AVANTECLAB 2013

1. HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
Lic. TM Boris Valdivia Vizarraga
UNMSM
Hospital Nacional “ Guillermo Almenara Irigoyen “
ESSALUD

2. Introducción
• El desarrollo de los Autoanalizadores hematológicos
comenzó en la década de los 50 con los hermanos
Wallace y Joseph Coulter, quienes inventaron en 1956
el primer contador automático de células sanguíneas
• Hasta 1973 los hermanos coulter mantuvieron sus
diseños en forma exclusiva, desarrollándolos y
mejorándolos
• Posteriormente otros fabricantes introducen nuevos
modelos basados en el mismo principio
• En 1980 se introduce el diferencial 3 Diff además del
estudio de la serie roja con los cómputos de eritocitos, la
determinación de la hemoglobina y el cálculo de los
índices eritrocitarios

3. Hermanos Wallace y Joseph
Coulter

6. Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro
Recuento total de glóbulos blancos
Porcentaje de neutrófilos
Abreviarura
Unidades
x 10 3 / ul
WBC
NEUT %
%
Porcentaje de linfocitos
LYNPH %
%
Porcentaje de monocitos
MONO %
%
Porcentaje de eosinófilos
EO
%
%
Porcentaje de basofilos
BASO %
%
Valor absoluto de neutrófilos
NEUT
#
x 10 3 / ul
Valor absoluto de linfocitos
LYNPH #
x 10 3 / ul
Valor absoluto de monocitos
MONO #
x 10 3 / ul
Valor absoluto de eosinófilos
EO
#
x 10 3 / ul

7. Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro
Abreviarura
Unidades
BASO #
x 10 3 / ul
Recuento total de glóbulos rojos
RBC
x 10 6 / ul
Hemoglobina
HGB
G / dl
Hematocrito
HCT
%
Volumen Corpuscular Medio
MCV
fL
Valor absoluto de basófilos
Hemoglobina Corpuscular Media
HCM
pg
MCHM
g / dl
Ancho de Distribución Eritrocitaria
RDW - SD
fL
Ancho de Distribución Eritrocitaria – CV
RDW – CV
%
Concentración de HGB Corpuscular Media

8. Parámetros del Hemograma Automatizado 5 Diff
Parametro
Abreviarura
Unidades
x 10 6 / ul
Recuento total de Plaquetas
PLT
Volumen Plaquetario Medio
MPV
fL
Ancho de Distribución Plaquetario
PDW
%

9. Principio de Medición
por el Método
de la
Impedancia Eléctrica
El número de pulsos
eléctricos indica la
cantidad de partículas
que pasan a través de la
apertura y el tamaño de
los pulsos es
proporcional al volumen
de las partículas

10. Un pequeño voltaje aparece
A travez de los electródos
Señal celular
Apertura
Cuando una célula suspendida en una solución electrolítica pasa a través
De la apertura, el cambio de la impedancia eléctrica es detectado como un
Pulso. El número total de pulsos corresponde al conteo total de células y
La altura de cada pulso es proporcional al correspondiente volumen celular

11. Apertura
Célula 1
Célula 2
Apertura
Cuando 2 o mas células son detectadas en
La apertura, la célula 1 y célula 2 son
Detectadas como un gran pulso, por lo tanto
Una de las células no es contada ( perdida
De coincidencia ). El grado de perdida de
Coincidencia depende de la concentración
Celular .

12. • Los sistemas
COULTER poseen 2
baños, uno de
eritrocitos y otro de
leucocitos, en el baño
de eritrocitos se
encuentra una
apertura de 50 µm y
en el de los leucocitos
otra de 100 µm.

13. Ley de Ohm : V=IR
El voltaje generado es directamente proporcional
al tamano de la particula. Por lo tanto para cada
celula se le puede determinar su recuento y
tamaño

14. IMPEDANCIA
BUENO PARA PLAQUETAS Y ERITROCITOS
Permite la medicion de
parametros objetivos en
estas dos poblaciones
MCV: Tamano eritrocitos
MCH y MCHC: Hb en GR
RDW: Anisocitosis
MPV: Volumen plaquetario

15. Eritrocitos Dimórficos
Falla renal crónica con
transfusión reciente
Microcitosis
Betatalasemia

16. VOLUMETRIA
No se puede obtener el recuento celular absoluto a
menos que se conozca el volumen preciso de sangre
total diluida que atraviesa la abertura durante el ciclo
de recuento

17. Método de Conteo Celular por
Dispersión de la Luz
•
•
•
•
Medida a 0º
sirve para medir el tamaño
celular
Medida a 10º
mide la complejidad celular
Medida a 90º
mide la superficie celular y la
estructura interna
( granularidad )
Medida a 90ºD
mide determinados tipos de
granularidad celular

18. FOCALIZACIÓN HIDRODINÁMICA
• A medida que las células
penetran en el área de
visualización específica,
se produce la interacción
con el rayo láser con
ángulos diferentes, que
suministran información
sobre el tamaño de la
célula, la estructura
interna, la granularidad y
la morfología de la
superficie.

