Teresa Massardo. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de este congreso en la web de SOLACI.

1. www.solaci.org/
Evaluación de Enfermedad Coronaria
con SPECT y PET
Teresa Massardo
Profesora Asociada
Hospital Clínico Universidad de Chile
Centro PET Hospital Militar
Centro Radiológico Fleming
Curso SOLACI
Casapiedra Agosto 2011

2. Índice
1. Rendimiento técnicas SPECT y PET
(Tomografía de fotón único y de positrones o dobles)
3. Indicaciones según protocolos actuales
(apropiados)
4. Imágenes híbridas
(SPECT-CT y PET-CT)
5. Comparación con imágenes alternativas
(angioTC en dg y RM en viabilidad)

3. Diagnóstico de EC
• FRCV tradicionales y emergentes
• EKG
• Rx Tórax
• Pruebas de estrés EKG
• Ecocardiografía
• EBCT; AngioTC
• Coronariografía
Papel de imágenes funcionales con provocación de isquemia
Probabilidad Pretest Intermedia de EC

4. Probabilidad pretest de EC
Pacientes sintomáticos de acuerdo a edad y sexo
(% con EC significativa en cateterismo)
Edad Dolor precordial Angina atípica Angina típica
no anginoso
(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
30–39 4 2 34 12 76 26
40–49 13 3 51 22 87 55
50–59 20 7 65 31 93 73
60–69 27 14 72 51 94 86
Gibbons et al.

5. Uso de estudios de perfusión
miocárdica
• Estratificación de riesgo
• Evaluación de isquemia miocárdica como
causante de síntomas
• Evaluación de manejo terapéutico de EC
Criterios fisiológicos en vez de anatómicos

6. http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n2/art12.pdf

7. ESTRES
SPECT REPOSO
ESTRES
REPOSO

8. Mujer, 60 años angor de esfuerzo;
TE submáximo: 2 mm depresión ST
MIBI vasodilatador: angina típica + 2 mm depresión ST
Cuantificación
de defecto fijo
o transitorio
Uso de scores y
porcentajes
Respecto a base
de normales

9. Hallazgos consistentes con estenosis crítica de ADA
Berman J Nucl Med 2006
SPECT con vasodilatadores: Seguridad Alta
LETTE J, et al. J Nucl Cardiol 1995. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter
Dipyridamole Safety Study.
También en poblaciones especiales como:
diabéticos, mujeres, ancianos e IRC

10. Gatillado ECG
FEVI
Volúmenes VI
Motilidad y Engrosamiento
-Aporta valor pronóstico
-Mejora especificidad
-Cuantificable
EDV
ESV

11. ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003
EJERCICIO VASODILATADOR
% Pts =7.693
n n. 7693
100 89
87 89
87 91 90
91 90
80 73 75
73 75
60
40
20
0
NORMALCY RATE
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD NR
NR: EVITAR SESGO DE REFERENCIA, POBLACION PROBABILIDAD BAJA DE EC <5%

12. El VPN de SPECT miocárdico
es muy alto: <1% de evento/anual (por 2-3 años)
incluso siendo un FN,
sin embargo, en DM puede ser hasta 3% y sólo por 1 año
Tanto la presencia como número y tamaño de los defectos isquémicos o
reversibles son predictores de eventos cardíacos
RIESGO CARDIACO SEGÚN NUMERO
DE TERRITORIOS ISQUEMICOS
40
30
IM o Muerte
20
Cardíaca (%)
10
0
0 1 2 3 4
n° defectos transitorios con Tl 201
Mod. Estudio DIAD en diabéticos
Brown JACC 1984
Shaw et al. Curr Cardiol Rep2011

13. Utilidad diagnóstica del gSPECT de perfusión en reposo
para identificar individuos de bajo riesgo en urgencia
Dolor Torácico + ECG normal
o no diagnóstico.
Tc99m Sestamibi
S E NR Evento
o
Tetrofosmina 92-100% 67-83% 99-100% EC/IAM
Udelson 29 Kontos 28 Vareto 24
Heller 27 Tatum 26 Hilton 25

14. INDICACIONES APROPIADAS CONSENSO
Costo beneficio, disminución de irradiación innecesaria
A. Evaluación del dolor precordial o equivalente
isquémico:
• Probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (> 50%) *
• Baja probabilidad de EC (<20%), ECG no interpretable en reposo o
que no puedan ejercitar
• Posible SCA, dolor precordial de aparición reciente

15. B. Situaciones clínicas o síntomas distintos que
equivalente isquémico
•Elevación de enzimas cardíacas en relación con dolor
precordial, alteraciones ECG o equivalente isquémico
•TE anormal, equívoco o discordante con imágenes
sospechosas de EC
•Evaluación de
-Estenosis coronaria de significado incierto en angio
invasiva o no invasiva
-IC de reciente comienzo o nuevo diagnóstico
-Taquicardia Ventricular
•Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio (> 10%)
o alto (> 20%) de evento cardiaco a 10 años

