Figueras retos reformas_am_latina

ORIGINAL

Retos para los sistemas sanitarios de Latinoamérica:
¿qué puede aprenderse de la experiencia europea?
J. Figuerasa / P. Musgroveb / G. Carrinc / A. Duránd
a
Director del Observatorio Europeo sobre Sistemas Santiarios. OMS. Oficina Regional Europea.
b
Economista de Salud Principal. Health, Nutrition and Population. Banco Mundial.
c
Economista de Salud Principal. OMS/Department of Health Financing and Stewardship. Ginebra, Suiza
d
Consultor de la OMS/Oficina Regional Europea. Director de Técnicas de Salud. España.

Correspondencia: Dr. J. Figueras. WHO Regional Office for Europe. Shefirgsvej, 8.
Copenhague 2100. Dinamarca. E-mail: observatory@who.dk

(Challenges to Latin-American health systems: what can be learned from the European experience?)

Resumen Abstract
Este artículo compara los retos de los sistemas sanitarios This article compares the challenges of health systems in
latinoamericanos y la experiencia en Europa. El marco con- Latin America and the experience in Europe. The framework
ceptual se centra en cuatro funciones: a) generar recursos; is the analysis of four functions: a) to generate resources; b)
b) producir intervenciones; c) financiar, y d) «ejercer rectoría». to produce activities; c) to finance, and d) to exercise ste-
Es a este nivel donde los actores pueden influir sobre el de- wardship. It is at this level where actors can influence health
sempeño del sistema. system responsiveness.
Se identifican cinco retos para Latinoamérica: a) extender Five challenges are identified in Latin America: a) to extend
(prepago y solidaridad) la protección financiera; b) estabilizar (prepayment and solidarity) financial protection; b) to stabili-
en el tiempo dicha protección para épocas de crisis; c) equi- se that protection for crisis times; c) to equilibrate resources
librar los recursos coherentemente con la capacidad de fi- in accordance to capacity for financing services; d) to incre-
nanciar servicios, d) aumentar la eficiencia ubicativa y técni- ase efficiency (technical and of placement) to produce servi-
ca al producir servicios, y e) mejorar la función de rectoría de ces, and e) to improve the stewardship function in public and
las demás funciones en los sectores público y privado (el más private sectors (the most important and difficult challenge Latin-
difícil y más importante reto hoy para los sistemas latino- American systems have nowadays).
americanos). The experience of reform in Europe is analysed, showing:
Se analiza luego la experiencia de reforma en Europa, pre- a) experiences about financial protection in Beveridge and Bis-
sentando: a) experiencias sobre protección financiera en los marck systems; b) stability in crisis times, recently confirm
sistemas tipo Beveridge y Bismarck; b) estabilidad en tiem- (West) and with important obstacles (East); c) efforts to equi-
pos de crisis refrendada recientemente (Oeste) y con graves librate hospital beds and health care professionals, combining
obstáculos (Este); c) el esfuerzo por equilibrar camas hospi- regulation and incentives; d) increase of efficiency in services
talarias y profesionales sanitarios combinando regulación e production, with more express prioritisation, empowering pa-
incentivos; d) un aumento de la eficiencia en la producción tients, decentralising management and with market incentives,
de servicios priorizando más expresamente, dando voz a los and e) improvement of stewardship with better (not less, so-
pacientes, descentralizando la gestión y con incentivos de mer- metimes even more) regulation.
cado, y e) una mejora de la rectoría no regulando menos sino Three areas of European experience stand out: a) to com-
mejor (y en algunos casos, más). bine solidarity with financial sustainability; b) to introduce mar-
Tres áreas de la experiencia europea sobresalen: a) com- ket incentives in a measured way, but maintaining a clear ste-
binar solidaridad con sostenibilidad financiera; b) introducir me- wardship role for the state, and c) to adopt innovations in
suradamente incentivos de mercado pero manteniendo un claro organising and producing services.
papel rector del Estado, y c) adoptar innovaciones en la or- In spite of methodological difficulties, convergence of cha-
ganizacíon y producción de servicios. llenges and adopted solutions justify this analysis, but lear-
Pese a las dificultades metodológicas, la convergencia de ning must be seen in each national context. A future article
los retos y las «soluciones» adoptadas justifica este análisis, will analyse lessons offered by reform in Latin-American sys-
pero las enseñanzas deben contemplarse desde cada con- tems for European reforms.
texto nacional. Un futuro artículo abordará las lecciones ofre- Key words: Health care systems. Health reforms. Latin Ame-
cidas por las reformas de los sistemas latinoamericanos a las rican. Europe. Challenges. Lessons. Comparison.
reformas europeas.
Palabras clave: Sistemas sanitarios. Reformas. Latinoamé-
rica. Europa. Retos. Lecciones. Comparación.

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J. Figueras et al.– Retos para los sistemas sanitarios de Latinoamérica: ¿qué puede aprenderse de la experiencia europea?

producir intervenciones, c) financiar la creación de di-
Introducción chos recursos y la prestación de servicios, y d) gober-
nar («ejercer la rectoría») sobre todos los actores y ac-
os países latinoamericanos afrontan diversos ciones integrantes del sistema. A continuación se

