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Leitlinien
Dr. Sylvia Sänger
sylvia.saenger@me.com
Vorlesung im Studiengang Pflegeforschung
Ernst-Abbe-Fachhochschul...
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Kleine Übung zur Einstimmung: Leitlinien ABC
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Kleine Einstimmung:
Gründen Sie eine Leitliniengruppe und legen
Sie den Ablauf der Erstellung einer Leitlinie zu
ein...
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 Was sind Leitlinien?
 Welche Bedeutung haben Leitlinien?
 Wie entstehen Leitlinien?
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Was sind Leitlinien?
Leitlinien
Richtlinien
Standards
Empfehlungen
Behandlungspfade
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Was sind Leitlinien?
Was sind Leitlinien?
Die Leitliniendefinition der AWMF
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen ...
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Die Umsetzung evidence-basierter Pflege kann durch den Einsatz von
Pflegeleitlinien unterstützt werden, da Ergebniss...
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Quelle: Hart D, Rechtliche Aspekte von Leitlinien
http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/pdfhart/arztleit.pd...
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Der medizinische Standard setzt sich aus
wissenschaftlicher Erkenntnis, ärztlicher Erfahrung und
professioneller Akz...
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http://www.medizinfo.de/wundmanagement/pfwechsel.htm
Pflegestandards sollen:
• die Einarbeitung neuer Mitarbeiter er...
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Diese Aufgaben sollte ein Pflegestandard
erfüllen, der unter folgenden Voraussetzungen
erstellt und entsprechend ang...
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Was sind Empfehlungen?
Eine Empfehlung ist die Beschreibung einer Möglichkeit des
Handelns oder Unterlassens. Eine b...
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Leitlinie X
Standards
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Richtlinien müssen,
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befolgt werden.
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Behandlungspfade
• eine lokal konsentierte Festlegung der Patientenbehandlung
einer definierten Fall- oder Behandlun...
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Fragen zum Erstellen von Behandlungspfaden:
• Wer ist für den Prozess verantwortlich?
• Wie sind die Prozessdauern?
...
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 Was sind Leitlinien?
 Welche Bedeutung haben Leitlinien?
 Wie entstehen Leitlinien?
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Ärztliche oder Pflege-Leitlinien
• sind Informations-, Implementations- und
Steuerungsinstrumente der ärztlichen Beh...
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Leitlinien haben die Aufgabe, das umfangreiche Wissen
(sogenannte „Evidenz“) aus medizinischer Wissenschaft
und ärzt...
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Das Leid-Linien-Chaos
der Vergangenheit….
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Leitlinien-Vielfalt
Clearingverfahren
Leitlinie für Leitlinien
Systematische Leitlinien-Programme
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Die Vielfalt ordnen....
Quelle: ÄZQ, Leitlinien-Clearingbericht Kreuzschmerz
http://www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/...
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werkzeuge/publikationen/leitlinien-manual.html
Die Leitlinie f...
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Leitlinie = Leitlinie?
Eminenzbasiert Konsensbasiert
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Ziele Nationaler VersorgungsLeitlinien
• Überwindung der Fachgebietsgrenzen bei der
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Grundlage sind bereits existierende LeitlinienGrundlage sind bereits existierende Leitlinien der beteiligten
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Die Leitlinen“szene“
AWMF
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Spezielle Programme
(onkologische LL)
Selbstverwaltungskörperschaften
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Und in
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im-Qualitaetscheck
Im deutschsprachigen ...
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 Welche Bedeutung haben Leitlinien?
 Wie entstehen Leitlinien?
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1.1. Priorisierung von ThemenPriorisierung von Themen
2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung de...
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http://www.ebn.bz.it/download/Methodenhandbuch_d_22Sep2010.pdf
Das ist bei Pflegeleitlinien nicht anders!
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1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen
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Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007
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Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007
1. Priorisierung vo...
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2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengr...
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Quelle Abbildung:
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2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengr...
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Kleingruppenarbeit
Orientieren Sie sich an Ihrem
gewählten Leitlinienthema zur
Einstimmung und stellen Sie
eine Leit...
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3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und...
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3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
Suche nach ...
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Ärztliche /...
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Abbildung: http://distance.jhsph.edu
3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3...
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4 Bestandteile einer gut konstruierten Frage:
P  Beschreibung des Patienten / Problems
I  geplante Intervention
C ...
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3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
Übertragen ...
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Ausgangswort Unterbegriffe Englische Bezeichnung
UND
ODER
Ohne sorgfältige Vorbereitung der Suche ist eine vernünfti...
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Wo steckt die best verfügbare Evidenz?
• Cochrane Library – www.thecochranelibrary.org
• Literatur und Zitate-Datenb...
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Stufen der Evidenz
levels of evidence
Evidenzhierarchie
Nur ein Beispiel für die Klassifizierung:
3. Analysen und Re...
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6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung...
