Daño cerebral ii

DAÑO CEREBRAL II

Evidencias en la RHB del
DAÑO CEREBRAL
ADQUIRIDO II
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Helena Bascuñana Ambrós
Directora del Servicio de MFRHB Hospital Universitario de Sant Pau Barcelona.
Médico especialista MFRHB.

Especialista en RHB del Daño Cerebral por la Univ. Estatal NY en Buffalo.

Master en Logopedia.

Experto Universitario en Nutrición Ambulatoria y Domiciliaria.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau DAÑO CEREBRAL II

Mucha información….poco tiempo

DAÑO CEREBRAL II

¿De qué hablamos y porqué?

Del TCE porque representa la
primera causa de mortalidad
absoluta y discapacidad en
menores de 45 años.

DAÑO CEREBRAL II

¿Cómo buscar y encontrar
EVIDENCIAS sobre la RHB del TCE?

Guías de práctica clínica.
Meta-análisis.
Revisiones sistemáticas.
Critically appraised topics (CATs).

Búsqueda en la literatura.

DAÑO CEREBRAL II

¿Dónde encontrar “MUCHO” de lo
qué hablamos hoy?

“Intervenciones de rehabilitación en
traumatismo craneoencefálico: consenso
multidisciplinar”

Catalán
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_
2010ca.pdf

Español
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/rhb_tce_aiaqs_
2010es.pdf


¿Cómo se define al TCE en las GPC?

DAÑO CEREBRAL II

¿Cómo se define al TCE?
TCE es una intercambio brusco de energía
mecánica que genera deterioro físico o funcional
del contenido craneal lo cual condiciona alguna de
las manifestaciones clínicas siguientes:
1) confusión o desorientación;
2) pérdida de conciencia;
3) amnesia postraumática (APT); y

4) otras anomalías neurológicas como los signos
neurológicos focales, la convulsión y/o lesión
intracraneal.
Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on
Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25.
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG);
2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué criterios descartan al
TCE?
Cualquiera de estas manifestaciones clínicas no pueden
ser secundarias al uso de drogas, del alcohol o de
medicamentos, ni causadas por otras lesiones o por el
tratamiento de otra patología (lesiones sistémicas,
lesiones faciales o intubación) ni tampoco producidas por
trauma psicológico, barrera lingüística u otros
problemas de salud coexistentes.

Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain
injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43
Suppl):113–25.
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf


Algunos datos epidemiológicos:
¿qué recordar?

DAÑO CEREBRAL II

TCE: algunos “números” en USA
TCE “médicamente atendidos” (datos de los EEUU):
alrededor de 465 casos por 100.000/año.
La revisión sistemática de la literatura por WHO
Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain
Injury concluye que “verdadera población” > 600 casos
por 100.000/año.

Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain
injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43
Suppl):113–25.
Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain
Injury: A Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.

DAÑO CEREBRAL II

TCE: algunos “números” en
Europa Occidental
Incidencia de TCE de 235 casos x 100.000
habitantes.
Tasa de mortalidad de 15 defunciones x 100.000.
Distribución de los casos incidentes según la
gravedad:
 79% de casos leves,

 12% de moderados,
 9% de graves.
Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.

DAÑO CEREBRAL II

TCE: algunos “números” en
Europa Occidental

Mecanismos lesionales más
frecuentes:
 Accidentes de tráfico 40%
 Caídas 37%

Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.
Acta Neurochir (Wien ). 2006;148(3):255-68.

DAÑO CEREBRAL II

TCE: algunos “números” en España y
Cataluña
España años 2000 a 2008
 Incidencia anual de ingresos hospitalarios por
TCE 47,78 casos por 100.000 habitantes.
Cataluña 2000-2008:
 Incidencia de hospitalización por TCE de 60,73
casos por 100.000 habitantes:
 Mecanismos responsables:

 caídas (58,15%): más frecuente de 0-4 y >64 años.
 accidentes de tráfico (20,45%):´más frecuente de 15
a 19a

Pérez C. Lesiones medulares traumáticas y traumatismos craneoencefálicos en España, 2000-2008. Madrid: Dirección General de Salud Pública.
Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 (en prensa).

DAÑO CEREBRAL II

Tasa de hospitalizaciones por
traumatismo craneoencefálico según
mecanismo y edad. Cataluña 2008

Fuente: Dirección General de Salud Pública, a partir de datos del Conjunto Mínimo Básico
de Datos de Hospitalización de Agudos (CMBDHA) de Cataluña

DAÑO CEREBRAL II

TCE: algunos “números”

El 2% de la población de U.S.A. Vive
actualmente con una discapacidad 2ª a TCE.
El TCE moderado y severo se asocian con un
aumento de riesgo de E. de Alzehimer de 2.3
y 4.5 veces respectivamente .

