Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia. Presentación del Dr. J Expósito H.U. Virgen de las Nieves en el congreso EVIGRA 2012. Introducción a la MBE y la investigación en rehabilitación. Compratido con per

1. Aplicación de las Evidencias a la
Práctica Clínica:
Atención Sanitaria basada en Evidencia (ASBE)
Dr. J Expósito
HU Virgen de las Nieves.
21 Febrero 2012

2. Una definición para empezar:
Gestión/Atención Sanitaria Basada en
evidencias:
Conjunto de estrategias y metodologías de
trabajo que pretenden dotar a la gestión
(toma de decisiones sobre un paciente o sobre
un conjunto de pacientes) de bases racionales
para incrementar su nivel científico y su
eficiencia.

3. Una justificación:
¿ Cómo nos situamos los profesionales
sanitarios ante la gestión y la evaluación?
¿Tenemos que preocuparnos por la gestión y
hacer evaluación? Por qué y en qué contexto.
¿Cómo hacerlo en nuestro centro de trabajo?
¿ Es posible incorporar las ‘evidencias’ a la
gestión diaria ?

4. Punto de partida 1
Asistimos a cambios profundos en la
Medicina actual:
– Cambio en la relación médico paciente
– Papel de los que financian la atención sanitaria.
– Influencia de las nuevas tecnologías
– Modificaciones en el límite entre salud y enfermedad
– Debate ético sobre temas biológicos y asistenciales.
G. Smith. La 3ª Revolución de la medicina.
BMJ. 1996 310: 1126-1129.

5. Punto de partida 2.
Los determinantes de la salud
Medioambiente Medioambiente Carga genética
social físico
Respuesta
individual:
-Conducta Salud Asistencia
-Biología y sanitaria
función Enfermedad
Bienestar Prosperidad
Evans RG
y Stoddart
1996

6. Punto de partida 3.
Oferta y demanda de servicios
Reestructurar el sistema
Demanda
Mejorar la eficiencia
Condicionantes:
demográfico Mayor financiación
tecnología....
Revisiones más profundas
del modelo asistencial
Oferta

7. ¿ Es mejorable la eficiencia?
¿Estamos haciendo lo que debemos hacer ?
¿Estamos consiguiendo los resultados esperados?
¿Lo conseguimos en tiempo y costes aceptables?
¿Tiene sentido hablar de evidencias?

8. El sesgo de los costes

9. ¿Es mejorable la eficiencia?
Algunas constataciones Cierto estancamiento de los resultados
40% de actividades sin evidencias
Mayor gasto sanitario
Los profesionales deciden el 70% del gasto
Líneas de investigación activas
Variabilidad en las prácticas médicas.
•Análisis de eficiencia.
•Estudios de efectividad comparada.
Decisiones en medio de gran incertidumbre.
•Toma de decisiones
Resultados finales desconocidos en ocasiones:
•Análisis de resultados
Tendencia a aumentar el volumen y la intensidad.
•Estilos de prácticas.
•Introducción de tecnología

10. Métodos útiles para ASBE:
Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión
(toma de decisiones sobre un paciente o sobre un conjunto de pacientes)
de bases racionales para incrementar su nivel científico y su eficiencia.
– MBE
– Participación: Comisiones clínicas
– Evaluación socioeconómica
– Evaluación de resultados
– Evaluación de tecnología sanitaria

11. MBE: Consenso al que vamos llegando
• Con un crecimiento anual de un 6-7% en las
publicaciones médicas, necesitamos dotarnos de
instrumentos que nos permitan seleccionar las
mejores opciones para los pacientes.
• Es necesario que nuestras prácticas se sustenten
en los mejores estudios de que podamos
disponer, hechos con la mejor metodología
posible y evaluado con rigor.

12. Anatomía funcional de la MBE en la práctica
EVALUACIÓN
Identificar necesidades
de conocimiento concreto
Práctica clínica Buenas preguntas
Aplicar información Búsqueda de buenas respuestas
EASP 17, Febrero 2010

13. Anatomía funcional de la ASBE en la práctica
cuando las decisiones se toman
DEBIDAMENTE, de ACUERDO con TODA
1. Obtención de evidencias
Identificar necesidades la información, VALIDA y RELEVANTE
de conocimiento concreto
2. Divulgación de las evidencias
3. Utilización de las evidencias: aplicación a la práctica (investigación)
Para poblaciones o
Para pacientes
grupos de pacientes
individuales Un eslogan: ‘ Hacer correctamente lo que hay
que hacer’ (M. Grey)
Medicina o práctica clínica
Basada en la evidencia Gestión basada en evidencias (ASBE)
X Bonfil . 2000

14. ¿EVIDENCIAS + PARTICIPACIÓN?
MÉTODO DE TRABAJO

15. Instrumentos necesarios
• Participación real en la gestión:
– Comisiones y grupos de trabajo para el
diseño de estrategias asistenciales.
– Unidades clínicas