19. • CITOMETRIA DE FLUJO
“ Una subdisciplina de
la citología analítica,
con orientación
metodológica, que mide
las células en
suspensión, dentro de
un vehículo líquido, a
su paso por una
estación de medida ”
NCCLS

20. RADIOFRECUENCIA ( Conductividad )
La conductividad de las
ondas de radio
A través de las células, nos
revelan su composición
interna
Una frecuencia alta, generada por
un oscilador de cristal,
sobreimpuesta a la corriente
directa, que incide sobre
las células para medir su
densidad.

21. TECNOLOGÍA
VCS
• IMPEDANCIA
• SCATTER LIGHT
• RADIOFRECUENCIA

27. Estudio de la Serie Roja
• Los años y evaluaciones
han dado total
aprobación a la impedancia eléctrica para el
estudio de las serie roja, en la obtención del
computo de eritrocitos
• Hematocrito electrónico
• Hemoglobina
• VCM, HCM, CHCM
• Nuevos índices como RDW
• Gráficos de distribución de la población
eritroide, histogramas que se obtienen de los
parámetros de volumen celular Vs distribución
de frecuencia

28. Recuento de Glóbulos Rojos
Cuando una célula
pasa a través de una
apertura por la cual
fluye una corriente
eléctrica continua y
constante,
en
un
medio electrolítico que
puede ser isotónico o
no isotónico, generara
una variación en la
velocidad de flujo de
esta corriente eléctrica
( impedancia ) que será
directamente
proporcional
al
volumen de la célula e
inversamente
proporcional
al

29. • En el hemograma automatizado por la
metodología usada el valor de Hto es menor al
método del capilar. Disminuye 5% ( 1 – 2
unidades del Hto )
• La CHCM deja el significado del método manual
debido a la menor variabilidad debido a que el
Hto se obtiene electrónicamente
• Solo es significativa si presenta variaciones muy
importantes ( < 29% ) o elevaciones extremas
( > de 37% ) como se observa en la
esferocitosis

30. • Entonces en un caso de anemia la
clasificación inicial se realiza con las cifras
de HB, Hto, constantes corpusculares ,
RDW y el histograma
• Toda esta información muy valiosa para el
clínico debe ser corroborada por el
examen microscópico de la serie roja,
atendiendo a las alarmas que estos
equipos mostrarán en sus pantallas .

31. Para tener en cuenta :
•
A pesar del avance tecnológico alcanzado, los
autoanalizadores hematológicos presentan
limitaciones :
1.
No detectan poiquilocitosis
2.
No detectan inclusiones eritrocitarias
3.
Lo que nos presentan los fabricantes son distintos
tipos de alarmas con diversa sensibilidad, que tienen
que ver con el tamaño celular, línea celular, error intramétodo y/o de proceso.
4.
Finalmente, no se debe por ningún motivo, dejar de
realizar el examen microscópico de las células

32. Estudio de la Serie Roja
• Por lo tanto, la observación microscópica nos permite
confirmar lo señalado por los índices hemáticos, asi
como, establecer la presencia de anormalidades
• Deben considerarse además una serie de interferencias
que alteran el hemograma automatizado :
•
•
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
lipemia
ictericia severa
hemólisis
auto-aglutinación por anticuerpos fríos
plaquetas gigantes
leucemias
otras anormalidades

33. ANEMIA
MCV
RDW CV
RDW SD
elevado
elevado
elevado
bajo
elevado
elevado
Hemoglobinopatías heterocigóticas
normal
normal
bajo
Hemoglobinopatías homocigótas
normal
elevado
elevado
Mielofibrosis / anemia sideroblástica
normal
elevado
elevado
Anemia hemolítica
normal
normal
elevado
Anemia secundaria
normal
normal
normal
Talasemia y Hemoglobina S combinada
bajo
elevado
elevado
Talasemia
bajo
normal
bajo
Deficiencia de B12/folato, hemólisis
Causa inmune, aglutinación de GR
Por anticuerpos fríos, anemia aplásica
Insuficiencia severa de fierro

