Insumos para la Plan de Fortalecimiento en Salud

INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD,
PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES 1

2 INSUMOS PARA UN PLAN DE FORTALECIMIENTO DEL SECTOR SALUD,
PERSPECTIVA DE LOS PRINCIPALES ACTORES MINISTERIALES

Presentación

El Documento “Insumos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud, perspectiva de los
principales actores ministeriales”, preparado por la Secretaría Técnica Asesora PFSS constituye,
sin lugar a dudas, un aporte significativo, no sólo para la elaboración de un Plan definitivo de
Fortalecimiento para el sector Salud, sino para la futura formulación de política sobre la materia,
para el próximo gobierno.

El tiempo dedicado, la cantidad de personas involucradas y consultadas, los métodos utilizados,
son algunos de los elementos que avalan su contenido. No cabe la menor duda, que una consulta
a Panel de expertos del sector nos arroja una mirada amplia y profunda sobre distintos aspectos
relevantes de nuestro quehacer.

Este documento aborda temas y perspectivas que van desde lo Estratégico, estructural y macro,
hasta aquellos más funcionales y operativos, siempre con una mirada sistémica y de conjunto.

Nos complace, plenamente entregar esta publicación a la comunidad ministerial y a la comunidad
en general, convencido que será un muy buen aporte, que complementará otros de diversa
proveniencia.

Aprovecho estas líneas para agradecer a todos aquellos que contribuyeron, de una u otra forma, a
la concreción de este documento y especialmente a quienes coordinaron esta difícil labor, es decir
a la Secretaría Técnica Asesora y a su coordinador.

Dr. Álvaro Erazo Latorre
Ministro de Salud


Prólogo

Este documento, que nace como parte del trabajo encomendado a la Secretaría Técnica
Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud y por recomendación de algunos de sus
miembros, no es un documento académico, sino más bien un documento de trabajo,
en el que intervinieron muchos profesionales y técnicos de nuestro Ministerio a través
de diversas formas y métodos, durante un período aproximado de ocho meses.
En los insumos que presentamos se hace énfasis en las brechas existentes, indagando sobre “los
problemas y desafíos” para poder formular las recomendaciones pertinentes, poniendo el acento
precisamente en lo que falta y no en lo realizado.

Por otro lado, si bien el contenido del texto, no refleja en plenitud a todos los actores y sus roles
en este proceso, tiene el mérito de haber concitado importantes grados de acuerdo entre quienes
tuvieron la mayor y más permanente participación en él. A riesgo que se quede más de alguien
fuera de esta lista aprovecho de agradecer públicamente a las siguientes personas: Dr. Manuel
Ipinza, Dr. Pedro Crocco, Mónica Aravena, Marcelo Díaz, Rodrigo Fuentes, David Debrott, Dra.
Nancy Dawson y Erika Díaz.

Asimismo, agradezco el soporte informático entregado por Karina Iter; el apoyo de la División
de Finanzas, Inversiones y Concesiones (DIFIC) y al gabinete Ministerial, del cual destacan Héctor
Iribarren y el Dr. Rafael Méndez M., especialmente el Departamento de Estudios y el DAM.

Adrián Torres Canales
Coordinador de la Secretaría Técnica Asesora
para el Fortalecimiento del Sector Salud (STAFSS)


ÍNDICE GENERAL

I.- JUSTIFICACIÓN 9

II.- INTRODUCCIÓN 11

III.-RESUMEN EJECUTIVO 15

IV.- DEFINICIONES ESTRATÉGICAS DEL SECTOR 19

V.- ORIENTACIONES Y BASES PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. 21

VI.- PRINCIPÀLES PROBLEMAS Y DESAFÍOS DEL SECTOR 51

VII.- HACIA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES COMPARTIDAS 55
VII, 1.-Estrategia 55
VII, 2.-Organización del sistema 75
VII, 3.-Autoridad Sanitaria 84
VII, 4.-Provisión 87
VII, 5.-Financiamiento 100

VIII.- INVESTIGACIÓN EN SALUD 125

IX.- COMENTARIOS FINALES 131

X.- ANEXOS 133

XI.- BIBLIOGRAFÍA 159


I. JUSTIFICACIÓN

Este trabajo no se debe sólo al resultado y conclusiones de la Comisión investigadora de la Cámara de Diputados, (Comisión
especial de la Camara de Diputados, 2008) relacionada con la crisis hospitalaria o al cumplimiento de la serie de protocolos
suscritos entre el sector Salud, el Ministerio de Hacienda y la Comisión Especial Mixta de Presupuestos, finalmente refundi-
dos en el oficio 1262 de dicho Ministerio y firmado por su titular el 4 de Diciembre de 2008 (base para la constitución del
grupo de trabajo “Secretaría Técnica Asesora para el Fortalecimiento del Sector Salud” (STA), por resolución exenta del 6 de
Enero de 2009). El presente esfuerzo de sistematización y análisis también responde a la necesidad imperiosa y largamente
sentida por directivos superiores, profesionales y técnicos del Ministerio de Salud, de repensarse y poner su labor en pers-
pectiva, después de los dos grandes hitos del sector de este decenio: los Objetivos Sanitarios de la Década y la Reforma de
la Salud, impulsada desde principios del 2000. De esta manera se aborda un doble desafío: cumplir el compromiso suscrito
por medio del oficio 1262 y la necesidad de revisión del quehacer actual del sector salud.


II. INTRODUCCIÓN

Con fecha 16 de septiembre de 2008, se aprobó en la mático con una plataforma común que integre toda la
Comisión de Salud de la Cámara de Diputados el Infor- red asistencial y recopile información que permita una
me citado, el que en sus primeros tres párrafos de Con- adecuada planificación, gestión y evaluación en salud
clusiones y Propuestas establece lo siguiente: y una mayor complementación público-privada para
establecer alianzas en materias en que el sector públi-
“Como consecuencia de la investigación efectuada co no está en condiciones de proporcionar un servicio
por la Comisión, es posible afirmar de modo conclusivo que de calidad.
estamos ante una situación preocupante y crítica en algunas
áreas y recintos hospitalarios que, a través de esfuerzos Lo anterior, obedece a la evaluación del cumplimien-
financieros, de gestión y legislativos, es perfectamente to de los objetivos sanitarios realizada a mediados de
subsanable en el mediano plazo. la década, y que pese a los esfuerzos efectuados, es
posible distinguir un estancamiento en algunos de
La Comisión estima que, a pesar de la condición priori- los indicadores relevantes asociados a las metas, es-
taria en la cual se encuentra el sector Salud, los actua- pecialmente, vinculados a temáticas que demandan
les niveles de resolutividad en la atención primaria, la un efectivo cambio cultural para su enfrentamiento.
precariedad del plan de promoción de conductas salu- Sobre el particular, el Ejecutivo ha señalado que se
dables y de auto cuidado a nivel nacional, el déficit de encuentra desarrollando un significativo proceso de
camas críticas y de hospitalización prolongada, la falta análisis de la estrategia implementada y de la sinergia
de especialistas en el sistema público y su inequitativa que entre ellas se produce, de manera de asegurar
distribución a nivel nacional, las voluminosas listas de una pronta redefinición de ámbitos específicos que
espera en patologías no comprendidas en el GES y los incrementen el impacto de la política pública.”
plazos vencidos en aquellas consideradas en dicho ré-
gimen, así como la deteriorada infraestructura de algu- A raíz de lo anterior, se le encomienda a la Secretaría
nos hospitales, sugieren cambios urgentes en materia Técnica Asesora para el fortalecimiento del Sector Salud,
sanitaria, que permitan una mejor capacidad de ges- como una de sus tareas, el desarrollo de un proceso de
tión, la optimización de los recursos financieros, físicos consultas a un espectro amplio y representativo del sec-
y humanos, con control de gastos y de proyectos eje- tor, sobre la base de distintos métodos y herramientas,
cutados, la instauración de un moderno portal infor- acerca de los principales problemas y desafíos del sector


público de Salud, con sus respectivas propuestas de so- El presente documento tiene una estructura compleja, ya
lución. Dicho trabajo comienza a concretarse a partir del sea por los distintos momentos del proceso, por el método
mes de abril de 2009, momento en que en el seno de la utilizado en ello o por sus fuentes diversas. Sin embargo, la
STA se concibe la necesidad de elaborar un Plan de For- confluencia de métodos de aproximación disímiles lo de-
talecimiento para el Sector Salud, que tuviera una mirada bería hacer más inclusivo en su calidad de insumo para un
de largo aliento. Para ello, se hizo una primera consulta documento posterior.
abierta, on line, a un “Panel de expertos a nivel Ministe-
Finalmente, aunque no hubo participación regular de todos
rial”. Posteriormente, y en forma paralela se organizó una
los convocados en los distintos momentos del trabajo, es-
reunión-Taller (en el Hotel Director el día 18 de Junio de
pecialmente en el trabajo de los Grupos Temáticos, el desa-
2009), donde se generaron conclusiones preliminares so-
rrollo del documento, profusamente analizado y discutido,
bre lo planteado. La metodología utilizada fue de carácter tanto por la comisión redactora, como por la STA, asegura
participativo, conformando cinco grupos por áreas temá- una visión amplia y consistente de lo tratado.
ticas, que englobaron el conjunto del quehacer ministe-
rial. Posteriormente, se instalaron dichos grupos temáti-
cos para que, en un período de aproximadamente cuatro Fases del proceso:
meses, pudieran elaborar informes en los que se identifi- a) Definiciones estratégicas (entrevistas en profundidad a
caría los principales problemas y desafíos, además de las las autoridades del sector).
recomendaciones pertinentes. En forma paralela, se hizo b) Consulta abierta on-line a panel de expertos ministerial
la tabulación de la consulta y sobre la base de un análisis (120 profesionales y técnicos consultados).
exhaustivo de las respuestas se logró identificar 19 conte- c) Reunión temática tipo taller (participación real 60 pro-
fesionales y técnicos).
nedores temáticos (ámbitos). Como resultado de ello, se
d) Trabajo de grupos temáticos (participación relativa de
elaboró un listado de 120 enunciados para una segunda
25 profesionales, aproximadamente).
consulta, a la manera de escalamiento Likert (Hernández
e) Segunda consulta cerrada, on-line, a panel ministerial
Sampieri, Fernández-Collado, & Baptista Lucio, 2008). A lo
ampliado (159 profesionales y técnicos consultados).
anterior se agregó un par de trabajos en torno a inves- f ) instalación de comisión redactora, para la elaboración
tigación esencial en Salud, de manera de no dejar fuera del documento final (se contó con un equipo rotativo
temas de esa importancia y significación. de 9 profesionales y técnicos).