L retos que amenazan la sostenibilidad de sus sis-
temas sanitarios. Para hacerles frente, en la pa-
sada década la mayoría han lanzado con éxito va-
riable programas de reforma, muchas veces enmarcados
en una política más general de reforma del Estado. Este
describe brevemente cada uno de estos conceptos.
Los recursos incluyen el capital físico en instalaciones
y equipamiento, el capital humano de cualquier nivel de
especialización y los inputs o bienes consumibles. En-
globan, asimismo, la inversión y la formación, y se con-
artículo adopta una perspectiva de análisis compa- sidera que la función está bien desempeñada cuando
rativo entre los citados retos planteados a los sistemas los distintos recursos –independientemente del nivel de
sanitarios de Latinoamérica y la experiencia en los gasto– existen en las proporciones y calidades idóne-
países europeos. Su objetivo es analizar, a grandes as, teniendo en cuenta los requisitos futuros previsibles
rasgos y a la luz de dichos retos, los sistemas y refor- y la posibilidad de pagarlos.
mas sanitarios en la región europea de la Organiza- Las intervenciones incluyen los servicios asisten-
ción Mundial de la Salud, de cara a ofrecer sugeren- ciales a las personas, pero también las acciones de salud
cias y posibles opciones para las reformas latinoame- pública dirigidas a la población general o al medio am-
ricanas. biente. Más aún, el concepto abarca cualquier acción
En la primera sección se perfila un marco concep- con repercusión importante sobre la salud, aunque ocu-
tual para analizar los sistemas sanitarios. Servirá de base rra fuera del sector, tales como las encaminadas a me-
para describir en la sección siguiente los retos que La- jorar la seguridad vial. Las decisiones al respecto ver-
tinoamérica tiene planteados. A continuación se ana- san sobre qué producir y para quién, además de sobre
liza la experiencia europea siguiendo el hilo de los retos cómo organizar dicha producción, relacionando entre
que los países latinoamericanos afrontan. Finalmente, sí clientes, compradores y proveedores. El desempe-
en las conclusiones se resumen algunas de las ense- ño de esta función afecta no sólo a la salud y su dis-
ñanzas que cabría derivar de dicha comparación para tribución en la población, sino a la satisfacción de ésta,
las reformas en Latinoamérica. e incluso a la equidad financiera.
La financiación se descompone en tres elementos
o fases: la recaudación de fondos vía impuestos, do-
naciones, seguros sociales o privados y pagos direc-
Marco de referencia para los retos sanitarios tos («de bolsillo»); su puesta en común (salvo para los
pagos de bolsillo) de cara a compartir riesgos financieros
En una reunión en París en 1999, auspiciada por entre los grupos de población, y la compra de asistencia
la Unión Europea y el Banco Mundial, se preguntó a y remuneración a los proveedores. Un buen desempeño
varios Ministros de Salud latinoamericanos cuál era el requiere, además de eficiencia a la hora de recaudar
principal desafío al que se habían enfrentado. Res- el dinero, que la contribución financiera guarde relación
pondieron con una enorme variedad de preocupacio- con la capacidad de pagar, mientras que el consumo
nes, desde las más amplias consideraciones de salud de servicios vaya ligado a la necesidad. De ese modo
hasta detalles de sus ministerios. Para no tener que tra- los sanos subvencionarán a los enfermos y los ricos a
tar con tantos retos potenciales, y centrarnos en los que los pobres, a la vez que se protege a todos contra los
enfrenta el sistema sanitario globalmente, usaremos un riesgos catastróficos.
esquema planteado por la OMS1. Dicho esquema es- Finalmente, la gobernación o rectoría no es mera
tablece que el sistema tiene cinco grandes objetivos en retórica, sino que supone definir realmente las políti-
tres áreas: a) buena salud y b) buena distribución de cas y reglas de juego para el sistema en su conjunto.
la misma en la población; c) financiación equitativa; d) La regulación forma parte de dicha función, tanto en
mejor respuesta, y e) más equitativa a las expectativas el área financiera (incluyendo los seguros) como en las
de la población en cuanto al tratamiento no médico que de calidad asistencial (control de protocolos y errores
recibe. Otros elementos, muchas veces descritos como médicos) y la capacitación o recertificación de los pro-
objetivos, como el acceso a los servicios, se conside- fesionales. A pesar de ser la función más nebulosa, debe
ran intermedios y no finales. considerarse como la más crucial en dos sentidos. En
Los actores del sistema, sin embargo, no pueden primer lugar, porque su desempeño afecta a las otras
actuar directamente sobre los objetivos finales. Sus ac- funciones y, directa o indirectamente, al logro de cual-
ciones corresponden a cuatro funciones generales, que quier objetivo sistémico. En segundo lugar, por ser una
deben ejercerse en todos los sistemas, cualquiera que función irrenunciable del Estado, si bien profesionales,
sea su diseño y su actuación o desempeño. Esas fun- organizaciones médicas o de defensa del consumidor,
ciones son: a) generar recursos que se usarán para b) los pacientes, y la población en general, también con-

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tribuyen. Es la que menos puede dejarse al funciona- la carga de gastos de bolsillo, salvo para gastos me-
miento del mercado. nores o atenciones más cosméticas que médicas. Para
Según este esquema, los verdaderos retos para cual- mejorar la equidad, los mecanismos de prepago
quier sistema de salud radican en mejorar el ejercicio deben ser neutros o progresivos con respecto al ingreso.
de una o más de estas funciones. Es a este nivel donde La asistencia a que la persona «cubierta» tenga de-
los actores, públicos o privados, médicos o no, pueden recho, por contra, debe estar desvinculada de su ca-
intervenir para influir en el desempeño. Y, por mucho pacidad de pagar. Los seguros voluntarios también
que el objetivo sea mejorar los resultados finales, las constituyen prepago, pero es difícil asegurar que
reformas realizadas o apuntadas para el futuro en Amé- cumplan simultáneamente estas dos condiciones. Ob-
rica Latina están forzosamente centradas sobre estas viamente, el problema central es extender el prepago
funciones. a la población difícil de incorporar a los seguros for-
males, sobre todo los pobres, a quienes el sistema pú-
blico no ha logrado proteger adecuadamente. Existen
mecanismos informales, como los sistemas de finan-
Retos actuales para Latinoamérica ciación comunitaria, que cubren sólo a una parte de
la población. Sobre todo en países menos desarrolla-
Entendemos que existen cinco retos, claramente re- dos, todavía sin capacidad para organizar un sistema
lacionados con las funciones básicas y planteados en nacional, podrían ser una forma intermedia de contri-
menor o mayor grado en la mayoría de los países de buir a proteger mejor a la población.
la región. Tres de ellos forman parte del discurso común Para incorporar a la población pobre, sin embargo,
en la política sanitaria; además, han sido objeto de re- hay mecanismos de protección más oficiales y de fondo.
forma en uno o más países en la década pasada. Los El caso más radical de extensión de protección, por
otros dos son menos reconocidos, pero no por ello ejemplo, es la reforma del sistema colombiano de salud
menos cruciales según el esquema funcional; introdu- de la Ley 100 de 19932. De entrada, todo colombiano
cen la dimensión temporal del desempeño sistémico, debe afiliarse a un seguro explícito, público o privado,
a veces perdida de vista con el análisis comparativo es- nacional o municipal, con o sin fines de lucro. Para afi-
tático que domina esta discusión. liar a los no contribuyentes hubo que dar dos pasos fun-
damentales: prohibir la discriminación de ningún clien-
te, y dedicar una fracción de las contribuciones a
Extensión de la protección financiera subsidiar a quienes no tenían cómo pagar su cotiza-
ción. A menor escala, la reforma de las Obras Socia-
Nos parece mejor no hablar de «extensión de co- les en Argentina, promovida desde 1996 busca lo mismo:
bertura», porque dicho término tiene demasiados sen- permite a los afiliados elegir a qué Obra apuntarse y
tidos, no siempre bien definidos. Por cobertura geo- establece subvenciones para desligar la cotización del
gráfica suele entenderse la presencia física de derecho a recibir asistencia. El reto en ambos países
hospitales, clínicas o puestos de salud, sin necesaria- ha sido no sólo organizar los flujos financieros, sino es-
mente preocuparse de si la gente «cubierta» los utili- pecificar un paquete mínimo que toda aseguradora debe
za. Por cobertura financiera, a su vez, se entiende la ofrecer, aumentando a la vez la capacidad reguladora
afiliación formal a un seguro o una verdadera protec- para conocer dónde se afilian los beneficiarios. En la
ción mediante un sistema de financiación basado en más modesta reforma chilena comenzada en 1990, se
impuestos generales, sin cuestionar tampoco los ser- plantea también la misma necesidad3.
vicios «cubiertos» ni la disponibilidad y costes de las La mera adición de fuentes de financiación, como
alternativas. el nuevo impuesto sobre movimientos de capital intro-
El verdadero reto es proteger más gente contra el ducido en Brasil en 1996, no necesariamente contribuye
riesgo de afrontar costes médicos tan altos que les em- a superar este reto. En cambio, la reforma constitucio-
pobrecería al ser atendidos o, en su caso, quedarse nal del año 2000, que obliga a los estados y munici-
sin la asistencia requerida (cosa que también puede pios a gastar cierta fracción mínima de sus rentas en
empobrecer). «Proteger» implica disponer físicamen- salud, afectará a la protección financiera, al permitir di-
te de servicios, con mecanismos para financiarlos prin- rigir los fondos federales hacia los menos protegidos.
cipalmente de prepago y que no deban salir directa-
mente del bolsillo en el momento del uso. Que el
prepago sea mediante impuestos generales, impues- Protección estable en el tiempo
tos específicos para la salud o cotizaciones a un se-
guro social deducidas del salario o individualmente ad- Aunque el reto de extender la protección financie-
quiridas (siempre dentro de un sistema de afiliación ra puede entenderse dinámicamente, cabe también verlo
obligatoria) es secundario. El primer requisito es reducir en forma de corte transversal: cuán amplia e igualita-

