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Rev Esp Salud Pública 2005; 79: 633-643                                                                        N.º 6 - Noviembre-Diciembre 2005




  COLABORACIÓN ESPECIAL



             ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA
                               EL ANÁLISIS (*)



Mª Luisa Vázquez Navarrete (1), Ingrid Vargas Lorenzo (1), Joan Farré Calpe (2) y Rebeca
Terraza Núñez (1)
(1) Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya.
(2) Consorci Hospitalari de Catalunya.



                          RESUMEN                                                                  ABSTRACT
    En los últimos años se observa una tendencia a abandonar la
competencia e introducir políticas que favorezcan la colaboración
                                                                             Integrated Health Care Organizations:
entre proveedores de salud como vía para mejorar la eficiencia del                   Guideline for Analysis
sistema y la continuidad de la atención sanitaria. Distintos países han
desarrollado experiencias con la integración de proveedores para               There has been a tendency recently to abandon competition and
proporcionar el continuo asistencial a una población definida, prin-       to introduce policies that promote collaboration between health pro-
cipalmente en Estados Unidos. En Cataluña han surgido progresiva-          viders as a means of improving the efficiency of the system and the
mente organizaciones sanitarias integradas (OSI) pero los estudios         continuity of care. A number of countries, most notably the United
sobre integración son escasos, a diferencia con los Estados Unidos.        States, have experienced the integration of health care providers to
Como parte de una investigación que se está llevando a cabo, se de-        cover the continuum of care of a defined population. Catalonia has
sarrolló una guía para el estudio de las OSI catalanas a partir de una     witnessed the steady emergence of increasing numbers of integrated
revisión sistemática clásica de la literatura y de la elaboración de un    health organisations (IHO) but, unlike the United States, studies on
marco teórico. La guía propone el análisis del desempeño de las OSI        health providers' integration are scarce. As part of a research project
en relación a sus objetivos finales de mejora de la eficiencia y conti-    currently underway, a guide was developed to study Catalan IHOs,
nuidad de la atención mediante el análisis del tipo de integración (a      based on a classical literature review and the development of a theo-
partir de las características clave), de elementos del entorno (exis-      retical framework. The guide proposes analysing the IHO's perform-
tencia de otros proveedores, tipo de mecanismos de pago de la pro-         ance in relation to their final objectives of improving the efficiency
visión) e internos (modelo de gobierno, organización y gestión) que        and continuity of health care by an analysis of the integration type
influyen la integración. La evaluación de desempeño de las OSI             (based on key characteristics); external elements (existence of other
valora las estrategias globales, así como los resultados de coordina-      suppliers, type of services' payment mechanisms); and internal ele-
ción asistencial y eficiencia. Se evalúa la coordinación de la infor-      ments (model of government, organization and management) that
mación a través de la red y de la gestión de la atención. El análisis de   influence integration. Evaluation of the IHO's performance focuses
la eficiencia de la OSI se refiere a la eficiencia técnica y asignativa.   on global strategies and results on coordination of care and effi-
El uso de esta guía en el contexto catalán puede requerir adaptación       ciency. Two types of coordination are evaluated: information coordi-
adicional.                                                                 nation and coordination of care management. Evaluation of the effi-
    Palabras clave: Organizaciones sanitarias integradas. Sistemas         ciency of the IHO refers to technical and allocative efficiency. This
integrados de salud, Cataluña, España. Guía.                               guide may have to be modified for use in the Catalan context.

                                                                              Key words: Integrated healthcare organizations. Delivery of
                                                                           Health Care. Guidelines. Spain.




Correspondencia:
Mª Luisa Vázquez Navarrete
Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut
Consorci Hospitalari de Catalunya
Avda. Tibidabo 21, 08022 Barcelona
Correo electrónico: mlvazquez@chc.es
(*) Financiación FIS (PI042688).
Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.




                   INTRODUCCIÓN                   de competencia gestionada (managed care)
                                                  que compiten por los afiliados8. En la última
   La separación de funciones y la introduc-      década, en Cataluña, con un sistema nacional
ción de mercados internos se convirtió en         de salud con diversificación en la titularidad
una de las reformas sanitarias más promovi-       de la provisión, han surgido progresivamente
das en los sistemas nacionales de salud de        organizaciones sanitarias integradas. Consti-
países como Suecia, Reino Unido, Finlan-          tuidas generalmente alrededor de un hospital
dia, Italia y España, en la década de los         comarcal, se responsabilizan de la cobertura
ochenta y noventa1. En los últimos años, no       de un rango de servicios –desde atención pri-
obstante, se observa una tendencia a abando-      maria a sociosanitaria– para una población
nar estas estrategias de promoción de la          definida geográficamente9.
competencia, en favor de políticas que enfa-
tizan la colaboración y coordinación entre           Los objetivos de toda OSI, o red de servi-
proveedores de salud, como vía para mejorar       cios, son la eficiencia global de la provisión
la eficiencia del sistema y la continuidad de     y la continuidad de la atención, a través de
la atención. La integración de la atención se     un objetivo intermedio: la mejora de la coor-
ha convertido en una prioridad en muchos          dinación de los servicios10;11. Coordinación,
países, especialmente para resolver proble-       continuidad e integración asistencial son tér-
mas de salud crónicos que requieren la aten-      minos que se suelen utilizar indistintamente
ción de múltiples profesionales y servicios2.     para referirse a una misma idea: la conexión
Numerosos estudios ponen de relieve los           de la atención que recibe un paciente desde
problemas de la falta de coordinación e inte-     múltiples fuentes de provisión12;13. Aunque
gración entre niveles asistenciales, presentes    no existe un consenso en la literatura, la
en buena parte de los sistemas de salud:          coordinación se podría definir como la cone-
ineficiencia en la gestión de recursos (dupli-    xión de los diferentes servicios necesarios
cación de pruebas diagnósticas,...), pérdida      para atender a un paciente a lo largo del con-
de continuidad en los procesos asistenciales      tinuo asistencial, de manera que se armoni-
y disminución de la calidad de la atención        cen y se alcance un objetivo común sin con-
prestada (listas de espera,...)3-5. Aunque el     flictos; cuando la coordinación alcanza su
objetivo de mejorar la coordinación es            grado máximo, la atención está integra-
común, la forma de abordarlo resulta dife-        da12;13. La continuidad asistencial, por su
rente para cada país6.                            parte, es el resultado de la coordinación des-
                                                  de la perspectiva del paciente y se define
   Así se han desarrollado iniciativas de inte-   como el grado de coherencia y unión de las
gración organizativa de los servicios que, a      experiencias en la atención que percibe el
pesar de tener lugar en entornos distintos,       paciente a lo largo del tiempo14. Reid et al.14
presentan elementos comunes. Las Organi-          identifican tres tipos de continuidad en la
zaciones Sanitarias Integradas (OSI), como        atención: de información, o disponibilidad y
se denominan en la literatura, son redes de       utilización de la información de episodios
servicios de salud que ofrecen una atención       anteriores para dar una atención apropiada a
coordinada a través de un continuo de presta-     las necesidades actuales del paciente; de
ciones a una población determinada y que se       relación, centrada en la interacción de un
responsabilizan de los costes y resultados en     paciente con un proveedor a lo largo del
salud de la población7. Estas organizaciones      tiempo; y de gestión, o provisión de la aten-
han aparecido sobre todo en países con siste-     ción de manera coordinada a lo largo del
mas de salud privados muy fragmentados,           tiempo.
como EEUU, y en países con sistemas de
seguro social en los que se han integrado ase-       Los procesos de integración de los servi-
guradoras y proveedores en organizaciones         cios de salud han sido analizados fundamen-