16. Instrumentos necesarios
• Evaluación socio económica
– Coste beneficio
– Coste efectividad
– Coste Utilidad

17. Un ejemplo
Orden 1 2 3
efectividad Unidad de Coste (€) Nº de
Beneficio paciente pacientes
1 9,5 3000 20
2 8,6 2300 30 Si no hay ninguna restricción
3 7,5 5200 70 tratamos a todos los pacientes
4 5,4 3000 84
5 3,8 150 50
254

18. Un ejemplo
Orden 1 2 3 4 5
efectividad Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste
Beneficio paciente pacientes total total
1 9,5 3000 20 190 60000
2 8,6 2300 30 258 69000
3 7,5 5200 70 525 364000
4 5,4 3000 84 454 252000
5 3,8 150 50 190 8000
254 699000
Pero no tenemos recursos para todo:
???
Solo 500000€.

19. Algunas preguntas
1. Mejor tratamiento para mejorar el equilibrio en el daño cerebral
2. Es útil el TENS en el dolor musculo esquelético.
3. Cuándo está indicada el alta precoz en y la rehabilitación domiciliaria en fracturas
de cadera
4. Son útiles las orteris en las plagiocefalias
5. Es efectivo el ácido hialurónico en la artrosis de rodilla
6. Es eficaz el ejercicio aeróbico en las miopatías
7. Termoterapia en el dolor cervical
8. Infiltraciones en el hombro doloroso.
9. Unidades de rehabilitación en A Primaria........
‘El derroche de las terapia inútiles sangra la sanidad pública’.
El Pais 16.02.2012 a propósito del Informe Kovac.

20. Primera opción: decisión basada en eficacia:
Orden 1 2 3 4 5
efectividad Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste
Beneficio paciente pacientes total total
1 9,5 3000 20 190 60000
2 8,6 2300 30 258 69000
3 7,5 5200 70 525 364000
4 5,4 3000 84 454 252000
5 3,8 150 50 190 8000
254 699000
Con 500000€ atendemos a 124 pacientes (1,2 3 y 4/84 de la 4) y
Producimos un total de 1023 unidades de beneficio.

21. Segunda opción: decisión basada en coste-efectividad
Orden 1 2 3 4 5 6 Orden
efectivida Unidad de Coste (€) Nº de Beneficio Coste Razón razón c-e
d Beneficio paciente pacientes total total c-e
1 9,5 3000 20 190 60000 3,17 3
2 8,6 2300 30 258 69000 3,74 2
3 7,5 5200 70 525 364000 1,44 5
4 5,4 3000 84 454 252000 1,8 4
5 3,8 150 50 190 8000 23,7 1
254 699000
Razón de coste-efectividad= beneficio / coste
Con 500000€ atendemos a 205 pacientes (5,2,1,4 y 21/70 de la 3) y
Producimos un total de 2292 unidades de beneficio.

22. Si....
• Los recursos son limitados
• Y conocemos y definimos bien qué es beneficio
(incluyendo efectos adversos...)
• Y conocemos bien el coste de una intervención
• Entonces la metodología de evaluación
socioeconómica nos puede ayudar a tomar la
decisión más interesante para un mayor
número de pacientes.

23. Dos premisas clave
• La atención sanitaria es un derecho para todos
• El objetivo de cualquier sistema sanitario es
hacer máximo el beneficio para el mayor
número de personas
Eficacia Efectividad Eficiencia Equidad

24. costes efectos
Intervención
Recursos consumidos en salud Mejoras en salud
C1= C directos E U
C2= C indirectos Unidades naturales Unidades de
Eficacia Utilidad
C3= C intangibles efectividad (AVAC)
A de costes= C1+C2
A de coste-efectividad: C1+C2/E
A de coste-utilidad: C1+C2/ U

25. Se examinan costes y resultados?
NO SI
Compara dos o más alternativas?
Solo Resultados Solo costes
Evaluación parcial Evaluación parcial
NO
Descripción Descripción Descripción
resultados del coste Del coste-resultado
Evaluación parcial Evaluación completa
Evaluación A de costes A coste de minimización
SI Eficacia A C-efectividad
Efectividad A C-Utilidad
(A C-Beneficio)

26. Análisis de coste - utilidad
¿Cuál es la calidad de vida que mantienen
durante cuánto tiempo los pacientes a
quienes se les aplica la tecnología X?
Aplicaciones de la medida de la QoL:
•Identificación y seguimiento de problemas físicos y sicosociales en la atención individual
•Encuestas de población sobre estado de salud percibido
•Calidad asistencial
•Medida de resultados en evaluación de tecnología médica
•Ensayos clínicos
•ANÁLISIS DE COSTE-UTILIDAD

27. Análisis de coste – utilidad: Instrumentos de QoL
• Dimensiones: • Algunos ejemplos:
– Función física • Perfil de salud de
– Función emocional Nottinghan
– Función social
• Perfil de impacto de
– Actividad
– Dolor
enfermedad
– Otros síntomas • Escala de bienestar
• Característica: • Modelos EORTC general y
– Validado, sensible a cambios, por localizaciones tumorales
apropiado y práctico
• Índice de Rosser para
• Interés de índice único cálculo de QALYs

28. El especial papel de los profesionales
• Los profesionales sanitarios tienen, además de
la enorme dificultad que entraña el propio
acto asistencial, un papel central como
agentes económicos.
Con sus decisiones modulan un mercado que
sobrepasa con mucho su preparación técnica y sus
destrezas como sanitarios
Pero no se sienten identificados con este rol.