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ria es esa protección en cualquier momento dado. En y financieros, creados en el pasado. Los errores en dicha
sentido contrario, esa protección también puede faltar creación son particularmente graves, pues sus conse-
en momentos concretos, incluso sin haber cambiado cuencias duran décadas, condicionando la evolución del
las reglas de cobertura formales. Ello genera inestabi- sistema. No obstante, ese carácter crucial, y pese a mu-
lidad en los sistemas sanitarios, lo que –junto a muchas chos esfuerzos de planificación, la inversión en salud
otras causas– provoca ineficiencias en la inversión y en en América Latina está poco documentada o analiza-
la producción de servicios, otros de los retos funda- da8. La evidencia, frecuentemente anecdótica, revela
mentales. Sobre todo en los años ochenta, y en algu- en muchas partes del mundo grandes desequilibrios.
nos países a principios de los noventa, el gasto públi- Es visible en las enormes variaciones de composición
co cayó mucho por disminuir las rentas públicas de sus recursos entre países1, difícilmente reflejo de di-
durante crisis económicas. Como sucede normalmen- ferencias semejantes en los precios o las técnicas de
te, los gastos sólo se recuperaron o volvieron a expandir producción. El desequilibrio entre uno y otro tipo de re-
tras un intervalo de ajuste y estabilización de la ma- cursos –exceso de médicos y escasez de medica-
croeconomía, y entonces lo hicieron rápidamente4. La mentos, instalaciones poco usadas por falta de equi-
crisis tuvo lugar en Brasil en 1991-1993, cuando el sis- po– no sólo refleja errores en la compra de inputs como
tema público casi dejó de funcionar: comenzó a recu- tales, sino decisiones previas sobre la producción de
perarse sólo una vez estabilizada la moneda en 19945. médicos y edificios frente a los recursos dedicados a
Una situación así es particularmente triste para el otros factores de la producción. Asimismo, parece haber
sector salud, porque en tiempos de recesión o colap- desequilibrios entre las inversiones y los recursos ne-
so las necesidades de la población tienden a crecer, cesarios para aprovecharlas: el conocido problema de
en tanto la capacidad de pago disminuye al descender los gastos recurrentes o «sostenibilidad».
los ingresos y, en muchos casos, faltar trabajo formal El reto para la inversión es doble: generar un nivel
al acabarse el empleo y, con ello, la cobertura del se- de recursos coherente con la capacidad de financiar ser-
guro médico. Algunas gentes antes protegidas por el vicios; y crearlos en las proporciones requeridas para
sistema privado vuelven a depender del público, justo dichos servicios. Al coexistir en muchos países sub-
cuando éste menos puede atenderlas. Los giros vio- sectores sanitarios segmentados y casi impermeables
lentos en la economía agudizan la incertidumbre e in- entre sí, con un seguro social poderoso que efectúa sus
troducen fluctuaciones procíclicas, cuando la asisten- propias inversiones, más un sector privado que también
cia sanitaria, y sobre todo la financiada públicamente, educa y construye, no basta con que el Ministerio de
debería ser neutra e incluso anticíclica6. Salud actúe coherentemente9. Invertir como si el resto
El reto de mantener estable la protección de la salud del sistema no existiera conduce al exceso de capaci-
involucra a todas las funciones del sistema y a su re- dad en unos sitios mientras falta en otros.
lación con los demás gastos y actividades públicas. El Las reformas sanitarias, que han modificado la fi-
problema apenas se nota en los períodos de crecimiento nanciación y a veces la organización de los servicios,
económico, cuando la cuestión central se plantea en en general, no han afrontado directamente el reto de
términos de ampliar la protección. La experiencia lati- la inversión –quizás por incertidumbres e injerencias po-
noamericana de populismo inflacionista seguido de cri- líticas en muchas decisiones–. Ahora bien, aunque si-
sis y necesidad de esfuerzos de estabilización pone de guen haciendo falta cambios de fondo específicos en
manifiesto la imposibilidad de ignorar este reto. esta función, recientemente se han dado cambios que
No parecen existir, sin embargo, experiencias de facilitan una inversión más racional. Uno es eliminar la
reforma sanitaria que permitan evitar, suavizar o ajus- competencia entre el Seguro Social y el Ministerio de
tarse coherentemente a situaciones de inestabilidad. Salud, sin importar si las inversiones quedan bajo res-
Lo que ha habido son ajustes imprevistos y de última ponsabilidad de la Caja, como en Costa Rica, o del Mi-
hora7. El desafío que la región tiene planteado es pre- nisterio, como en Brasil. Otra vía, practicada en Argentina
pararse mejor contra esos problemas en el futuro, o y Brasil, que se expande en Chile y se ha contempla-
asegurar que no se repitan. Hacerlo sería, además, do en Perú, es permitir que el Ministerio compre ser-
una buena política económica, pues la sostenibilidad vicios de proveedores privados –es decir, use capaci-
en el terreno sanitario sirve para mantener el capital dad existente en vez de crearla–. (Las inversiones
humano, que a su vez es un determinante de la pro- privadas, sin embargo, pueden también ser ineficien-
ducción general. tes, si desplazan capacidad pública o acaban convir-
tiéndose en una carga pública.) El proyecto REFOR-
SUS en Brasil, que termina o restaura hospitales y
Inversión equilibrada en los recursos clínicas pero no financia construcciones nuevas, cons-
tituye otro ejemplo. Uno más, del mismo país, es crear
La capacidad de producir servicios se ve limitada consorcios municipales para evitar duplicaciones y apro-
por la disponibilidad de los recursos físicos, humanos vechar economías de escala y especialización10.