634                                                        Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS




talmente en EEUU. No obstante, en España                resultados. En la segunda se revisaron los
y sobre todo, en Cataluña, los estudios son             artículos seleccionados. En el análisis se
escasos y, generalmente, limitados a aspec-             tomaron en cuenta los siguientes elementos:
tos parciales de la integración de los servi-           definiciones de OSI; los objetivos de este tipo
cios de salud. No existen trabajos que pro-             de organizaciones; las características que las
porcionen un análisis global del carácter y             identifican; tipos de OSI; modelos de integra-
papel de estas organizaciones en nuestro sis-           ción; elementos que influencian la integra-
tema sanitario. Con el propósito de contri-             ción y sus resultados. Elementos que se extra-
buir a resolver esta deficiencia se decidió lle-        jeron para elaborar una guía preliminar que
var a cabo un estudio sobre las organizacio-            fue sometida a evaluación por un grupo de
nes sanitarias de Cataluña. El objetivo de              expertos y posteriormente adaptada.
este artículo es presentar la guía desarrollada
para llevar a cabo el análisis de las organiza-
ciones sanitarias integradas en el contexto                    MODELO PARA EL ANÁLISIS
nuestro Sistema Nacional de Salud.                             DE LAS ORGANIZACIONES
                                                               SANITARIAS INTEGRADAS

         MATERIAL Y MÉTODOS                                El modelo que se presenta propone el aná-
                                                        lisis del desempeño de las OSI en Cataluña,
   Se realizó una revisión sistemática clásica          en relación con sus objetivos finales de efi-
de la literatura a través de una búsqueda               ciencia y continuidad en la atención, median-
exhaustiva y del análisis narrativo de la lite-         te el análisis de sus características principales,
ratura científica para desarrollar un marco             de elementos externos o del entorno y de ele-
teórico y una guía para el estudio de las OSI           mentos internos de las organizaciones.
catalanas. Se llevó a cabo una primera bús-
queda mecanizada en las bases de datos
MEDLINE, EMBASE y IME; y una segunda                    a) Descripción de la OSI
búsqueda manual revisando, por un lado las
revistas que normalmente publican artículos                Las características clave para describir de
sobre el tema, y por otro, las referencias              manera general una OSI son la amplitud,
bibliográficas de los artículos seleccionados           número de diferentes funciones y servicios
en la primera búsqueda. Los términos utiliza-           que provee la OSI a lo largo del continuo de
dos inicialmente en la búsqueda incluían:               atenciones en salud; y profundidad de la
health care organization, vertical integration,         integración, número de diferentes unidades
horizontal integration, organized delivery              que posee una OSI para proveer una deter-
systems, integrated health care delivery                minada función o servicio; el nivel de pro-
systems, efficiency, continuity, coordination,          ducción interna de servicios, cantidad de ser-
barriers, difficulties, characteristics, objecti-       vicios proveídos dentro de la propia organi-
ves, definitions, continuity of care, compre-           zación sanitaria en comparación a la canti-
hensive care, coordination of care, concepts,           dad de servicios que son comprados a otros
measurement, Spain, health care delivery.               proveedores de salud en cualquier etapa par-
                                                        ticular del continuo de salud; el liderazgo en
   En una primera fase se revisaron títulos y           su constitución y gestión y la forma de rela-
resúmenes y se seleccionaron los artículos              ción entre las entidades que la constituyen,
que contenían la definición de OSI, describí-           tipo de propiedad o relaciones contractuales
an los objetivos que persiguen este tipo de             que establece una determinada OSI15;16;17.
organizaciones, sus características y tipos de          De estas características surgen los principios
OSI, modelos de integración, elementos que              de clasificación que determinan los distintos
benefician o obstaculizan la integración, y sus         tipos de OSI (Figura 1). Según el tipo de ser-

Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6                                                              635
Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.




vicio que se integra, la OSI puede ser una                             evaluaciones realizadas no son concluyentes
integración vertical, si se encuentran en dis-                         sobre la relación entre las características y
tintas etapas del proceso asistencial –aten-                           tipo de OSIs y sus objetivos19;20, parece exis-
ción primaria, especializada o sociosanita-                            tir un consenso respecto a los factores que
ria–, o una integración horizontal si pertene-                         influyen positivamente en el grado de coor-
cen al mismo nivel. A su vez, la integración                           dinación que efectivamente alcanzan estas
vertical puede ser «hacia atrás», cuando la                            organizaciones 7;16;21 , que pueden ser de
organización se integra con un proveedor en                            carácter externo o interno (Figura 2).
una etapa anterior del proceso de produc-
ción, o «hacia delante» si lo hace con una
etapa posterior de la producción (centro de                            Elementos del entorno o externos a las OSIs
atención primaria con un hospital). Según la
producción interna de servicios, se pueden                                Entre los elementos externos (tabla 1) que
encontrar, en un extremo OSIs que proveen                              afectan al proceso de integración asistencial
directamente todos los servicios que ofrecen                           destaca el modelo de asignación de recursos
y en el otro, redes que subcontratan todos sus
                                                                       y el sistema de incentivos asociado. Los sis-
servicios. Según el liderazgo, se pueden
                                                                       temas de pago aplicados tradicionalmente de
encontrar OSIs formadas a partir de hospita-
les, grupos de médicos, aseguradoras o una                             manera independiente para cada nivel asis-
combinación. Por último, según la forma de                             tencial, pago por acto, por actividad o presu-
relación interoganizativa se pueden encon-                             puesto, desincentivan la coordinación entre
trar OSIs con una única propiedad para todos                           niveles asistenciales. En los últimos años, se
los proveedores que constituyen la red, u                              ha despertado el interés por la financiación
OSIs constituidas por entidades indepen-                               capitativa como instrumento que fomenta la
dientes y relacionadas mediante contratos o                            cooperación entre proveedores22. Teórica-
cualquier otra forma de colaboración.                                  mente el pago per cápita incentiva a la red de
                                                                       proveedores a buscar fórmulas para alinear
                                                                       sus intereses con los objetivos globales de la
b) Factores condicionantes del grado                                   red y alcanzarlos, reducir costes y fortalecer
   de integración                                                      la calidad de los servicios. Bajo un presu-
                                                                       puesto per cápita global, los proveedores
  La OSI representa la etapa final del proce-                          percibirían que reciben un único presupues-
so de integración asistencial18. Si bien, las                          to y que las acciones en un punto concreto de
                                                               Figura 1
                                    Tipos de integración según las características clave de las OSI




636                                                                                Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS




                                                      Figura 2

                         Marco para el análisis de las organizaciones sanitarias integradas




                                                      Tabla 1

                     Características de los elementos del entorno que influyen en la integración




la red tienen repercusiones en la cuenta de                   efectivo dentro del continuo asistencial23.
resultados del resto. Para ello el sistema de                 Otros factores determinantes son las caracte-
asignación debe permitir responsabilizar a                    rísticas de su población de referencia, la pro-
cada proveedor tanto de los costes directos,                  porción de grupos de edad con mayor carga
como de los que induce sobre el resto de la                   de enfermedades, grupos minoritarios y
red, de manera que la red intentaría tratar el                otros con necesidades especiales de atencio-
problema de salud en el lugar más costo                       nes de salud requieren una mayor cantidad

Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6                                                                  637
Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.




de servicios; la extensión del territorio a                        decisiones estratégicas; la responsabilidad
cubrir; y si en el territorio están presentes                      con la población que atiende; y, por último,
más proveedores con los que se tenga que                           la coordinación entre los diferentes órganos
compartir la atención a la población, las                          de gobierno de las entidades de la OSI, para
características socioeconómicas, etc.                              asegurar la consistencia en la visión, objeti-
                                                                   vos y estrategias a lo largo de la red.