Carroll LJ, Cassidy JD, Holm L, et al. Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the
WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004 (43 Suppl):113–25.
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ):
New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
Langlois, J. ScD, MPH; Rutland-Brown, W. MPH; Wald, M. MLS, MPH; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A
Brief Overview; J Head Trauma Rehabil 2006; 21(5): 375-8.


¿Por qué es importante la edad del
TCE?

DAÑO CEREBRAL II

EDAD
Distribución bimodal:
Adultos jóvenes: 15-30 años.
> = 60años.

Relación 2:1 hombre:mujer.

New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and
rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380
referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf

DAÑO CEREBRAL II

EDAD

Hay una asociación clara entre edad y
aumento de riesgo / peor pronóstico.

Hukkelhoven C.W.P.M., Steyerberg E.W., Rampen A. J. J., et al. Patient age and outcome following severe traumatic
brain injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosurg 2003; 99: 666–73.

DAÑO CEREBRAL II

EDAD

RECOMENDACIÓN B

Todo individuo de > ó = 65 años con TCE
debe ser evaluado médicamente.

rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].


¿Por qué es importante la causa del
TCE?

DAÑO CEREBRAL II

¿Hay relación entre causa de TCE y
resultado funcional a los 6 meses medido
por la GOS?
• Los TCE moderados y severos causado por
accidentes de tráfico, violencia
interpersonal y accidentes deportivos se
asocian todos a un mejor resultado
funcional que las caídas.

• Las caídas se asocian a edad más avanzada y a
mayor incidencia de lesiones de masa.
Butcher I , McHugh G S , Lu J et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the
IMPACT study. J Neurotrauma 2007; 24 (2): 281-6. (n=8708)


¿Cómo clasifican las GPC al TCE?

DAÑO CEREBRAL II

Clasificación de SEVERIDAD
INICIAL del TCE

Se clasifica en virtud de la severidad inicial
en: “leve”, “moderado” y “grave”.
Se basa en:
GSC.
Pérdida de conciencia o coma.
APT.

Neuroimagen (VA).
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington
(NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias].
VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans
Affairs. Department of Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.
guidelines/0129/ACC14261.pdf

DAÑO CEREBRAL II

CRITERIOS de CLASIFICACIÓN por
SEVERIDAD INICIAL del TCE

Criterio Leve Moderado Grave

Imagen Normal Normal o Normal o
anormal anormal
Alteración de De un > 24 h. Severidad basada
conciencia momento en otros criterios
hasta 24h
APT 0 a 1 día >1y<7 >7 días

días
GCS 13-15 9-12 <9

New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand
Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf

VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of Defense.
Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68.

DAÑO CEREBRAL II

Valoración de SEVERIDAD
INICIAL en el TCE

Escala del Coma de Glasgow (GCS):

 Sus valores a las 24 horas y en la primera
semana representan el mejor predictor simple
del resultado general.

Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally
responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.

DAÑO CEREBRAL II

Valoración SEVERIDAD
INICIAL DEL TCE
Escala del Coma de Glasgow (GCS):

 Su utilidad predictiva disminuye tras el
estadío agudo y es insensible a cambios
sutiles de respuesta en pacientes comatosos de
larga evolución

 No es útil para valoraciones más allá de la
etapa aguda.

Giacino JT, Kezmarsky MA, DeLuca J, Cicerone KD. Monitoring rate of recovery to predict outcome in minimally
responsive patients. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 897-901.


TCE y neuroimagen: ¿qué pedir?

DAÑO CEREBRAL II

Pruebas cuando se sospecha un
TCE agudo: NEUROIMAGEN

RECOMENDACIÓN C

Las pruebas de imagen deben hacerse de
forma precoz, con preferencia en UCIAS y
observar si existe deterioro neurológico.

Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.

DAÑO CEREBRAL II

Pruebas cuando se sospecha un TCE
agudo: TC CRANEAL
RECOMENDACIÓN A
La prueba de elección en el TCE agudo
es la TC (sin contraste).
La neuroimagen temprana reduce el
tiempo de detección de complicaciones
agudas clínicamente significativas y se

asocia a mejor pronóstico.
Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji SK,
Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head
trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references]

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué recomiendan los radiólogos?

Davis and for the Expert Panel on Neurologic Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1619 –21 .