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Producción eficiente de servicios cado se centra en este tema. El reto como tal es co-
nocido desde hace mucho tiempo; lo novedoso es que-
Las reformas emprendidas apenas han empezado rer aprovechar los incentivos propios de un mercado
a plantearse la necesidad de especificar un conjunto funcional sin abandonar la responsabilidad pública de
de elementos asistenciales al cual tengan derecho todas tomar las decisiones clave que definen el espacio en
las personas, independientemente de su afiliación o con- el cual los incentivos resultan efectivos.
tribución. Ello trae a colación el tercer reto: ¿cómo ase-
gurar que se producen servicios idóneos y que se pro-
ducen eficientemente? Rectoría efectiva
Por conveniencia y como manera de «ser equitati-
vo entre los programas» ministeriales, el punto de par- En el marco de referencia usado, la función de go-
tida suele ser la lista de servicios del Ministerio de bernación o rectoría implica vigilar el desempeño de las
Salud11. Al aplicarla a los seguros privados, caso de las otras tres funciones. Todo reto relacionado con otra fun-
ISAPRE en Chile y los planes de salud en Brasil, a veces ción, pues, comporta asimismo un reto de carácter rec-
sólo se regula que éstos deben financiar las mismas tor. En el discurso político sanitario en América Latina,
atenciones a sus clientes. El tema se hace más com- y cada vez con más énfasis, el reto para los rectores
plejo si se intentan respetar los nueve criterios relevantes del sistema se plantea en términos del papel adecua-
para el gasto público –aunque no todos lo sean tam- do del Estado y, en particular, del Ministerio de Salud12.
bién para el gasto privado1–. Sin embargo, si no se Este interés creciente en el papel rector deriva de
toman explícitamente en cuenta, la lista de servicios prio- muchos factores, de entre los que resaltaremos dos.
ritarios puede resultar arbitraria, más conforme con el Uno es la frustración con las funciones de financiar, in-
desarrollo histórico del Ministerio que con ninguna otra vertir y proveer servicios, sobre todo en el sector pú-
lógica. blico. El otro, la creciente importancia del sector priva-
De entrada, se trata de resolver la eficiencia ubicativa do, en particular los seguros. Esa industria ha crecido
o asignativa, lo que significa producir una mezcla óp- en varios países –mediante una reforma brusca, como
tima de servicios, considerando sus costes y producen Chile desde 1981, o de forma más vegetativa– y los
tividades relativos. Aunque se generase un conjunto asis- gobiernos se están dando prisa en redefinir su papel
tencial adecuado, no obstante, si los servicios se al respecto. Ello comporta crear unidades específica-
producen con inputs demasiado voluminosos o costo- mente encargadas de supervisar y regular el tema para
sos, el sistema seguirá caracterizado por la ineficien- evitar los abusos y fallos de mercado que lo caracteri-
cia técnica. Entre las críticas más serias y comunes a zan. El proceso es reciente en muchos sitios; sólo en
los sistemas latinoamericanos destaca la ineficiencia 1999 se estableció la agencia correspondiente en Bra-
de su producción pública, caracterizada por exceso de sil, y allí donde ya había antes una superintendencia
personal, falta de fármacos y otros elementos de la pro- (Argentina), se han expandido sus responsabilidades
ducción, pobre mantenimiento y uso inadecuado de los al introducirse las reformas financieras. En Colombia
equipos, etc. se ha creado con el propósito específico de actuar como
Estos problemas no responden a la simple exhor- «defensor del pueblo» en los sentidos médico y finan-
tación, ni se corrigen cambiando la financiación, sino ciero.
que tienen amplias raíces políticas y sociológicas, y se Ahora bien, aunque la preocupación por la función
reflejan en las estructuras y la conducta de los órga- rectora es casi universal y se están dando pasos cla-
nos que dirigen el sector. Las preguntas entonces son: ros para desempeñarla mejor, sigue constituyendo un
¿qué falta de incentivos adecuados o, incluso, qué pre- reto complicado, difícilmente separable del contexto po-
sencia de incentivos perversos, generan estos resul- lítico y social. Puede exigir cambios grandes y simples,
tados? y ¿de qué mecanismos de cambio dispone el como los de financiación, pero también modificar la men-
sistema que no comporten costes superiores a su be- talidad de muchas personas, como sucede con la pres-
neficio? Para responderlas están probándose reformas tación de servicios. Quizá lo más difícil para un Minis-
como pagar por caso diagnosticado, en lugar de me- terio de Salud tradicional es reorientar su relación con
diante presupuesto fijo (Brasil o Chile), quebrar el mo- el sector privado. Ello implica menos hostilidad pero más
nopolio de los proveedores públicos introduciendo control e influencia. Algo parecido es característico de
competencia en la compra de servicios, o descentrali- las relaciones con el seguro social allí donde no depende
zar los servicios al nivel de la región o el municipio. del Ministerio, como México o Perú. Más allá del tradi-
La organización de los servicios se vuelve así cues- cional sector salud, la rectoría es función del gobierno
tión central, no sólo por definir líneas de mando, sino como un todo y engloba a los otros ministerios y áreas
por decidir en qué mandar y qué dejar a la iniciativa y públicas que influyen sobre la salud de la población.
los incentivos, financieros o de otro tipo. Gran parte del El Estado en Latinoamérica se ha retirado en los úl-
debate sobre el papel idóneo del Estado frente al mer- timos 15 años de muchos sectores «productivos» bus-