35. Talasemia

40. Estudio de las Plaquetas
• El computo se hace habitualmente por
impedancia
• La condición de una muestra en
circunstancias de tiempo, temperatura,
homogenización, relación sangre total /
anticoagulante, y la no formación de
hemólisis y espuma. Son indispensables
para un resultado confiable

41. Recuento de Plaquetas
En los instrumentos
tipo impedancia las
partículas analizadas
son suspendidas en
una
solución
electrolítica
y
la
dilución es pasada a
través de una apertura
que liga dos cámaras,
una que tiene un
electrodo positivo y
otra
un
electrodo
negativo.
Al pasar por el orificio
las células causan un
incremento
momentáneo en la
resistencia
eléctrica,
que
es
registrado

44. Cell Dyn Series ( ABBOTT )
La alarma LRI aparece acompañando a la cifra de plaquetas para
indicar interferencias en la región baja ( LRI ); se debe a la
acumulación de datos en la región de 2 – 3 fl. Se activa por una o
varias de las siguientes causas :
 microplaquetas
hemólisis
 fragmentos celulares
residuos en el orificio del transductor
 crioglobulinas
inclusiones intraeritrocitarias

45. Cell Dyn Series ( ABBOTT )
La alarma URI aparece acompañando a la cifra de plaquetas para indicar
interferencias en la región alta ( URI ); se debe a la acumulación de
plaquetas y eritrocitos entre los 20 y 40 fl. Esta alarma se activa por las
siguientes causas :
 Macroplaquetas
 Eritrocitos Microcíticos
Agregados plaquetarios
Eritrocitos Fragmentados
Satelitósis Plaquetaria

46. Histogramas de Plaquetopenias

47. •COULTER utiliza su tecnología patentada de SWEET FLOW
que consiste en hacer circular una corriente de diluyente en
la parte inmediatamente posterior de la apertura de
eritrocitos, a fin de que las plaquetas como son tan pequeñas
no permanezcan en el área de recuento y por lo tanto no se
cuenten más de una vez

48. • Ante un recuento plaquetario disminuido, se debe de
hacer un examen microscópico de toda la lámina y/o
recuento en cámara.
• Las plaquetas se comportan de manera particular, ya
que cambian de forma desde el momento de su
extracción, para luego estabilizarse, despues de varias
horas pierde confiabilidad.
• Los cambios reales dependen de la alteración en la
generación medular de plaquetas
• Presenta alteraciones en pacientes con plaquetas
gigantes
• El PDW o ancho de distribución plaquetaria,
corresponde a la amplitud de distribución o anisocitosis
plaquetaria y se encuentra alterado en PTI,
Mielodisplasia, Mieloproliferación

49. • Debe tenerse presente que algunas condiciones con
producción defectuosa medular liberan plaquetas muy
pequeñas y entonces el PDW, VPM y P-LCR presentan
valores muy bajos
• En trombocitopenias es muy útil el histograma, ya que el
equipo no realiza los cálculos
• Es definitivo que toda alteración plaquetaria debe
realizarse al examen microscópico
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones en el recuento automatizado :
1. pseudotrombicitopenia
2. microcitos
3. fragmetos eritrocitarios
4. inclusiones eritrocitarias
5. microcoagulos
6. heparina

50. Estudio de la Serie Blanca
• Es en el estudio diferencial de leucocitos donde se han
desarrollado mas y nuevas tecnologías, con el fin de
detectar con mayor precisión : tamaño, forma,
morfología nuclear, granularidad y estructuras
complejas.
• La cuenta total de leucocitos se da con la impedancia en
la mayoría de aparatos
• Algunos aparatos usan la impedancia para medir el
volumen nuclear y realizar un diferencial 3 Diff, que
muestra linfocitos, granulocitos y células mixtas
• Estos diferenciales se acompañan de histogramas y
deben ser tomados en cuenta, pero nunca ser los
definitivos. Mas usados en pacientes saludables

51. Estudio de la Serie Blanca
• Los datos mas confiables para el leucograma
electrónico los ofrecen los diferenciales 5 Diff
• Estos ofrecen análisis por medi de :
• 1. rayo láser ( scatter light )
• 2. radiofrecuencia
• 3. impedancia
• 4. citoquímica
• 5. canales de lobularidad