DAÑO CEREBRAL II
¿A QUIÉN hay que HACER TC
en la valoración inicial?
RECOMENDACIÓN B
• Cualquier deterioro.
• GCS < 13 cuando se valora con independencia del
tiempo pasado desde la lesión.
• GCS 13 ó 14 a las 2h de lesión.
• Crisis comicial post-traumática.
• Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida.
• Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano,
hematoma periorbitario, otorrea de LCR, signo de
Battle).

• Déficit neurológico focal.
• Más de 1 vómito.
• Amnesia >30min para eventos antes de la lesión
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ):
New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references]. www.nzgg.org.nz.

Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre
Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.

DAÑO CEREBRAL II

¿A QUIÉN hay que HACER TC
en la valoración inicial?
RECOMENDACIÓN B
TC en cualquier adulto que haya tenido una lesión en
la cabeza con pérdida de conciencia o amnesia
desde la lesión con:
Edad =0 ó > 65 años.
Coagulopatía (historia de hemorragia, alteración
de la coagulación, tx con Sintrom).

Mecanismo lesional “peligroso”: atropello de
peatón, ocupante expulsado del coche, o caída
desde más de 1mts ó 5 peldaños de escalera.
Borg, J., Holm, L., Cassidy, J., et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO
Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Jf Rehabil Med. 2004; 43 S: 61-75.

DAÑO CEREBRAL II

Características de la TC inicial y
resultado funcional a 6 meses
(GOS)
La clasificación de Marshall de la TC y las
características individuales de la TC están
FUERTEMENTE relacionado con el resultado
funcional:
Peor resultado funcional en pacientes con

lesiones difusas en TC clase III (edema) o TC
clase IV (desviación línea media).

Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic
brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.

DAÑO CEREBRAL II

Marshall L. et al.
A new classification of head injury based
on computerised tomography.
Journal of Neurosurgery. 75:S14-S20 (1991).

DAÑO CEREBRAL II
Características de la TC inicial y
resultado funcional a 6 meses
(GOS)
La clasificación de la TC y las características
individuales de la TC están FUERTEMENTE
relacionado con el resultado funcional:
En pacientes con lesiones con efecto masa el
pronóstico es más favorable en pacientes con
hematoma epidural y peor para el hematoma
subdural agudo.

La obliteración parcial de las cisternas basales, la
hemorragia subaracnoidea o la desviación de la
línea media (en especial >5 mm) están fuertemente
relacionadas con un mal resultado funcional.
Maas AL, Steverberg EW, Butcher I et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic
brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrama 2007 Feb;24(2):303-14.

DAÑO CEREBRAL II

Asociación entre TC inicial y
RESULTADO FUNCIONAL
La presencia en la TC inicial (1ª semana) de:
Desviación de la línea media >5mm
Contusión subcortical.

Se asocia con mayor necesidad de asistencia (FIM,
DRS, SRS) al alta de RHB:
Autocuidados: wc, vestido ½ inf, continencia
vesical.

Marcha.
Supervisión en general.
Evidencia nivel II.
Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and
ambulation, self-care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med
Rehabil 2003; 84:214-220. (n =1839 adultos)

DAÑO CEREBRAL II

Asociación entre TC inicial y
RESULTADO FUNCIONAL
Los pacientes con contusiones frontales y
temporales necesitan más supervisión
general al alta de RHB, pero no más asistencia
para:
Autocuidados.
Marcha.

Evidencia nivel II

Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed tomography scan findings and ambulation, self-
care, and supervision needs at rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:214-
220. (n =1839 adultos)

DAÑO CEREBRAL II

¿Cuándo pedir RM en
la etapa aguda?
La RM es más sensible que la TC en:
 LAD.
 Lesiones troncoencefálicas.
 Pequeñas acumulaciones extracerebrales
de líquido.
 Contusiones corticales.

Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP,
Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on
Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology
(ACR); 2006. 12 p. [48 references].

DAÑO CEREBRAL II

¿Cuándo pedir RM en
la etapa aguda?

La RM está justificada cuando la situación
neurológica o el curso clínico del
paciente no son explicables por los
resultados de la TC (6/9 puntos).

Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP,
Mukherji SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on
Neurologic Imaging. Head trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology
(ACR); 2006. 12 p. [48 references]

DAÑO CEREBRAL II

¿TC ó RM en
la etapa subaguda ó crónica?
La RM es la prueba de elección en el TCE
subagudo / crónico con déficits neurológicos y/o
cognitivos (8/9 puntos).