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cando eliminar pérdidas o subsidios, atraer inversión pri- do. El segundo, el uso hasta ahora limitado de la com-
vada y permitir al gobierno asumir su papel regulador. petencia en el aseguramiento.
Aunque el sistema sanitario es tan productivo como cual- Según su mecanismo fundamental de financiación,
quier otro, aquí el modelo basado en que el Estado se los sistemas sanitarios europeos pueden situarse en
retire, o privatizar, no sirve como guía general, debido dos grandes grupos. Primero, los sistemas tipo Beve-
a las peculiaridades del sector. Así pues, buscar para ridge, característicos de los países escandinavos y el
el Estado un nuevo papel en el terreno sanitario no equi- Reino Unido, predominantemente basados en im-
vale simplemente a copiar cambios ocurridos en la in- puestos generales. Debe reconocerse, sin embargo, que
dustria o el transporte, por mucho que la insatisfacción esa financiación se complementa con cotizaciones es-
con su papel tradicional vaya en aumento. El reto de peciales pagadas por la población. Por ejemplo en el
la rectoría es, en términos conceptuales, el más difícil Reino Unido, el 12,2% de los gastos del National He-
y posiblemente el más importante que los sistemas sa- alth Service se financia mediante las llamadas natio-
nitarios latinoamericanos tienen actualmente plantea- nal insurance contributions13. Este tipo de sistemas se
dos. Tiene implicaciones muy claras en términos or- originó a partir de pequeños esquemas de seguridad
ganizativos sobre las estructuras que actualmente social en cuya financiación el Estado fue asumiendo
constituyen los Ministerios de Salud, así como sobre cada vez mayor responsabilidad a través de los im-
la manera de captar, seleccionar y formar a su per- puestos generales, hasta llegar a cubrir a toda la po-
sonal. blación. En la mayoría de los casos, tal transformación
se completó en el período inmediatamente posterior a
la segunda guerra mundial14. Dentro del modelo exis-
te también un subgrupo formado por los países medi-
La experiencia europea terráneos (Portugal, España, Grecia e Italia), caracte-
rizado por llevar a cabo esta transformación más tarde
En esta sección analizaremos la experiencia de la (entre finales de la década de los setenta y mediados
reforma sanitaria en los países europeos al hilo de cada de los ochenta) y una transición larga hasta financiar-
uno de los retos apuntados para Latinoamérica. El ob- se plenamente con impuestos generales. La razón que
jetivo es identificar qué aspectos de las reformas en el les estimuló a reformar sus sistemas fue la necesidad
viejo continente pueden ser relevantes para los países de ampliar la cobertura a sectores de la población pre-
latinoamericanos. El análisis se centra, sobre todo, en viamente desprotegidos, así como resolver problemas
los países de Europa occidental, aunque se efectúan derivados de sus fragmentadas estructuras financieras
algunas referencias a los países del Este y Centro de y organizativas15. La experiencia de dichos países puede
Europa (PECO) y de la Comunidad de Estados Inde- ser especialmente útil para Latinoamérica, pero para
pendientes de la antigua URSS (CEI). ello es indispensable que los países latinoamericanos
dispongan antes de finanzas públicas con un nivel im-
positivo adecuado.
Extensión de la protección financiera Un segundo grupo de países europeos se caracte-
riza por lo que se ha dado en llamar el modelo Bismarck,
La protección financiera es el área donde se han predominantemente basado en los seguros sociales. Es
obtenido más logros en la región europea. El análisis característico de países como Austria, Alemania, Bél-
revela que en todos los países de Europa existe gran gica, Francia, Holanda o Suiza. A diferencia de algu-
preocupación por financiar la sanidad de manera soli- nos sistemas de seguridad social latinoamericanos, en
daria, con acceso universal o cuasi universal a los ser- la mayoría de los casos los fondos de seguro son obli-
vicios, independiente de la capacidad de pago. La fi- gatorios y cubren alrededor del 99% de la población,
nanciación es pública o privada obligatoria, con un bien mediante un seguro estatutario solamente, o com-
componente mayoritario de prepago; existe manco- binando éste con seguros privados. Cabe distinguir los
munidad de fondos entre individuos con distintos nive- casos de Alemania y Holanda, donde el seguro oficial
les de riesgo y grupos con diferentes ingresos. Cabe es obligatorio para los sectores de la población cuyos
decir que, dada la importante regulación del tema, la ingresos son inferiores a un nivel establecido. Aquellos
financiación privada obligatoria suele ser entendida como ciudadanos que están por encima de ese umbral pue-
cuasi pública o financiación paraestatal. den, o «deben» en el caso de Holanda, optar por un
Destacaremos aquí dos aspectos potencialmente re- seguro privado16,17. Una característica importante es que
levantes para los países latinoamericanos al lanzar me- la mayoría de las aseguradoras son mutuas o fondos
canismos de ampliación de la protección financiera. El privados sin ánimo de lucro. Es importante, asimismo,
primero es que el componente mayoritario de la finan- destacar que en todos esos países el gobierno ejerce
ciación se basa en el prepago, desempeñando los gas- un papel protagonista como regulador del sistema. En
tos de bolsillo, por consiguiente, sólo un papel reduci- los últimos años se ha tendido mucho a incrementar