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6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung...
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Nominaler Gruppenprozess
Formalisierter
Gruppenentscheidungsprozess
Kernelemente des NGP sind:
• Vorlage zuvor produ...
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Evidenz(grad)  Empfehlung(sstärke)
Quelle: Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma
http://www.versorgungsleitlinien.d...
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Quelle Abbildung:
http://www2.medizin.uni-greifswald.de/ortho/fileadmin/user_upload/lehre/scripte/Vorlesung_QB_3_Lah...
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6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung...
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7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutach...
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8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung8. Präse...
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2 wesentliche Bedingungen für eine
erfolgreiche Implementierung:
• Gute Qualität
 Qualität „messen“
 Methodenrepor...
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Quelle: Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007
9. Implementierung9. Imp...
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Quelle: Hasenbein U, Schulze A, Wallesch CW,
Woher kommt leitlinienkonformes Praxiswissen von Ärzten?
http://www.uni...
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Ollenschläger G, Kopp I, Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, AWMF und KBV
Verfügbar unter: http://www.evimed.in...
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Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“?
Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de
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Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“?
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Quelle: Leitlinienreport, Typ-2-Diabetes, Fußkomplikationen
http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2...
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Qualitätsbewertung:
Bewerten Sie die Leitlinie zur Sturzprophylaxe
mit dem DELBI-Instrument.
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Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/
9. Implementierung9. Implementierung9. Im...
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Begleitmaterialien
Kitteltaschenversion
Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/
9. Implementierung9....
©2014 Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/
Begleitmaterialien
9. Implementierung9. Implementierung9. Im...
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Begleitmaterialien
Abbildung: http://biopsy.files.wordpress.com/2009/04/patient-empowerment.jpg
Leitlinienbasierte P...
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Leitlinie für
Professionelle Patientenleitlinie
9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementie...
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Verständliche Erklärungen
medizinischer Grundlagen
(Erkrankung, Diagnostik,
Behandlung) und
Übertragung auf die
indi...
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Begleitmaterialien
Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
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Inhalt von Patientenleitlinien:
• Evidenzbasierte Empfehlungen aus der Leitlinie
• Hintergrundinformationen
• Unters...
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Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
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Beispiel:
Patientenleitlinie Fußkomplikationen bei Typ-2-Diabetes
unter: www.versorgungsleitlinien.de
Fußkomplikatio...
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Beispiel:
Patientenleitlinie Fußkomplikationen bei Typ-2-Diabetes
unter: www.versorgungsleitlinien.de
Einer von sech...
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Alle Patientenleitlinien enthalten
dort, wo Entscheidungen erforderlich
sind, Vorschläge für Fragen an den
Arzt.
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BegleitmaterialienLeitlinienbasierte Patienteninformationen!
©2014
Anleitungen zum Selbstmanagement der
Erkrankung nehmen einen großen Raum in
den Patientenleitlinien ein.
Herausgeste...
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Jede Patientenleitlinie enthält Informationen darüber:
• wer wofür zuständig ist im Rahmen der Behandlung und Betreu...
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Verbraucherversionen zu den Expertenstandards
des Deutschen Netzwerks für
Qualitätsentwicklung in der Pflege
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Leitlinien vl fh_2014

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Vorlesung und Seminar zum Thema "Leitlinien" im Studiengang Pflegeforschung an der Ernst-Abbe-Fachhochschule Jena im Fachbereich Sozialwesen. Es wird erläutert, was Leitlinien sind, wie sie entstehen und wie ihre Qualität "gemessen" werden kann.

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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  • Die Teilnehmer tragen auf vorbereiteten Flipcharts alle Begriffe und Stichworte zusammen, die ihnen zum Thema Leitlinien einfallen. Das zusammengestellte Leitlinienalphabet wird an den Wänden festgepinnt.
  • Aufteilung in Kleingruppen
  • Leitlinien vl fh_2014

    1. 1. ©2014 Leitlinien Dr. Sylvia Sänger sylvia.saenger@me.com Vorlesung im Studiengang Pflegeforschung Ernst-Abbe-Fachhochschule Jena
    2. 2. ©2014 Kleine Übung zur Einstimmung: Leitlinien ABC A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X-Z
    3. 3. ©2014 Kleine Einstimmung: Gründen Sie eine Leitliniengruppe und legen Sie den Ablauf der Erstellung einer Leitlinie zu einem von Ihnen gewählten Thema fest. Stellen Sie danach Ihre Vorgehensweise im Plenum vor.
    4. 4. ©2014  Was sind Leitlinien?  Welche Bedeutung haben Leitlinien?  Wie entstehen Leitlinien?