29. Debate profesional sobre precio de la salud
‘En cierto sentido cada vida humana tiene un
valor infinito y nosotros de forma natural
evitamos la confrontación y la tensión entre no
querer poner valor a una vida y tener límites en
los recursos. Pero en particular la espiral de los
costes del tratamiento (del cáncer) nos hace
imposible escapar de este dilema’
Fojo T, Grady C, NCI. 2009

31. Instrumentos necesarios
• Evaluación de tecnologías:
– Modelo GANT

32. Algunos acuerdos :
• Muchas tecnologías se incorporan sin que su
utilidad haya sido evaluada.
• El HOSPITAL resulta de un gran interés por ser el
lugar por donde entran muchas nuevas
tecnologías sanitarias y donde se consolida o no
su uso.
• La evaluación de tecnología puede ser de gran
interés

33. Esquema de generación de
necesidades.
Proveedor.
Clínico NECESIDAD
Proceso clínico
Compras

34. Estrategia para la evaluación de tecnología.
GANT: Objetivos:
Guía para la Ofrecer una metodología estructurada
Adquisición de Mejorar la comunicación entre clínicos y gestores.
Nuevas 1.-Manual de usuario
Tecnologías. Selección de tecnología en que puede aplicarse
Dónde y cómo puede aplicarse
Fuentes de información disponibles
Recomendaciones generales
2.- Cuestionario de petición.
Datos básicos de la tecnología (5 ítems)
Problema de salud e indicaciones que se proponen (7
ítems)
Pruebas de eficacia, efectividad y seguridad (5 ítems)
Efectos sobre la organización y la gestión (8 ítems)
Evaluación económica (7 ítems)

35. Estrategia para la evaluación de tecnología.
• El modelo puede ser considerado de utilidad.
• Aspectos destacados:
– Los profesionales sienten que son evaluados por
criterios profesionales y no administrativos
– El uso de un lenguaje científico (RR, Supervivencia..)
durante la negociación es bien entendido y aceptado
tanto por gestores como por profesionales.
– Establecimiento de un único circuito para la
incorporación de tecnologías
• La cumplimentación del GANT debe mejorar.

36. Instrumentos necesarios
• Evaluación Resultados:
– Outcome research
‘Todos los que toman este tratamiento
se recuperan de manera inmediata.
Excepto aquellos a los que no beneficia, que mueren todos.
Es obvio, por tanto que fracasa sólo en los casos incurables’
Galeno.
‘Dime con qué sistema de información andas y
te diré qué tipo de gestión haces’.
X Bonfil

37. Con qué dificultades nos
encontramos: El profesional y la
evaluación.

38. ¿Cómo tomamos las decisiones clínicas?
Nuestras Características del
Información que ‘evidencias’ paciente
poseemos
DECISION
Características Condicionantes:
del paciente Científicos: paradigma imperante
Culturales: representación social de enfermedad
Personales: nuestro prestigio, miedo..
Económicos: incentivos pseudocientíficos.
En teoría.... En realidad....

39. La ASBE es practicable:
Conjunto de estrategias y metodologías de trabajo que pretenden dotar a la gestión
(toma de decisiones sobre un paciente o sobre un conjunto de pacientes)
de bases racionales para incrementar su nivel científico y su eficiencia.
Y existen métodos a nuestro alcance
– MBE
– Participación: Comisiones clínicas
– Evaluación socioeconómica
– Evaluación de resultados
– Evaluación de tecnología sanitaria

40. Para mantener al paciente y las mejoras en la salud
como el elemento central se precisan algunos ingredientes básicos:
Actitud honesta ante las incertidumbres
(ni narcisismo ‘sanador’ ni culpa)
Crítica ante las innovaciones
(metodológica e ideológica)
Rechazo a la candidez metodológica
Certeza en el beneficio y cantidad de beneficio
Introducción de otros profesionales como miembros
de pleno derecho en el proceso de toma de decisión
Dar espacio y tiempo real al punto de vista del paciente

41. Una última impresión…..
• Herramientas como la ASBE y la MBE
pueden ser un interesante (¿ y único?)
lugar de encuentro entre profesionales
(clínicos y gestores), con el que
avancemos en un lenguaje común y en
el que los desacuerdos puedan
explicitarse.