Davis PC, Seidenwurm DJ, Brunberg JA, De La Paz RL, Dormont PD, Hackney DB, Jordan JE, Karis JP, Mukherji

SK, Turski PA, Wippold FJ, Zimmermam RD, McDermot MW, Sloan MA, Expert Panel on Neurologic Imaging. Head
trauma. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006. 12 p. [48 references].


DAÑO CEREBRAL II

¿Qué se recomienda para evitar el

daño 2º tras un TCE?

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN
ARTERIAL y OXIGENACIÓN?
• La hipotensión y la hipoxia aumentan la morbi-
mortalidad del TCE severo.
• La intuición clínica sugiere corregirlas pero los
estudios no dan soporte.

• Definiciones:
Hipotensión: observación única de la TAS<90mmHg.

Hipoxia: apnea + cianosis en el lugar del accidente ó
PaO2 < 60mmHg
Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué se recomienda sobre TENSIÓN ARTERIAL y
OXIGENACIÓN?

RECOMENDACIÓN Nivel II:
• La TA debe monitorizarse y evitarse la
hipotensión (TA <90mmHG)

RECOMENDACIÓN Nivel III:
• Debe monitorizarse la oxigenación y evitar la

hipoxia Pa O2 60 mmHg ó O2sat < 90%
injury. I. Blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S7-13.

DAÑO CEREBRAL II

¿Por qué se monitoriza la PIC?

Hay evidencia para utilizar la monitorización
de PIC en el TCE grave con riesgo de HTEC:
• La PIC no puede predecirse sólo por la TC.
• Hay mejora del resultado funcional en los
pacientes que responden a los tratamientos de
reducción de la PIC.

• No monitorizar la PIC cuando se trata una PIC
elevada puede ser dañino y resulta en un pobre
resultado funcional.
injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.

DAÑO CEREBRAL II

¿Cuándo se monitoriza la PIC?

RECOMENDACIÓN NIVEL II:
• En todos los pacientes con GSC < 9 tras
resucitación + TC anómalo (hematomas,
contusiones, edema, herniación o
compresión de cisternas basales).

Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological
Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management
of severe traumatic brain injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma.
2007;24 Suppl 1:S37-44.

DAÑO CEREBRAL II

¿Cuándo se monitoriza la PIC?

RECOMENDACIÓN NIVEL III:
En TCEs graves con TC normal si al ingreso está
presentes 2 o más de las siguientes:
>40años,
alteración postural uni o bilateral
ó TA <90mmHg.

injury. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44.

DAÑO CEREBRAL II

¿Cuándo se trata el aumento
de la PIC?
 El tratamiento debe iniciarse cuando la
PIC > 20mm Hg (Normal 5-15).
 Para determinar la necesidad de

tratamiento deben utilizarse los valores de
PIC + la clínica + TC craneal.
injury. Intracranial Pressure Threshols. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué terapia hiperosmolar usar
en el aumento de la PIC?
• El Manitol es efectivo para el control de PIC a dosis
de 0.25gr/Kg a 1gr/Kg de peso. Debe evitarse la
hipotensión arterial (TAS < 90mmHG).

• Restringir el uso de Manitol ANTES de monitorizar la PIC

a pacientes con signos de herniación transtentorial o
progresivo deterioro neurológico no atribuible a causas
extracraneales.
injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.

DAÑO CEREBRAL II

Uso de corticoides en el
TCE agudo
RECOMENDACIÓN A/NIVEL I
• Evitar el uso de corticosteroides en el
manejo del TCE agudo de CUALQUIER grado
de SEVERIDAD.
• No se recomienda ni para reducir la PIC ni para
mejorar el resultado funcional.
• Altas dosis de metilprednisolona se han

relacionado con aumento de la mortalidad y
están contraindicadas.

injury. Steroids. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S91-5.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué valores de CPP se
recomiendan?
• La CPP se usa como indicador de presión que
determina la perfusión cerebral.
CPP= PAM – PIC
PAM (N 70-105mmHg) = PAD+(PAS-PAD)/3

• El objetivo es mantener la CPP entre 50-70mm
Hg.

injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué valores de CPP se
recomiendan?
• Se debe evitar mantener la CPP > 70mmHg con
fluidos y vasopresores por el riesgo de
desarrollar un SDRA.


• Debe evitarse una CPP< 50mmHg.

injury. II. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.

DAÑO CEREBRAL II

¿Hay que hacer hipotermia profiláctica?

• La hipotermia profiláctica no se asocia de forma
significativa con descenso de la mortalidad al
compararlo con controles normotérmicos. Sin
embargo los hallazgos preliminares sugieren
que se disminuye el riesgo de mortalidad
cuando la hipotermia se mantiene > 48h.