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dicha regulación, dada la creciente preocupación gu- europea al respecto. La competencia entre aseguradoras
bernamental con los temas de contención de costes y, sólo se ha instaurado en unos pocos países, como Ale-
en menor medida, de equidad y solidaridad18. mania, Bélgica, Holanda, Israel y Suiza. En todos los
En cuanto al nivel de progresividad, los sistemas tipo casos, además, se ha procedido de forma muy incre-
Beveridge basados en impuestos generales parecen ser mental, resaltando la protección de la solidaridad, con
más progresivos que los tipo Bismarck basados en co- un nivel de regulación alto. En Holanda, el modelo fue
tizar a fondos aseguradores. Entre los países del pri- planteado en el plan Dekker en 198617. Desde enton-
mer grupo, sin embargo, existen grandes diferencias, ces, sucesivos gobiernos han debatido e introducido di-
dependiendo dicho nivel de progresividad del sistema versas modificaciones, pero sin lograr nunca una im-
impositivo específico y de la proporción entre sus com- plementación completa del mismo. En el momento actual
ponentes directo e indirecto19. Aunque un sistema sea las aseguradoras son responsables únicamente de un
más proporcional que progresivo, en cualquier caso, su 20% del déficit presupuestario que puedan generar; el
implementación debe calificarse ya de gran esfuerzo. resto lo sufraga el Fondo Central de Aseguramiento14.
De hecho, las contribuciones proporcionales requieren Es importante señalar que poner a competir los fon-
un grado bastante alto de solidaridad. dos entre sí no significa permitir que el paquete de se-
A diferencia de lo que sucede en Latinoamérica, en guro básico de servicios sea diferente entre ellos. Al
Europa los gastos directos de bolsillo desempeñan en contrario, los sistemas han conservado el principio de
la financiación sanitaria un papel limitado. Si bien exis- equidad para todos los asegurados. A tal efecto están
ten formas de copago –en todos los países para cubrir desarrollando «normas» de reparto de las contribuciones
los medicamentos y en aproximadamente la mitad para al seguro, que tengan en cuenta la estructura de los
la asistencia primaria y secundaria–, en la mayoría de diferentes riesgos asegurados por los fondos. Convie-
los casos tienden a ser nominales y van acompañadas ne, asimismo, resaltar la evidencia procedente de pa-
de medidas de protección de las poblaciones vulnera- íses de Europa del Este, como la República Checa, Es-
bles20. Se incluyen entre ellas los sistemas de exención lovaquia o la Federación Rusa26-28, donde el lanzamiento
para enfermos crónicos y el establecimiento de techos de estos modelos ha sido mucho más complejo y ha
de gasto anuales que, por ejemplo en Suecia, es de comportado resultados negativos. Por muchas razones,
aproximadamente 200 euros21. En Bélgica, el sistema entre ellas una falta de mecanismos de reglamentación
de exención para los grupos vulnerables significa que y sistemas de información apropiados, estos esquemas
el sistema de seguro reembolsa todos los copagos por han repercutido negativamente sobre la equidad (por
encima de 371,7 euros; hay asimismo un sistema de la selección de riesgos favorable) y sobre la eficiencia
exención fiscal que permite deducir los copagos del in- (por el aumento de los costes administrativos o de tran-
greso imponible22. Vale la pena destacar que el com- sacción)29,30. En general, se argumenta que los poten-
ponente público del gasto sanitario en los países eu- ciales aumentos de eficiencia que la libre elección y com-
ropeos oscila entre un 70 y un 90% del total; sólo tres petición entre aseguradoras podría acarrear (aún por
(Portugal, Grecia e Italia) tienen un gasto público por demostrar) deben ponderarse frente a la posible dis-
debajo de esas cifras23. minución en la equidad y el aumento de costes admi-
La situación, sin embargo, es muy distinta en los pa- nistrativos, ambos de repercusión negativa sobre la efi-
íses del Este de Europa y en particular en la CEI, pese ciencia18.
al compromiso social y político de desarrollar nuevos
sistemas de aseguramiento financieramente solidarios.
Los problemas de falta de sostenibilidad causada por Protección estable en el tiempo
la recesión económica durante la transición de los años
noventa (v. también más adelante) así como la limita- También en la región europea mantener la soste-
da capacidad técnica e institucional para implementar nibilidad financiera del sistema sanitario frente a las pre-
dichos nuevos sistemas y recaudar ingresos genera de siones macroeconómicas constituye un reto importan-
facto una cobertura muy reducida tanto en términos po- te. Dicho reto es difícilmente solucionable mediante
blacionales –de los más pobres– como de servicios24. cambios dentro del sistema sanitario; con todo, tener
En consecuencia, el acceso al sistema sanitario sólo una visión clara del impacto de las presiones macro-
es posible en muchos casos efectuando pagos direc- económicas sobre la reforma de los sistemas sanita-
tos «informales». Estimaciones realizadas en los no- rios es importante.
venta indican que estos pagos pueden llegar a supo- En Europa occidental, en un período de regionali-
ner entre un 20 y un 70% del gasto sanitario total, zación y globalización de la producción industrial y el
dependiendo de los países estudiados25. comercio, la política macroeconómica refleja cada vez
Finalmente, la reciente adopción de mecanismos de más una preocupación profunda por la competitividad
competencia entre aseguradoras en algunos países la- nacional. Los estados miembros de la UE están recor-
tinoamericanos recomienda incluir aquí la experiencia tando sus déficit presupuestarios al nivel fijado por los

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criterios de Maastricht y la Unión Monetaria Europea. ejemplo, entre los distintos países se observan dife-
Los países, pese a todo, han demostrado que sus sis- rencias significativas en la dotación de camas, recur-
temas de financiación –basados en impuestos generales sos humanos y tecnología. El número de médicos en
o en cotizaciones a un seguro de enfermedad– siguen la Unión Europea oscila entre 5,5 por 1.000 habitan-
intentando dar respuesta a las necesidades de la po- tes en Italia y 1,5 en el Reino Unido, con una media de
blación con independencia de los ciclos económicos. 3,533. La dotación de camas hospitalarias, asimismo,
Puede observarse ya cómo en la gran mayoría el por- varía entre alrededor de 10 por 1.000 habitantes en Fran-
centaje del producto interior bruto (PIB) que represen- cia o Alemania y 4 en Portugal, España y el Reino Unido,
ta el gasto sanitario ha crecido entre 1980 y 199623. Aún con una media de 7 camas33. Esta disparidad aumen-
más importante es el papel de la fracción pública de dicho ta todavía más si incluimos a los países del Este de Eu-
gasto en el gasto total; en general, se mantiene. Aun- ropa. Por ejemplo, la dotación media de camas hospi-
que debe reconocerse que varios países han registra- talarias en los países de la CEI es de 14 camas por
do una disminución en su cifra desde 1980, ello no ha 1.000 habitantes33. Cabe decir, sin embargo, que este
significado ningún descenso de la protección social. De nivel no refleja necesariamente una mayor infraestructura
hecho, el sector público de esos países utiliza ahora más hospitalaria, pues en muchos casos la disponibilidad
herramientas de control de costes y define más sus prio- de «camas» no significa que los hospitales dispongan
ridades que antes. En otras palabras, cabe suponer que de los inputs necesarios para el tratamiento hospitala-
el coste-efectividad de los presupuestos públicos ha au- rio, como equipamiento diagnóstico y terapéutico, me-
mentado. Por otra parte, un descenso en la «parte» del dicamentos o incluso calefacción y comida34. A pesar
gasto público dentro del gasto total tampoco necesa- de estas diferencias, la tendencia entre dichos países
riamente implica una disminución de la «cantidad» del es converger en los niveles y composición de los re-
gasto público. Valga citar la experiencia del Reino Unido, cursos. Sucede así por haberse adoptado una serie de
país en el que durante el período de crisis económica políticas comunes de inversión en capital físico y hu-
(1980-1990), el gasto en precios constantes aumentó mano34.
un 19,4%. Y entre 1990 y 1996, lo hizo otro 16,8%13. El proceso de asignar capital varía según la es-
Pero, por encima de todo, las citadas altas cifras de la tructura de propiedad de los hospitales y el estilo de la
fracción pública manifiestan, al menos parcialmente, el reglamentación pública. En casi todos los países eu-
esfuerzo de los sistemas de cobertura universal de la ropeos, sin embargo, existe un marco regulatorio de-
UE por mantener una cierta sostenibilidad. tallado mediante el cual los gobiernos nacionales o re-
El carácter de las presiones macroeconómicas es gionales determinan la ubicación y características de
mucho más grave en Europa del Este. Durante la tran- los servicios de las grandes inversiones hospitalarias.
sición económica de los noventa, dichos países sufrieron Un nuevo desarrollo destacable en ciertos países
una acusada caída en su PIB que osciló entre un 10 y con sistemas nacionales de salud, como el Reino Unido
un 70%, lo cual tuvo como resultado una acusada caída o Suecia, que han adoptado el modelo de hospital pú-
de los ingresos públicos disponibles para el sector sa- blico autogobernado son los pagos por depreciación del
nitario31. capital en los presupuestos de funcionamiento de tales
La experiencia europea ilustra las enormes dificul- centros. Se pueden aplicar a la compra de capital y a
tades que comporta emprender reformas durante pe- efectuar renovaciones. Otra reforma más controverti-
ríodos de recesión económica. No es demasiado sor- da, y aún en fase de discusión, es conceder a los hos-
prendente que en países con recortes masivos en el pitales la facultad de solicitar préstamos para financiar
presupuesto sanitario (hasta un 40% en algunas re- nuevos proyectos35. En general, el proceso de autono-
públicas de Asia Central) los nuevos esquemas de fi- mía hospitalaria comporta mayores exigencias en
nanciación y modelos organizativos fracasen18. Inclu- cuanto al uso eficiente de los recursos, lo que estimu-
so con medidas de reforma encaminadas a contener la una planificación más cuidadosa de los vínculos entre
costes y/o generar ahorro es poco probable que los re- inversión, capital, depreciación y gastos de funciona-
sultados se noten a corto plazo. La puesta en marcha miento.
de planteamientos nuevos, o la realización de cambios El modo de pagar a los proveedores por sus servi-
en la configuración de los servicios, requiere la mayo- cios también genera incentivos importantes, si bien más
ría de las veces empezar poniendo sobre la mesa re- indirectos, en las decisiones de inversión tanto pública
cursos financieros32. como privada. El pago por acto, por ejemplo, fomenta
la demanda inducida por el proveedor, la costosa ex-
pansión de los servicios de los especialistas y el invertir
Inversión equilibrada en los recursos indiscriminadamente en nuevas tecnologías. En este
sentido, varios países parecen converger hacia mode-
El desequilibrio entre los distintos tipos de recursos los mixtos de financiación basados en presupuestos glo-
también constituye un reto importante en Europa. Por bales ajustados según el nivel de actividad, severidad