    5. 5. ©2014 Was sind Leitlinien? Leitlinien Richtlinien Standards Empfehlungen Behandlungspfade
    6. 6. ©2014 Was sind Leitlinien? Was sind Leitlinien? Die Leitliniendefinition der AWMF Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. http://leitlinien.net/
    7. 7. ©2014 Die Umsetzung evidence-basierter Pflege kann durch den Einsatz von Pflegeleitlinien unterstützt werden, da Ergebnisse der Pflegeforschung für Pflegende aufbereitet werden und somit die Anwendung in der Praxis zum Beispiel im Rahmen des Pflegeprozesses erleichtern (vgl. Thomas et al., 1998). Pflegeleitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen fürPflegeleitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Krankenpfleger und Patienten über angemessene Vorgehensweisen beiKrankenpfleger und Patienten über angemessene Vorgehensweisen bei speziellen pflegediagnostischen und -therapeutischen Problemstellungenspeziellen pflegediagnostischen und -therapeutischen Problemstellungen (vgl. Deutsches Cochrane Zentrum, 2008).(vgl. Deutsches Cochrane Zentrum, 2008). Ziel von Pflegeleitlinien ist es, • einerseits bereits bestehendes Forschungswissen zu beurteilen und zur Verfügung zu stellen und • andererseits Handlungsspielräume zur Lösung spezifisch pflegerischer Problemstellungen aufzuzeigen. Projektgruppe Evidence-based Nursing Südtirol/Alto Adige (2010): Methodenhandbuch zur Entwicklung von Pflegeleitlinien: http://www.ebn.bz.it/download/Methodenhandbuch_d_22Sep2010.pdf
    8. 8. ©2014 Quelle: Hart D, Rechtliche Aspekte von Leitlinien http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/pdfhart/arztleit.pdf Richtlinien sind „Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden, fur den Rechtsraum dieser̈ Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht.“ Von solchen Richtlinien spricht man insbesondere im Sozialrecht (Recht der gesetzlichen Krankenversicherung; SGB V) und im Berufsrecht (Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung, Beschlüsse der Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung v. Juni 1997, DÄBl. 1997, (Heft 33) A-2154 - 2155). Was sind Richtlinien?
    9. 9. ©2014 Der medizinische Standard setzt sich aus wissenschaftlicher Erkenntnis, ärztlicher Erfahrung und professioneller Akzeptanz zusammen. Der Standard ist variabel und dynamisch, weil er auf den jeweiligen Stand der Erkenntnisse abstellt. Er ist für die Beurteilung ärztlichen Handelns medizinisch verbindlich und insofern auch Ausgangspunkt einer rechtlichen Beurteilung möglicher Behandlungsfehler. Was sind Standards? Quelle: Hart D, Rechtliche Aspekte von Leitlinien http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/pdfhart/arztleit.pdf
    10. 10. ©2014 http://www.medizinfo.de/wundmanagement/pfwechsel.htm Pflegestandards sollen: • die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erleichtern, • mehr Arbeitssicherheit für den Einzelnen bieten, • die Pflegedokumentation erleichtern, • als Nachschlagewerk bei seltenen Maßnahmen dienen, • die Pflegequalität sichern.
    11. 11. ©2014 Diese Aufgaben sollte ein Pflegestandard erfüllen, der unter folgenden Voraussetzungen erstellt und entsprechend angewendet wird: Der Pflegestandard sollte eindeutig formuliert und wissenschaftlich begründet sein. Der Pflegestandard sollte verbindlich sein. Der Pflegestandard darf keine starre Richtlinie sein, sondern muss mit einer entsprechenden Begründung individuell auf den Patienten eingestellt werden. http://www.medizinfo.de/wundmanagement/pfwechsel.htm
    12. 12. ©2014 Was sind Empfehlungen? Eine Empfehlung ist die Beschreibung einer Möglichkeit des Handelns oder Unterlassens. Eine bereits in Fachkreisen konsentierte Empfehlung stellt häufig die Vorstufe einer Leitlinien bzw. Richtlinie dar. Obwohl Empfehlungen einen wesentlich geringeren normativen Charakter haben als Leit- oder Richtlinien, kann das Nichteinhalten unter Umständen – je nach Breite des erzielten Konsenses bzw. der Angesehenheit einzelner Experten – auch forensische Konsequenzen haben. Leitlinienglossar des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin: http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinien-glossar/glossar
    13. 13. ©2014 Leitlinie X Standards Empfehlungen Eigene Abbildung Expertise Akzeptanz Evidenz
    14. 14. ©2014 Richtlinien müssen, Leitlinien sollen, Empfehlungen können befolgt werden. Quelle: Hart D, Rechtliche Aspekte von Leitlinien http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/pdfhart/arztleit.pdf
    15. 15. ©2014 Behandlungspfade • eine lokal konsentierte Festlegung der Patientenbehandlung einer definierten Fall- oder Behandlungsgruppe • alle an der Patientenbehandlung beteiligten Mitarbeiter werden einbezogen • Ziel: optimale Patientenbehandlung, effiziente Ablauforganisation, Förderung von Teamwork und Kommunikation, Prozesskostentransparenz, definieren und evaluieren von Behandlungszielen. • Charakteristikum eines Behandlungspfads ist die Beschreibung von Abfolge, Terminierung, Inhalten und Verantwortlichkeiten wichtiger Bestandteile der Versorgung definierter Patientengruppen. • Wichtig für Leitlinienimplementierung http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinien-glossar/glossar?search_letter=b
    16. 16. ©2014 http://dol.ior.kit.edu/img/healthcare_diagramm.jpg
    17. 17. ©2014 Fragen zum Erstellen von Behandlungspfaden: • Wer ist für den Prozess verantwortlich? • Wie sind die Prozessdauern? • Was sind die Abhängigkeiten zwischen den einzelnen Schritten? • Ist die Reihenfolge verbindlich? • Können einzelne Schritte auch parallel ablaufen? • Welche Räume und Ressourcen werden jeweils benötigt? • Welche Personen sind an den einzelnen Prozessschritten beteiligt? • Welche potentiellen Schnittstellen- und Kommunikationsprobleme gibt es? http://dol.ior.kit.edu/HealthCare.php
    18. 18. ©2014  Was sind Leitlinien?  Welche Bedeutung haben Leitlinien?  Wie entstehen Leitlinien?