Elementos internos de las OSIs                                        Se considera clave para la integración
                                                                   asistencial que en la dimensión estratégica
   En el ámbito interno de las OSIs, los ele-                      existan objetivos y estrategias compartidos
mentos, según la bibliografía, que inciden en                      por todos los servicios7 y que proporcionen
el proceso de coordinación asistencial son:                        un vínculo común para las actividades de-
el gobierno de la organización, el conjunto                        sarrolladas dentro de la red. Entre las estrate-
de objetivos y estrategias, la estructura de la                    gias, se señalan como más efectivas para
organización, la cultura organizativa, el lide-                    mejorar la coordinación y la eficiencia16: la
razgo y el sistema de incentivos dentro de la                      planificación estratégica de toda la OSI, el
propia red (tabla 2).                                              fortalecimiento de la atención primaria, el
                                                                   desarrollo de sistemas de información inte-
   El modelo de gobierno de la OSI puede                           grados, programas de formación conjuntos y
adoptar múltiples formas que oscilan entre                         estrategias de gestión clínica.
dos extremos: un único órgano corporativo o
múltiples gobiernos con distintas funcio-                             La coordinación a lo largo del continuo de
nes24. Si bien no existe evidencia empírica                        servicios se verá obstaculizada o facilitada
sobre qué modelo permite alcanzar un                               por el tipo de estructura que adopte la orga-
mayor grado de integración de la red, se han                       nización y, en concreto, por el grado de inte-
definido tres atributos deseables para la bue-                     gración de las funciones de dirección, de
na gobernabilidad del sistema25: la responsa-                      apoyo y asistenciales. Los proveedores sani-
bilidad del gobierno con toda la red, esto es,                     tarios utilizan sobre todo diseños organizati-
una perspectiva de sistema a la hora de tomar                      vos funcionales basados en las especialida-

                                                            Tabla 2

                        Características de los elementos internos de las OSIs que mejoran la integración




638                                                                            Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS




des médicas que dificultan la coordinación a            salud en el lugar más coste-efectivo del con-
lo largo del proceso asistencial. En esta               tinuo asistencial, si los incentivos de los
estructura, la coordinación de las actividades          diferentes servicios están alineados con los
asistenciales recae fundamentalmente en la              objetivos globales de la red22. Para ello, el
normalización de las habilidades mediante               sistema de asignación debe permitir respon-
la formación. En los últimos años se obser-             sabilizar a cada unidad –hospitales, equipos
va, no obstante, un esfuerzo por romper con             de atención primaria, etc.– tanto de los cos-
esta compartimentación, mediante mecanis-               tes directos, como de los que induce sobre el
mos de coordinación orgánicos que favore-               resto de la red. La integración del presupues-
cen la comunicación entre profesionales que             to y su elaboración a partir de los objetivos
intervienen en el mismo proceso asisten-                globales, la flexibilidad en la movilidad de
cial26: sistemas de información vertical, gru-          los recursos económicos y humanos dentro
pos de trabajo interdisciplinarios, puestos de          de la red y la transferencia de la capacidad de
enlace entre niveles asistenciales o los dise-          compra a las unidades son algunas de las
ños matriciales de la organización que com-             medidas más efectivas para lograr la eficien-
binan la estructura por nivel asistencial y por         cia30.
proceso.

   La cultura es otro de los factores básicos           c) Coordinación asistencial
que influyen en la coordinación dentro de
una organización sanitaria. Por un lado, la                Dentro de los elementos internos de las
implementación de los objetivos y estrate-              organizaciones sanitarias integradas que
gias de la OSI requiere que sus miembros los            influyen en la coordinación asistencial, es
acepten y se comporten en consonancia, es               necesario prestar particular atención a los
decir, que la cultura de cada entidad que la            modelos de coordinación y sus instrumentos
constituye esté alineada con los objetivos y            (tabla 3).
estrategias de la OSI. Por otro lado, la cultu-
ra contribuye a la coordinación asistencial
por ser un elemento de cohesión y de identi-            Modelos de coordinación
ficación entre los miembros que trabajan en
la organización27, especialmente, si forman                Se pueden establecer tres modelos de
parte de la cultura común, valores y actitu-            coordinación entre los diferentes niveles
des de colaboración, el trabajo en equipo y la          asistenciales31: la provisión paralela, que se
orientación a resultados28. Además, debido a            produce cuando la división de las tareas
que los líderes de las organizaciones desem-            entre los profesionales es clara y la resolu-
peñan un papel clave en el cambio organiza-             ción del problema de salud no requiere una
tivo, otro de los aspectos que interviene en el         colaboración significativa; el gestor-consul-
proceso de integración asistencial es la pre-           ta, con un nivel asistencial actuando como
sencia de un liderazgo orientado a la coordi-           gestor del paciente y el resto de niveles inter-
nación capaz de comunicar los objetivos y               viniendo para aconsejar o realizar una inter-
estrategias y su aprendizaje29. Ambos facto-            vención concreta; y finalmente, la co-provi-
res contribuyen a la creación de una cultura            sión de la atención, que supone la responsa-
común.                                                  bilidad compartida en la resolución del pro-
                                                        blema. La adopción del modelo adecuado
   Uno de los instrumentos más potentes con             depende de la complejidad de las necesida-
los que cuenta la OSI para alcanzar sus obje-           des del paciente y del modelo de atención,
tivos de eficiencia y coordinación es el siste-         además de los factores descritos más arriba.
ma de incentivos a servicios y profesionales.           Los modelos de co-provisión son más efecti-
Tan sólo se logrará tratar los problemas de             vos para procesos complicados que requie-

Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6                                                              639
Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.




                                                           Tabla 3

                        Modelos de organización asistencial e instrumentos de coordinación asistencial




* Clasificados según Minzberg43

ren una colaboración intensa entre profesio-                      entre los profesionales no son elevadas, la
nales de distintos ámbitos. Para el resto de                      variabilidad en la respuesta a las interven-
procesos, el modelo asistencial de la red                         ciones médicas entre pacientes es mínima y
determinará el rol de cada nivel en la resolu-                    la programación de la atención resulta fácil.
ción del proceso: si la atención primaria asu-                    Sin embargo, estos instrumentos resultan
me la responsabilidad sobre el continuo, o se                     poco eficaces para coordinar la atención de
le atribuye a la especializada32.                                 problemas de salud complejos que compor-
                                                                  tan un elevado nivel de interdependencias y
                                                                  de incertidumbre. En estas circunstancias
Instrumentos o mecanismos                                         resultan más adecuados los mecanismos
de coordinación                                                   basados en la adaptación mutua, es decir, la
                                                                  coordinación del trabajo mediante la comu-
   Los instrumentos o mecanismos de coor-                         nicación entre los responsables de la aten-
dinación tradicionalmente utilizados por las                      ción que utilizan desde instrumentos sim-
organizaciones sanitarias se basan en la nor-                     ples, como el e-mail o el teléfono, a los más
malización de las habilidades de los profe-                       complejos como los sistemas de informa-
sionales (programas de formación). En los                         ción vertical, los grupos interdisciplinarios,
últimos años para reducir costes y enfatizar                      los puestos de enlace o la estructura matri-
la calidad, los proveedores sanitarios han                        cial33.
comenzado a estandarizar los procesos y
resultados asistenciales. Las guías de prácti-
ca clínica, los mapas de atención y los planes                    d) Resultados de la OSI en coordinación,
de alta hospitalaria son ejemplos de instru-                         continuidad y eficiencia
mentos de coordinación basados en la estan-
darización de los procesos en los que se                             La evaluación de la coordinación y de la
explicita qué atención se tiene que dar al                        continuidad en los servicios sanitarios es un
paciente, en qué intervalo, por quién y en                        apartado escasamente desarrollado. En el
algunos casos, qué resultados se esperan32.                       caso de la coordinación, la mayoría de los
Este tipo de mecanismos se pueden utilizar                        estudios evalúan los efectos de la implemen-
eficazmente cuando las interdependencias                          tación de los instrumentos de coordinación

640                                                                           Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS




en la calidad de la atención y se suelen estu-          bros de la sociedad39. El análisis de la efi-
diar, fundamentalmente, desde el punto de               ciencia se realizaría para el conjunto de la
vista de los servicios. Son raros los estudios          OSI mediante indicadores relacionados, en
que tienen en cuenta la perspectiva del per-            primer lugar, con productos intermedios
sonal de salud, como usuario de los mecanis-            como la estancia media ajustada por funcio-
mos de coordinación, y de la población,                 namiento o el consumo de medicamentos
como usuaria de los servicios. En relación a            genéricos y en segundo lugar, con productos
la continuidad, desde el punto de vista del             finales relacionando el consumo de recursos
paciente, la mayoría de las evaluaciones se             con resultados asistenciales40.
refieren a la continuidad de relación12.