• La hipotermia profiláctica se asocia con unas
GOS significativamente más altas que las de los
controles normotérmicos.
injury. II. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5.


nutrición en el TCE grave?
¿Por qué es importante la

DAÑO CEREBRAL II

Nutrición del TCE GRAVE
• En las primeras 2 semanas tras el TCE el gasto
energético aumenta un 140% (120%-
250%) independientemente de la evolución
neurológica.

• Un TCE no nutrido pierde un 15% de su peso x
semana.

• Deben reponerse 100-140% del gasto
energético basal con 15-20% de calorías
protéicas.
injury. II. Nutrition.
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.

DAÑO CEREBRAL II


• La nutrición precoz PARECE ESTAR
ASOCIADA a MEJOR RESULTADO en
términos de SUPERVIVENCIA y
DISCAPACIDAD.

Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001530. DOI:
10.1002/14651858.CD001530.pub2.

DAÑO CEREBRAL II



• Deben aportarse todas las calorías precisas
el 7º día post-lesión.

injury. II. Nutrition.
J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S77-82.


puedo olvidar?
MBE y TCE leve: ¿qué NO

DAÑO CEREBRAL II

TCE LEVE: “puntos clave VA/DoD 2009”
• La mayoría de pacientes con TCE leve mejoran sin
secuelas clínicas.
• Se debe insistir en que la condición es transitoria y se
espera recuperación completa. Debe evitarse el
término “lesión cerebral”.
• La mayoría de pacientes se recupera en horas-días.
• Los síntomas asociados al Sdme Post-conmocional
no son únicos del TCE leve. Son frecuentes en la vida

cotidiana de individuos sanos y se encuentran también
en personas con dolor crónico o depresión.


DAÑO CEREBRAL II

TCE LEVE: síntomas sdme. post-
conmocional

• Cefalea. • Insomnio.
• Vértigo. • Ánimo depresivo.
• Sensación de • Irritabilidad.
inestabilidad con los • Bajo rendimiento
cambios posturales. laboral.
• Dificultad de • Fatiga.

concentración.
• Déficit de memoria. EVIDENCIA NIVEL II
Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice Management guidelines for the management of mild
traumatic brain injury: the east practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26..

VA/DoD Clinical practice guideline for management of concussion/ mild traumatic brain injury. Department of Veterans Affairs. Department of
Defense. Journal of Rehabilitation Research and Development 2009; 46 (6): CP1-68. guidelines/0129/ACC14261.pdf

DAÑO CEREBRAL II

TCE LEVE: “tiempos a recordar”

• La sintomatología suele remitir entre 4-6
semanas del TCE leve

• Si la sintomatología se desarrolla >30 días
post-TCE leve es muy poco probable que se
deban al TCE leve y su valoración y manejo no

debe focalizarse en el TCE.

Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.


DAÑO CEREBRAL II

TCE LEVE: síntomas persistentes

Si lo síntomas cognitivos y otros (cefalea, “mareo”
y fatiga) del TCE leve persisten durante más de
12 meses

Pensar en litigio o compensación
Holm L, Cassidy JD, Carroll LJ, Borg J. Summary of the WHO Collaborating Center for Neurotrama Tak Force on
Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2005; 37: 137-41.


sobre el tratamiento
MFRHB?
¿Qué RECOMENDACIONES hay

DAÑO CEREBRAL II

¿Es útil el tto. RHB multidisciplinar
en el TCE entre 16 y 65 años?
• En pacientes con lesiones MODERADAS
/SEVERAS que están haciendo tto rehabilitador
hay FUERTE EVIDENCIA que a más
intensidad de terapia antes hay ganancia
funcional.

• Hay MODERADA EVIDENCIA que la continuación
en terapia ambulatoria puede ayudar a

mantener las ganancias hechas en la fase
post-aguda de RHB.

Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of
working age. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004170

DAÑO CEREBRAL II

¿Debe iniciarse el tratamiento RHB
intedisciplinar durante la hospitalización aguda?

• La valoración precoz del médico
rehabilitador (<48h tras el ingreso)
disminuye la estancia hospitalaria y
mejora la función del paciente
(transferencias y locomoción de FIM)
EVIDENCIA NIVEL III

Wagner AK, Fabio T, Zafonte RD, Goldberg G, Marion DW, Peitzman AB. Physical medicine
and rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of
stay, and discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2003
Jul;82(7):526-36.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué áreas funcionales hay que
valorar en el TCE?
RECOMENDACIÓN C:
• Vejiga e intestino.
• Habla y deglución.
• Control motor.
• Función sensorial.
• Lenguaje: producción y comprensión.
• Cognición / memoria.