    19. 19. ©2014 Ärztliche oder Pflege-Leitlinien • sind Informations-, Implementations- und Steuerungsinstrumente der ärztlichen Behandlung / der Pflege. • Sie legen die Standards guter ärztlicher/pflegerischer Praxis fest, informieren über sie und wollen die Praxis an den erreichten Stand der wissenschaftlichen Entwicklung in der Medizin heranführen. • Sie haben bestimmten verfahrensmäßigen (Verfahren des Zustandekommens) und inhaltlichen Anforderungen zu genügen. Quelle: Hart D, Rechtliche Aspekte von Leitlinien http://www.igmr.uni-bremen.de/deutsch/personen/pdfhart/arztleit.pdf
    20. 20. ©2014 Leitlinien haben die Aufgabe, das umfangreiche Wissen (sogenannte „Evidenz“) aus medizinischer Wissenschaft und ärztlicher/pflegerischer Erfahrung zu speziellen Versorgungsproblemen • in expliziter Weise systematisch darzulegen • unter methodischen und klinischen Aspekten zu bewerten • gegensätzliche Standpunkte ausgewogen darzustellen und zu klären • sowie unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren Quelle: Ollenschläger G, Stellenwert ärztlicher Leitlinien in der Arzthaftungsbegutachtung online: http://www.ollenschlaeger.de/mediapool/46/460824/data/LL_Haftung_2008_go.pdf
    21. 21. ©2014 Das Leid-Linien-Chaos der Vergangenheit….
    22. 22. ©2014 www.leitlinien.de
    23. 23. ©2014 Leitlinien-Vielfalt Clearingverfahren Leitlinie für Leitlinien Systematische Leitlinien-Programme
    24. 24. ©2014 Die Vielfalt ordnen.... Quelle: ÄZQ, Leitlinien-Clearingbericht Kreuzschmerz http://www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe7.pdf
    25. 25. ©2014 http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/hilfen- werkzeuge/publikationen/leitlinien-manual.html Die Leitlinie für Leitlinien
    26. 26. ©2014 Leitlinie = Leitlinie? Eminenzbasiert Konsensbasiert Evidenzbasiert S1 Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Fachgesellschaft(en) erarbeitet im informellen Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft(en) verabschiedet wird. S2 Leitlinien werden aus formal (evidence level) bewerteten Aussagen der wissenschaftlichen Literatur entwickelt oder in einem der bewährten formalen Konsensusverfahren mit repräsentativer Beteiligung aller betroffenen Fachgebiete beraten und verabschiedet. S3 Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung: Logikanalyse Formales Konsensusverfahren (repräsentativ) "Evidence-based medicine" Entscheidungsanalyse "Outcome"-Analyse
    27. 27. ©2014
    28. 28. ©2014 Ziele Nationaler VersorgungsLeitlinien • Überwindung der Fachgebietsgrenzen bei der Definition medizinischer Standards • Berücksichtigung der Evidenz aus Wissenschaft und Praxis in der Patientenversorgung • Patientenbeteiligung bei der Leitlinien-Erstellung und -Nutzung Quelle: Ollenschläger G, Vortrag „NVL – Was sind sie, wie entstehen sie, welche Funktionen haben sie?, DEGAM Kongress 2006
    29. 29. ©2014 Grundlage sind bereits existierende LeitlinienGrundlage sind bereits existierende Leitlinien der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen, sowie von internationalen Schlüssel-Leitlinien Harmonisierung der EmpfehlungenHarmonisierung der Empfehlungen, Auflösung bzw. Darstellung konträrer Standpunkte, explizite DarstellungDarstellung begründeter Unterschiedebegründeter Unterschiede zu internationalen Empfehlungenzu internationalen Empfehlungen Fokus auf Maßnahmen der VersorgungskoordinationVersorgungskoordination Unterschiede von Nationalen VersorgungsLeitlinien zu S3 Leitlinien derUnterschiede von Nationalen VersorgungsLeitlinien zu S3 Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften:Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Quelle: nach Ollenschläger G, Vortrag „NVL – Was sind sie, wie entstehen sie, welche Funktionen haben sie?, DEGAM Kongress 2006
    30. 30. ©2014 Die Leitlinen“szene“ AWMF S1-S3 Spezielle Programme (onkologische LL) Selbstverwaltungskörperschaften Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Medizinische Fachgesellschaft xy Spezielle Fachleitlinien Kliniken / Krankenhäuser Leitlinienbasierte Behandlungspfade und Pflegestandards Qualitätszirkel Spezifische hausärztliche Fragestellungen Qualitätsnetzwerke Pflege Qualitätsnetzwerke Pflege
    31. 31. ©2014 Und in der Pflege?