16. C. Estratificación de Riesgo y Evaluación de
Pronóstico
• Post IM o SCA
• Evaluación de efectos de tratamiento de EC
(t. médico y revascularización )
• Pacientes con angiografía coronaria anormal o imagen de
estrés previo en que perfusión miocárdica pudiera alterar
manejo clínico
• Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción del VI en
que pueda modificarse manejo clínico

17. D. Pacientes asintomáticos
• Pacientes con:
-nivel intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de riesgo absoluto a 10
años de evento cardiaco
-sometidos a cirugía mayor no cardíaca en probabilidad de EC
intermedia (> 20%) o alta (50%)
-diabéticos con evidencia de una complicación DM, duración
prolongada de DM o con FR adicional de EC o mujeres
-evidencia de enfermedad vascular AE
-puntuación de calcio coronario de Agatston> 100
-tasa de filtración glomerular <30 ml / min

18. Algoritmo potencial basado en uso de SPECT perfusión en estrés
(enfoque fisiológico considerando posibles FN o FP)
J Nucl Med 2011Myocardial Perfusion Imaging Versus CT Coronary Angiography: When to Use Which? BTamarappoo and R Hachamovitch

20. Score Calcio identifica EC sub-clínica
Perfusión miocárdica en estrés identifica territorio en riesgo
P < 0.0001 for trend
Gaemperli O et al. J Nucl Med. 2007.
Berman DS,, et al. Relationship between stress-induced myocardial
ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography.
J Am Coll Cardiol. 2004
HCUCH Calcio score: 580
Ateromatosis, leve estenosis ADA Y CD

21. Diagnóstico y pronóstico de EC con PET
(FDG útil solo para viabilidad miocárdica)
Fármacos y equipos PET permiten
- Corregir atenuación por tejidos blandos
- Cuantifican flujo, reserva coronaria disminuida en EC inicial
1. Amonio NH3:
- imágenes de regular calidad
2. Rubidio Rb82:
-excelentes imágenes de perfusión
Lalonde L et al. Cardiol Clin 2009

22. Reserva de Flujo Coronario
Rb- -
Stress Rb-82
1.4
ml
1.5
Rest Rb-82
Rb- ml
0.9
ml
Stress
Stress Rb-82
Rb-
1.3
ml 1.4
Flujo Rest Rb-82
Rb- ml
basal 1.1
ml
Rest
Di Carli; J Nucl Cardiol 2004
El flujo y la reserva coronaria
vasodilatadora disminuyen a
mayor severidad de
estenosis coronaria
Excelente correlación entre flujo coronario absoluto
y severidad de estenosis

23. Precisión diagnóstica global: PET vs SPECT
P<0.05
P<0.05
Bateman et al, J Nucl Cardiol 2006

24. Valor pronóstico del Rb82 en EC según
eventos cardiacos totales
defecto de perfusión en estrés con score SSS
(normal, leve o moderado/severo)
Yoshinaga et al, JACC 2006

25. Bax J. et al.
J Nucl Med
VIABILIDAD MIOCARDICA
Territorio Infartado
flujo /perfusión
versus
metabolismo glucídico
Diversas técnicas isotópicas
Springer Image

26. Toma de decisiones:
Viabilidad miocárdica para revascularizar???
Hombre 60 años, IM previo Conducta
T. médica + Rehabilitación
Ej
RI
-Tl 201
PET FDG:MATCH
Ejercicio + reposo con reinyección
SPECT no viable

27. Toma de decisiones: viabilidad SPECT Tc99m sestamibi
PET-FDG
SPECT Tc99m sestamibi PET-FDG
Hombre 47 a; miocardiopatía isquémica, 2 IM.
Oclusión proximal DA, angioplastía complicada
MIBI- Dip: IM AS-apical no viable
PET FDG: mínima viabilidad en CD y en ADA
Conducta: terapia médica
Predominio concordancia o MATCH

28. Valor diagnóstico
viabilidad miocárdica
FDG
U. de Michigan
Klein Circulation 2002
Current Progress in Cardiol 2001 Bax et al. al .

29. SPECT perfusión miocárdica
Fortalezas
-Ampliamente disponible
-Alta tasa de éxito técnico
-Medición de perfusión y función cuantificable y reproducible
-Valor en estratificación de riesgo
-Útil para evaluar viabilidad miocárdica
Retos
Elegir protocolo adecuado según -No hay trazador ideal
requerimiento clínico -Ineficiente en tiempo (3-4 h)
-Incertidumbre interpretación ocasional
-Subestima grado de obstrucción
-No puede detectar AE precoz

30. Fin