52. • La utilización de citoquímica para detectar los
granulocitos se encuentra en algunos
instrumentos, con el uso de la peroxidasa, en
conjunto con un canal de lobularidad, para
basófilos
• Análoga a la especificidad de los antígenos, la
composición y cantidad relativa de diferentes
clases de lípidos en la membrana de los
leucocitos, muestra patrones característicos, que
son diferentes para cada tipo de célula
• Una reacción cito-química, basada en estas
características de la membrana es la mejor
forma de estos instrumentos para diferenciar
granulocitos maduros de los inmaduros

53. • Causas de interferencia en serie blanca :
•
•
•
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
crioglobulinas
criofibrinógeno
proteínas monoclonales
eritroblastos
agregados plaquetarios
eritrocitos no lisados
microcoagulos
heparina circulante

54. Limitaciones del recuento manual de
leucocitos
•
•
•
•
•
•
Rumke C.L. The statistical expected variability in differential
leucocyte counting en Kopke JA Differential Leucocyte Counting
CAP 1978
Bacus JW. The observer error in peripheral blood leucocyte
classification Am J Clin Path 1973, 59, 223-230
Talstad I, Problems in microscopic and automatic differentiation of
blood and cell suspensions Scand J Haematol, 1981, 26, 398-406
Bentley S.A. Quality control and the differential leucocyte count. Clin
Lab Haemat, 1990, 12 Suppl 1, 101-109
Kopke JA, Dotson MA, Shifman MA, A critical evaluation of the
manual/visual differential leucocyte counting method Blood Cells,
1985, 11, 173- 186
Goossens W, Van Hove L, Verwilghen RL, Monocyte counting,
discrepancies in results obtained with differential automated
instruments , J Clin Pathol, 1991, 44, 224-227

55. HISTOGRAMAS

56. Histogramas
• De Glóbulos Rojos.
Histograma Normal
de Distribución de
Globulos rojos.
VCM
RDW

57. Histogramas
• De Glóbulos Rojos.
Desplazamiento a la Izquierda:
Microcitosis
VCM

58. Histogramas
• De Glóbulos Rojos.
Desplazamiento a la Derecha:
Macrocitosis
VCM

59. Histogramas
• De Glóbulos Rojos.
RDW Mayor de 15%:
Anisocitosis
RDW

60. Histogramas
• De Plaquetas.
Zona de Macroplaquetas,
Agregados plaquetarios, microcitos

62. Todo conteo celular comparte tres pasos básicos :
1. Dilución de la sangre
2. Toma de muestra de una cantidad medida
3. Enumeración de partículas
Ventajas de los métodos electrónicos :
1. Velocidad
2. Precisión
3. Cálculo automatizado del Hematocrito y constantes
4. Impresión de resultados

63. •
• El MCV es calculado sobre las bases de la sumatoria
de la altura de los pulsos de las células rojas y
dividido por el conteo de G.R.
• El volumen del paquete celular es calculado del MCV
multiplicado por el conteo de células rojas
•
El MCH es calculado del valor de la Hemoglobina y
el conteo de G.R.
•
El MCHC es calculado del valor de Hemoglobina y el
Hematocrito

64. 1.
La turbidez producida por conteos elevados de
células blancas, pueden alterar el valor de la
Hemoglobina, MVC, y Hematocrito.
2.
En LLC y otras leucemias las células son
fácilmente dañadas por la apertura, pudiendo
aparecer falsos conteos bajos de leucocitos
( WIC / WOC )
3.
Títulos altos de aglutininas frías, que agregan los
GR a temperaturaambiente, son responsables de
macrocitosis y valores altos de MCHM

65. Hematocrito :
Se mide en % y representa la proporción total de
GR en la sangre.
•
No se mide directamente con los citómetros de
flujo y se calcula a partir del VCM y en número de
GR. Tiene menor presición
•
El hematocrito es medido electrónicamente :
“ el pulso que es generado cuando los GR pasan a
través de la abertura es proporcional a su
volumen “. Se determina comparando el volumen
total o acumulado de GR al volumen total de
sangre en los 11.7ul de la dilución 1:500

66. El conteo diferencial manual está
sujeto a varios errores
•
•
•
•
•
Errores en la preparación del frotis
Errores en la tinción del frotis
Distribución celular
Interpretación celular
Número de células contadas

67. Un buen diferencial automatizado debe ser capaz de :
1. Identificar células normales y anormales
2. Resultados reproducibles en conteos repetitivos
3. El conteo debe exceder largamente ( 8,000 – 32,000 cel. )
al tradicional conteo manual ( 100 – 200 células )
1. El conteo debe llevarse a cabo en un mínimo lapso
de tiempo
1. Se debe tener capacidad de almacenamiento de datos

