Analizando dos casos de cefaleas, la Dra. Francisca Rivera y su R4 Sebastian Garcia nos recuerdan el algoritmo de derivación de las cefaleas en AP.

1. DOS
CAUSAS
POCO
FRECUENTES
DE
CEFALEA
FRANCISCA
RIVERA
&
SEBASTIAN
GARCIA
DE
LEON
17/11/2014

2. 1er caso: Varón de 50 años1er caso: Varón de 50 años
Procedente de Ecuador
1ª consulta en SIA: feb-2007
1ª consulta en Fuensanta: abr-2011
Antecedentes:
 Cervicalgia, lumbalgia
 SII
 Ansiedad

3. 25/6/2013
Cefalea diaria hemicránea izq opresiva, no náuseas, mareo ocasional
Toma ibuprofeno, cede parcialmente y recidiva
TA 124/72, FC 72
Tto.: naproxeno
IC Oftalmo (por cefalea)  Astigmatismo, PIO normal, FO SHP

4. Evolución
IC realizadas: Oftalmo, Digestivo, ORL
Pruebas diagnósticas realizadas:
 Enema opaco (dolor abdominal, rectorragia): Dolicolon – Gran bucle en ángulo
esplénico. Restos fecales en marco cólico
 Laringoscopia (disfagia): SHP
 TEGD (disfagia): pequeña hernia deslizante de hiato, no visualizando RGE; resto SHP
 Ecografía renal (dolor lumbar): SHP
25/9/2013: 2ª consulta por cefalea
Pido TAC cerebral

5.  Imagen de densidad similar al
LCR que ocupa la fosa temporal
izquierda, compatible con quiste
aracnoideo.
 Presenta un tamaño aproximado
de 5,5 x 4 x 4,5 cm en los planos
anteroposterior, craneocaudal y
transverso respectivamente y
parece comunicado con la cisterna
supraselar.
 Condiciona el desplazamiento
posterior del lóbulo temporal.

6. Remitido a NUC (14/1/2014)
No localizado por UDCA
Última consulta MAP: 14/1/2014
??

7. QUISTE ARACNOIDEO - Definición
 Colecciones de LCR dentro de las membranas aracnoideas.
 Mec. de aumento:
 Difusión pasiva de CSF en el quiste o
 Atrapamiento progresivo: efecto válvula.
 ≈ 1% de masas intracraneales.
 Incidencia (asintomáticos) en aumento: ↑ uso de neuroimagen
 De los sintomáticos, 75% en niños.
 Por lo general, LCR claro con recuento normal de las células y
proteínas.
 Hemorragia en el quiste puede causar xantocromía.
 Un aumento de proteínas o una pleocitosis sugiere la posibilidad de
neoplasia quística

8. QUISTE ARACNOIDEO - Clínica
 Aprox. la mitad surgen en la cisura de Silvio.
 Suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse con cefalea,
convulsiones y menos comúnmente, déficits neurológicos focales
 Otros datos:
 En un estudio se encontró que entre aquellos con convulsiones, 91% tenía
quistes localizados en la región temporal izquierda.
 Quistes supraselares suelen causar hidrocefalia obstructiva; ocasionalmente
disfunción visual y/o endocrina.
 Quistes fosa cuadrigémina y posterior pueden causar síntomas del tronco
cerebral, así como hidrocefalia.

9. QUISTE ARACNOIDEO – Diagnóstico y Tto
 RX: Adelgazamiento del hueso adyacente
(lesiones larga duración)
 TC: masa de densidad LCR con efecto de
masa suave.
 RM: características similares a LCR.
 Diagnóstico diferencial: higromas
crónicos subdurales, infartos, gliomas
de bajo grado, gangliogliomas, quistes
epidermoides y hemangioblastomas
cerebelosos.
Tratamiento:Tratamiento: si los quistes son sintomáticos
 Cirugía: si síntomas de aumento PIC, convulsiones,
déficits neurológicos focales o deterioro cognitivo.
 Aspiración con aguja: beneficio temporal. No buena
opción a largo plazo.