    32. 32. ©2014 http://www.wiso.hs-osnabrueck.de/dnqp.html/
    33. 33. ©2014
    34. 34. ©2014 http://www.zqp.de
    35. 35. ©2014 http://www.zqp.de/upload/content.000/id00022/attachment00.pdf
    36. 36. ©2014 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/55289/Pflegeleitlinien-und-Standards- im-Qualitaetscheck Im deutschsprachigen Raum sind allgemeingültige Leitlinien zu pflegerelevanten Themen Mangelware. Dies zeigt eine aktuelle Studie der Stiftung Zentrum für Qualität in der Pflege (www.zqp.de). Von 575 untersuchten Leitlinien und Standards haben nur 21 eine überregionale Bedeutung.
    37. 37. ©2014 http://www.medizin.uni-halle.de/index.php?id=567
    38. 38. ©2014 www.g-i-n.net
    39. 39. ©2014  Was sind Leitlinien?  Welche Bedeutung haben Leitlinien?  Wie entstehen Leitlinien?
    40. 40. ©2014 1.1. Priorisierung von ThemenPriorisierung von Themen 2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe 3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen 4. Organisation der Leitlinienentwicklung4. Organisation der Leitlinienentwicklung 5. Analysen und Recherchen5. Analysen und Recherchen 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen 7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutachtung 8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung 9. Implementierung9. Implementierung 10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007
    41. 41. ©2014 http://www.ebn.bz.it/download/Methodenhandbuch_d_22Sep2010.pdf Das ist bei Pflegeleitlinien nicht anders!
    42. 42. ©2014 1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen Offene ThemensammlungOffene Themensammlung Formale Priorisierung: Prüfen der vorgeschlagenen Themen anhand der Kriterien: Verbesserungspotential durch die Leitlinie, Sektorenübergreifender Behandlungsbedarf, Häufigkeit der Erkrankung und Krankheitslast Formale Priorisierung: Prüfen der vorgeschlagenen Themen anhand der Kriterien: Verbesserungspotential durch die Leitlinie, Sektorenübergreifender Behandlungsbedarf, Häufigkeit der Erkrankung und Krankheitslast Formale Rangfolge der ThemenFormale Rangfolge der Themen Formaler KonsensusprozessFormaler Konsensusprozess Liste der priorisierten ThemenListe der priorisierten Themen http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik/pdf/nvl_methode_4.aufl.pdf
    43. 43. ©2014 http://www.versorgungsleitlinien.de/kontakt/llvorschlag 1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen Kriterien:  Verbesserungspotenzial  Sektorenübergreifender Behandungsbedarf  Häufigkeit der Erkrankung  Krankheitslast
    44. 44. ©2014 Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007 1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen
    45. 45. ©2014 Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007 1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen1. Priorisierung von Themen
    46. 46. ©2014 2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe Ziel ist es, die Gruppen multidisziplinär und repräsentativ fur den̈ Adressatenkreis Leitlinie zusammenzusetzen. Autoren & Patientenvertreter Autoren & Patientenvertreter SupportSupport ModeratorModerator Quelle: nach Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007
    47. 47. ©2014 Quelle Abbildung: http://www.precisionnutrition.com/wordpress/wp-content/ uploads/2009/09/tainted-research.png 2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe Interessenlagen!!!! Erklärung zu Interessenkonflikten Interessenlagen!!!! Erklärung zu Interessenkonflikten http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik/pdf/nvl_methode_4.aufl.pd f
    48. 48. ©2014 2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe
    49. 49. ©2014 Kleingruppenarbeit Orientieren Sie sich an Ihrem gewählten Leitlinienthema zur Einstimmung und stellen Sie eine Leitliniengruppe zusammen. Wer sollte dazu gehören und welche Bedingungen sind zu erfüllen? 2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe2. Zusammenstellung der Leitliniengruppe
    50. 50. ©2014 3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen Quelle: http://www.asthma.versorgungsleitlinien.de
    51. 51. ©2014 3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen3. Definition von Zielen und Schlüsselfragen Kleingruppenarbeit Orientieren Sie sich an Ihrem gewählten Leitlinienthema zur Einstimmung und erarbeiten Sie Schlüsselfragen, die Ihre Leitlinie beantworten soll.