   El análisis de la coordinación se puede rea-                        CONCLUSIONES
lizar utilizando indicadores para medir
aspectos estructurales, de proceso y resultado             Hasta ahora, los estudios sobre integra-
relacionados con la coordinación de informa-            ción de servicios sanitarios en España y
ción y de la gestión de la atención34. La coor-         Cataluña han sido escasos. Esta guía de aná-
dinación de la información a lo largo del pro-          lisis de las OSI se ha desarrollado en base a
ceso se analizaría evaluando la disponibili-            la revisión de literatura internacional proce-
dad de mecanismos para transferir la infor-             dente de diferentes contextos. Las evalua-
mación de un nivel asistencial a otro, el nivel         ciones de las experiencias que se han de-
de accesibilidad y la adecuación de la infor-           sarrollado en otros entornos como el nortea-
mación compartida35;36. La coordinación de              mericano no son concluyentes en relación al
la gestión de la atención se evaluaría, en pri-         tipo de integración que permite lograr nive-
mer lugar, con indicadores de estructura que            les más elevados de coordinación asisten-
midan la disponibilidad de mecanismos para              cial. No obstante, existe un grado de consen-
gestionar coordinadamente al paciente a lo              so en la literatura sobre los elementos exter-
largo del continuo; en segundo lugar, con               nos e internos claves que influyen sobre los
indicadores de proceso que midan el grado de            resultados en la coordinación y continuidad.
adherencia de los profesionales a los mis-              Entre ellos, una visión compartida y unos
mos, así como el grado de seguimiento longi-            objetivos y estrategias globales para la red;
tudinal del paciente y los gaps o interrupcio-          una cultura común y un liderazgo orientado
nes que se producen35;36; y en tercer lugar,            a la integración; una estructura orgánica
con indicadores de resultado que midan la               basada en la coordinación del proceso asis-
duplicación innecesaria de insumos como                 tencial y por parte del comprador, la asigna-
pruebas complementarias, medicamentos,                  ción de recursos mediante fórmulas que
así como resultados asistenciales vinculados            incentiven la coordinación y la eficiencia,
a objetivos sanitarios de los mecanismos de             como los mecanismos de financiamiento per
coordinación implementados37.                           cápita. Elementos todos recogidos en la guía
                                                        para el análisis. No obstante, puesto que ha
   En términos generales se puede decir que             sido desarrollada a partir de la revisión de la
la eficiencia económica se refiere al mejor             literatura internacional procedente de dife-
uso posible de los recursos teniendo en cuen-           rentes contextos, su uso en el contexto cata-
ta las preferencias de la población38. Se dis-          lán puede requerir una adaptación adicional.
tingue en la teoría económica entre eficien-
cia técnica – producción de un bien o servi-               La aplicación de la guía para el análisis de
cio utilizando la combinación de inputs de              las organizaciones sanitarias integradas
menor coste – y eficiencia distributiva, que            requiere la generación de datos mediante
se consigue cuando la combinación de bienes             estudios que combinen, al menos, técnicas
y servicios es la más valorada por los miem-            cualitativas (análisis de documentos, entre-

Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6                                                              641
Mª Luisa Vázquez Navarrete et al.




vistas individuales y de grupo) con el análi-                 7.   Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Morgan
sis de registros. Su alcance podría aumentar-                      KL, Mitchell JB. Remaking health care in America.
se con la ampliación de datos mediante revi-                       1ª ed. San Francisco: The Jossey-Bass health care
sión de historias clínicas y encuestas pobla-                      series; 1996.
ciones.                                                       8.   Van de Ven WP, Schut FT, Rutten FF. Forming and
                                                                   reforming the market for third-party purchasing of
                                                                   health care. Social Science and Medicine 1994;
               AGRADECIMIENTOS                                     39(10):1405-1412.

   Los autores agradecen al grupo de exper-                   9.   Mayolas E, Vargas I. La Sanitat a Catalunya: situa-
tos Olga Pané, Vicente Ortún, Francesc                             ció actual i perspectives de futur. Memòria Econò-
Moreu, Manel del Castillo, Encarna Grifell,                        mica de Catalunya: any 2002. Barcelona: Cambra
                                                                   Oficial de Comerç de Barcelona; 2003. p. 279-295.
Antoni Anglada, Joan Miquel Carbonell y a
las organizaciones sanitarias integradas que                  10. Pizarro V, Vázquez ML, Vargas I. Organizaciones
participan en el estudio, Consorci Sanitari de                    sanitarias integradas en países con distintos siste-
Terrassa, Serveis de Salut Integrats Baix                         mas de salud. En: Respuestas individuales y socia-
Empordà, Badalona Serveis Assistencials,                          les entre los riesgos para la salud. CD-ROM XXIV
Corporació de Salut del Maresme i La Selva,                       Jornadas Asociación de Economía de la Salud; El
Consorci Sanitari del Maresme y Grup d'As-                        Escorial 26-28 mayo 2004.
sistència Sanitària i Social SAGESSA,
                                                              11. Pizarro V. Organizaciones sanitarias integradas en
cuyos comentarios han contribuido a la
                                                                  países con distintos sistemas de salud. Tesina de
mejora de la guía. Agradecen al Ministerio
                                                                  Master. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra;
de Sanidad y Consumo, la otorgación de fon-                       2004. Disponible en: www.chc.es.
dos FIS, que han contribuido a financiar par-
cial del estudio.                                             12. Terraza R. Coordinación y continuidad: un marco
                                                                  para el análisis. Tesina de Master. Barcelona: Uni-
                                                                  versidad Pompeu Fabra; 2004. Disponible en:
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                                                                  para la salud. CD-ROM XXIV Jornadas Asocia-
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Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6                                                                          643

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Vasquez organizaciones sanitarias_integradas