10. 2º caso: Mujer de 71 años2º caso: Mujer de 71 años
Hipotiroidismo: levotiroxina-100 desde 2005
ERC diagnostico en 2011: FG 2012 – 52
HTA: diltiazem, enalapril-HCT
Cardiopatía hipertensiva
Anticoagulada por FA crónica
Poliartrosis ...
Sd postlaminectomia lumbar de años de evolución
 Dolor crónico: fentanilo, pregabalina

11. 7/10/2013
 Mareo sin componente rotatorio, al caminar por la calle con
desviación de la marcha
IC ORL: Paciente que refiere inestabilidad a la marcha y dolor en zona
periauricular izda. Parestesias y perdida de fuerza en brazo izdo
 IC Neuro

12. 16/11/2013: acude a PU
Dolor parieto-occipital izq de 3m. de evolución, sin trauma previo
• Valorada por ORL, quien remite a Neuro (pendiente de cita)
• Refiere desde el inicio de la clínica adormecimiento en mano del
mismo lado. No fiebre.
Exploración:
 Dolor a la palpación en zona parieto-occipital izquierda, sin signos
inflamatorios actualmente.
 Movimiento de MSI conservado, con sensibilidad disminuida
Acudir a consulta de Neuro

13. 18/11/2013
 Aporta informe de PU
 Tiene consulta con Neuro para el 11/12/13
 Ahora no cefalea, no mareo
 Expl.: Dolor a la palpación de musculatura cervical con contractura leve,
equimosis infraorbitaria derecha por caída
 Se pide RX c.cervical

14. IC Neuro
 Paciente que acude por dolor en zona de Arnold izquierda intenso.
Punto de Arnold +
 Diagnóstico: Neuralgia de Arnold
 Además : cervicalgia y mareo secundario a problema cervical
 La remito a U.Dolor “de aquí” para infiltracion del arnold.

15. 7/1/2014 - Un. Dolor
J.Llorens:
 Dolor desde hace 16 meses retroauricular
izquierdo tipo pinchazo, diario, nocturno, como
descargas eléctricas. Sensación de
adormecimiento a nivel de mano izquierda, con
perdida de fuerza. Sensación de mareo con
perdida de estabilidad. Intervenida de hernia
discal lumbar.
 Cambia pregabalina por carbamacepina 100 x3
9/1/2014:
 3 caídas desde hace 2d, que se ha cambiado
Lyrica por Tegretol
 Consultar con Un.Dolor

16. 11/1/2014: PU Htal. La Ribera
TAC craneal:
Lesión focal calcificada de 33x25mm en foramen magno y canal medular hasta C2, que
desplaza hacia el lado derecho y comprime troncoencéfalo y médula cervical.
La base de la lesión está ubicada en el lado izquierdo del foramen magno, donde presenta
mayor contacto dural.
También desplaza hacia la derecha y presenta amplio contacto en su vertiente craneal con la
arteria basilar, y en vertiente anterior con la arteria vertebral izquierda.
Calibre ventricular normal para la edad.
Dado que se trata de una lesión intradural extramedular calcificada, plantea como
primera opción el meningioma.
Hemiparesia izquierda de predominio en MSI de 3 días de evolución con disartria
y discreta disfagia para agua. Dolor hemicraneal izquierdo.

17. RM CEREBRAL-MEDULA CERVICAL
Lesión en topografía del agujero magno de 28x18x31mm, parcialmente calcificada, que
comprime la transición bulbo-médula cervical proximal, hacia la derecha y posterior en el
canal medular. También condiciona un desplazamiento de la arteria basilar. No existe una
mielomalacia significativa asociada en el tramo comprometido medular.
La semiología radiológica de la lesión plantea como primera posibilidad diagnóstica un
meningioma del agujero magno

18. ANGIOTAC TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Y POLÍGONO DE
WILLIS
Meningioma del agujero magno ya conocido.
Existe una dominancia de la arteria vertebral derecha, la cual es la única que forma la
arteria basilar.
En relación con el meningioma la arteria vertebral derecha-basilar se sitúan en contacto
con la vertiente superolateral derecha del mismo.
La arteria vertebral izquierda es de menor calibre y da origen a ramas que irrigan al
tumor. Se observa hipoplasia del segmento P1 izquierdo, la arteria cerebral posterior
izquierda se contrasta fundamentalmente a través de la arteria comunicante posterior.
Elongación de la arteria carótida interna izquierda que llega a situarse retrofaringea.

19. EMBOLIZACION TUMORAL PREQUIRURGICA
Cateterizo la arteria vertebral, posiciono el micro catéter a
la altura de las vertebras C2-C3 y deposito 7 coils de striker
El control final muestra una oclusión completa de la
vertebral izquierda

20. Cirugía 21/01/14:
RESECCION DE MENINGIOMA A. MAGNO
En UCI presentó shock séptico (probable origen
neurologico) con fracaso multiórganico.
Derivación lumbopertironeal para tto de lóculo a nivel
de herida quirúrgica.
Alta con buen nivel de conciencia y orientacion,
deambula con andador y precisa ayuda leve-moderada:
mejoría significativa de su déficit previo.