Las principales fuentes de insumos para el documento clusiones grupales producto de la reunión del 18 de
fueron: Junio de 2009;1
a) Conclusiones de las entrevistas en profundidad, c) Propuestas de los grupos temáticos;2
realizadas a las principales autoridades del sec- d) Las consultas on-line, realizadas a panel ministerial;3
tor; e) Conclusiones de trabajo sobre investigación en salud;4
b) Documento realizado en base a presentaciones y con- f ) Documento sobre investigación en salud, publicado
en cuadernos sociales del Colegio Médico (COLMED). 5

1 A cargo de Rodrigo Fuentes, profesional de la DIFIC, con el apoyo de Clementina 5 Basado en publicación del Dr. Carlos Montoya-Aguilar, en cuadernos médico so-
Pizarro Osses. ciales del COLMED.
2 Trabajo realizado a partir de las proposiciones de los coordinadores y afinado por
la comisión redactora.
3 El Panel Ministerial estuvo constituido por algunas de las principales autoridades,
asesores y profesionales del sector público de salud.
4 Basado en trabajo dirigido por el Dr. Rodolfo Armas Merino.


III. RESUMEN EJECUTIVO

En el capítulo “Definiciones estratégicas del sector” se re- En el capítulo “Principales problemas y desafíos del sector”
sumen las entrevistas en profundidad a las autoridades se presentan los resultados de la consulta on-line en dos
máximas del Ministerio de Salud. En la oportunidad se etapas realizada por la STA a un Panel de Expertos a nivel
les consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los ministerial, compuesto por las principales autoridades, pro-
objetivos estratégicos del sector Salud? fesionales y asesores del sector público de Salud.

En el capítulo “orientaciones y bases para una evaluación En la primera etapa se realizó la siguiente pregunta: ¿Cuá-
diagnóstica” se presentan los resultados de la reunión- les son, a juicio suyo, los principales problemas y de-
taller organizados por la Secretaría Técnica Asesora (STA), safíos que enfrenta hoy, el sector Salud? En esta prime-
denominada “Definiciones Estratégicas Presupuesto ra etapa respondieron 78 de los 120 consultados, es decir
2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del el 65% del Panel. Se recibieron un total de 390 respuestas
Sector Salud”, que congregó a cerca de 82 profesionales, priorizadas de uno (1) a cinco (5), las que fueron analizadas
entre los cuales se encontraban las principales autorida- y categorizadas en 19 contenedores temáticos. 8 A partir de
des, jefaturas y asesores del sector, quienes luego de la esta categorización y luego de un análisis de las respuestas,
presentación de algunas autoridades y de los principales se elaboró un cuestionario de escalamiento Likert de 120
actores relacionados con el proceso de formulación pre- sentencias o afirmaciones que se envió al mismo Panel de
supuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y aná- expertos, ampliado a 159 profesionales. De estos respondie-
lisis, a partir de áreas temáticas, previamente definidas. ron 79, es decir el 50 % y sus atributos son los que siguen:
62% varones, 38% mujeres; en cuanto a la función cabe
Del trabajo antes mencionado se eligieron las intervenciones destacar que el 39,2% corresponde a autoridades (especial-
del Ministro de Salud, del Jefe de la División de Gestión Fi- mente SEREMIS y directores de Servicios), 22,8% correspon-
nanciera, Inversiones y Concesiones del ministerio de Salud 6 de a jefes de departamento del nivel central; respecto al
y del Subsecretario de Redes Asistenciales. 7 Además de trans- ámbito profesional el 61% de los consultados corresponde
criben las conclusiones de los distintos Grupos Temáticos. a profesionales de la salud de los cuales el 52% son médicos

6 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya 7 Julio Montt Vidal
8 Trabajo realizado por Alejandra Burgos B., Matrona y Mg. en Salud Pública, profe-
sional de la DIPLAS. Vid. Metodología en Anexo Nº 2


y el 48% restante no lo son; del porcentaje restante (39%) sector y se la contrasta con la dinámica deseada, a partir
el 27% son profesionales del ámbito de la Administración de las definiciones de las leyes y reglamentos aplicables a
y Economía. la materia.

En el capítulo “Hacia una evaluación diagnóstica y recomen- En el sub capítulo “Autoridad sanitaria” se consideran los
daciones compartidas” se presentan los resultados de los elementos de diagnóstico en cuanto al rol que le cabe al
Grupos Temáticos (GT), que se instalaron inmediatamente ministerio en general, como Autoridad Sanitaria Nacional, a
después de la Reunión-Taller del 18 de junio de 2009. Su las Secretarías Regionales ministeriales de Salud (SEREMIS)
tarea, íntimamente relacionada con las conclusiones obte- como Autoridad Sanitaria Regional y al Instituto de Salud
nidas en dicha oportunidad y con el método utilizado, se Pública (ISP) en temas específicos de su competencia. Tam-
realizó desde fines de junio hasta principios de octubre, bién se hace extensivo al rol de la Superintendencia de Sa-
momento en que se organizó una comisión redactora que lud en el ámbito de Fondos y Seguros y en el ámbito de
aportó a la realización del documento 9. Este capítulo abor- Prestadores. Se excluye el tema de la provisión de bienes y
da los cinco temas que se desarrollan a continuación. servicios de Salud colectiva (Salud Pública), el que fue trata-
do por otro grupo temático. En este apartado se encontrará
En el sub capítulo “Estrategia de Salud” se encuentran los la enumeración de problemas, desafíos y recomendaciones
principales elementos de diagnóstico sobre la situación que el grupo ha detectado en la materia en análisis.
de salud de la población y el ambiente, sus factores y
determinantes. Se trata de revisar el objeto elemental de El sub capítulo “Provisión de servicios y bienes de Salud” abor-
análisis del sector, en relación a las condiciones y proble- da los principales problemas, desafíos y propuestas de la Ges-
mas de salud y las causas de muerte, su distribución por tión de las Redes Asistenciales en el SNSS en el nuevo marco
variables demográficas como sexo y edad; su distribución normativo de la Reforma. Esto implica, desde el ámbito de
geográfica y las desigualdades en salud. la provisión de servicios, una nueva mirada de las organiza-
ciones relevando la Gestión de Redes y por ende, el nuevo
En el sub capítulo “Organización del sistema público de rol de los “Gestores de Redes” y la Gestión de las organi-
Salud y desarrollo institucional”, se presenta el diagnóstico zaciones prestadoras de la amplia red de más de dos mil
sobre la organización institucional y funcional del sistema establecimientos que conforman SNSS. Se revisarán los
público de Salud, transcurridos más de cuatro años desde aspectos que requieren de la focalización de los esfuerzos del
la implementación de la Reforma. Aquí se analiza el estado sector para su resolución. Estos son: la separación de funcio-
de desarrollo institucional, la identificación y articulación de nes y el nuevo rol de las SEREMIS y Directores de Servicio de
las funciones propias de cada institución y del conjunto, así Salud a “Gestores de red”, el déficit de gestión por procesos
como el grado de implementación de procesos de planifi- en los Servicios de Salud, la necesidad de establecer redes
cación sectorial. Por último, se estudia la dinámica real del de alta complejidad que aseguren a la población un acceso

9 La comisión redactora estuvo compuesta por los coordinadores de los Grupos Te-
máticos, más profesionales del sector


a la mejor tecnología sanitaria disponible, en forma equitati- que permiten definir cuatro problemas y desafíos a abordar
va y con calidad y seguridad para las personas, el desafío de en el mediano y largo plazo, en la perspectiva del fortaleci-
cumplir con las garantías del GES, sin ir en desmedro de los miento del sistema público de Salud. Luego de una breve
otros problemas de salud, los costos crecientes y el problema introducción de carácter general, se describe cada proble-
del financiamiento. Desde el punto de vista de la gestión de ma y se formulan propuestas. Finalmente, se listan las refe-
organizaciones prestadoras se analizan la autogestión en rencias en las que se fundamenta el análisis.
red, que debe entenderse como un proceso de excelencia,
y algunas brechas estructurales del SNSS como el déficit de En el capítulo sobre “Investigación en Salud”, en primera ins-
camas, disponibilidad de pabellones y falta de especialistas tancia se presenta la forma en que el Ministerio de Salud
(lista de espera) además de la forma de como se están en- definió las áreas prioritarias para la investigación esencial en
frentando desde la gestión en la actualidad y las propuestas este ámbito y, adicionalmente, se presentan las conclusio-
y desafíos futuros. nes del Segundo Coloquio de los Cuadernos Médico Socia-
les sobre Investigación Científica en Salud.
En el sub capítulo, sobre “Financiamiento, aseguramiento y
asignación de recursos en Salud”, se presenta un conjunto Finalmente en el capítulo “Comentarios finales” se enuncia
de antecedentes de diagnóstico, reflexiones y estadísticas la metodología usada y los beneficios de su aplicación


IV. DEFINICIONES ESTRATÉGICAS
DEL SECTOR10

Objetivos Estratégicos del Sector

Entre el 29 de Mayo y el 16 de Junio de 2009 se realizan entrevistas en profundidad a las autoridades máximas del Ministe-
rio de Salud. En la oportunidad se les consulta: ¿Cuáles son o deberían ser, a su juicio, los Objetivos estratégicos del Sector
Salud?