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y desempeño36. Dichos modelos han ejercido un impacto pa occidental son el Comité Dunning en Holanda40 o
positivo hacia una inversión de capital más coherente. los modelos propuestos por las Comisiones Parla-
Otro elemento clave en las reformas sanitarias eu- mentarias de Prioridades en Noruega y Suecia41,42. En
ropeas ha sido la reestructuración hospitalaria, con ten- el Reino Unido, pese a que no las ha habido a escala
dencia a reducir las camas y usarlas más intensiva y nacional, la separación de responsabilidades entre com-
eficientemente; el resultado es un aumento del núme- pra y provisión en la reforma del NHS ha generado gran
ro de ingresos simultáneo a una reducción en la estancia número de iniciativas dirigidas por las autoridades sa-
media. En cuanto a la evidencia sobre el cierre de hos- nitarias de nivel local; entre ellas destacan los jurados
pitales en algunos países, conviene destacar tres as- ciudadanos43. La mayoría de los gobiernos europeos,
pectos. En primer lugar, dado el papel del hospital en no obstante, se han mostrado dispuestos a recortar úni-
la sociedad, cerrar uno constituye un proceso tan po- camente ciertos procedimientos marginales, como el tra-
lítico como técnico; su éxito dependerá de la habilidad tamiento cosmético de las varices o la fertilización in
para comunicar y negociar con los distintos actores so- vitro. A pesar del amplio número de iniciativas, pues,
ciales y profesionales. En segundo lugar, los meca- es importante destacar que en la práctica no ha habi-
nismos de mercado son en general insuficientes y se do reducciones significativas en la cobertura o en el pa-
necesita un mecanismo para evaluar necesidades y pla- quete de prestaciones ofrecidas.
nificar. Por último, de no venir acompañados de una re- Aunque a primera vista los resultados puedan re-
asignación de recursos hacia políticas de sustitución, sultar decepcionantes, de las anteriores experiencias
tales como desarrollar más la atención primaria y do- surgen diversas enseñanzas útiles para futuras inicia-
miciliaria y los centros de día, estos procesos de re- tivas en Europa y Latinoamérica. Señalaremos dos. En
estructuración hospitalaria están condenados al fraca- primer lugar, el debate nacional sobre el paquete asis-
so37,38. tencial ha llevado en varios países a promover a con-
Finalmente, apuntaremos brevemente otras tres tinuación la «medicina basada en la evidencia», au-
áreas de combinación de recursos donde ha habido un mentando la inversión en actividades de evaluación de
progreso importante en muchos países europeos: tecnologías, desarrollando directrices y protocolos clí-
adoptar numerus clausus estrictos en la formación de nicos o implantando auditorías clínicas. En cuanto a la
médicos; cambiar, el skill mix, concediendo mayor papel evaluación tecnológica, la mayoría han establecido agen-
a la enfermería, y poner en marcha agencias de eva- cias nacionales (y en casos como España, también re-
luación de tecnologías, en algunos casos ligadas a una gionales). En el área de los medicamentos, también la
función reguladora aplicable tanto al sector público como mayoría ha creado agencias específicas para evaluar
al privado. la eficiencia clínica de los fármacos nuevos y registrarlos.
Existen asimismo muchas iniciativas orientadas a pro-
veer evidencia sobre el coste y la efectividad de dis-
Producción eficiente de servicios tintas intervenciones clínicas; destacan entre ellas el
Center for Reviews and Dissemination del Reino Unido
Producir servicios eficientemente constituye también y los Cochrane Centers44 que, aunque iniciados en el
un importante reto para los países europeos. A fin de Reino Unido, tienen ya sedes en varios países euro-
aumentar la eficiencia ubicativa y técnica, se han lan- peos. La enseñanza a extraer de esta tendencia es, en
zado, con resultados diversos, una amplia gama de es- definitiva, que antes de ponerse a establecer priorida-
trategias de reforma. Se incluyen entre ellas: estable- des y racionar el paquete de prestaciones hace falta
cer «paquetes básicos» de prestaciones; sistemas de asegurar que las intervenciones prestadas por el sis-
copago tan definidos que desanimen la demanda de tema sanitario son efectivas.
los servicios menos importantes; separar las respon- En segundo lugar, para establecer prioridades de
sabilidades de compra y provisión; gestionar descen- forma más explícita muchos países han recurrido a téc-
tralizadamente a los proveedores; usar sistemas de pago nicas diversas, como medir la carga de enfermedad o
a los proveedores vinculados a su rendimiento, y mer- contabilizar los AVAI o años de vida ajustados por in-
cados de provisión18. Dos áreas concretas de la expe- capacidad (DALY, en inglés). Existe, no obstante, un
riencia europea quizá tengan especial relevancia para acuerdo cada vez más general sobre la imposibilidad
los países latinoamericanos: establecer un paquete bá- de reducir la priorización a un ejercicio técnico; es im-
sico de prestaciones, e introducir los mecanismos de prescindible combinarla con mecanismos de partici-
mercado subyacentes a varias de las estrategias des- pación de la población, abriendo un debate público glo-
critas. bal con participación de todos los actores45. En este
Los problemas de sostenibilidad financiera han hecho sentido, varios países europeos han lanzado propues-
que varios países europeos se planteen iniciativas sobre tas innovadoras para implicar a los ciudadanos en el
la forma de establecer prioridades con bases más sis- proceso, de las cuales pueden extraerse enseñanzas
temáticas y explícitas39. Las más conocidas en Euro- importantes para otros países. Otro aspecto relacionado,