21. RM POSTTO.
 Cambios postquirúrgicos tras resección de meningioma con acceso
suboccipital izquierdo.
 Resección del meningioma del agujero magno, se observa un resto
tumoral de 14x10x23mm en la vertiente anterolateral izquierda del
agujero magno, que engloba a una arteria que parece corresponder a la
PICA izquierda
 Importante disminución del efecto masa y la compresión bulbar, con una
pequeña área de edema en la transición bulbo-medular.

22. MENINGIOMA - Epidemiología
1/3 de todos los tumores
cerebrales y del SNC
 La incidencia se incrementa con la edad,
ocurriendo la mayoría en individuos
mayores.
 Más frecuentes en mujeres (relación 2-
3:1)

23. MENINGIOMA – Factores de Riesgo
No hay ningún factor de riesgo establecido, se sugiere:
Radiación ionizante: Sobre todo radioterapia para
neoplasias malignas del SNC o de cabeza y cuello.
Factores genéticos: En pacientes con
Neurofibromatosis tipo 2, aprox la mitad
de estos pacientes suele tenerlos
Factores hormonales:
Mayor incidencia en mujeres
post-puberales
La relación mujer/hombre es
mayor durante el pico
reproductivo
Neoplasia de mama: Incremento moderado.
Traumas de cráneo:
Se sugirió en 1922
Uso de teléfonos móviles: no estudios
concluyentes

24. MENINGIOMA - Clasificación
WHO grado I: Meningiomas benignos.
WHO grado II: Incluye atipicos, de células claras y meningiomas
coroideos.
WHO grado III: Malignos. Incluyen anaplásicos, papilares o rabdoides.
 La clasificación tiene una buena correlación
con el resultado y por tanto tiene un
impacto importante en la planificación del
tratamiento.

25. MENINGIOMA - Síntomas
Determinados por la localización de la masa y el transcurso de
tiempo durante el cual se desarrolla.

26. MENINGIOMA - Diagnóstico
Requiere confirmación histológica, sin embargo los
estudios de neuroimagen proporcionan un
diagnóstico provisional y puede ser suficiente
para el tratamiento
Neuroimagen: El diagnóstico de un tumor
intracraneal puede ser sugerido por la
presentación clínica y se confirma con la
resonancia magnética (RM) o tomografía
computarizada (TC).
RM (preferida): puede mostrar el origen dural
del tumor en la mayoría.
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Otros procesos de la
enfermedad puede implicar la duramadre o el
espacio subdural.
Linfoma, carcinoma metastásico, lesiones
inflamatorias como la sarcoidosis y granulomatosis
de Wegener, y las infecciones como la tuberculosis

27. MENINGIOMA - Tratamiento
Aunque la mayoría son benignos (grado I de la OMS), su ubicación en el
SNC puede causar morbilidad y/o mortalidad grave.
Manejo: equilibrio entre el tratamiento definitivo y la evitación de daño
neurológico del tratamiento.
Factores específicos de pacientes: síntomas, edad, comorbilidad,
ubicación y características histopatológicas.
El manejo inicial (grado I de la OMS) puede consistir en cirugía, cirugía
más radioterapia, o radioterapia sola.
Para algunos pacientes con lesiones pequeñas, asintomáticos o
mínimamente sintomáticos puede controlarse la evidencia del
crecimiento del tumor, diferiendo el tratamiento inicial.

28. INDICACIONES DE TC Y RM EN CEFALEAS
Cefalea no migrañosa – Indicaciones de TC Cefalea no migrañosa – Indicaciones de RM
Cefalea intensa de inicio agudo Hidrocefalia en la TC
Evolución subaguda con empeoramiento progresivo Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o
seno cavernoso
Síntomas, signos de focalidad neurológica Cefalea tusígena
Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca Hipertensión endocraneal con TAC normal
Cefalea asociada a fiebre, nausea o vómitos no
explicables por enfermedad sistémica
Cefalea por hipotensión licuoral
Mala respuesta al tratamiento Sospecha de infarto migrañoso
Cefaleas no clasificables por historia clínica.
Pacientes que dudan del diagnostico y/o del
tratamiento ofrecido
Cefalea migrañosa – Indicaciones de Neuroimagen
Primer episodio de migraña con aura
Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad
Crisis de migraña con aura con man. focales no cambiantes en lateralidad ni en expresividad clínica
Migraña con aura prolongada
Migraña asociada a sincope
Ansiedad o Hipocondriasis del paciente

29. CRITERIOS DE DERIVACIÓN

30. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Neurología

31. ALGORITMO