Las autoridades entrevistadas fueron:11 q Aumentar la cobertura de la Protección Social en Sa-
lud.
q Ministro de Salud. q Fortalecer la atención primaria.
q Subsecretaria de Salud Pública. q Mejorar la relación con los gremios del Sector Público.
q Superintendente de Salud. q Fomentar la promoción y prevención en Salud.
q Director de FONASA. q Lograr la suficiencia financiera del Sector Público.
q Directora Instituto de salud Pública. q Contribuir al desarrollo de nuevos gobiernos corpora-
tivos en el Sector Público, que incorporen actores que
q Jefe de División de Presupuesto e Inversiones.
nos permitan asumir nuevas formas de gestión de la
red asistencial.
Asumiendo como objetivo estratégico todo aquel que fue
mencionado por alguna de las autoridades entrevistadas, q Revisar la política de medicamentos.
los objetivos estratégicos del sector son los siguientes: q Remodelar la red asistencial para dar cuenta de los cam-
bios demográficos, epidemiológicos y la mayor prepon-
q Consolidar la reforma sectorial. derancia de las enfermedades crónicas.

10 Trabajo hecho en base a entrevistas en profundidad, realizadas a las principales
autoridades del sector, por parte del Dr. Pedro Crocco, Jefe del Departamento de
Estudios, con el apoyo de don David Debrott, Jefe del Departamento de Economía
de la Salud.
11 En el anexo Nº 1 se resumen las respuestas entregadas por las autoridades sin iden-
tificarlas.


V. ORIENTACIONES Y BASES
PARA UNA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
DEL SECTOR12
Como parte de su trabajo, la Secretaría Técnica Asesora (STA) organizó una Reunión-Taller, denominada “Definiciones Es-
tratégicas Presupuesto 2010: Fundamentos para un Plan de Fortalecimiento del Sector Salud” (Hotel Director, 18 de junio
de 2009), que congregó a cerca de 82 profesionales, entre los cuales se encontraban las principales autoridades, jefaturas
y asesores del sector, quienes luego de la presentación de algunas autoridades y de los principales actores relacionados
con el proceso de formulación presupuestaria, se abocaron a un trabajo de reflexión y análisis, a partir de áreas temáticas,
previamente definidas.

Del trabajo antes mencionado hemos elegido la intervención del Ministro de Salud y del Jefe de la División de Gestión
Financiera, Inversiones y Concesiones (DIFIC)13, quienes, en su alocución, orientan el trabajo a realizar. Posteriormente, trans-
cribimos las conclusiones de cada uno de los grupos temáticos, para finalmente, reproducir la intervención de cierre, reali-
zada por el subsecretario de Redes Asistenciales. 14

V,1.- SR. MINISTRO DE SALUD,
DR. ALVARO ERAZO:

Quiero agradecer a todos los que están acá, a nuestra Sub- virtud de que las contingencias y lo inmediato no nos haga
secretaria, al Subsecretario, a los Jefes de División, Jefes de olvidar, ver los aspectos estratégicos. El día que nos afecte
Departamentos, Directores de Servicio de la Región Metro- la inmovilidad, una situación de desbande institucional, es-
politana y a los Equipos Asesores del Ministerio. taremos en un escenario muy complejo; de tal manera que
creo que siempre hay que hacerse un tiempo para sentarse,
En primer lugar, debo reaccionar frente a esta tarea difícil, meditar, construir y preparar una estrategia tan importante,
de hacer un evento de estas características en un escena- que incluya en primer lugar hacer un balance de lo que he-
rio de alta demanda contingente. No es fácil y tiene que mos hecho hasta ahora y poder proyectarlo, sin caer en la
ver también con lo que estamos haciendo hoy día, con la autocomplacencia ni tampoco en miradas apocalípticas.

12 Esta evaluación está basada en los productos de la reunión de trabajo del 18 de
junio de 2009.
13 Dr. Álvaro Erazo Latorre; Sr. Patricio Lagos Araya
14 Dr. Julio Montt Vidal


Estimo que es necesario que quienes han sido actores re- chelet. No hay nadie hoy día que pueda negar ese cambio
levantes en este proceso hagan este esfuerzo, que no pue- sustancial que se produjo en estos últimos años y hay una
den hacer otros. En el buen sentido de la palabra, nosotros valoración que va más allá de quienes adhieren a la propia
representamos institucionalmente el corazón del Sistema coalición, en una aprobación ciudadana, sólida, respecto de
de Salud chileno y desde aquí se formulan las políticas pú- aspectos importantes en políticas sociales, en el manejo de
blicas de salud. Somos nosotros quienes rendimos cuenta la crisis financiera mundial, en el estilo y en el liderazgo, en
ante los otros poderes, ante el Poder Legislativo, ante la ir construyendo también una sociedad más inclusiva, como
Contraloría y ante la ciudadanía, somos nosotros quienes por ejemplo en el rol que juegan las mujeres en la sociedad
finalmente damos las orientaciones para que la Presidenta chilena o las políticas sociales, además de un Chile que ha
de la República tome las decisiones en políticas de salud y, ido cambiando sustantivamente, pero que establece como
por ende, tenemos que hacer los ejercicios que estén a la primer considerando en las políticas de este Gobierno, este
altura de las circunstancias. No hacerlo sería un absurdo y concepto que al principio se veía distante que es el concep-
es por eso que este es un proceso que se ha ido constru- to de Protección Social, la Reforma Previsional, la Reforma
yendo con los años. Cada día nos hemos ido llenando más del AUGE, todo lo que hemos estado haciendo en mate-
de formularios y formulismos presupuestarios, indicadores ria materno-infantil, de cobertura, de extensión las Salas
de gestión y otros instrumentos. También hay un proceso Cunas, hay un conjunto de aspectos de políticas públicas
de síntesis que es el que a nosotros nos interesa, lo otro sociales que van a marcar en los próximos años un sentido
se podrá llenar debidamente en forma oportuna se podrá y una proyección de país a mi modo de ver, como no se ha-
situarlo también en el marco del cronograma que tenemos bía marcado durante muchos años. Cada gobierno tiene su
trazado tanto con el Gobierno, como con el Poder Ejecuti- sello, el Gobierno del Presidente Lagos tuvo un sello claro,
vo y particularmente con el Ministerio de Hacienda, pues entre ellos el inicio por cierto de la Reforma de Salud, todo
es fundamentalmente nuestra presentación presupuesta- lo que fue el desarrollo de la infraestructura en este país es
ria. Estamos en etapa exploratoria, el exploratorio ya está un logro que nadie puede cuestionar. El Gobierno del Presi-
concluyendo del punto de vista presupuestario del sector, dente Frei también lo tuvo y quisiera volver a esto que hoy
el próximo martes, el Jefe de la División de Gestión Finan- día nosotros como gobierno estamos efectivamente tratan-
ciera, Inversiones y Concesiones Patricio Lagos y yo estado de hacer un ejercicio que sea de proyectar lo que hemos
ríamos con las primeras reuniones con el equipo técnico logrado en términos de políticas públicas, políticas sociales
presupuestario de dicha repartición, para eso, para entrar en el caso nuestro, para hacer la proyección razonable de
en la discusión presupuestaria los primeros días de julio, no- estas tareas que son parte y están apropiadas por la socie-
sotros tenemos que haber despejado un par de dudas es- dad chilena. Hay aquí un sentido de apropiación de la ciu-
tructurales y estratégicas del sector. Yo quisiera reaccionar dadanía de sus políticas. La gente hoy día recibe beneficios
en primer lugar sobre cómo uno traza la línea estratégica y como sabemos, muchos de ellos lo consideran derechos
o trata de trazarla, en un periodo en el cual estamos al final y también paulatinamente espero, cada vez más los asuma
de estos años de gobierno. Sin lugar a dudas de sólo ver el como obligaciones, en el auto-cuidado en particular. Estas
resultado de la encuestas uno ve el tremendo respaldo ciu- políticas de protección social las ha hecho suyas la ciuda-
dadano a la conducción y al Gobierno de la Presidenta Ba- danía y hay ahí un sentido de apropiación muy importante.


