige Spitzenmedizin gesetzt werden können.Ferner ist die Frage zu klären, ob eine entsprechende Vergütung lediglich als zusätz-licher Anreiz (Bonus) gezahlt werden soll oder auch bei Nicht-Einhalten der Qualitäts-kriterien ein Abschlag auf das Honorar möglich ist (Malus). Werden beide Komponen-ten etabliert, ist es möglich, die Behandlungsqualität auch in der Honorierung zuberücksichtigen.Begrenzung von medizinisch nicht indizierten LeistungsausweitungenDie Verteilung der ärztlichen Honorare muss eine ausreichende, qualitativ hochwertigeVersorgung der Patienten ermöglichen. Darüber hinaus muss aber auch sichergestelltsein, dass eine medizinisch nicht begründete Zunahme von Leistungen unterbleibt,die dem Patienten unter Umständen eher schaden als nutzen. Eine Obergrenze für dieVergütung von ärztlichen Leistungen bleibt auch in einem einheitlichen Vergütungs-system aus wirtschaftlichen wie medizinischen Gründen notwendig. ImpressumHerausgeber:Techniker Krankenkasse, PressestelleBramfelder Straße 140, 22305 HamburgVerantwortlich: Dorothee MeuschTelefon: 040 - 6909-1783E-Mail: pressestelle@tk.deInternet: www.presse.tk.deSocial Media Newsroom: www.newsroom.tk.de

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