68. ALARMA LRI EN EL HISTOGRAMA
DE PLAQUETAS
PLT: 94K ul LRI
• Esta alarma se activa
por una o varias causas
–
–
–
–
Microplaquetas
Fragmentos celulares
Crioglobulinas
Inclusiones
eritrocitarias
– Hemólisis
– Residuos en el orificio
del transductor
Interferencias en la región baja “low region
interference”(LRI)

69. ALARMA URI EN EL HISTOGRAMA
DE PLAQUETAS
PLT: 296 K/uL URI
• Esta alarma se activa
por una o varias causas
– Acumulación de
plaquetas
– Eritrocitos microciticos
– Macroplaquetas
– Eritrocitos
fragmentados
– Eritrocitos microcíticos
– Satelitosis plaquetaria
– Agregados
plaquetarios
Alarma Interferencias en la región alta
URI “upper region interference”

70. LOCALIZACIÓN DE LAS ALARMAS REGIONALES EN EL
HISTOGRAMA DE LEUCOCITOS
• Los grupos celulares que se encuentran fuera de las
regiones consideradas como normales, disparan una alarma.
Según la categoría de las células anormales, CELL-DYN
utiliza seis alarmas diferentes
– R0,R1,R2,R3,R4 y RM

71. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL
HISTOGRAMA DE BLANCOS
•
•
•
•
Existen diferentes regiones o puntos de control dentro de las tres
poblaciones de células blancas
Cuando no se cumplen los criterios de normalidad se muestran las alarmas
R (R0,R1,R2,R3,R4 y RM)
Las muestra cuyos resultados numéricos estén dentro del rango normal,
con histograma normal y que no presenten alarmas ¨R¨, pueden ser
informadas directamente sin supervisión posterior
Las muestras que presentan un resultado o histograma anormal con
alarma ¨R¨, requieren posterior supervisión

72. Histograma
Influencia del EDTA y la temperatura

73. HEMATOLOGÍA NORMAL
Diferencial manual
Linfocitos: 39%
Neutrófilos: 56%
Monocitos: 3%
Bandas:1%
Eosinofilos: 1%

74. LEUCOCITOSIS CON LINFOPENIA Y NEUTROFILIA, LIGERA
TROMBOCITOSIS
Diferencial manual
Linfocitos: 4.5%
Neutrófilos:81.5%
Monocitos: 5%
Bandas: 9%
(CD) Diferencial automatizado
Linfocitos: 8.4%
Granulocitos:87.7%
MID: 3.9%

75. ERITROCITOSIS MICROCÍTICA
Diferencial manual
Linfocitos: 55%
Neutrófilos: 36%
Monocitos: 5
Bandas: 1%
Basófilos: 3%
Anisocitosis: +
Poiquilocitosis: +
Policromasia: +
GR nucleados: 1/1000GR
(CD) Diferencial automatizado
Linfocitos: 45.9%
Granulocitos: 49.5%
MID: 4.6 %
Valores serie roja alterados
Alarma URI

76. LIGERA MONOCITOSIS Y EOSINOFILIA
CON NEUTROPENIA
Diferencial manual
Linfocitos: 34%
Basófilos: 2%
Monocitos: 16%
Neutrófilos: 26%
Eosinófilos: 13%
Bandas:7%
Mielocitos: 1%
Metamielocitos: 1%
(CD) Diferencial automatizado
Linfocitos: 32.6%
Granulocitos: R3 51.6%
MID: R3 15.8 %
Poiquilositosis:+
Policromasia: +
Células en diana: +
GRnucleados:1/100G
Reticulocitos:23/1000GR
Valores serie roja alterados

77. DISPLASIA MEDULAR CON FIBRINA.
CÉLULAS AFECTADAS POR QUIMIOTERAPIA CITÓXICA
Diferencial manual
Linfocitos: 28%
Bandas: 11%
Monocitos: 24%
Eosinofilos: 3%
Neutrófilos: 34%
(CD) Diferencial automatizado
Linfocitos: RM 54.3 %
Granulocitos: RM 33.1 %
MID: R3 12.6 %
Reticulocitos: 13/1000GR
Anisocitosis: ++
Poiquilocitosis: ++
Valores serie roja alterados
Alarma URI

78. SISTEMA MODULAR TOTALMENTE AUTOMATIZADO
MUCHAS GRACIAS !