    52. 52. ©2014 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen Suche nach vorhandenen Leitlinien (national, international) Ergänzende Evidenzrecherche Beispiel
    53. 53. ©2014 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen Ärztliche / Pflegerische Erfahrung Externe Evidenz Externes Wissen aus systematischer Forschung Erfahrungen / Präferenzen der Patienten Eigene Abbildung Grundlage: Definition EbM nach Sackett
    54. 54. ©2014 Abbildung: http://distance.jhsph.edu 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
    55. 55. ©2014 4 Bestandteile einer gut konstruierten Frage: P  Beschreibung des Patienten / Problems I  geplante Intervention C  Vergleich (keine, oder eine andere Intervention) O  Endpunkte, an denen man den Erfolg messen kann, und zwar: patientenrelevante Endpunkte!!! 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
    56. 56. ©2014 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen Übertragen Sie den Sachverhalt in das PICO Schema Sie arbeiten in einem Pflegeheim. Dort sind in letzter Zeit einige Personen gestürzt und das mit schweren Folgen (z.B. Knochenbrüche). Sie möchten wissen, ob deshalb Hüftprotektoren für Ihre Patienten gut sein könnten.
    57. 57. ©2014 Ausgangswort Unterbegriffe Englische Bezeichnung UND ODER Ohne sorgfältige Vorbereitung der Suche ist eine vernünftige Recherche nicht möglich! 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
    58. 58. ©2014 Wo steckt die best verfügbare Evidenz? • Cochrane Library – www.thecochranelibrary.org • Literatur und Zitate-Datenbanken – Medpilot (Überblick) – www.medpilot.de • Literatur und Zitate-Datenbanken – Medline, Cinahl, www.pubmed.gov, www.cinahl.com, www.dimdi.de • HTA-Berichte, www.dimdi.de • Journal Clubs (!!!!), www.cochranejournalclub.com • Leitlinien, awmf.org, versorgungsleitlinien.de • Tagungen / graue Literatur, scholar.google.com 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
    59. 59. ©2014 Stufen der Evidenz levels of evidence Evidenzhierarchie Nur ein Beispiel für die Klassifizierung: 3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen3. Analysen und Recherchen
    60. 60. ©2014 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen Wenn Experten nicht der gleichen Meinung sind…
    61. 61. ©2014 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen Formale Konsensusverfahren Nominaler Gruppenprozess Ergänzend: DELPHI-Verfahren
    62. 62. ©2014 Nominaler Gruppenprozess Formalisierter Gruppenentscheidungsprozess Kernelemente des NGP sind: • Vorlage zuvor produzierter Texte /Elemente, • Kommentar jedes Gruppenmitgliedes zu einem bestimmten Aspekt. • Sammlung aller Kommentare durch Moderator/Leiter, • Zusammenfassung ähnlicher Kommentare, • Abstimmung über Diskussionspunkte/ Priorisierung, • Diskussion aller Kommentare mit ggf. daraus resultierender Überarbeitung des Entwurfes, • Anschließend erneute Diskussion des Entwurfes, ggf. erneute Diskussionsrunde. Beschreibt eine interaktive Umfragemethode, bei der eine ausgesuchte Gruppe von Experten gebeten wird, zu einem Thema wiederholt Stellung zu nehmen. Ein Delphi-Verfahren umfasst mehrere schriftliche Befragungsrunden, wobei nach jeder Runde die Antworten zusammengefasst und den Teilnehmern erneut zugesandt werden. Ziel ist das Erreichen eines Konsens der Gruppe. Delphi-Verfahren Quelle: http://www.leitlinien.de/leitlinienmethodik/leitlinien-glossar/glossar 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen
    63. 63. ©2014 Evidenz(grad)  Empfehlung(sstärke) Quelle: Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt: • die zugrunde liegenden Evidenz • ethische Verpflichtungen • die klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien • die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe • und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen
    64. 64. ©2014 Quelle Abbildung: http://www2.medizin.uni-greifswald.de/ortho/fileadmin/user_upload/lehre/scripte/Vorlesung_QB_3_Lahm.pdf 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen
    65. 65. ©2014 6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen6. Konsentierung und Formulierung von Empfehlungen
    66. 66. ©2014 7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutachtung7. Konsultation und externe Begutachtung
    67. 67. ©2014 8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung8. Präsentation und Dissemininierung Internetangebote Gedruckte Broschüren Beiträge in Fachzeitschriften Pressemeldungen Vorstellung auf Kongressen und Fortbildungen Qualitätszirkel ......
