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Positionspapier zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke (April 2014)

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Telemedizin kann eine hochwertige und flächendeckende Versorgung sicherstellen. Doch so wie die telemedizinischen Netzwerke derzeit finanziert werden, haben sie keine Zukunft. Christian Bredl, Leiter der Landesvertretung der Techniker Krankenkasse (TK) in Bayern kritisiert, dass die telemedizinische Versorgung beispielsweise für Schlaganfallpatienten weder patientenbezogen noch deutschlandweit einheitlich vergütet wird. Die unterschiedliche Finanzierung führt dazu, dass bundeslandübergreifende Netzwerke derzeit nicht realisiert werden können. Das kann dramatische Auswirkungen zum Beispiel für Notfall-Patienten mit Schlaganfall in grenznahen Gebieten haben. Der fehlende Patientenbezug wiederum konterkariert geradezu die allgemeinen Finanzierungsgrundsätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Aktuell ist in keinem Gesetz festgehalten, wie telemedizinische Netzwerke zu finanzieren sind. Derzeit bezahlen die Kassen diese Netzwerke unter anderem über so genannte Zentrumszuschläge, die aus allen Behandlungsfällen der Klinik, an der die telemedizinische Leitstelle angesiedelt ist, generiert werden. Die derzeitige Finanzierung der Telemedizin ist weder transparent noch verursachungsgerecht. Deshalb schlägt der TK-Landeschef vor, dass eine eigenständige, bundesweit einheitliche Pauschale für die telemedizinische Betreuung eines Patienten festgelegt wird, die die Kliniken pro betreuten Fall mit den Krankenkassen abrechnen.

Dieses Dokument ist ein Positionspapier der TK-Landesvertretung Bayern zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke und kann für redaktionelle Zwecke und mit dem Hinweis "Quelle: Techniker Krankenkasse" honorarfrei verwendet werden. Eine Nutzung zu Werbezwecken ist ausgeschlossen. Weitere Informationen der TK-Landesvertretung zu dem Thema gibt es unter http://www.tk.de/tk/643368.

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Positionspapier zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke (April 2014)

  1. 1. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |0TK-Landesvertretung Bayern, April 2014
  2. 2. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |1 Schlaganfall1 Die telemedizinische Schlaganfallversorgung in Bayern Bei einem telemedizinischen Netzwerk werden überregionale Leitstellen mit regio- nalen Krankenhäusern in der weiteren Umgebung zusammengeschlossen. In jedem teilnehmenden Krankenhaus sind lokale Schlaganfallstationen mit speziell geschulten Behandlungsteams aus Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten vorhanden. Durch die telemedizinische Konsultation kann dann jederzeit fachlicher Rat aus der Leitstelle beigezogen werden. Mittels vi- deogestützter Fernuntersuchung, Begut- achtung der CT-/MRT-Bilder und Falldis- kussion kann der Experte in der Leitstelle direkt die Diagnose und die therapeuti- 1 Bayerisches Staatsministerium für Gesund- heit und Pflege, Huml: Telemedizin macht Spit- zenmedizin mobil, Pressemitteilung vom 25.11.2013 schen Entscheidungen in den Kranken- häusern des Netzwerks unterstützen. Weitere Schwerpunkte können die Stan- dardisierung und das Qualitätsmanage- ment zur Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls sowie regelmäßige Schulun- gen und Fortbildungen für alle an der Schlaganfallversorgung beteiligten Berufs- gruppen sein. Derzeit existieren in Bayern mit TEMPiS, STENO und NEVAS drei telemedizinische Schlaganfallnetzwerke. Im Rahmen von TEMPiS sind im Raum Süd-Ost Bayern 17 Kooperationskliniken an zwei überregionale Schlaganfallzentren mit neurologischer Fachkompetenz, das Städtische Klinikum München-Harlaching (Projektträger) und die Neurologische Kli- nik der Universität Regensburg am Be- zirksklinikum, zur Schlaganfallversorgung Rund 62.000 Menschen erleiden in Bayern pro Jahr einen Schlaganfall.¹ Im Bayerischen Krankenhausplan sind hierfür 20 spezialisierte Schlaganfallstationen ausgewiesen. Damit diese überregionale, medizinisch hoch kompetente Hilfe noch schneller beim Patienten ankommt, wurden in Bayern zudem telemedizinische Schlaganfallnetzwerke aufgebaut. Telemedizin leistet damit einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung ei- ner hochwertigen und flächendeckenden medizinischen Versorgung in Bayern, auch und insbesondere im ländlichen Bereich. Diese Einschätzung wird auch über die Gren- zen Bayerns hinaus geteilt. So hat die 86. Gesundheitsministerkonferenz im Juni 2013 einstimmig beschlossen, die Telemedizin stärker zu fördern mit dem Ziel, sie in die Re- gelversorgung zu überführen. Die Techniker Krankenkasse unterstützt diese Entwick- lung ausdrücklich. Die Finanzierung entspricht derzeit aber nicht den Grundsätzen ei- ner transparenten und verursachungsgerechten Vergütung. Die Techniker Kranken- kasse schlägt daher eine patientenbezogene Vergütung zur Finanzierung telemedizini- scher Netzwerke vor.