  • 1. Rev Esp Salud Pública 2005; 79: 633-643 N.º 6 - Noviembre-Diciembre 2005 COLABORACIÓN ESPECIAL ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS (*) Mª Luisa Vázquez Navarrete (1), Ingrid Vargas Lorenzo (1), Joan Farré Calpe (2) y Rebeca Terraza Núñez (1) (1) Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya. (2) Consorci Hospitalari de Catalunya. RESUMEN ABSTRACT En los últimos años se observa una tendencia a abandonar la competencia e introducir políticas que favorezcan la colaboración Integrated Health Care Organizations: entre proveedores de salud como vía para mejorar la eficiencia del Guideline for Analysis sistema y la continuidad de la atención sanitaria. Distintos países han desarrollado experiencias con la integración de proveedores para There has been a tendency recently to abandon competition and proporcionar el continuo asistencial a una población definida, prin- to introduce policies that promote collaboration between health pro- cipalmente en Estados Unidos. En Cataluña han surgido progresiva- viders as a means of improving the efficiency of the system and the mente organizaciones sanitarias integradas (OSI) pero los estudios continuity of care. A number of countries, most notably the United sobre integración son escasos, a diferencia con los Estados Unidos. States, have experienced the integration of health care providers to Como parte de una investigación que se está llevando a cabo, se de- cover the continuum of care of a defined population. Catalonia has sarrolló una guía para el estudio de las OSI catalanas a partir de una witnessed the steady emergence of increasing numbers of integrated revisión sistemática clásica de la literatura y de la elaboración de un health organisations (IHO) but, unlike the United States, studies on marco teórico. La guía propone el análisis del desempeño de las OSI health providers' integration are scarce. As part of a research project en relación a sus objetivos finales de mejora de la eficiencia y conti- currently underway, a guide was developed to study Catalan IHOs, nuidad de la atención mediante el análisis del tipo de integración (a based on a classical literature review and the development of a theo- partir de las características clave), de elementos del entorno (exis- retical framework. The guide proposes analysing the IHO's perform- tencia de otros proveedores, tipo de mecanismos de pago de la pro- ance in relation to their final objectives of improving the efficiency visión) e internos (modelo de gobierno, organización y gestión) que and continuity of health care by an analysis of the integration type influyen la integración. La evaluación de desempeño de las OSI (based on key characteristics); external elements (existence of other valora las estrategias globales, así como los resultados de coordina- suppliers, type of services' payment mechanisms); and internal ele- ción asistencial y eficiencia. Se evalúa la coordinación de la infor- ments (model of government, organization and management) that mación a través de la red y de la gestión de la atención. El análisis de influence integration. Evaluation of the IHO's performance focuses la eficiencia de la OSI se refiere a la eficiencia técnica y asignativa. on global strategies and results on coordination of care and effi- El uso de esta guía en el contexto catalán puede requerir adaptación ciency. Two types of coordination are evaluated: information coordi- adicional. nation and coordination of care management. Evaluation of the effi- Palabras clave: Organizaciones sanitarias integradas. Sistemas ciency of the IHO refers to technical and allocative efficiency. This integrados de salud, Cataluña, España. Guía. guide may have to be modified for use in the Catalan context. Key words: Integrated healthcare organizations. Delivery of Health Care. Guidelines. Spain. Correspondencia: Mª Luisa Vázquez Navarrete Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut Consorci Hospitalari de Catalunya Avda. Tibidabo 21, 08022 Barcelona Correo electrónico: mlvazquez@chc.es (*) Financiación FIS (PI042688).
  • 2. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. INTRODUCCIÓN de competencia gestionada (managed care) que compiten por los afiliados8. En la última La separación de funciones y la introduc- década, en Cataluña, con un sistema nacional ción de mercados internos se convirtió en de salud con diversificación en la titularidad una de las reformas sanitarias más promovi- de la provisión, han surgido progresivamente das en los sistemas nacionales de salud de organizaciones sanitarias integradas. Consti- países como Suecia, Reino Unido, Finlan- tuidas generalmente alrededor de un hospital dia, Italia y España, en la década de los comarcal, se responsabilizan de la cobertura ochenta y noventa1. En los últimos años, no de un rango de servicios –desde atención pri- obstante, se observa una tendencia a abando- maria a sociosanitaria– para una población nar estas estrategias de promoción de la definida geográficamente9. competencia, en favor de políticas que enfa- tizan la colaboración y coordinación entre Los objetivos de toda OSI, o red de servi- proveedores de salud, como vía para mejorar cios, son la eficiencia global de la provisión la eficiencia del sistema y la continuidad de y la continuidad de la atención, a través de la atención. La integración de la atención se un objetivo intermedio: la mejora de la coor- ha convertido en una prioridad en muchos dinación de los servicios10;11. Coordinación, países, especialmente para resolver proble- continuidad e integración asistencial son tér- mas de salud crónicos que requieren la aten- minos que se suelen utilizar indistintamente ción de múltiples profesionales y servicios2. para referirse a una misma idea: la conexión Numerosos estudios ponen de relieve los de la atención que recibe un paciente desde problemas de la falta de coordinación e inte- múltiples fuentes de provisión12;13. Aunque gración entre niveles asistenciales, presentes no existe un consenso en la literatura, la en buena parte de los sistemas de salud: coordinación se podría definir como la cone- ineficiencia en la gestión de recursos (dupli- xión de los diferentes servicios necesarios cación de pruebas diagnósticas,...), pérdida para atender a un paciente a lo largo del con- de continuidad en los procesos asistenciales tinuo asistencial, de manera que se armoni- y disminución de la calidad de la atención cen y se alcance un objetivo común sin con- prestada (listas de espera,...)3-5. Aunque el flictos; cuando la coordinación alcanza su objetivo de mejorar la coordinación es grado máximo, la atención está integra- común, la forma de abordarlo resulta dife- da12;13. La continuidad asistencial, por su rente para cada país6. parte, es el resultado de la coordinación des- de la perspectiva del paciente y se define Así se han desarrollado iniciativas de inte- como el grado de coherencia y unión de las gración organizativa de los servicios que, a experiencias en la atención que percibe el pesar de tener lugar en entornos distintos, paciente a lo largo del tiempo14. Reid et al.14 presentan elementos comunes. Las Organi- identifican tres tipos de continuidad en la zaciones Sanitarias Integradas (OSI), como atención: de información, o disponibilidad y se denominan en la literatura, son redes de utilización de la información de episodios servicios de salud que ofrecen una atención anteriores para dar una atención apropiada a coordinada a través de un continuo de presta- las necesidades actuales del paciente; de ciones a una población determinada y que se relación, centrada en la interacción de un responsabilizan de los costes y resultados en paciente con un proveedor a lo largo del salud de la población7. Estas organizaciones tiempo; y de gestión, o provisión de la aten- han aparecido sobre todo en países con siste- ción de manera coordinada a lo largo del mas de salud privados muy fragmentados, tiempo. como EEUU, y en países con sistemas de seguro social en los que se han integrado ase- Los procesos de integración de los servi- guradoras y proveedores en organizaciones cios de salud han sido analizados fundamen- 634 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 3. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS talmente en EEUU. No obstante, en España resultados. En la segunda se revisaron los y sobre todo, en Cataluña, los estudios son artículos seleccionados. En el análisis se escasos y, generalmente, limitados a aspec- tomaron en cuenta los siguientes elementos: tos parciales de la integración de los servi- definiciones de OSI; los objetivos de este tipo cios de salud. No existen trabajos que pro- de organizaciones; las características que las porcionen un análisis global del carácter y identifican; tipos de OSI; modelos de integra- papel de estas organizaciones en nuestro sis- ción; elementos que influencian la integra- tema sanitario. Con el propósito de contri- ción y sus resultados. Elementos que se extra- buir a resolver esta deficiencia se decidió lle- jeron para elaborar una guía preliminar que var a cabo un estudio sobre las organizacio- fue sometida a evaluación por un grupo de nes sanitarias de Cataluña. El objetivo de expertos y posteriormente adaptada. este artículo es presentar la guía desarrollada para llevar a cabo el análisis de las organiza- ciones sanitarias integradas en el contexto MODELO PARA EL ANÁLISIS nuestro Sistema Nacional de Salud. DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS MATERIAL Y MÉTODOS El modelo que se presenta propone el aná- lisis del desempeño de las OSI en Cataluña, Se realizó una revisión sistemática clásica en relación con sus objetivos finales de efi- de la literatura a través de una búsqueda ciencia y continuidad en la atención, median- exhaustiva y del análisis narrativo de la lite- te el análisis de sus características principales, ratura científica para desarrollar un marco de elementos externos o del entorno y de ele- teórico y una guía para el estudio de las OSI mentos internos de las organizaciones. catalanas. Se llevó a cabo una primera bús- queda mecanizada en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y IME; y una segunda a) Descripción de la OSI búsqueda manual revisando, por un lado las revistas que normalmente publican artículos Las características clave para describir de sobre el tema, y por otro, las referencias manera general una OSI son la amplitud, bibliográficas de los artículos seleccionados número de diferentes funciones y servicios en la primera búsqueda. Los términos utiliza- que provee la OSI a lo largo del continuo de dos inicialmente en la búsqueda incluían: atenciones en salud; y profundidad de la health care organization, vertical integration, integración, número de diferentes unidades horizontal integration, organized delivery que posee una OSI para proveer una deter- systems, integrated health care delivery minada función o servicio; el nivel de pro- systems, efficiency, continuity, coordination, ducción interna de servicios, cantidad de ser- barriers, difficulties, characteristics, objecti- vicios proveídos dentro de la propia organi- ves, definitions, continuity of care, compre- zación sanitaria en comparación a la canti- hensive care, coordination of care, concepts, dad de servicios que son comprados a otros measurement, Spain, health care delivery. proveedores de salud en cualquier etapa par- ticular del continuo de salud; el liderazgo en En una primera fase se revisaron títulos y su constitución y gestión y la forma de rela- resúmenes y se seleccionaron los artículos ción entre las entidades que la constituyen, que contenían la definición de OSI, describí- tipo de propiedad o relaciones contractuales an los objetivos que persiguen este tipo de que establece una determinada OSI15;16;17. organizaciones, sus características y tipos de De estas características surgen los principios OSI, modelos de integración, elementos que de clasificación que determinan los distintos benefician o obstaculizan la integración, y sus tipos de OSI (Figura 1). Según el tipo de ser- Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 635
  • 4. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. vicio que se integra, la OSI puede ser una evaluaciones realizadas no son concluyentes integración vertical, si se encuentran en dis- sobre la relación entre las características y tintas etapas del proceso asistencial –aten- tipo de OSIs y sus objetivos19;20, parece exis- ción primaria, especializada o sociosanita- tir un consenso respecto a los factores que ria–, o una integración horizontal si pertene- influyen positivamente en el grado de coor- cen al mismo nivel. A su vez, la integración dinación que efectivamente alcanzan estas vertical puede ser «hacia atrás», cuando la organizaciones 7;16;21 , que pueden ser de organización se integra con un proveedor en carácter externo o interno (Figura 2). una etapa anterior del proceso de produc- ción, o «hacia delante» si lo hace con una etapa posterior de la producción (centro de Elementos del entorno o externos a las OSIs atención primaria con un hospital). Según la producción interna de servicios, se pueden Entre los elementos externos (tabla 1) que encontrar, en un extremo OSIs que proveen afectan al proceso de integración asistencial directamente todos los servicios que ofrecen destaca el modelo de asignación de recursos y en el otro, redes que subcontratan todos sus y el sistema de incentivos asociado. Los sis- servicios. Según el liderazgo, se pueden temas de pago aplicados tradicionalmente de encontrar OSIs formadas a partir de hospita- les, grupos de médicos, aseguradoras o una manera independiente para cada nivel asis- combinación. Por último, según la forma de tencial, pago por acto, por actividad o presu- relación interoganizativa se pueden encon- puesto, desincentivan la coordinación entre trar OSIs con una única propiedad para todos niveles asistenciales. En los últimos años, se los proveedores que constituyen la red, u ha despertado el interés por la financiación OSIs constituidas por entidades indepen- capitativa como instrumento que fomenta la dientes y relacionadas mediante contratos o cooperación entre proveedores22. Teórica- cualquier otra forma de colaboración. mente el pago per cápita incentiva a la red de proveedores a buscar fórmulas para alinear sus intereses con los objetivos globales de la b) Factores condicionantes del grado red y alcanzarlos, reducir costes y fortalecer de integración la calidad de los servicios. Bajo un presu- puesto per cápita global, los proveedores La OSI representa la etapa final del proce- percibirían que reciben un único presupues- so de integración asistencial18. Si bien, las to y que las acciones en un punto concreto de Figura 1 Tipos de integración según las características clave de las OSI 636 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 5. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS Figura 2 Marco para el análisis de las organizaciones sanitarias integradas Tabla 1 Características de los elementos del entorno que influyen en la integración la red tienen repercusiones en la cuenta de efectivo dentro del continuo asistencial23. resultados del resto. Para ello el sistema de Otros factores determinantes son las caracte- asignación debe permitir responsabilizar a rísticas de su población de referencia, la pro- cada proveedor tanto de los costes directos, porción de grupos de edad con mayor carga como de los que induce sobre el resto de la de enfermedades, grupos minoritarios y red, de manera que la red intentaría tratar el otros con necesidades especiales de atencio- problema de salud en el lugar más costo nes de salud requieren una mayor cantidad Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 637
  • 6. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. de servicios; la extensión del territorio a decisiones estratégicas; la responsabilidad cubrir; y si en el territorio están presentes con la población que atiende; y, por último, más proveedores con los que se tenga que la coordinación entre los diferentes órganos compartir la atención a la población, las de gobierno de las entidades de la OSI, para características socioeconómicas, etc. asegurar la consistencia en la visión, objeti- vos y estrategias a lo largo de la red. Elementos internos de las OSIs Se considera clave para la integración asistencial que en la dimensión estratégica En el ámbito interno de las OSIs, los ele- existan objetivos y estrategias compartidos mentos, según la bibliografía, que inciden en por todos los servicios7 y que proporcionen el proceso de coordinación asistencial son: un vínculo común para las actividades de- el gobierno de la organización, el conjunto sarrolladas dentro de la red. Entre las estrate- de objetivos y estrategias, la estructura de la gias, se señalan como más efectivas para organización, la cultura organizativa, el lide- mejorar la coordinación y la eficiencia16: la razgo y el sistema de incentivos dentro de la planificación estratégica de toda la OSI, el propia red (tabla 2). fortalecimiento de la atención primaria, el desarrollo de sistemas de información inte- El modelo de gobierno de la OSI puede grados, programas de formación conjuntos y adoptar múltiples formas que oscilan entre estrategias de gestión clínica. dos extremos: un único órgano corporativo o múltiples gobiernos con distintas funcio- La coordinación a lo largo del continuo de nes24. Si bien no existe evidencia empírica servicios se verá obstaculizada o facilitada sobre qué modelo permite alcanzar un por el tipo de estructura que adopte la orga- mayor grado de integración de la red, se han nización y, en concreto, por el grado de inte- definido tres atributos deseables para la bue- gración de las funciones de dirección, de na gobernabilidad del sistema25: la responsa- apoyo y asistenciales. Los proveedores sani- bilidad del gobierno con toda la red, esto es, tarios utilizan sobre todo diseños organizati- una perspectiva de sistema a la hora de tomar vos funcionales basados en las especialida- Tabla 2 Características de los elementos internos de las OSIs que mejoran la integración 638 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 7. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS des médicas que dificultan la coordinación a salud en el lugar más coste-efectivo del con- lo largo del proceso asistencial. En esta tinuo asistencial, si los incentivos de los estructura, la coordinación de las actividades diferentes servicios están alineados con los asistenciales recae fundamentalmente en la objetivos globales de la red22. Para ello, el normalización de las habilidades mediante sistema de asignación debe permitir respon- la formación. En los últimos años se obser- sabilizar a cada unidad –hospitales, equipos va, no obstante, un esfuerzo por romper con de atención primaria, etc.– tanto de los cos- esta compartimentación, mediante mecanis- tes directos, como de los que induce sobre el mos de coordinación orgánicos que favore- resto de la red. La integración del presupues- cen la comunicación entre profesionales que to y su elaboración a partir de los objetivos intervienen en el mismo proceso asisten- globales, la flexibilidad en la movilidad de cial26: sistemas de información vertical, gru- los recursos económicos y humanos dentro pos de trabajo interdisciplinarios, puestos de de la red y la transferencia de la capacidad de enlace entre niveles asistenciales o los dise- compra a las unidades son algunas de las ños matriciales de la organización que com- medidas más efectivas para lograr la eficien- binan la estructura por nivel asistencial y por cia30. proceso. La cultura es otro de los factores básicos c) Coordinación asistencial que influyen en la coordinación dentro de una organización sanitaria. Por un lado, la Dentro de los elementos internos de las implementación de los objetivos y estrate- organizaciones sanitarias integradas que gias de la OSI requiere que sus miembros los influyen en la coordinación asistencial, es acepten y se comporten en consonancia, es necesario prestar particular atención a los decir, que la cultura de cada entidad que la modelos de coordinación y sus instrumentos constituye esté alineada con los objetivos y (tabla 3). estrategias de la OSI. Por otro lado, la cultu- ra contribuye a la coordinación asistencial por ser un elemento de cohesión y de identi- Modelos de coordinación ficación entre los miembros que trabajan en la organización27, especialmente, si forman Se pueden establecer tres modelos de parte de la cultura común, valores y actitu- coordinación entre los diferentes niveles des de colaboración, el trabajo en equipo y la asistenciales31: la provisión paralela, que se orientación a resultados28. Además, debido a produce cuando la división de las tareas que los líderes de las organizaciones desem- entre los profesionales es clara y la resolu- peñan un papel clave en el cambio organiza- ción del problema de salud no requiere una tivo, otro de los aspectos que interviene en el colaboración significativa; el gestor-consul- proceso de integración asistencial es la pre- ta, con un nivel asistencial actuando como sencia de un liderazgo orientado a la coordi- gestor del paciente y el resto de niveles inter- nación capaz de comunicar los objetivos y viniendo para aconsejar o realizar una inter- estrategias y su aprendizaje29. Ambos facto- vención concreta; y finalmente, la co-provi- res contribuyen a la creación de una cultura sión de la atención, que supone la responsa- común. bilidad compartida en la resolución del pro- blema. La adopción del modelo adecuado Uno de los instrumentos más potentes con depende de la complejidad de las necesida- los que cuenta la OSI para alcanzar sus obje- des del paciente y del modelo de atención, tivos de eficiencia y coordinación es el siste- además de los factores descritos más arriba. ma de incentivos a servicios y profesionales. Los modelos de co-provisión son más efecti- Tan sólo se logrará tratar los problemas de vos para procesos complicados que requie- Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 639
  • 8. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. Tabla 3 Modelos de organización asistencial e instrumentos de coordinación asistencial * Clasificados según Minzberg43 ren una colaboración intensa entre profesio- entre los profesionales no son elevadas, la nales de distintos ámbitos. Para el resto de variabilidad en la respuesta a las interven- procesos, el modelo asistencial de la red ciones médicas entre pacientes es mínima y determinará el rol de cada nivel en la resolu- la programación de la atención resulta fácil. ción del proceso: si la atención primaria asu- Sin embargo, estos instrumentos resultan me la responsabilidad sobre el continuo, o se poco eficaces para coordinar la atención de le atribuye a la especializada32. problemas de salud complejos que compor- tan un elevado nivel de interdependencias y de incertidumbre. En estas circunstancias Instrumentos o mecanismos resultan más adecuados los mecanismos de coordinación basados en la adaptación mutua, es decir, la coordinación del trabajo mediante la comu- Los instrumentos o mecanismos de coor- nicación entre los responsables de la aten- dinación tradicionalmente utilizados por las ción que utilizan desde instrumentos sim- organizaciones sanitarias se basan en la nor- ples, como el e-mail o el teléfono, a los más malización de las habilidades de los profe- complejos como los sistemas de informa- sionales (programas de formación). En los ción vertical, los grupos interdisciplinarios, últimos años para reducir costes y enfatizar los puestos de enlace o la estructura matri- la calidad, los proveedores sanitarios han cial33. comenzado a estandarizar los procesos y resultados asistenciales. Las guías de prácti- ca clínica, los mapas de atención y los planes d) Resultados de la OSI en coordinación, de alta hospitalaria son ejemplos de instru- continuidad y eficiencia mentos de coordinación basados en la estan- darización de los procesos en los que se La evaluación de la coordinación y de la explicita qué atención se tiene que dar al continuidad en los servicios sanitarios es un paciente, en qué intervalo, por quién y en apartado escasamente desarrollado. En el algunos casos, qué resultados se esperan32. caso de la coordinación, la mayoría de los Este tipo de mecanismos se pueden utilizar estudios evalúan los efectos de la implemen- eficazmente cuando las interdependencias tación de los instrumentos de coordinación 640 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 9. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS en la calidad de la atención y se suelen estu- bros de la sociedad39. El análisis de la efi- diar, fundamentalmente, desde el punto de ciencia se realizaría para el conjunto de la vista de los servicios. Son raros los estudios OSI mediante indicadores relacionados, en que tienen en cuenta la perspectiva del per- primer lugar, con productos intermedios sonal de salud, como usuario de los mecanis- como la estancia media ajustada por funcio- mos de coordinación, y de la población, namiento o el consumo de medicamentos como usuaria de los servicios. En relación a genéricos y en segundo lugar, con productos la continuidad, desde el punto de vista del finales relacionando el consumo de recursos paciente, la mayoría de las evaluaciones se con resultados asistenciales40. refieren a la continuidad de relación12. El análisis de la coordinación se puede rea- CONCLUSIONES lizar utilizando indicadores para medir aspectos estructurales, de proceso y resultado Hasta ahora, los estudios sobre integra- relacionados con la coordinación de informa- ción de servicios sanitarios en España y ción y de la gestión de la atención34. La coor- Cataluña han sido escasos. Esta guía de aná- dinación de la información a lo largo del pro- lisis de las OSI se ha desarrollado en base a ceso se analizaría evaluando la disponibili- la revisión de literatura internacional proce- dad de mecanismos para transferir la infor- dente de diferentes contextos. Las evalua- mación de un nivel asistencial a otro, el nivel ciones de las experiencias que se han de- de accesibilidad y la adecuación de la infor- sarrollado en otros entornos como el nortea- mación compartida35;36. La coordinación de mericano no son concluyentes en relación al la gestión de la atención se evaluaría, en pri- tipo de integración que permite lograr nive- mer lugar, con indicadores de estructura que les más elevados de coordinación asisten- midan la disponibilidad de mecanismos para cial. No obstante, existe un grado de consen- gestionar coordinadamente al paciente a lo so en la literatura sobre los elementos exter- largo del continuo; en segundo lugar, con nos e internos claves que influyen sobre los indicadores de proceso que midan el grado de resultados en la coordinación y continuidad. adherencia de los profesionales a los mis- Entre ellos, una visión compartida y unos mos, así como el grado de seguimiento longi- objetivos y estrategias globales para la red; tudinal del paciente y los gaps o interrupcio- una cultura común y un liderazgo orientado nes que se producen35;36; y