• Conducta / afecto.
• Comorbilidades médicas y psiquiátricas que
pueden tener un solapamiento sintomático con
el TCE.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué áreas funcionales hay que
valorar en el TCE?
RECOMENDACIÓN C:
• En todo TCE debe considerarse una valoración
neuropsicológica para evaluar la función cognitiva.
• La valoración del TCE debe incluir recabar
información de la familia/conocidos que conocían
a la persona antes de la lesión y de los que van a
cuidarla tras ella.

• El staff que valora al paciente con TCE debe estar
entrenado y tener experiencia en la aplicación de
sus disciplinas en pacientes con alteraciones
neurológicas.


DAÑO CEREBRAL II

Equipos de RHB: ¿qué y cómo?
RECOMENDACIÓN C:
• Los objetivos del equipo deben estar centrados
en los que interesan al paciente.
• La valoración y la planificación del
tratamiento rehabilitador debe estar
coordinado por un equipo multidisciplinar que
adopte funcionamiento interdisciplinar.

• Los equipos deben tener un liderazgo claro y
una coordinación eficiente.


DAÑO CEREBRAL II

Equipos de RHB: ¿qué y cómo?

RECOMENDACIÓN C:
• El coordinador del caso debe ser el centro
que decide que otras disciplinas intervienen
en el caso y en la planificación de la RHB.

RECOMENDACIÓN B

• Todos los trabajadores sanitarios que
trabajen con TCE necesitan tener un
entrenamiento específico para la aplicación
de sus disciplinas a condiciones neurológicas.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el

tratamiento de las alteraciones del
sueño y la fatiga?

DAÑO CEREBRAL II

SUEÑO Y FATIGA

Las alteraciones del sueño y la fatiga son
dos problemas frecuentes después de un
TCE.

No necesariamente se presentan juntos,
aunque las alteraciones del sueño contribuyen
a la fatiga.

Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New
Zealand Guidelines Group; 2006.

DAÑO CEREBRAL II

SUEÑO Y FATIGA
La fatiga aparece en el 29-47% de los pacientes
en el primer mes después del TCE, en el 22-37%
en el tercer mes y en el 20% al año.
En el TCE se pueden diferenciar dos “tipos” de
fatiga:
 a) Fatiga cognitiva, en la que el esfuerzo
mental sin actividad física da un cansancio grave
con la incapacidad para continuar una actividad.
 b) Fatiga física, en la que una actividad física

inferior a la esperada comporta un cansancio
grave con incapacidad para continuar.

Keshavan MS, Channabasavanna SM, Reddy GN. Post-traumatic psychiatric disturbances: patterns and
predictors of outcome. Br J Psychiatry. 1981;138:157-60.
Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand
Guidelines Group; 2006.
Dénes Z. The influence of severe malnutrition on rehabilitation in patients with severe head injury. Disab Rehab.
2004;26:1163-5

FATIGA
DAÑO CEREBRAL II

Puede suponer una barrera para el retorno al trabajo
o a otras actividades diarias.
Puede tener un impacto negativo sobre otros
síntomas que tenga el paciente (p. ej. cefalea o
síntomas cognitivos y/o conductuales) que
habitualmente empeoran cuando la persona está
cansada.
El manejo de la fatiga a veces está dificultado
por la falta de “autoconciencia” y, ya que puede
no ser reconocida por la persona con TCE, es
necesario que los cuidadores puedan reconocerla y

manejarla adecuadamente.
No existe suficiente evidencia de buena calidad sobre
su extensión, impacto y tratamiento.

Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation.
Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.

DAÑO CEREBRAL II

FATIGA
La fatiga mental habitualmente está relacionada con
dificultades atencionales, disminuye a medida que
mejora la capacidad de atención/concentración,
atención dividida, etc.
Las medicaciones utilizadas para mejorar la fatiga
pos-TCE no han sido suficientemente investigadas en
esta población y deben de utilizarse con cautela.
En el tratamiento de la fatiga considerar una
combinación de medidas no farmacológicas
(hábitos de vida, control del sueño y dieta) y

farmacológicas (p. ej. modafinilo).

Jha A, Weintraub A, Allshouse A, Morey C, Cusick C, Kittelson J, et al.
A randomized trial of modafinil for the treatment of fatigue and
excessive daytime sleepiness in individuals with chronic traumatic brain
injury. J Head Trauma Rehabil. 2008;23(1):52-63.