    68. 68. ©2014 2 wesentliche Bedingungen für eine erfolgreiche Implementierung: • Gute Qualität  Qualität „messen“  Methodenreport • Effektive Implementierungsstrategien  Verfügbarkeit  Eingliederung in Qualitätsprogramme (Q-Indikatoren)  Begleitmaterialien (Patienten-LL, Praxishilfen, etc.)  Leitlinien „leben lassen“ (Monitoring, Aktualisierung)  Akzeptanz 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    69. 69. ©2014 Quelle: Ollenschläger G, Institutionalisierung der Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2007 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    70. 70. ©2014 Quelle: Hasenbein U, Schulze A, Wallesch CW, Woher kommt leitlinienkonformes Praxiswissen von Ärzten? http://www.uni-magdeburg.de/innrf/pdf/lk_quellen.pdf Die Leitlinienkonformität des Praxiswissens in zehn Handlungsfeldern der Schlaganfallversorgung beträgt 39,3 ± 9,5 % (DGN-Leitlinie). Das heißt von den Befragten wurde etwas mehr als jede dritte Leitlinienempfehlung durchschnittlich genannt. 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    71. 71. ©2014 Ollenschläger G, Kopp I, Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, AWMF und KBV Verfügbar unter: http://www.evimed.info/mediapool/46/460824/data/NVLBilanz.pdf Ursachen mangelnder Akzeptanz von Leitlinien • Fehlender Praxisbezug vieler Leitlinien • Widersprüchlichkeit unterschiedlicher Leitlinien • Orientierungslosigkeit (Leitlinieninflation) • Ungeeignete Publikationsform (fehlende Verfügbarkeit am Arbeitsplatz) • Angst vor Reglementierung • Unklare juristische Implikationen von Leitlinien • Mangelnde Transparenz möglicher Interessenkonflikte von Leitlinienautoren und Leitlinienherausgebern • Widersprüchliche oder unklare Positionen von ärztlichen Organisationen, Kostenträgern und Gesundheitspolitikern zu Leitlinien und Qualitätssicherung 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    72. 72. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    73. 73. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de  Geltungsbereich und Zweck  Beteiligung von Interessengruppen  Methodologische Exaktheit der Leitlinienentwicklung  Klarheit und Gestaltung  Generelle Anwendbarkeit  Redaktionelle Unabhängigkeit  Anwendbarkeit im Deutschen Gesundheitssystem  Methodologische Exaktheit der LL-Entwicklung bei Verwendung existierender LL 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    74. 74. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    75. 75. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    76. 76. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    77. 77. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    78. 78. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    79. 79. ©2014 Kann man die Qualität von Leitlinien „messen“? Deutsches Leitlinien Bewertungs-Instrument: http://www.delbi.de Bewertung 1: trifft überhaupt nicht zu Bewertung 4: trifft uneingeschränkt zu
    80. 80. ©2014 Quelle: Leitlinienreport, Typ-2-Diabetes, Fußkomplikationen http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_fuss/pdf/nvl_t2dfuss_report.pdf
    81. 81. ©2014 Qualitätsbewertung: Bewerten Sie die Leitlinie zur Sturzprophylaxe mit dem DELBI-Instrument.