Eso tiene que ver con la inclusión, tiene que ver con que coherente necesario y además de absoluta responsabilidad
estas garantías explícitas como derechos positivos están de cómo uno entrega o transfiere una responsabilidad a
consagradas por Ley, quizá ese es uno de los principales otros en función de la gestión. Nosotros tenemos muchos
esfuerzos que se han hecho en el ámbito de las políticas so- ejemplos acá, muchos, donde el mix de problemas de ges-
ciales, que sean derechos de prestaciones y que sean dere- tión con necesidad de recursos pasa por hacer el diagnósti-
chos positivos. También creo que es importante decir que la co compartido (50/50, 40/60) etc.). En fin, siempre hay una
proyección que la gente hace tiene que ver con el balance mezcla y no terminamos por resolverla, entonces el tema
natural de lo logrado hasta ahora y ahí claramente también de la sustentabilidad del sector es una tarea fundamen-
nosotros tenemos una responsabilidad muy grande. Noso- tal, sobre todo con planes de inversión de la envergadura
tros tenemos planes de inversión que son progresivos que que estamos haciendo que no se había visto, me atrevería
van a tener necesariamente un incremento enorme en los a decir en ningún ciclo histórico del sistema de salud en
próximos años, más de 300 mil millones de pesos vamos los últimos 30 años. Esto ha sido el plan de inversiones más
a proyectar en inversión sectorial en los próximos años y grandes que ha habido en el sector salud en los últimos
ahí surge el viejo tema, cómo le damos sustentabilidad a 30 años, pero eso tiene que ir de la mano con estos otros
nuestro presupuesto, cómo efectivamente asumimos y fi- aspectos que tienen que ver con la gestión fundamental-
nalmente terminamos por resolver los temas de arrastre de mente financiera, presupuestaria, los mecanismos de pago,
brechas, de arrastre a aspectos inerciales, que entre otras los mecanismos de transferencia que hasta ahora no hemos
cosas significan inversiones que hacemos que no van de la logrado trabajar suficientemente.
mano del gasto operacional adecuado.
Sustentabilidad también quizás más desagregada de un sis-
Todo los aspectos que tienen que ver con la micro eco- tema público fortalecido y de sus diversas expresiones en
nomía del sistema de salud chileno, que no terminan por términos de gasto. Acá tenemos gastos inerciales que son
resolverse o porque nosotros no nos hemos puestos de el dolor de cabeza de siempre, las licencias médicas, la li-
acuerdo o porque no hemos convencido a los que hay que bre elección, por sólo nombrar algunos. Son vistos siempre
convencer o porque no los hemos puesto en la agenda como los lastres de los que tenemos que hacernos cargo
como una prioridad como debiéramos haberlos puesto, y y todavía no lo hemos incorporado adecuadamente con
entonces esto ya lo estamos viviendo como tragedia. Hace un concepto de seguridad social porque de verdad si no
unos años atrás lo vivíamos como comedia ahora lo esta- lo fueran habría que sacarlos del sector, o hacer un plantea-
mos viviendo como tragedia. Al inaugurarse un hospital ya miento de que efectivamente no son de nuestra compe-
casi nos hemos olvidado de la puesta en marcha, de ver tencia. Creo que en términos de licencias médicas hemos
qué impacto va a tener en términos de demanda agregada, ido avanzando, no hemos tenido la fuerza para legislar, por-
entonces ahí, creo yo, hoy día se juega gran parte de esto que no hemos tenido el apoyo para legislar, entonces he-
que es la sustentabilidad del sector desde el punto de vista mos tenido que trabajar en la medianía haciendo ejercicios
presupuestario y de la gestión y ahí debiéramos hacer un mayores con diversos actores que están involucrados insti-
esfuerzo grande para poder resolver estos temas que no tucionalmente porque es muy difícil ponernos de acuerdo.
son una buena o una mala negociación; son un ejercicio Me refiero más bien no sólo a las voluntades sino a la ma-


nera de gestionar, pero ese es un dato que para nosotros, En fin hay un conjunto de temas que yo no los quiero con-
del punto de vista de la sustentabilidad del sector es extre- vertir en un listado. Creo que el esfuerzo mayor acá tiene
madamente complejo y de la cual debiéramos dar señales que salir de lo particular a lo general y de ahí después tra-
importantes de cómo trabajar en el futuro. La libre elección tar de llegar a algunas conclusiones o directrices generales,
todavía sigue siendo un problema importante. Ayer escu- teniendo como Norte el sistema de protección social. Eso
ché a un Senador de la República, que como parte de los ordena mucho la discusión: un sistema de protección social
procesos de privatización que tiene el sistema de salud, hay que tiene soporte, que tiene intersectorialidad, que tiene
500 mil millones de pesos que son las platas que le esta- metas y que tiene también resultados hoy día medible pero
mos pasando a los privados y dentro de esos está la libre que tiene fundamentalmente desafíos.
elección, entonces yo creo que en la libre elección, yo no
se si va a ser por cierto en este minuto producto de algunas Lo otro tiene que ver con la consolidación de la Reforma; no
recomendaciones nuestras, pero creo que en esto no pode- es sólo un acto de voluntad, la consolidación de la Reforma
mos tener doble discurso, o sea lo podemos tener, vamos
significa reconocer las cosas que no hemos hecho bien, los
al Colegio Médico y decimos “mire la modalidad de libre
temas que están pendientes, fundamentalmente el AUGE.
elección (MLE) no es tan mala”, vamos al Parlamento y deci-
Tenemos ahí que poder avanzar en lograr que efectivamen-
mos “mire este es el signo más brutal de privatización que
te incorporemos los 80 problemas de salud. Estimo que ahí
tiene el sistema de salud” y uno cuando está en FONASA se
hay un avance importante, está el tema de los estudios de
da cuenta que la libre elección es parte de los atributos de
costo. Todos sabemos lo importante que va a ser que, esto
los cuales le aprecia al FONASA la gente. Porque para qué
se materialice el ingreso a lo menos como iniciativa legal
estamos con cosas: la libre elección es una de las cosas de
en el Parlamento la próximas semanas y ese es un com-
las que habla la gente del FONASA, tiene una valoración po-
sitiva de ella nos guste o no nos guste, que sea un subsidio ponente esencial de la consolidación. Fundamentalmente
a la demanda y todo lo demás, pero mire, las cosas son así y aprender las cosas que ya hemos detectado con el AUGE,
yo con esto no la estoy exaltando pero creo que es un tema cuánta demanda agregada se produce, cómo cuidar que
del cual, dada la magnitud de recursos y dada la posibili- efectivamente las listas de espera no sigan generando un
dad de hacer algo distinto en que pudiéramos integrar esa crecimiento sin una correcta priorización y una correcta
libre elección con la modalidad institucional y apropiarnos preocupación y particularmente que este sistema de garan-
estratégicamente de esos componentes que son y forman tía explicitas no sea la tentación a veces, un poquito insos-
parte del sistema de salud chileno público en términos de tenible de seguir metiendo patologías si no efectivamente
rectoría, bueno a lo mejor pudiéramos también avanzar en tenemos certeza de que vamos a garantizar derechos de
términos de mayor racionalidad del gasto. Lo otro es la con- verdad.
solidación, y estos temas de sustentabilidad también tienen
que ver con cómo vamos con un plan de enfrentamiento Todo lo que significa el soporte de estas garantías explici-
de la deuda, cómo efectivamente la situación de la Central tas es extremadamente complejo lo hemos visto, más bien
de Abastecimiento, desde el punto de vista de su rol, se va algunos lo sufren y creo que eso también es bueno poder
resolviendo adecuadamente. discutirlo y ofrecer soluciones, no solo el diagnóstico.