  3. 3. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |2 telemedizinisch angebunden. Beim "Netzwerk zur Schlaganfallversor- gung mit Telemedizin in Nordbayern STE- NO - Netz" sind die drei überregionalen Schlaganfallzentren, das Universitätsklini- kum Erlangen, das Klinikum Nürnberg und das Klinikum Bayreuth mit 17 regionalen Krankenhäusern zu einem telemedizini- schen Netzwerk zusammengeschlossen. Im Jahr 2013 ist schließlich das dritte te- lemedizinische Schlaganfallnetzwerk in Betrieb gegangen. NEVAS soll als neuro- vaskuläres Versorgungsnetzwerk in Süd- westbayern für die Region Schwaben und westliches Oberbayern etabliert werden. Das gemeinsame Projekt wird von der Universität München – LMU Großhadern, dem Bezirkskrankenhaus Günzburg und dem Klinikum Ingolstadt getragen. Die Pro- jektleitung übernimmt das Klinikum Groß- hadern. Gegenwärtig angebunden sind 14 Satellitenkliniken. Ein viertes Netzwerk wird 2014 seinen Betrieb aufnehmen. Auf Initiative des Uni- versitätsklinikums Würzburg wird derzeit ein telemedizinisches Schlaganfallnetz- werk in Unterfranken errichtet, das "TRAnsregionale Netzwerk für Schlagan- fall-Intervention mit Telemedizin (TRAN- SIT-Stroke)". Das Problem der Finanzierung Weder das Krankenhausfinanzierungs- gesetz (KHG), noch das Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG) oder gar die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) kennen den Begriff des teleme- dizinischen Netzwerkes. Dies ist gerade deshalb bedauerlich, weil die Bayerische Staatsregierung seit nunmehr fast 20 Jah- ren gezielt telemedizinische Pilotprojekte fördert und nach Beendigung der jeweili- gen Projektphase wie selbstverständlich die Kostenübernahme im Rahmen der Re- gelversorgung durch die Krankenkassen erwartet. Vor lauter Begeisterung über den technischen Fortschritt hat man aber schlicht vergessen, dass auch die Grund- lagen entsprechend angepasst werden müssen. Aus diesem Grund wurden bislang hilfs- weise andere Finanzierungsinstrumente herangezogen wie z.B. Zentrumszuschlä- ge nach § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG, Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 KHEntgG bzw. eine Kom- bination aus beidem. Solche Ansätze kön- nen aber allenfalls als Übergangslösung betrachtet werden. Sie verzögern zudem häufig die Errichtung neuer Netzwerke, geht ihnen doch zumeist ein langwieri- ger und teils sehr kontroverser Diskus- sionsprozess voraus. Das Bayerische Gesundheitsministerium präferiert bislang den Zentrumszuschlag als die, der telemedizinischen Idee ver- Allen Netzwerken ist eines gemein- sam: Die Finanzierung ist gesetzlich nicht geregelt.
