1. Choix de la prothèse dans la chirurgie de la
valve aortique
S.Chenik
Hôpital Militaire de Tunis
2èmes journées cardiovasculaires de La Rabta
Hammamet septembre 2014
3. Le remplacement valvulaire prothétique
Le rétrécissement aortique +++
L’insuffisance aortique
« Remplacer une valve native par une prothèse,
c'est remplacer une maladie par une autre »
Pr J. ACAR
9. Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients
opérés (études)
10. 1) Bonne évaluation préopératoire
Du patient +++
Du cœur
âge
activité
Gène fonctionnelle
surface corporelle
Comorbidités +++
Prise d’AVK
Adhésion à un traitement AVK
FE
HVG DTS/DTD HTAP
Valvulopathie associée
coronaropathie
11. 45 à 65 % de la mortalité après RVA est
indépendante de la prothèse
Etude sur 575 pts vétérans USA
13. Choix multifactoriel
1) Bonne évaluation préopératoire du patient et de
son cœur +++
2) Bien connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
3) Connaitre l’évolution à moyen et long terme des patients
opérés (études)
14. 2) Connaître les caractéristiques des prothèses
valvulaires à disposition
Les prothèse mécaniques
Les prothèses biologiques
• Stented
• Stentless
Les homogreffes et autogreffe
15. Un peu d’Histoire
Les prothèses mécaniques
prothèse à bille et à cage
idée inspirée du bouchon de bouteille en 1858
18. Le 21 Septembre 1960, Starr a
effectué avec succès
remplacement de la valve en
position mitrale , suivi de
l'implantation par Harken d'une
prothèse en position aortique
Patient Philip Admundson
30. Dans le but de remédier aux inconvénients des valves mécaniques
1962 : Ross & Boyes effectuées premier remplacement d'une
allogreffe succès de cadavre
.1964: Duran & Gunning utilisé la première hétérogreffe , une valve
aortique porcine –
1965 : Jean- Paul Binet et collègues cinq patients atteints de
hétérogreffes mercurochrome- et - formol préservé
1967: Ross introduit autogreffe pulmonaire pour remplacement
aortique
1968: Carpentier a montré que le glutaraldéhyde préservait le
collagène et donc stabilité améliorée hétérogreffes
Prothèses tissulaires
31. Fixation sous haute pression du glutaral
et pose intraannulaire
Bioprothèses de 1ere génération
Medtronic Hancok standart
Carpentier -Edwards porcine
Medtronic Hancok modifiée
32. Bioprothèses de 2ème génération
Fixation sous basse pression ou pression nulle et pose supraannulaire
Medtronic Hancock II
Perimount edwards
Pericarbon Sorin
33. Bioprothèses de 3ème génération
Meilleure résistance
meilleur profil hémodynamique
Traitement anti calcification +++
Perimount magna mitroflow
trifecta
péricardiques
porcines
mosaicepic
35. Quelle prothèse choisir?
Pour le patient idéalement
La prothèse doit
Apporter la guérison
Avoir un fonctionnement normal
Procurer une vie normale ou au mieux améliore la qualité de vie
Durer toute la vie
Sa pose chirurgicale
Doit se faire avec une très faible mortalité et morbidité
Ne doit pas provoquer des lésions au reste du système cardiovasculaire
Hospitalisation courte
Prix abordable
Peut être posée par voie percutanée
36. Caractéristiques du substitut valvulaire idéal
Pour le médecin
•Non thrombogène
•Grande durabilité
•Excellent profil hémodynamique
•Facilement implantable
•Aisément disponible
Harken DE. Heart valves: ten commandments and still counting. Ann
Thorac Surg 1989;48 (suppl 3):S18-19.
41. supériorité hémodynamique probable; mais non clairement
démontré dans les petits anneaux
Difficiles à poser
Les prothèses stentless
42.
43. Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
44. Prothèses suturless
Chez certains patients fragiles candidats à un abord mini invasif
Gain de temps non démontré
Nécessitent un clampage aortique
Chères
TAVI
Intuity 3f perceval
45. Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
Grande durabilité
Non thrombogène
Excellent profil hémodynamique
49. L’intêret d’affiner le choix se pose en cas de risque de
mismatch chez certains patients
EOA indexé à la surface corporelle +++
EOAi ≤ 0,85 cm2 / m2
0,65≤EOA i≤ 0,85 cm2 / m2 : mismatch modéré
EOAi ≤0,65 cm2 / m2 : mismatch sévère
P Pibarot, J G Dumesnil 2006
51. Dans la pratique quotidienne
Facilement disponible
Aisément implantable
Grande durabilité
Non thrombogène
Excellent profil hémodynamique
52. Dans la pratique quotidienne
Grande durabilitéNon thrombogène
Détériorations
Réopérations
Accidents thromboemboliques
Accidents hémorragiques
53. Données de la littérature
Les bioprothèses se dégradent -elles et après quel
délai?
Les accidents thromboemboliques et les hémorragies
sont-elles aussi fréquentes pour les prothèses
mécaniques en position aortique?
58. 2.405 patients
Mean age 71± 9
78 ± 2% at 5 years
55 ± 2% at 10 years
16 ± 2% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
59. 2.405 patients
Mean age 71± 9
98 ± 0.2% at 5 years
96 ± 1% at 10 years
67 ± 4% at 20 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
60. Âge moins de 60ans
98 ± 1% at 5 years
90 ± 3% at 10 years
60 ± 6% at 15 years
30 ± 8% at 20 years
Age entre 60 et 70 ans
99 ± 0,3% at 5 years
95 ± 1% at 10 years
90 ± 3% at 15 years
Forcillo J et al. Ann Thorac Surg 2013
63. 94% - 89,1% at 10 – 15y
Freedom from:
Valve related deaths
86% - 78,6% at 10 – 15y
Thrombo-embolism
Bleeding
84,7% - 76,1% at 10 – 15y
Valve Thrombosis
99,8% - 99,6% at 10 – 15y
Endocarditis
97,7% - 97,5% at 10 – 15y
Freedom fom reoperation
97,6% at 15 y,ears
Azarnouch K et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010
64. Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie augmente
Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes,
résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet
âgé,
Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les
dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité.
La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix,
seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite,
sans obliger a fixer un âge limite
65. « Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »
66. Réflexions
Les prothèses biologiques dégénèrent moins vite et d’autant moins
que le sujet est âgé.
mais l'espérance de vie augmente
Les prothèses mécaniques sont toujours aussi performantes,
résistantes mais obligent à un traitement AVK à risque chez le sujet
âgé,
Le TAVI progresse et la notion de « Valve in valve » pour les
dégénérescences de bioprothèses est devenue réalité.
La bioprothèse constitue aujourd’hui le substitut valvulaire de choix,
seule sa durabilité encore incertaine au delà de 10ans nous incite,
sans obliger a fixer un âge limite
70. < 60 ans
Ac / Fa
OK pour
anticoagulant
> 70 ans
RS
CI aux AVK
Profil Mécanique
Profil Biologique
Femme jeune
Conditions sociales précaires
Faible risque de réopération
l’indication est individuelle discussion entre
patient cardiologue et chirurgien
71. Conclusions
• Le choix d’une prothèse aortique doit être adapté à
chaque patient, il dépend de l'âge, des comorbidités, de
son activité et donc de l’espérance de vie.
• Le patient doit participer à ce choix en étant informé des
avantages et des inconvénients de chaque prothèse,
• Il reste que de nos jours les Bioprothèses péricardiques de
3ème génération dont la durabilité et les performances ont
beaucoup progressé, sont de plus en plus utilisées au
détriment des prothèses mécaniques,
• Les prothèses mécaniques restent un choix raisonnable
avant l'âge de 60 ans
72. « Une prothèse pour un patient
Une prothèse pour la vie »
73. « A la mémoire de mon oncle Pr Saïd Mestiri, une vie en éveil »
1919-2014