Lo otro que también es un capital no debiéramos, a propó- SA está logrando un gran nivel de ingresos de cotizaciones
sito de lo que estamos viviendo hoy día en período de in- y eso creo que no puede ser sustituido del punto de vista
vierno con nuestros virus circulando los viejos y los nuevos, presupuestario y eso creo que hay que saber defenderlo
es la consolidación de nuestro sistema de salud público. muy bien. La gente que está llegando a FONASA es gente
Como este sistema de salud público no pierde eso que yo de 400 de 300 mil pesos de ingresos, nos guste o no nos
creo que es un capital, su vinculo con la red, con los Servi- guste, lo que demanda mayores expectativas del punto de
cios de Salud, con sus hospitales, con su atención prima- vista de calidad del servicio. Ayer me tocó ver en la televi-
ria cómo efectivamente ese cerebro estratégico que es la sión, una señora de nivel medio hablando muy bien del Cal-
vigilancia epidemiológica. Están también, los instrumentos vo Mackenna, dijo mire, y creo que fue la única que habló
para ir haciendo análisis situacional y proyección de lo que bien, dijo : “mire, yo esperé y nos atendieron súper bien”; esa
está aconteciendo del punto de vista de la salud pública se señora era FONASA probablemente o tenía un plan bajo
logra plasmar en la gestión de los servicios. Ellos no sólo tra- de Isapre y para que estamos con cosas la universalidad es
bajan, no digo lo hacen porque hacen un ejercicio de salud eso, la universalidad no es que haya seguros pobres para
publica permanente. Pero me parece que la separación de gente pobre en hospitales malos, sino que justamente la
funciones podría tener la tentación de que fueran cada uno universalidad tiene que ver con que también haya gente de
por su lado, unos se dedican a la fábrica y los otros a la pro- clase media atendida en igualdad de condiciones con las
ducción intelectual y creo que necesitamos intelectuales y personas de menores ingresos que se atienden en igualdad
obreros acá trabajando de la mano en un buen concepto, de condiciones. Hay una tarea para que tengamos la salva-
necesitamos trabajadores intelectuales haciendo su pega y guarda y que no haya sustitución de presupuesto por los
ese ejercicio mas allá de que separemos funciones porque niveles de generación de ingresos que FONASA ha ido lo-
conceptualmente es correcta la separación. Hay ámbitos grando que ahora deban andar más menos, en términos de
donde esto ha funcionado muy bien, creo que el haber cotizaciones, sobre más de 700 y 800 mil millones de pesos.
creado una Superintendencia que en la medida que haga El ingreso de cotizaciones es “platita” que pone la gente de
una supervisión, que haga un control sobre los seguros es su bolsillo aparte de los copagos, no deja de ser poco, es su
una gran fortaleza. Me parece que el rol de la autoridad sa- 7% que cada uno de nosotros pone a fin de mes, entonces
nitaria y de los servicios de salud tiene que ir confluyendo creo que ahí en términos de la composición de las fuentes
cada vez más en los niveles de coordinación y de involucra- financieras a lo menos esa es una tarea que tenemos que
miento mutuo, sin perder el norte de esa separación. Esto dar y por supuesto todo lo que es estudio de costo la tarea
no es tan fácil, es complejo uno más bien tiende a una va- que tenemos en conjunto como ministerio.
loración positiva de lo que se ha hecho, pero creo que hay
que lograr una mejor sintonía. Y bien, sólo decirles estos dos temas: sustentabilidad y con-
solidación de Reforma que me parece que tiene un conjun-
En términos de FONASA, creo que el Fondo tiene que dar to de aspectos que debiéramos poder dilucidar con mayor
otro salto más a partir de lo que ya ha logrado, tiene 11 decisión. Esta Reforma va a marcar, va a trazar el escenario
millones de afiliados, su población carente de recursos es de lo que es una política pública siempre y cuando tam-
una de sus principales preocupaciones. Finalmente FONA- bién seamos capaces de decir las cosas que no están, que


no estuvieron y que debieron estar, nosotros nos quedamos hospital, en la divisiones de servicio, poner los incentivos co-
con una deuda, tuvimos la posibilidad de un fondo solidario, rrectos y en los jefes de servicios clínicos. Si uno tuviera esos
un fondo de compensación, ha tenido sus dificultades y creo equipos absolutamente comprometidos con buenos incen-
que también probablemente ese sea un tema de los cuales tivos, más allá de que hay gente que lo hace, que se la juega
haya que repensar en el corto plazo. Nosotros tenemos que y todo lo demás, a lo menos ayudaría. Así, que esos creo que
pensar en el aquí y en el ahora, y el aquí y ahora significa en- son los temas más importantes para poder, por lo menos
tregar bien la casa y sobre todo lo que nos comprometimos no dejar de considerarlos. Lo demás forma parte pero yo no
como Gobierno, ese es el primer principio, esa es nuestra voy a hablar de la rectoría, la regulación, por que mire hemos
primera tarea. La segunda tarea es dejar lineamientos estra- hablado harto de eso creo que hay que tocar estos temas
tégicos a partir de lo que ha sido nuestro propio proceso de vemos en que área seguimos falentes, pero me preocupa
construcción de política pública y, sobre todo creo que po- que las brechas nos terminen de “desfondar el sector” y más
der dejar trazado grandes lineamientos en materia de gestión bien sea en que pavimentamos el camino para hacer más
que van a ir íntimamente ligados a aspectos presupuestarios. cosas, y de verdad materializarlas, de lo contrario no se ve. A
Quien quiera venir a dar cátedras sobre innovar en la gestión, veces uno le da mucha lata ver esta tremenda infraestructura,
si no va acompañado de correcta cantidad o ir avanzando grandes inversiones y las dificultades de equipamiento, de
en la entrega de recursos consistentes con esa mejor gestión recursos humanos, de incentivos que finalmente en algunos
está fracasado o sea para mi el tema de la atención pública casos no luce. Esto tiene que ir muy de la mano entonces
es el mejor ejemplo, necesitamos ahí donde siempre deci- tanto la sustentabilidad del sector como en los aspectos de
mos mire aquí se juega el partido que es en la divisiones del consolidación de la Reforma.


V,1, A.- Patricio Lagos Araya,
Jefe División De Gestion Financiera, Inversiones Y Concesiones Minsal15

Quisiera proponerles lo siguiente, presentaré preliminar- proceso principal, y más crítico, como son las GES implica
mente un conjunto de ideas, de forma de darle un marco un conjunto de otros desafíos de integración de fenóme-
estratégico a la presentación de números y expectativas nos de gestión. Como decía el Ministro Dr. Álvaro Erazo,
económicas y financieras.. Estamos insertos, somos prota- en la formulación de políticas públicas en salud se ha pro-
gonistas de un cambio profundo del sistema sanitario chi- ducido un desbalance, una fragmentación del quehacer
leno, con una Reforma, un proceso de Reforma de Salud. sectorial; ejemplo, si uno observaba la separación de fun-
Mencionaba el otro día, cómo nos imaginamos 10 años ciones, el aseguramiento y la rectoría de salud y el conjun-
hacia delante, sin reconocer desde dónde venimos, que ha to de garantías desde un punto de vista sanitario, queda
pasado en estos decenio que termina. Las cuestiones que difuso y confuso el tema de la gestión de la provisión de
se me cruzaron en ese primer momento fue decir, bueno servicios asistenciales, y es por eso que la preocupación
se cumplen 10 años de los Objetivos Sanitarios, que fue- de la gestión de redes asistenciales no es solamente la dis-
ron propuestos a principios de la década, son, no me cabe ponibilidad de mayores recursos, sino también cómo ges-
ninguna duda, el marco orientador de toda la acción de tionamos esos recursos a partir de un determinado mo-
salud del país, no solamente del sistema público. A partir delo de atención y de producción de servicios que sean
de los objetivos sanitarios se confronta a la población chi- pertinentes a las necesidades y demanda de la población
lena, desde su perspectiva epidemiológica y demográfica distribuida sanitariamente en el territorio.
con la distribución de la atención de salud en el país, los
niveles de aseguramiento y la protección financiera, las Sin embargo tenemos una fragmentación tremenda en la
desigualdades que detectábamos y cómo la Reforma de gestión sectorial de la Rectoría, observamos una transición
Salud se constituye en un instrumento a través del cual dolorosa entre los paradigmas y las concepciones ideoló-
iniciábamos la construcción de un sistema de protección gicas, respecto de las distintas formas en que hemos ido
social en salud exigible por los ciudadanos cómo un dere- otorgando salud a la población, que ha implicado que las
cho garantizado por el Estado. políticas públicas de salud se construyan sobre transaccio-
nes que inmovilizan y confunden a los ciudadanos, difumi-
Pero la Reforma, además de ser un instrumento que se ins- nando los logros, olvidando que el paciente es el centro de
tala desde el punto de vista de marco regulatorio y de su nuestra preocupación.

15 Este texto fue arreglado por el expositor a petición de la comisión redactora, para
adaptarlo dentro de lo que se podía al espacio asignado a esta sección. Los cam-
bios son de su responsabilidad y el texto refleja, en lo principal, el original que tuvi-
mos a la vista.


Voy a recordar, y lo iba decir al final, pero lo voy a decir listas de espera que era un tema de política pública de
ahora respecto de algunas láminas que están acá que voy salud altamente discutida y se explicitan para quedarse y
a recorrer con alguna rapidez para beneficiar el resto del por lo tanto, como no son hechos comunicacionales pun-
programa, algunas de estas están actualizadas, pero fueron tuales se transforman “en prioridad presupuestaria” que en
escritas conceptualmente hace 5 ó 6 años atrás, algunos esta discusión de las próximas 4 ó 5 semanas, al interior
probablemente reconozcan el mismo concepto en Octu- del sector salud primero y, después con el Ministerio de
bre del 2005, y que constituyó una discusión programática Hacienda se constituirán en los ejes prioritarios sobre los
relevante, previo a la construcción definitiva del programa cuales vamos a construir y continuar la instalación de ex-
de la Presidenta Bachelet en materia de salud y que a mi pectativas y de derechos; primero de expectativas, como
juicio, por supuesto puede no ser compartido con todos, el caso de las lista de espera, pero también de derechos,
constituyó en muchos de las 150 o 200 personas que tra- es decir cuando decimos que la resolutividad de listas de
bajaron entre septiembre y diciembre del año 2005, en uno espera se va a regir por reglas en tiempos, en oportunidad,
de los mejores documentos que se ha producido, como de acceso y calidad, implican mantener una obligación que
síntesis de una diversidad de temas de políticas públicas se instala como tal y constituye una prioridad.
en salud, por eso me permití colocar algunos de éstos por
que están tremendamente presentes en la perspectiva de En este escenario se percibe “una suerte de crisis” o de ago-
cómo uno discute economía política en salud, no exclusi- tamiento de los sistemas de presupuestación, de los crite-
vamente presupuesto. Al respecto el Ministro señalaba algo rios de asignación de recursos y de las formas en que hoy
relevante, las discusiones presupuestarias, las discusiones día asociamos los recursos a la población, a cómo resolve-
de cuáles son los recursos que el Estado Chileno refleja a mos los problemas de salud de esa población, la reforma no
través de la Ley de Presupuestos otorgados en salud, es una hace otra cosa que forzar, cada vez más la histórica forma
discusión de economía política, es una discusión de cuál es en que construíamos los presupuestos basados en la oferta
el modelo de salud, de cuál es el gasto país, de cuáles son y en los factores, empuja el lápiz hacia la presupuestación,
los derechos que están incorporados, del punto de vista de mirando la población, mirando la demanda, mirando los
los recursos y qué funciones van a ser relevadas priorizadas, problemas de salud, la carga de enfermedad, mirando la
expresadas en esos presupuestos, y nos pasa que hemos evolución demográfica que estamos observando, mirando
avanzado con una velocidad tremenda en materia de in- la evolución epidemiológica, mirando las carencias, tam-
corporar más garantías de salud, sin preocuparnos de los bién mirando las distribuciones, geográficas, la ruralidad,
costos, y paradojalmente, sin una gestión integrada de las mirando también la forma en que nosotros gestionamos,
brechas de resolutividad y calidad, entre la población, en es decir, esto se centra en la población que exige derechos
su expresión epidemiológica y demográfica la demanda de en un sistema de protección social activo e integrado.
salud y la oferta de servicios de la red asistencial del sistema
publica En el periodo de la administración de la Presidenta Ba-
chelet el fortalecimiento del sistema público de salud a
El Plan 90 Días se plantea como una estrategia de cierre través de una renovación profunda de la infraestructura
de brechas, explicitando los criterios de resolutividad de de su red asistencial, de todos los hospitales que estamos