    82. 82. ©2014 Begleitmaterialien Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/ 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    83. 83. ©2014 Begleitmaterialien Kitteltaschenversion Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/ 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    84. 84. ©2014 Quelle: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/ Begleitmaterialien 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    85. 85. ©2014 Begleitmaterialien Abbildung: http://biopsy.files.wordpress.com/2009/04/patient-empowerment.jpg Leitlinienbasierte Patienteninformationen! 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    86. 86. ©2014 Leitlinie für Professionelle Patientenleitlinie 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    87. 87. ©2014 Verständliche Erklärungen medizinischer Grundlagen (Erkrankung, Diagnostik, Behandlung) und Übertragung auf die individuelle Situation Anregungen zur Unterstützung der Arzt-Patienten- Kommunikation (Nutzen / Risiken !!!) Anleitung zum Selbstmanagement Hilfe bei der Beurteilung von Leistungen im Gesundheitssystem Worauf es ankommt: Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    88. 88. ©2014 Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    89. 89. ©2014 Inhalt von Patientenleitlinien: • Evidenzbasierte Empfehlungen aus der Leitlinie • Hintergrundinformationen • Unterstützung der Arzt-Patienten-Kommunikation • Anleitung zum Selbstmanagement • Weiterführende Hilfen Was ist das Besondere? Sie werden gemeinsam mit Betroffenen erstellt! Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen! ÄZQ (2008) Handbuch Patientenbeteiligung http://www.aezq.de/mdb/edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe33.pdf
    90. 90. ©2014 Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    91. 91. ©2014 Beispiel: Patientenleitlinie Fußkomplikationen bei Typ-2-Diabetes unter: www.versorgungsleitlinien.de Fußkomplikationen bei Menschen mit Typ-2- Diabetes werden hauptsächlich durch die Schädigungen der Gefäße (Makroangiopathie) und der Nerven (Neuropathie) verursacht. Folgen der Gefäßschädigung sind Durchblutungsstörungen. Sie führen zu krankhaften Veränderungen an den Füßen. Nicht immer werden diese Veränderungen gleich bemerkt und ernst genommen. Wenn sie zu spät, oder nicht behandelt werden, ist eine Amputation erforderlich. Das bedeutet für die betroffenen Patienten massive Einschränkung und eine deutlich herabgesetzte Lebensqualität. Schlecht eingestellter Diabetes Schädigung der Gefäße Durchblutungsstörung Amputation Verständliche Erklärungen medizinischer Grundlagen  Zusammenhänge verstehen! Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    92. 92. ©2014 Beispiel: Patientenleitlinie Fußkomplikationen bei Typ-2-Diabetes unter: www.versorgungsleitlinien.de Einer von sechs Diabetikern in Deutschland hat ein höheres Risiko, im Verlaufe der Erkrankung eine Fußkomplikation zu erleiden. Dieses Risiko steigt mit zunehmendem Lebensalter. Bei 100 Menschen, die in Deutschland an Diabetes erkrankt sind, leiden ungefähr 4 Personen an Fußkomplikationen. Diese können so schwerwiegend sein, dass eine Amputation erforderlich ist. So muss jährlich bei ungefähr 30 Tausend Diabetikern eine Amputation durchgeführt werden. Was heißt das jetzt für mich? Die große Herausforderung: Zusammenhänge übertragen auf die eigene Situation! Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    93. 93. ©2014 Alle Patientenleitlinien enthalten dort, wo Entscheidungen erforderlich sind, Vorschläge für Fragen an den Arzt. An allen entscheidungsrelevanten Stellen der Patientenleitlinien wird die Empfehlung gegeben, sich an der Entscheidung über die weitere Vorgehensweise zu beteiligen. Es werden Empfehlungen zur Vorbereitung des Arztbesuches gegeben. Hilfen für das Gespräch mit der Ärztin / dem Arzt Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    94. 94. ©2014 BegleitmaterialienLeitlinienbasierte Patienteninformationen!
    95. 95. ©2014 Anleitungen zum Selbstmanagement der Erkrankung nehmen einen großen Raum in den Patientenleitlinien ein. Herausgestellt wird, • was nachweislich wirkt und daher in der Leitlinie empfohlen wird und • was den Erfahrungswerten der beteiligten Patientenvertreter entspricht. Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    96. 96. ©2014 Jede Patientenleitlinie enthält Informationen darüber: • wer wofür zuständig ist im Rahmen der Behandlung und Betreuung • wann eine Überweisung an einen anderen zuständigen Arzt oder Therapeuten erforderlich ist • wer sinnvoller Weise noch in die Behandlung und Betreuung einbezogen werden sollte • es wird auf bestimmte Versorgungsformen (z.B. DMP) hingewiesen, wenn das beim speziellen Krankheitsbild zutreffend ist. • woran Patienten eine gute Arztpraxis erkennen. Hilfen zur Beurteilung der Leistungen im Gesundheitssystem Begleitmaterialien Leitlinienbasierte Patienteninformationen!
    97. 97. ©2014 Verbraucherversionen zu den Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege 9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung9. Implementierung
    98. 98. ©2014 10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung10. Monitoring, Evaluation und Überarbeitung Monitoring: ständige Überwachung der Entwicklung bei den Schlüsselfragen Evaluation: • Ableitung von messbaren Qualitätsindikatoren aus Leitlinien. Zum Beispiel bei diabetischen Fußkomplikationen: Bei wie vielen Patienten mit moderater und schwerer Infektion ist die Antibiotikagabe erfolgt? (LL Starke Empfehlung immer!) • Gesundheitsökonomische Evaluation (Einsparung, weniger Krankheitslast?)
    99. 99. ©2014 Betrachten Sie Ihr anfangs gemeinsam erstelltes Leitlinien-ABC. • Haben wir alle Themen behandelt? • Welche Begriffe können Sie jetzt noch ergänzen?
    100. 100. ©2014 Was immer Du tun kannst oder träumst es zu können, fang damit an. Johann Wolfgang von Goethe

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