DAÑO CEREBRAL II

FATIGA y SUEÑO
Las alteraciones del sueño contribuyen a la
fatiga, incluyendo tanto las alteraciones para iniciarlo
como para mantenerlo, así como los cambios en el
ciclo sueño/vigilia. Si estas dificultades persisten,
pueden conducir a los síntomas típicos de deprivación
crónica del sueño.
Las alteraciones del sueño son frecuentes en el
TCE, incluso un 50% de los pacientes las padecen, y
parece que más en el TCE leve que en el grave.

Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with
traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. J
Head Trauma Rehabil. 2006;21(3):199-212.

Orff HJ, Ayalon L, Drummond SP. Traumatic brain injury and sleep
disturbance: a review of current research. J Head Trauma Rehabil.
2009;24(3):155-65.

DAÑO CEREBRAL II

FATIGA y SUEÑO

• No existe medicación específica para el
tratamiento de las alteraciones del sueño ni la fatiga
en los pacientes con TCE.

• Cualquier medicación se debe iniciar a dosis bajas,
revisar su efectividad en 2-3 semanas y ajustar la
dosis si hace falta; volver a valorarla a las 6-8
semanas, y si no es efectiva, retirarla; y, después de

un periodo de lavado razonable, considerar iniciar la
administración de otro fármaco.

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué RECOMENDACIONES hay sobre el

tratamiento de las alteraciones
conductuales del TCE?


►AGRESIÓN
►AGITACIÓN
►IRRITABILIDAD

DAÑO CEREBRAL II

¿Qué debemos saber sobre la
IRRITABILIDAD?
►Es el síntoma neuroconductual más frecuente.

►La severidad de la lesión no afecta la prevalencia de la
irritabilidad.

►La mayoría de síntomas disminuyen o se estabilizan con
el tiempo pero la irritabilidad aumenta entre seis meses y
un año post-lesión.

►En el TCE grave, la irritabilidad (informada por la familia)

está presente en un 67% de los pacientes al año de la
lesión y tiene una prevalencia del 64% a los cinco años
post-lesión.

New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management
and rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p.
[380 references]. www.nzgg.org.nz.

DAÑO CEREBRAL II

IRRITABILIDAD?
¿A qué se atribuye?:

►La irritabilidad de inicio agudo se atribuye
a la alteración orgánica.

►La irritabilidad tardía puede ser

secundaria a una alteración emocional
por un mal ajuste a la discapacidad
física y social.
rehabilitation. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 references].
www.nzgg.org.nz.

DAÑO CEREBRAL II

IRRITABILIDAD?

►Los síntomas se pueden confundir
con una enfermedad mental y
comportar una prescripción de
medicación inadecuada.

www.nzgg.org.nz.

DAÑO CEREBRAL II

CONDUCTA AGITADA?

¿Cómo se mide?:

►Para medirla de forma objetiva y poder
valorar su evolución y respuesta a medicación
utilizar la escala de conducta agitada de 14
ítems de Corrigan.

Corrigan JD. Development of a scale for assessment of agitation following traumatic brain injury.
J Clin Exp Neuropsycol 1989; 11:261-77.

DAÑO CEREBRAL II

CONDUCTA AGITADA?
►Está presente en la recuperación inicial de
un 30% de los pacientes con TCE grave y se
manifiesta por movimientos
desinhibidos, inquietud, delirio, irritabilidad y
agresividad.

►Esta conducta puede ser de suficiente

gravedad como para interrumpir los objetivos
de la rehabilitación.

www.nzgg.org.nz.

DAÑO CEREBRAL II

AGRESIVIDAD post-TCE?
►Incidencia entre el 33-38%.

►Prevalencia al año del 20-40%.

►Suele establecerse durante los tres

primeros meses de la lesión.


Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC.
Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the
ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).

DAÑO CEREBRAL II

Factores de riesgo:
►Severidad de la lesión.
►Lesiones frontales.
►Historia previa de abuso de tóxicos o de
impulso agresivo.
►2 o más TCEs previos con pérdida de

conciencia.

Kim E, Lauterbach EC, Reeve A, Arciniegas DB, Coburn KL, Mendez MF, Rummans TA,Coffey EC.
Neuropsychiatric Complications of Traumatic Brain Injury:A Critical Review of the Literature (A Report by the
ANPA Committee on Research).J Neuropsychiatry Clin Neurosci Spring 2007; 19 (2): 107-127).