construyendo o en proceso de construcción o en proceso ciertos requisitos. Tiene que ver en qué significa desde un
de rediseño, más todo el nuevo concepto de CESFAM de punto de vista de modelo de atención y modelo de ges-
atención primaria y de CECOF, cambia en este trienio en tión de recursos, un esquema de autogestión hospitalaria
que está involucrada prácticamente el conjunto de la red en un escenario de alta carencia y debilidad de gestión de
asistencial pública, y que bueno que tengamos edificios red. La gestión hospitalaria se concibe exitosamente en la
nuevos con tecnología agregada, pero da la casualidad medida que haya un gestor de red que sea capaz de asumir
que ese cambio de infraestructura está implicando cam- la función de balance de la gestión de la demanda y de la
bios en el modelo productivo. Estamos pasando de hos- oferta y, que no implica solamente gestionar sus 4 ó 5 hos-
pitales que funcionaban a media máquina, por ejemplo pitales, sino que implique incorporar la red completa desde
en el modelo de atención quirúrgica que hoy duplican el atención primaria hasta, esperemos el día de mañana, la
uso de sus pabellones, y lo que de alguna manera hemos nueva oferta de salud sanitaria que empiece a mejorar la
pasado en alguna etapa de nuestra vida en la salud mi- calidad de hospitales; en ese escenario estamos pero antes
cro - macro. Sabemos que cuando empezamos a trabajar del 2010 llevándolo ahora a costos, para que no sea sola-
con actividad quirúrgica, por ejemplo, en un hospital que mente ideología, historia y doctrina, implica por ejemplo,
no la tenía o la tenía en un nivel muy bajo, empezamos a no otra cosa que en el caso de la autogestión hospitala-
trabajar con otros costos y con otras complejidades y que- ria. Tiene implícito un equilibrio financiero según la norma,
remos camas de agudo de un tipo y con intermedio de entonces la pregunta que uno se hace legítimamente hoy
otro. Es decir, tenemos cambios en la estructura de costos día si los 56 hospitales que inician su proceso de autoges-
operacionales que nadie se ha hecho cargo y eso llámelo tión también tendrán que tener diseñado en paralelo una
usted puesta en marcha, pero hay cambios en el modelo política de financiamiento que seguramente sea gradual,
productivo, un cambio, en el modelo productivo que va que vaya orientándose hacia su sustentabilidad financiera
derivando en un cambio del modelo de gestión de los re- considerada como un requisito o la condición de autoges-
cursos. Ya no podemos gestionar ese modelo productivo tión hospitalaria; por lo tanto, nos va a obligar esto a tener
ese cambio de infraestructura con el mismo presupuesto una discusión de política en el A1 o sea ahí me parece su-
y con la misma forma de hacer las cosas. mamente relevante cómo colocamos estos conceptos que
son de política pública y que tienen impacto presupues-
Otro elemento de discusión para hoy día, Perspectiva 2010: tarios relevantes en cómo se va hacer esto y que va ser lo
Autogestión hospitalaria, la actual administración inicia el que va a pasar probablemente con el presupuesto en los
periodo en una gestión de negociación, en la cual consigue próximos años.
una prórroga legal para instalar la autogestión hospitalaria y
se transforma en una meta, lo importante no es el proceso Sólo decirles, respecto de nuestro modelo de atención, es
administrativo de autogestión hospitalaria y eso lo hemos importante por la estructura de las inversiones, esto es la
estado discutiendo en varias instancias, no es el proceso oferta que orienta a la inversión, una población que pre-
de discusión agotador, lento que tenemos con Hacienda senta una evolución demográfica, y epidemiológica, que
respecto del instrumento de evaluación o respecto a los ha ido caracterizándose por la cronicidad en los cuadros
criterios de check list, si cumplimos o no cumplimos con agudos y que eso ha implicado reforzar claramente, im-


plementando y profundizando ofertas que vayan siendo población pasiva. Es decir vamos a tener mas personas en
capaces de resolver la demanda de poblaciones con al- condiciones de pensionado que aportan, si no cambian
gún nivel de éxito y calidad y, eso implica que tenemos las condiciones, su 7% que tiene un peso relativo menor,
un gran número de pacientes crónicos y un incremento por lo tanto necesitamos crecer y por eso que el temor
de la población sobre 60 años o más, que además son de la insuficiencia financiera se va a transformar probable-
pensionados y esto tiene una lógica económica general, mente en una discusión de Estado, porque independien-
cómo se financia un sector salud como mencionaba el temente que no hablemos de cotizaciones, la población
Ministro, que se financia en el ámbito del aseguramiento activa tributa y por lo tanto, no es menor la discusión que
en más de un 40% por cotizaciones, el conjunto del sec- haya de política económica futura respecto a la reforma
tor es como un tercio, incluyendo la salud pública, pero tributaria: quienes tributan más y quienes tributan menos
cuando hablamos del aseguramiento de la población el para hacer sustentable un sistema de protección social
40% del financiamiento proviene de la contribución y la donde la tasa de dependencia aumenta más.
contribución la hace la población activa y hoy día la po-
blación pasiva y estos pasivos van a aumentar, por ahí esta La Reforma de Salud está en un proceso de implementa-
el dato en el año cuando se hace el análisis de los adultos ción, no la estamos reinventando, estamos implementán-
mayores en el año 2.015 tenemos un 53% más de adultos dola y sucede que esa implementación demanda al sector
mayores que teníamos el 2005 y nosotros empezamos a procesos que hoy día está iniciando, ejemplo en la red asis-
trabajar con el Doctor Álvaro Erazo con los adultos mayo- tencial es la acreditación de la autoridad sanitaria que impli-
res, con las vacunas y otros con los datos del 98 cuando ca cerrar brechas en materia de condiciones de operación
fue la primera vacunación contra la neumonía de adultos en procesos hospitalarios que van a implicar o van a reque-
mayores con una cifra que bordeaba el millón, el millón rir una inversión que hoy día esta estimada en 120, 160 mi-
y algo, millón 200, millón 300, por ahí andábamos dando llones aproximadamente en un primer periodo. Y además
vuelta, bueno hoy día estamos en 200 millones y vamos a de eso se nos exigió que a partir del 2010 se hace exigible a
estar más o menos en 2,5 millones, tenemos un gasto, el salud la aplicación de la ley del mono, en que tenemos que
otro día salió sorpresivamente la información corroborada tener regularizado todos los establecimiento de salud como
que tenemos un gasto del PIB fantástico, de 5,3 % en salud condición exigible de la acreditación de nuestros estable-
y que estos son datos, son contextos, tenemos esta con- cimientos y que implica levantar, hacer un levantamiento
dición de salud de la población y tenemos la condición planimétrico de nuestros establecimientos de salud a nivel
económica de un PIB de 5,3 % por lo tanto, tenemos para país en un determinado plazo. Esas son cosas que tienen
crecer, pero para crecer en un país donde los expertos di- que ver con mayores garantías, es decir, los 56 problemas
cen que estamos en los próximos años con expectativa así de salud se están revisando y empiezan a revisarse las ga-
como optimistas de volver a crecer al 4%. Una vez que nos rantías implícitas, acuérdense que la calidad está hibernan-
recuperemos volvemos a llegar al 4% y por lo tanto, tene- do, entrando de a poquito, de buena manera va entrando,
mos una condición además de un aumento, si tenemos pero en el próximo quinquenio se va construyendo como
más adultos mayores el 2.015 tenemos un aumento de la tal y se va aumentado su exigencia y eso implica una oferta
tasa de dependencia, la relación de población activa con de salud que incorpora esa exigencia de calidad.