en tercer lugar, a la integración; una estructura orgánica con indicadores de resultado que midan la basada en la coordinación del proceso asis- duplicación innecesaria de insumos como tencial y por parte del comprador, la asigna- pruebas complementarias, medicamentos, ción de recursos mediante fórmulas que así como resultados asistenciales vinculados incentiven la coordinación y la eficiencia, a objetivos sanitarios de los mecanismos de como los mecanismos de financiamiento per coordinación implementados37. cápita. Elementos todos recogidos en la guía para el análisis. No obstante, puesto que ha En términos generales se puede decir que sido desarrollada a partir de la revisión de la la eficiencia económica se refiere al mejor literatura internacional procedente de dife- uso posible de los recursos teniendo en cuen- rentes contextos, su uso en el contexto cata- ta las preferencias de la población38. Se dis- lán puede requerir una adaptación adicional. tingue en la teoría económica entre eficien- cia técnica – producción de un bien o servi- La aplicación de la guía para el análisis de cio utilizando la combinación de inputs de las organizaciones sanitarias integradas menor coste – y eficiencia distributiva, que requiere la generación de datos mediante se consigue cuando la combinación de bienes estudios que combinen, al menos, técnicas y servicios es la más valorada por los miem- cualitativas (análisis de documentos, entre- Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 641
  • 10. Mª Luisa Vázquez Navarrete et al. vistas individuales y de grupo) con el análi- 7. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Morgan sis de registros. Su alcance podría aumentar- KL, Mitchell JB. Remaking health care in America. se con la ampliación de datos mediante revi- 1ª ed. San Francisco: The Jossey-Bass health care sión de historias clínicas y encuestas pobla- series; 1996. ciones. 8. Van de Ven WP, Schut FT, Rutten FF. Forming and reforming the market for third-party purchasing of health care. Social Science and Medicine 1994; AGRADECIMIENTOS 39(10):1405-1412. Los autores agradecen al grupo de exper- 9. Mayolas E, Vargas I. La Sanitat a Catalunya: situa- tos Olga Pané, Vicente Ortún, Francesc ció actual i perspectives de futur. Memòria Econò- Moreu, Manel del Castillo, Encarna Grifell, mica de Catalunya: any 2002. Barcelona: Cambra Oficial de Comerç de Barcelona; 2003. p. 279-295. Antoni Anglada, Joan Miquel Carbonell y a las organizaciones sanitarias integradas que 10. Pizarro V, Vázquez ML, Vargas I. Organizaciones participan en el estudio, Consorci Sanitari de sanitarias integradas en países con distintos siste- Terrassa, Serveis de Salut Integrats Baix mas de salud. En: Respuestas individuales y socia- Empordà, Badalona Serveis Assistencials, les entre los riesgos para la salud. CD-ROM XXIV Corporació de Salut del Maresme i La Selva, Jornadas Asociación de Economía de la Salud; El Consorci Sanitari del Maresme y Grup d'As- Escorial 26-28 mayo 2004. sistència Sanitària i Social SAGESSA, 11. Pizarro V. Organizaciones sanitarias integradas en cuyos comentarios han contribuido a la países con distintos sistemas de salud. Tesina de mejora de la guía. Agradecen al Ministerio Master. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra; de Sanidad y Consumo, la otorgación de fon- 2004. Disponible en: www.chc.es. dos FIS, que han contribuido a financiar par- cial del estudio. 12. Terraza R. Coordinación y continuidad: un marco para el análisis. Tesina de Master. Barcelona: Uni- versidad Pompeu Fabra; 2004. Disponible en: BIBLIOGRAFÍA www.chc.es. 1. Saltman RB, Figueres J. Analyzing the evidence on 13. Terraza R, Vargas I, Vázquez ML. Coordinación y European health care reforms. Health Affairs 1998; continuidad: un marco para el análisis. En: Res- 17 (2):85-108. puestas individuales y sociales entre los riesgos para la salud. CD-ROM XXIV Jornadas Asocia- 2. WHO. The World health report 2000. Health ción de Economía de la Salud; El Escorial 26-28 systems: improving performance. Geneva: WHO, mayo 2004. 2000. 14. Haggerty J, Reid R, Freeman GK, Starfield BH, 3. Ortún V. La articulación entre niveles asistenciales. Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a mul- En: Llono y cols. Gestión sanitaria. Innovaciones y tidisciplinary review. Br Med J 2002; 327(7425): desafíos. Barcelona: Masson; 1998. p. 349-57. 1219-21. 4. Vergeles-Blanca JM. Relación entre atención pri- 15. Shortell SM, Gillies RR, Anderson DA, Mitchell maria y especializada: el reto permanente. Cuader- JB, Morgan KL. Creating organized delivery nos de gestión 2002; 8(4): 159-66. systems: the barriers and facilitators. Hosp Health Serv Adm 1993; 38(4):447-66. 5. Contel JC. La coordinación sociosanitaria en un escenario de atención compartida. Aten Primaria 16. Conrad DA, Dowling WL. Vertical integration in 2002; 29(8): 502-506. health services: theory and managerial implica- tions. Health Care Manage Rev 1990; 15(4):9-22. 6. Mur-Veeman I, Van Raak A, Paulus A, Steenber- gen M. Comparison and reflection. Integrated care 17. Vargas I, Vázquez ML, Farré J. Guía para el estudio in Europe. Maarssen: Elsevier; 2003.p.169-190. de Organizaciones Sanitarias Integradas. Barcelo- 642 Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6
  • 11. ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS: UNA GUÍA PARA EL ANÁLISIS na: Consorci Hospitalari de Catalunya. 2004. Dis- 31. Lorenz AD, Mannksch LB, Gawinski BA. Models ponible en: www.chc.es. of collaboration. Health Care Manage Rev 1999; 26(2):401-10. 18. Kodner DL, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications. 32. Wagner EH, Austin BT, Vonkorff M. Improving International Journal of Integrated Care 2002; 2:1-8. outcomes in chronic Illness. Manag Care Q 1996; 4(2):12-25. 19. Shortell SM. The evolution of hospital system: unfulfilled promises and self-fulfilling prophecies. 33. Galbraith J. Organization Design. Massachusetts: Med Care Rev 1998; 45:177-214. Addison-Wesley Publishing Company; 1973. 20. Dranove D, Durkac A, Shanley M. Are multihospi- 34. Zinn J, Mor V. Organizational structure and the tal systems more efficient? Health Aff (Millwood) delivery of primary care to older Americans. 1996; 15(1):100-3. Health Serv Res 1998; 33:354-80. 21. Skelton-Green JM, Sunner JS. Integrated delivery 35. Devers K, Shortell S, Gillies R, Anderson D, Mit- systems: the future for Canadian health care chell J, Morgan K. Implementing organized deli- reform? Can J Nurs Adm 1997; 10(3):90-111. very systems: an integration scorecard. Health Care Manage Rev 1994; 19(3):7-20. 22. Vargas I. La utilización del mecanismo de asigna- 36. Starfield B. Coordinación de la atención en salud. ción per cápita: la experiencia de Cataluña. Cuader- En Starfield B. Aten Primaria. Barcelona: Masson; nos de gestión 2002; 8(4):167-79. 2002.p.233-65. 23. Shortell S, Gillies RR, Anderson DA. The new 37. Reid R, Haggerty J, y McKendry MA. Defusing the world of managed care: creating organized delivery confusion: concepts and measures of continuity of systems. Health Affairs 1994; 13(5):46-64. health care. 2002. Disponible en: http://www.chsrf. org/final_research/commissioned_research/pro- 24. Savage GT, Taylor RL, Rotarius TM, Buesseler JA. grams/pdf/cr_contcare_e.pdf Governance of integrated delivery systems/net- works: a stakeholder approach. Health Care Manag 38. Barr N. The economics of the welfare state. Second Rev 1997; 22(1):7-20. edition ed. Oxford: Oxford University Press; 1993. 25. Alexander JA, Zuckerman HS, Poinyer DD. The cha- 39. Hurley J, Birch S, Eyles J. Geographically-decen- llenges of governing integrated health care systems. tralized planning and management in health care: Health Care Manage Rev1995; 20(4):69-81. some informational issues and their implications for efficiency. Soc Sci Med 2004; 41(1):3-11. 26. Longest BB, Young G. Coordination and commu- nication. En: Shortell SM, Kaluzny A, editores. 40. Rodríguez M, Scheffler RM, Agnew JD. An upda- Health care management. New York: Delmar; te on Spain's health care system: is it time for mana- 2000.p. 210-43. ged competition? Health Policy 2000; 51:109-131. 27. Schein EH. Organizational culture and leadership. 41. Gerdtham U, Löthgren M. Health care system 2ª ed. San Francisco: Jossey-Bass; 1992. effects on cost efficiency in the OECD countries. 247. Stockholm: Stockholm School of Economics; 28. Kornacki MJ, Silversin J. How can IDSs integrate 1998. Working Paper Series in Economics and conflicting cultures? Healthc Financ Manage 1998; Finance. 52(6):34-6. 42. Oxley H, MacFarlan M. Health care reform: con- 29. Barnsley J, Lemieux-Charles L, McKinney MM. trolling spending and increasing efficiency. 149. Health Care Manage Rev 1998; 23(1):18-28. Paris: OECD.Economics department working papers; 1994. 30. Young G. Managing clinical integration in integra- ted delivery systems: a framework for action. Hosp 43. Mintzberg H. La estructuración de las organizacio- Health Serv Adm 1997; 42(2):255-79. nes. Barcelona: Ariel;1988. Rev Esp Salud Pública 2005, Vol. 79, N.º 6 643