DAÑO CEREBRAL II

¿Cómo se mide?:
► Escalas de observación
conductual, administradas por profesionales o
familiares, con criterios específicos de
puntuación y que permiten definir tanto las
conductas problemáticas como registrar de
forma más objetiva la evolución del paciente:

Escala de agresividad de Yudosfky.
Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., Endicott, J., & Williams, D. The Overt Aggression Scale
for the Objective Rating of Verbal and Physical Aggression. American Journal of Psychiatry, 1986;
143 (1): 35-9.

Versión modificada de Alderman.
Alderman N., Knight C, Morgan C. Used of a modified version of the Overt Aggression Scale in the
measurement and assessment of aggressive behaviors following brain injury. Brain Injury 1999; 11
503-523).

DAÑO CEREBRAL II

¿Cómo se mide?:
► Escalas diseñadas para la evaluación de
las alteraciones emocionales después de un
daño cerebral:
►Escala de registro neuroconductual
revisada (NRS-R) adaptada al castellano
per Muñoz Céspedes.

Muñoz Céspedes JM, Miguel Tobal JJ, Cano A. Evaluación de las alteraciones emocionales en
personas con traumatismo craneoencefálico. Psicothema 2000; 12: 99-106.

►Entrevista revisada de Iowa con versión
española validada por Pelegrín.
Pelegrin C. Neuropsiquiatría del daño prefrontal en los traumatismo craneoencefálicos graves y
validación española de la escala de Iowa. Tesis Doctoral. Facultad de Medicina de la Universidad de
Zaragoza. 1995.

DAÑO CEREBRAL II

Y AHORA...sé que
tengo un paciente
agitado, agresivo o
irritable....lo he
“medido” pero...
¿QUÉ HAGO?

DAÑO CEREBRAL II

¿Recomendaciones para tratar
ALTERACIONES CONDUCTUALES
post-TCE?
1º Descartar otras condiciones médicas que
actúen como a factores favorecedores de la
conducta agitada como:
►El paciente está incómodo.
►No es capaz de comunicarse.
►Tiene dolor.

►Descartar la posibilidad de
infección, alteración electrolítica, efectos
adversos de la medicación, psicosis e
insomnio.
Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain
Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview

DAÑO CEREBRAL II

post-TCE?
2º Modificación ambiental minimizando los
estímulos innecesarios y dotar al paciente con
instrumentos para orientarlo.
Minimizar:
►Habitaciones ruidosas.
►Luces brillantes.

►Visitas frecuentes.

Pangilinan Jr PH, Kelly BM, Hornyak IV JE, Smith DE. Classification and Complications of Traumatic Brain
Injury. eMedicine April 2008. Disponible en URL: http://emedicine.medscape.com/article/326643-overview

DAÑO CEREBRAL II
post-TCE?
3º Evitar el uso rutinario de las restricciones
físicas (suelen aumentar la agitación).
Utilizarlas sólo como último recurso para
asegurar al paciente y al personal que lo trata.
Lo “más aceptable” para el TCE agitado son las
camas tipo “vail-bed”

DAÑO CEREBRAL II

post-TCE?
4º Medicación:
 ¿Quién la da?: Neuropsiquiatra o Médico
Rehabilitador experto.
¿Cómo escoger?:
Seleccionar en virtud de sus efectos
secundarios (usar fármacos con pocos

efectos secundarios).
Monitorizar su uso y efectividad.
Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas con traumatismo
craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd).

New Zealand Guidelines Group (NZGG). Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellington (NZ): New
Zealand Guidelines Group (NZGG); 2006 Jul. 240 p. [380 referencias]. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0129/ACC14261.pdf

DAÑO CEREBRAL II

post-TCE?
4º Medicación:
► ¿Cuánto tiempo hay que esperar?
De 2 a 6 semanas del inicio de la
medicación.
Si no se observa ningún beneficio después
de 6 semanas, retirar el fármaco

gradualmente y probar otro después de un
periodo de lavado razonable
Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas
con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).


DAÑO CEREBRAL II

post-TCE?

4º Medicación:
► ¿Qué dar?

DAÑO CEREBRAL II

post-TCE?
4º Medicación: ¿Qué dar?
► No hay evidencia suficiente para
determinar qué medicación es efectiva para
el tratamiento de las alteraciones de la
conducta del TCE.


Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, Cantor J, Brown M, Lombard L, Goldsmith R, Chadna T. Traumatic brain
injury rehabilitation: State of the science. Arch Phus Med Rehabil 2006; 85 (4): 343-82.

Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad en personas
con traumatismo craneoencefálico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Número 4. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).

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