Lo que señalaba recién, una red que tiene profundos cam- del cuadro agudo y a la enfermedad futura, pero también a
bios y que implica costos operacionales distintos a los que los grandes objetivos.
tiene hoy y por lo tanto, se profundiza, lo único que pue-
El riesgo sanitario como tema de población es decir, cuáles
do esperar que la brecha actual operacional se profundice
son las cargas de enfermedad que tenemos y qué implica
respecto a la base histórica del presupuesto y una cuestión
desde un punto de vista de la demanda de recursos para po-
que es tremendamente relevante, y que ha sido discutida
der ser resueltos, las prioridades expresadas en problemas
e implícita en todo lo que estamos haciendo hoy día res-
de salud, los determinantes sociales; y ésta es una cuestión
pecto de atención de salud, el recurso humano en salud es
tremendamente importante que tiene que ver con linea-
el corazón, es el motor de la atención de salud, si alguien
mientos estratégicos, la sinergia, desde salud respecto a la
estuviera exponiéndolo aquí desde el punto de vista de ne-
completitud de la protección social, implica recuperar un
gocio le diría es el “Core del Negocio” es la razón de ser de
conjunto de sectores donde la mirada larga de prevención y
la cuestión, es el centro, eso implica un desafío en materia
promoción en salud implique incorporar muchos procesos
de la transformación en cuanto al desarrollo de las compe-
sociales: educación, la mujer, medio ambiente, previsión so-
tencias y habilidades de los recursos humanos y eso es un
cial, vivienda y otros elementos que tienen que ver con ya
tremendo desafío.
no solamente con el tema material, sino con la incidencia y
prevalencia de enfermedades de salud mental en nuestro
Principio del tema, en el ámbito macro-económico de sa-
país esto implica que hay algo más que el cuerpo afectado
lud, equidad asignativa en base a población, lo que acabo
puramente por las condiciones del frío o del desamparo,
de señalar respecto de la demanda, el recurso se empieza a
tiene que ver con algo más, y tiene que ver con calidad de
asignar y los estamos haciendo con relación a la demanda,
vida y otros temas presentes y, eso da la impresión que si
ojo con esto, lo estamos haciendo, estamos poniendo a la
uno ve lo que nos pasa todos los días, la presión de quienes
demanda como el eje central del tema cuando hablamos
vivimos todos los días por generar soluciones de oferta de
de garantías y gestionamos lista de espera pusimos a la de-
salud para esos problemas que no aparecen en ningún pre-
manda hace rato como eje central.
supuesto, son tremendamente relevantes.

La sustentabilidad financiera, suficiencia financiera como Lograr la suficiencia financiera significa el cierre de brechas,
quieran llamarla, lo señalaba el Ministro como una preocu- o sea la suficiencia financiera del sector significa hacerse
pación central, es decir cómo enfrentamos o cómo vamos cargo de la nueva infraestructura que tiene costos de ope-
a enfrentar, cuál va a ser la combinación de estos subsidios ración del modelo de atención que hemos ido incorporan-
fiscales y gastos de bolsillo. La integralidad en la atención de do con la oferta que existe y la nueva oferta y los modelos
salud a partir de esto que es básico, los objetivos sanitarios, y de gestión, la compra de servicios, la integración público
de la evaluación que se haga de los actuales donde ya sabe- privada, en catalizar en forma sinérgica intersectorialmente
mos evidentemente que hay algunos que andamos lejos de las políticas públicas, promoción y prevención en salud.
lo que esperábamos; por lo tanto se propone cómo uno em-
pieza a pensar en lo que está pasando en los próximos días El desarrollo de modalidad de gobiernos corporativos. Hoy
respecto al daño ya constatado y por lo tanto a la prevención día estamos, para la información de todos ustedes, lo deben


haber visto, adjudicando la construcción bajo la modalidad exigible y acá hay temas ya de Redes o sea hay temas que
de concesiones hospitalarias, el Hospital de Maipú y el Hos- tienen que ver con transformación de hospitales de menor
pital de La Florida y empezamos sobre esa base a explorar complejidad en términos de cuál va a ser su función de pro-
cómo se insertan a través de mecanismos de gestión de ducción y esa es una cuestión que tenemos que diferenciar
recursos ya sea concesiones, consorcios públicos privados, claramente, un tema de hace mucho tiempo, que implica
consorcios públicos en torno a soluciones específicas de definir mecanismos de presupuestación, diferenciarlos
salud y una cuestión que no es menor en cómo se hace en respecto de los hospitales de mayor complejidad, diferen-
serio una participación de la ciudadanía, en los gobiernos ciarlos de los hospitales de las redes de alta complejidad,
corporativos, en los hospitales o de las redes y en serio en pero también diferenciarlos de los aparatajes administra-
términos de instrumentos formales, es decir cuando habla- tivos de la dirección de las redes, que son las Direcciones
mos de directorio. Hemos conocido experiencias, en cómo de Servicio y que tienen y que pueden llegar a ser tan im-
la ciudadanía participa en consejos de administración o di- portante como cualquier hospital de su red y, en algunos
rectorio de redes o como lo quieran llamar, o sea donde casos muy importantes. Crear, aquí hay algunos elementos
se ve de alguna manera y hoy día se ve a través de barrios interesantes, esto también tiene que ver con las exigencias
vulnerables y otros, y cómo se va acercando el tema a esa legales, hay que crear la estructura para red de alta com-
forma y esto nos da para pensar que tenemos en este dis- plejidad y hay un tema pendiente y hoy día en una impor-
curso de la complementariedad y otras, que uno habla de tancia relevante que es Normalizar, la situación de algunos
desafíos de políticas futuras en lo cual uno pone lineamien- hechos que son muy relevantes como Salud Responde ya
tos mucho más de que la ciudadanía efectivamente, no so- en el ámbito institucional y presupuestario, es decir, aquí
lamente el concepto del usuario o el clientes, el ciudadano hay estudios legales, yo no se si es posible hacerlos para
en su comunidad a través de sus hospitales comunitarios, a el 2010 pero al menos alguna glosita y alguna cosa podrá
través de su atención primaria y otros y uno tiene algo que quedar para darle configuración institucional al Salud Res-
decir en materia de lo que es la mirada de gestión o que ponde que como hoy día ha sido, se sigue manteniendo
tiene un directorio. hace algunos años la precariedad presupuestaria misma,
en términos de su identificación…bueno en el tema de
Esto es lo mismo, pero más específico respecto de los crite- demanda, listas de espera, las largas listas de espera… de
rios de producción cómo hemos ido trabajando y tenemos larga estancia, el tema de campaña de invierno del próximo
que hacer un juego desde aquí desde que partimos el año año, el tema de comunas vulnerables entendido y esto si
2002 con las PPV, PPI, y que hay que traducirlas en transferen- que es interesante, como el focalizar la actividad hacia la
cias de riesgos con los seguros de integración en términos de población de mayor riesgo, pero también de pertinencia y
producción hospitalaria. oportunidad de las soluciones sanitarias y eso es un trabajo
de prevención y promoción, pero también de detección de
necesidades, institucionalizar la oferta de servicios sanita-
En materia de Redes, hay un conjunto de prioridades que rios este es un tema relevante porque se ha ido realizando
están dadas esencialmente por las líneas de autogestión, a través de convenios, sin embargo yo creo que es posible
y el concepto que llamábamos de estabilidad financiera que podamos plantearnos la línea ya tanto como en la MLE


como en la MAI el de configurar paquetes resolutivos que to como claves para el tema sobre todo por lo que significa
tengan que ver con acciones sanitarias o sea rehabilitación. hoy día el poder ir enfrentando áreas de listas de espera y
Profundizar las líneas estratégicas de las UAPO, estos son al- poblaciones es importante. Esto tiene que ver con el cierre
gunos elementos que el Subsecretario de Redes lo ha pues- de brechas de recursos humanos.


V,1, B.- EXPOSICIÓN DE CONCLUSIONES GRUPOS TEMÁTICOS

PRIMER GRUPO: Este grupo estuvo compuesto por las siguientes personas:
Dra. María Isabel Matamala (DEPTO. DE ESTUDIOS-GABMIN), Sra. María Eliana Gutiérrez (DEPTO. GESTION Y RRHH, DIGE-
DEP-SSRA), Dr. Iván Paul Espinoza (SERVICIO DE SALUD ÑUBLE-SSRA), Sra. Consuelo Navarro (DEPTO. ADM. Y GESTIÓN,
DIRED-SSRA), Sra. Flor Draguicevic (GABINETE SSRA), Sr. Carlos Sáez (DEPTO. DE FINANZAS, DIFAI-SSSP), Dra. Danuta Rajs
(DIPLAS-SSSP), Dr. Jaime Sepúlveda (DIPOL-SSSP), Sra. Judith Salinas (DEPTO. PROMOCIÓN DE SALUD, DIPOL-SSSP), Dra.
Olaya Fernández (DEPTO. SALUD BUCAL, DIPRECE-SSSP) Dr. Carlos Becerra (DEPTO. CICLO VITAL, DIPRECE-SSSP), Sra. Isabel
de Ferrari (Gabinete-SSSP)