  4. 4. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |3 meintlich am ehesten entsprechende ge- setzliche Regelung. Warum die Techniker Krankenkasse dies ablehnt, wird im Fol- genden ausführlich begründet: Exkurs: Die Finanzierungs- grundsätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Reformen der Gesetzlichen Kranken- versicherung waren in den vergangenen Jahren davon geprägt, sowohl die Finan- zierungsgrundlagen der Krankenkassen einerseits als auch die Vergütung von Krankenhäusern und Ärzten andererseits auf eine morbiditätsbezogene Basis zu stellen. Der stationäre Krankenhausbe- reich machte im Jahre 2003 mit der Einfüh- rung von Diagnose basierten Fallpauscha- len (DRG) den Anfang. Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzli- chen Krankenversicherung führte dann im Jahre 2009 eine morbiditätsbedingte Ge- samtvergütung im ambulanten ärztlichen Bereich ein. Im selben Jahr wurden schließlich auch der einheitliche Beitrags- satz, der Gesundheitsfonds und mit ihm die Morbiditätsorientierung im Risikostruk- turausgleich eingeführt. Seither müssen die Krankenkassen die Beiträge ihrer Versicherten an den Ge- sundheitsfonds abführen. Von diesem er- halten sie wiederum morbiditätsabhängige Zuweisungen zur Deckung ihrer Ausga- ben. Die Einnahmen einer Krankenkasse hängen also nicht mehr von der Beitrags- zahlung ihrer Mitglieder ab sondern aus- schließlich von der Risikostruktur und der standardisierten Krankheitslast ihrer Versi- cherten. Dieselben Kriterien müssen daher system- logisch auch zwingend für die Ausgaben- seite der Krankenkassen gelten. Eine Krankenkasse kann nur zur Finanzierung des Behandlungsbedarfs ihrer Versicher- ten herangezogen werden, soweit dieser auch durch die morbiditätsabhängigen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gedeckt ist. Dies erfordert eine patienten- bezogene und manipulationssichere Do- kumentation des objektiven medizinischen Behandlungsbedarfs sowie eine uneinge- schränkte Transparenz bei der Erbringung und Abrechnung der medizinischen Leis- tungen. Diese Vorgaben stoßen allerdings dann an ihre Grenzen, wenn Leistungen finanziert werden müssen, die nicht spezifisch einem bestimmten Versicherten zuzuordnen sind. Nur in diesem Ausnahmefall dürfen und müssen andere Finanzierungs- bzw. Um- lagekriterien gefunden werden. Kann es sich um eine solche Ausnahme handeln, wenn der Gesetzgeber in § 2 Abs. 2 Ziff. 4 KHEntgG von den "besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung" spricht und die Krankenkassen in § 5 Abs. 3 KHEntG zur Vereinbarung von entsprechenden Zu- und Abschlägen verpflichtet?
  5. 5. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |4 Was ist ein "Zentrum"? Der Begriff "Zentrum" ist weder geschützt noch existiert eine klare gesetzliche Defini- tion. Im medizinischen Kontext beschreibt der Zentrumsbegriff meist die Spezialisie- rung eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung auf Krankheiten bestimmter Organsysteme (z. B. Brustzentrum, Darm- zentrum u. ä.) oder die Spezialisierung auf bestimmte Krankheitsbilder (z. B. Zentrum für multiple Sklerose, Zentrum für poly- traumatisierte Patienten u. ä.). Welche Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten allerdings als "besonders" im Sinne von § 2 Abs. 2 Ziff. 4 KHEntgG anzusehen sind, wird im Gesetz nicht beschrieben. Das damals zuständige Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozial- ordnung, Familien und Frauen vertrat in einer Stellungnahme vom Februar 2008 die Auffassung, dass als besondere Auf- gaben eines Zentrums solche anzusehen seien, die über die Versorgung der eige- nen Patienten hinausgingen. Die im Rah- men des Gesetzgebungsverfahrens ge- nannten Beispiele wie Konsile, Fallkonfe- renzen, Dokumentationsleistungen, Fort- bildungsaufgaben und Qualitätssicherung seien nicht abschließend. Sie beträfen jedoch ausschließlich den Aufwand, der bei der Kalkulation der DRG nicht berück- sichtigt worden sei, weil er der Behandlung einzelner Patienten vor Ort nicht direkt zuordenbar gewesen und daher nicht in allen Krankenhäusern entstanden sei. Der Zuschlag sei auf alle Abrechnungsfälle des Krankenhauses im Bereich des Kranken- hausentgeltgesetzes zu erheben. Eine Vereinbarung über Zuschläge auf eine beschränkte Fallzahl (einer Fachabteilung, Fachrichtung oder Fallgruppen) sei nicht genehmigungsfähig. Als wesentliche Aussage ist festzuhal- ten, dass ein Zentrum weit überwiegend solche Aufgaben zu erfüllen hat, die nicht einem einzelnen Patienten zuge- ordnet werden können. So ist auch zu erklären, warum die zu fi- nanzierenden Kosten nach Auffassung des Bayerischen Ministeriums auf alle Fälle des betreffenden Krankenhauses aufzutei- len sind. Damit finanzieren letztlich alle Patienten dieses Krankenhauses die be- sonderen Aufgaben des Zentrums. Auf die Frage der Finanzierung von tele- medizinischen Netzwerken übertragen bedeutet dies aber, dass z.B. der Patient, der im Klinikum Großhadern (NEVAS- Leitstelle) am Blinddarm operiert wird, das telemedizinische Konsil für den Schlagan- fall-Patienten im Klinikum Starnberg (NE- VAS-Kooperationsklinik) per Zuschlag mit- finanziert. Genau aus diesem Grund lehnt die Techniker Krankenkasse die Finanzie- rung von telemedizinischen Netzwerken über Zentrumszuschläge ab.
