La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad causada por la proliferación anormal de células linfoides inmaduras en la médula ósea. Se caracteriza por presentar más del 25% de blastos linfoides en la médula ósea. Su tratamiento incluye quimioterapia de inducción, consolidación e intensificación, así como profilaxis y tratamiento del sistema nervioso central, con el objetivo de lograr la remisión completa de la enfermedad.
2. Definición
Consecuencia de proliferación clonal
incontrolada de células progenitoras
linfoides inmaduras, bloqueadas en un
punto de su diferenciación.
Se define como la presencia de 25% o
más de blastos linfoides en Médula Osea.
3. Patogenia
ORIGEN:Acumulación de alteraciones
genéticas en una célula madre.
Constitucionales
Adquiridas por mutación somática
Alteración del proceso de apoptosis.
4.
5. Patogenia
Asociada a defectos congénitos:
Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom,
mutaciones gen p53.(li- fraumeni)
Riesgo aumenta cuatro veces en
hermanos.
No se ha demostrado en forma
concluyente la relación entre LLA y
exposición a radiación, nitritos, pesticidas.
Virus in utero (Ebstein-barr).
8. Epidemiología
90% de las leucemias son agudas.
80% de ellas son linfoblásticas.
Incidencia en aumento, pero mortalidad
en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).
9.
10. Presentación clínica
Síndrome anémico.
Palidez, adinamia y cansancio
Síndrome hemorrágico.
Petequias, equimosis, epistaxis (tugo
digestivo)
Síndrome febril.
Fiebre , infecciones y afectación del
estado general.
18. Diagnóstico: Mielograma
Inmunofenotipo: Citometría de flujo
Medida simultánea de múltiples
características físicas de una célula.
Permite seleccionar y estudiar
subpoblaciones celulares. (clones)
Detección de antígenos de superficie y
citoplasma celular a través de la unión a
anticuerpos monoclonales específicos
marcados.
19. Diagnóstico: Mielograma
B 85% Estado madurativo da factor
pronóstico. Común: 65-70% de los casos,
mejor pronóstico.
T 15% Predominio en varones, mayor
edad media, masa mediastínica,
hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo
menor que en LLA estirpe B.
20. Diagnóstico: Mielograma
Citogenética:
N° de cromosomas:
Hiperdiploide 47-50
Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico(MTX)
Diploide 46
Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales
o numéricos
Hipodiploide < 46 Peor pronóstico
21. Diagnóstico: Mielograma
Citogenética:
Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22);
(4:11)(MLL);
Deleciones o traslocaciones no
balanceadas.
Tras: Activan protooncogenes u producen
fusión de elementos genéticos.
Del: Pérdida de función de gen supresor.
23. Diagnóstico: Mielograma
Estudio Molecular:
Alteraciones cromosómicas causan fusión
molecular de genes (ej: bcr-abl),
produciendo proteínas con capacidad de
inducir tumores. (p210).
24. Leucemia linfoblástica aguda
Compromiso sistémico
Evaluar complicaciones y urgencias
oncológicas: Sindrome de lisis tumoral
(Insuficiencia renal); neutropenia febril;
Sindrome vena cava superior; obstrucción
de vía aérea.
Estratificar según riesgo
Iniciar lo antes posible tratamiento
25. Compromiso sistémico
Compromiso de SNC:
LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al
frotis.
Déficit de nervio craneal aunque LCR y
TAC sean normales.
Presencia de masa tumoral en TAC aunque
LCR sea normal.
Sx. Cefalea, vómitos , papiledema y PIC
(paralisis del nervio facial)
26. Infiltración de LCR
SNC-1 no hay presencia de linfoblastos
SNC-2 < de 5 leucos , con Blastos
definidos.
SNC-3 > de 5 leucos, con Blastos o
parálisis del nervio craneal.
29. Estudio inicial
Pruebas de coagulación.
Exámenes pretranfusionales.
Evaluación cardiológica con ECG y
ecocardiograma.
Evaluación dental.
Evaluación psicológica.
30. Estratificación según riesgo
• Bajo:
– Edad entre 1 y 5 años.
– Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico.
– Sin compromiso inicial de SNC ni testicular.
– Leucemia no T.
– Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000
en hemograma octavo día.
– M1 M2 en (día 15)
– Sin t(9:22) o t(4:11).
– Hipodiploide Neg.
31. Estratificación según riesgo
• Medio:
– Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años.
– Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso.
– Compromiso inicial de SNC o testicular.
– Buen respondedor a prednisona.
– Inmuno. B o T
– Blastos menor a 5% en MO día 33.
– Sin t(9:22) o t(4:11).
– Riesgo estándar con M3 dia 15
32. Estratificación según riesgo
• Alto:
– Mal respondedor a prednisona.
– Sin remisión día 33.
– Con t(9:22) o t(4:11).
– Inmuno B o T.
– M3 o M4
– Hipodiploide.
33. Remisión Completa
oMenor 5% de blastos en MO M1 0 a 4%
o PLT > de 100.000 M2 4 a 24%
o Hg recuperada M3 25 a 74 %
o Neu. > de 1,000 M4 > 74%
o Ausencia clínica de datos de En MO
infiltración.
34. Complicaciones
Prevención de lisis tumoral:
Hiperhidratación alcalinizante.
Allopurinol o urato oxidasa(rasburicasa)
Compresión de vía aérea, sindrome de
vena cava superior, por masa
mediastínica:
Prednisona.
37. Tratamiento
Inducción: Objetivo lograr remisión.
Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L
Asparaginasa.
Consolidación/Intensificación:Objetivo
mayor reducción de masa tumoral,
especialmente blastos resistentes. (SNC y
testicular).
38. Tratamiento
Profilaxis y Tratamiento SNC:
Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída
SNC.
Metrotexato intratecal, solo o asociado a
ARA - C y corticoides.
Radioterapia craneana para pacientes
con compromiso SNC y riesgo alto.
39. Tratamiento
Mantenimiento: Objetivo erradicar la
enfermedad subclínica y con esto
disminuir riesgo de recidiva.
Tratamiento largo, basado en crecimiento
celular lento.
Completa 2 años tratamiento total
40. Tratamiento
Trasplante de Médula ósea:
Alto riesgo
especialmente los portadores de cromosoma
Phi: t(9:22), t (4:11).
Refractarios a corticoides
Asociadoa inmunofenotipo T,
Hiperleucocitosis mayor de 100.000
Recaída durante tratamiento.
41.
42. Secuelas tratamiento
Recaen el 30%: medular,
extramedular.
Segundo tumor.
Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.
Muy mal pronóstico.
SNC, LMA, tu sólidos.
Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad,
pubertad precoz en mujeres.
44. Diagnostico Diferenciales
PTI
Sangrados y plaquetopenia
Colagenopatias.
LES o ARJ (fiebre, dolor y alteraciones en
BH) MO.
Mononucleosis infecciosa
45. Dx DF
Anemia Aplasica Severa.
Linfoma
(mayor a 25% en MO)
Neuroblastoma.
Morfología en racimos.