Relator Dr. Iván Paul Espinoza 16

El tema nuestro era el Diagnóstico, desafíos en provisión y como ocurría antiguamente con los médicos generales de
en este grupo hay integrantes de diversas instancias de tra- zona, también se explicitó que en el sector hay un cierto
bajo de nuestro sector: maltrato al personal, y sin embargo le pedimos tareas so-
bre tareas, las dotaciones son absurdas fue la palabra que
En recursos humanos, fuimos ordenando las opiniones se empleó, para la cantidad de cosas que tenemos que
que se manifestaron en este grupo y sacando de ahí el hacer. Esto tiene que ver con capacitación y con dotación,
diagnostico y los desafíos, los valores trascendentes que o sea, no solamente con aumento de dotación, sino que
generen una nueva cultura, que los funcionarios nos sin- también con capacitación que tenga una cierta posibili-
tamos protagonistas de políticas públicas y con respon- dad las personas de funcionar con el nuevo modelo. Esta
sabilidad social y ética en el ámbito de la responsabilidad capacitación, lo ideal que sea integrada porque en otro de
funcionaria, reconociendo a los usuarios como sujetos de los acápites salió esta desintegración o segregación entre
derecho, que en esa cultura nueva se incorporen a estos la autoridad sanitaria y los servicios de salud como una
temas. Hay varios temas transversales: género, etnia, em- consecuencia indeseada de la Reforma y la idea es que
pleo, situación socio-económica, etc., y entonces cabe la política de recursos humanos sea entonces una de las
preguntarse ¿cuál es mi responsabilidad social?, por ejem- principales vocaciones del sector, el manejo de recursos
plo si soy funcionario y voy a un paro, etc. Hay una gran humanos requiere una profesionalización cosa que si bien
debilidad en la formación de recursos humanos, especial- se puede dar a nivel central o a nivel de altos directivos,
mente en el recurso médico, se considera que no hay o no se da en los distintos establecimiento y menos en los
hay una escasa o nula política con las Universidades para menos complejos y el otro fenómeno de captura de recur-
la formación de Pre-grado. La formación médica, se dice, so humano por sector privado por falta de competitividad
sólo se hace en el metro cuadrado y no hay una visión en nuestro sector aquí por ejemplo está el problema del
de hacerse cargo de la salud de una población asignada diagnóstico y el desafío que lógicamente hace a nuestro

16 Director Servicio de Salud de Ñuble


sector más competitivo, ya sea con incentivos monetarios, adecuación al perfil epidemiológico y sobre todo al enve-
de desarrollo o con normas legales de manera que no per- jecimiento, no se ve con mirada de futuro y hay algunos
damos por esa vía. desafíos como por ejemplo brindar atención integral de
violencia de género que es un punto muy específico, la idea
En temas de gestión, la pregunta que nos planteábamos y el desafío es adecuar la oferta a la realidad epidemiológi-
era qué estamos desarrollando en el sistema (inteligencia), ca, por ejemplo servicios de rehabilitación en el caso de los
los canales por los cuales se realiza esto, avanzar por ca- prematuros, en los adultos mayores que no existen.
rriles separados sin comunicación y por lo tanto hay pér-
dida, hay duplicación de funciones y pérdida de recursos. Tenemos, ya decíamos un tema problemático en la forma-
Se considera que hay cierta desarticulación entre las redes ción del recurso médico en cuanto a su resolutividad y que
asistenciales y salud pública, la idea es lograr una planifica- tiene que ver también con la calidad en los campos clínicos;
ción integrada, reinstalar una serie de procesos como por en este momento si no me equivoco hay 23 facultades de
ejemplo, el registro integrado, reestablecer los objetivos co- medicina produciendo médicos, algunas con más rigor aca-
munes y Seremis y Servicios de Salud, los mecanismos de démico que otras. Habría que intervenir en los contenidos
presupuesto orientados en una sola línea, no que cada área de formación de Pre y Post Grado, alguien ponía el ejemplo
formule su presupuesto en forma separada, integrar, inte- de los pediatras que intervienen en el Chile Crece Contigo
grar, integrar decía la Dra. Danuta Rajs, volver a la sensatez, que no tenían algunos conceptos básicos de neuro-desa-
la clasificación de hospitales es una segmentación, una se- rrollo que son tan importantes para ese sistema de protec-
gregación, esta no fue una opinión unánime, pero yo quise ción social. El perfil profesional de la oferta en definitiva no
retratar algunas que eran muy fuertes, después alguien dijo: está de acuerdo a los perfiles de la demanda que estamos
los antiguos evaluamos un antes y un después de la Refor- teniendo en este momento, se proponía también seguir en
ma: hoy apreciamos una desarticulación y disociación. Esa la senda de transversalizar el enfoque de género a través de
persona siente que a ello repercute en la competencia Se- la construcción de perfiles epidemiológicos por sexo.
remis – Servicios de Salud, naturalmente que en contrapo-
sición de eso hay una serie de aspectos positivos, pero ahí En cuanto a las inequidades ésta se manifiesta en recursos
estábamos resaltando el problema. Esta desarticulación ha humanos con una brecha que debemos cerrar, en infraes-
sido mala para la gente ha sido una consecuencia no espe- tructura y esto se dice obedece a la poca sustentabilidad
rada ni deseada de la Reforma, hay que reformular en algún de nuestro sistema público en el sentido que no hemos
sentido la Reforma, en términos de integración del sistema. logrado poder probar a los que asignan recursos, que ne-
Además, se reveló que hay falta de información confiable, cesitamos más recursos y que se han agregado una serie de
lo que lleva a desconfiar en el fondo de todo, porque si la gastos incrementales, por lo tanto perfeccionar los sistemas
información no es la adecuada uno al final no cree mucho de presupuestación nos permitirá avanzar en el cierre de
de nada, por lo tanto, la idea es optimizar los pocos recursos estas brechas, por ejemplo de recursos humanos avanzar
que tenemos para tener buenos insumos para la toma de en estímulos para la atención de publico, etc. Pero al mismo
decisiones. tiempo surge la contra-pregunta, si vamos a disminuir las
brechas solamente con un eventual mayor presupuesto, es
En respuesta a perfiles epidemiológicos y demográficos, se una gran pregunta que proviene desde los Servicios de Sa-
considera que el sistema en este momento tiene una in- lud, en términos de que los más difícil de establecer es qué


capacidad tiene la institución de resolver los temas por las fortalecer el liderazgo intersectorial y reconocernos a no-
vías de las horas que tiene contratada, y hasta que punto sotros mismos como parte muy importante del sistema de
el estímulo de la compra no ha sido un estímulo, un mal protección social por de pronto somos la puerta de entrada
estímulo o perverso para aumentar la compra. del sistema de protección social Chile Crece Contigo y se
consideró también que como Ministerio nos falta recono-
Hay una crisis estructural del financiamiento, hay gastos cer la rectoría integrada en cuanto a la desarticulación de
incrementales que no se consideran, hay una serie de pro- las Redes y de las SEREMIS.
gramas y proyectos que se han agregado que conllevan
gastos y no están contemplados en el presupuesto o los En atención primaria: se dijo que hay comunas que no son
análisis que han hecho aquí Alfredo Román o todos en su viables administrativamente, algunas por temas de ges-
momento de por ejemplo el IPC de la salud que es más alto tión, porque realmente la gestión es deplorable, y otras
que el IPC real y otra serie de decisiones que no están con- por el aspecto presupuestario y las comunas que son más
sideradas. Y lo otro que también se vio que era la falta de pobres y que no tienen realmente acceso a presupuesto
solidaridad del sistema de financiamiento que es uno de los o al fondo común municipal o a patentes o etc.; por lo
temas que quedó atrás al inicio de la Reforma y que tal vez tanto se habló de buscar formas distintas de dependen-
sea un desafío muy importante poder llegar justamente o cias de la salud en estas comunas algunas de las personas
volver sobre esta idea de la solidaridad en el financiamiento del grupo opinaron francamente que había que desmu-
en salud. nicipalizar la atención de salud, cosa que no provocó la
unanimidad porque había varios que éramos partidarios
En cuanto a gestión: el problema como decíamos era la de seguirla pero con algunas modificaciones. Financiar
desarticulación entre Redes y Salud Pública, mejorar la cali- prestaciones de prevención y sobre todo de promoción
dad de la atención, el tema de la acreditación es un desafío de la salud y poner además incentivos sobre esta materia,
primero de la autoridad sanitaria y después la acreditación por ejemplo metas de gestión o incentivos incluso mo-
para realmente estar dando la garantía de calidad del AUGE netarios, por que en este momento no existen o financiar
que por el momento no la damos, problemas de gestión no estas prestaciones, porque las prestaciones de promoción
sólo en la planificación sino también en la gestión clínica, hoy día no se financian, ahí tuvimos una discusión sobre lo
porque generalmente uno entiende la gestión como pre- que significaba protección y promoción de la salud, pero
supuesto, la gestión administrativa pero también la gestión al final quedamos así: Conversar y conseguir grados de re-
clínica y como ejemplo de eso algunos hospitales que han solutividad que hagan coherente la realidad del discurso
tenido problemas como el de Talca, se decía que intervenía que definen la APS como puerta de entrada, nosotros de-
negativamente en la gestión la sobre regulación del sector cimos tener un sistema en este momento biopsicosocial
y una serie de marañas de normas que a veces nos pone donde la puerta de entrada es la APS, pero no lo está ha-
tropiezos, la idea entonces como empoderamos al sistema ciendo, muchas veces entramos a través de Servicios de
para que gestione por procesos y hacemos esfuerzo en Urgencia, etc., y que además decimos en el discurso que
áreas que no convergen, cómo mejoramos la complemen- debiera resolver el 80 o el 90% de las patologías pero no lo
tariedad público-privada fortaleciendo el sistema público y está haciendo, entonces la idea es conversar y ponerse de
cómo hacemos que la población perciba calidades parejas acuerdo por ejemplo en un equipamiento mínimo: radio-
entre estos dos subsistemas. También en el área de gestión logía, ecotomografía, laboratorio como equipamiento mí-


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