  6. 6. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |5 Das Nachbar-Bundesland Thüringen sieht dies übrigens ähnlich. In einer Stel- lungnahme vom August 2013 zur Finanzie- rung der drei in Thüringen errichteten te- lemedizinischen Schlaganfallnetzwerke kommt das dortige Ministerium für Sozia- les, Familie und Gesundheit zu dem Er- gebnis, dass es sich hierbei gerade nicht um medizinische Zentren im Sinne von § 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG handelt. Lösungsvorschlag der TK Die derzeitige Finanzierung der Schlag- anfallnetzwerke in Bayern wird den Grundsätzen einer verursachungsge- rechten, morbiditätsabhängigen und transparenten Vergütung nicht gerecht. Ein Zentrumszuschlag im Sinne von § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG kann allenfalls dann sachgerecht und rechtmäßig sein, wenn und soweit Leis- tungen vergütet werden sollen, die nicht einem bestimmten Patienten bzw. Versi- cherten zugeordnet werden können. Die telemedizinische Inanspruchnahme der Netzwerkleitstelle erfolgt jedoch aus- schließlich patientenbezogen. Zu diesem Zweck ist innerhalb des Fall- pauschalen-Systems ein entsprechendes Zusatzentgelt, womöglich auch eine ge- sonderte Fallpauschale (Split-DRG) abzu- bilden. Dazu müssen die Kosten innerhalb des üblichen Kalkulationsverfahrens ermit- telt und vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht wer- den. Das den Patienten behandelnde Krankenhaus kann dann das Zusatzentgelt bzw. die Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse abrechnen und vergütet wiederum die telemedizinische Beratung als "Leistung Dritter" gegenüber der tele- medizinischen Leitstelle. Mit diesem Ansatz kann im Übrigen auch ein weiteres Problem gelöst werden: Durch die unterschiedlichen Sichtweisen in den Bundesländern ist es derzeit prob- lematisch, ein telemedizinisches Netzwerk über die Grenzen eines Bundeslandes hinweg zu finanzieren. Ein Problem, das ganz aktuell im Zusam- menhang mit dem in Unterfranken geplan- ten Netzwerk "TRANSIT" aufgetreten ist. Dort war nämlich zunächst ein länderüber- greifendes Netzwerk unter Einbindung von Hessen und Baden-Württemberg geplant, was derzeit aber leider nicht realisiert wer- den kann. Unser Anspruch, die Versor- gung der Versicherten auch im ländli- chen Bereich sicherzustellen, endet aber nicht an den Grenzen Bayerns. Nur mit unserem Vorschlag einer bun- deseinheitlichen Regelung können wir diesem Anspruch gerecht werden. Die Techniker Krankenkasse schlägt deshalb vor, die telemedizi- nische Beratung künftig als eigen- ständige Leistung patienten- bezogen zu vergüten.
  7. 7. Positionspapier Telemedizin, TK-Landesvertretung Bayern, April 2014 |6 Fazit "Telemedizin macht Spitzenmedizin mobil" - mit dieser Pressemeldung vom November 2013 kommentierte die neue Bayerische Gesundheitsministerin Melanie Huml die positive Entscheidung des baye- rischen Krankenhausplanungsausschus- ses für das neu geplante Schlaganfall- Netzwerk "TRANSIT" in Unterfranken. Die Techniker Krankenkasse möchte sich die- sem Motto gerne anschließen. Vorausset- zung dafür ist aber eine gesicherte und vor allem systemkonforme Finanzierung über eine etwaige Anschub-Unterstützung des Ministeriums hinaus. Solange die Frage nach der korrekten Fi- nanzierung telemedizinischer Netzwerke unbeantwortet bleibt, wird es auch weiter- hin zu Verzögerungen oder gar Hemmnis- sen bei der Gründung neuer Netzwerke kommen. Dies steht dem Ziel, die Teleme- dizin zu fördern und sie in die Regelver- sorgung zu überführen, entgegen. Wir fordern daher den GKV- Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf, das Insti- tut für das Entgeltsystem im Kranken- haus (InEK) mit der von uns vorge- schlagenen Kalkulation zu beauftragen. Zugleich appellieren wir an die Bayerische Gesundheitsministerin, unsere Forderung nach einer eigenständigen, patientenbezo- genen Vergütung für die telemedizinische Beratung zu unterstützen und damit spür- bar und nachhaltig zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgung im ländli- chen Raum beizutragen. TK-Landesvertretung Bayern Rosenheimer Straße 141 81671 München Tel. 089 - 490 69-632 Fax 089 - 490 69-624 E-Mail lv-bayern@tk.de Verantwortlich: Christian Bredl

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