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de gran significado en Europa, es el papel del proce- filosofía de la llamada «tercera vía». Países como el
so político al plantear paquetes básicos de servicios; Reino Unido o Suecia, por ejemplo, han abandonado
dicho en otras palabras, sigue sin resolverse cómo con- los mercados de provisión, si bien mantienen la sepa-
seguir que los actores políticos adopten explícitamen- ración de funciones y la contratación como herramienta
te decisiones de racionamiento de servicios que sean básica de financiación.
claramente impopulares. La necesidad de encontrar nuevos mecanismos de
La segunda área de reformas en Europa, que busca «tercera vía» enlaza de lleno con el último de los cinco
aumentar la eficiencia técnica al producir servicios, ha retos identificados en los países latinoamericanos, que
sido introducir incentivos de mercado en distintos sub- analizamos a continuación a la luz de la experiencia eu-
sectores del sistema. Algunos autores han presenta- ropea.
do dichos incentivos como el paradigma de los noventa.
Se han introducido en uno o más de los subconjuntos
de producción de servicios (entre hospitales o dentro Rectoría efectiva
de ellos, en las residencias asistidas, con los médicos
y con el personal de servicios sociales) o en los ins- Una lección muy importante aprendida en Europa
trumentos de asignación que distribuyen la financiación es que para producir servicios de manera más eficiente
a los proveedores de servicios. En esta última catego- ha habido también que aumentar la actividad regula-
ría, la separación de funciones entre comprador y pro- dora. En general, la introducción de mecanismos de mer-
veedor, junto con la adopción de mercados internos y cado ha ido acompañada de un mayor volumen de re-
mecanismos de contratación ha ejercido un papel im- gulación (referido tanto a nuevas modalidades de la
portante en las reformas sanitarias del Reino Unido, Sue- misma como a un aumento del arsenal al respecto). Con
cia, Finlandia e Italia, así como en varios países de Eu- ella los políticos sanitarios han buscado encauzar esta
ropa del Este. La introducción de incentivos ha ido fuerza de cambio hacia el logro de objetivos sociales47.
acompañada de reformas diversas para aumentar la au- Un ejemplo típico es el campo farmacéutico, donde el
tonomía de gestión y toma de decisiones de los hos- aumento de entrepreneurship ha ido acompañado de
pitales, convertidos así en distintas modalidades de «em- un gran esfuerzo regulador para contener los costes20,48.
presa pública» en los sistemas nacionales de salud, o La actividad reguladora, sin embargo, no ha esta-
en hospitales privados sin ánimo de lucro en los siste- do siempre a la altura de las necesidades, y en algu-
mas bismarckianos. En estos últimos se espera, asi- nos sitios (sobre todo en Europa del Este) ha sido cla-
mismo, que el aumento de la responsabilidad financiera ramente insuficiente. La rápida introducción de
de los Fondos de Seguro acarreará más contratación mecanismos de mercado sin un contrapeso regulato-
con los proveedores, y así una mayor competencia entre rio adecuado ha comportado problemas importantes de
éstos. no contención de costes, inequidad, ineficiencia y co-
En atención primaria ha habido también un aumento rrupción47. Debe destacarse, sin embargo, que en la ma-
en los mecanismos de mercado durante la ultima dé- yoría de los casos el fenómeno se ha debido más a una
cada, particularmente en los sistemas nacionales de falta de capacidad institucional para instaurar meca-
salud del Reino Unido y los países nórdicos y, en menor nismos reguladores que al diseño organizativo de nin-
medida, en los mediterráneos46. La atención primaria gún modelo asistencial concreto.
ejerce ahora mayor influencia en la toma de decisio- En cualquier caso, y como también se señaló para
nes del sistema, tras introducirse mecanismos de Latinoamérica, en los países europeos la necesidad de
presupuestación y compra de servicios desde la aten- fortalecer el papel rector del Estado ha venido dada por
ción primaria, como los GP fundholders y los Primary la introducción de nuevos mecanismos de mercado y
Health Care Groups en el Reino Unido. un nuevo balance entre éste y el Estado en los siste-
Otros instrumentos de estilo mercantil que han au- mas sanitarios. La experiencia demuestra, en Europa,
mentado su papel en Europa son: aumentar la capa- que más que un papel menor del Estado, lo que se re-
cidad de elegir proveedor, introducir incentivos com- quiere es un papel distinto y en muchos casos refor-
petitivos en la conducta de los profesionales sanitarios zado del mismo. Aumentar el uso de los mecanismos
y, directamente relacionado con ello, utilizar más los sis- de mercado debe también significar reforzar el Estado
temas de pago a proveedores vinculados a su de- en su labor de planificación estratégica, política sani-
sempeño. taria y reglamentación centrada en los resultados18. Se
Tras una década de experimentar con los meca- espera que el Estado «reme menos y aprenda a go-
nismos de mercado, los sistemas sanitarios europeos bernar más el timón»18.
están cuestionando que dicho paradigma sea la única Dicho en otras palabras, un buen número tanto de
solución a sus problemas de eficiencia. El énfasis de los éxitos como de los fracasos de la reforma sanita-
las reformas parece dirigirse hacia instrumentos mix- ria en Europa está relacionado con la función de rec-
tos correspondientes en el terreno político y social a la toría. Los mecanismos de mercado han producido me-

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jores resultados allí donde ha habido más información to natural» en ambas regiones, pese a tales dificulta-
y mejor capacidad de regular. El relativo éxito en el logro des, se justifica por la clara convergencia (en algunos
de la cobertura financiera universal en Europa occidental, casos, incluso globalización), de los retos que sus sis-
por ejemplo, resultó de un papel rector claro por parte temas sanitarios afrontan y lo común de algunas de las
de los gobiernos (en general, la población europea acep- «soluciones» adoptadas.
ta sin reparos el papel del gobierno como regulador de Aquí destacamos tres áreas de interés que confi-
la financiación y garante de la universalidad del siste- guran la columna vertebral de las reformas sanitarias
ma sanitario). Asimismo, el Estado ha ejercido un papel europeas y que podrían ser útiles a los países latino-
clave en asegurar protección estable y sostenibilidad americanos en sus esfuerzos de reforma:
financiera bajo una presión macroeconómica notable.
Un componente importante dentro de la función de 1. Combinar solidaridad con sostenibilidad financiera.
rectoría es formular la política sanitaria o, lo que es lo Más en concreto dos aspectos a destacar dentro de esta
mismo, definir la visión y dirección del sistema. En tal área son la competencia entre entidades de seguros y
sentido, varios países han adoptado los objetivos pro- el papel de la fiscalidad. En primer lugar, la competencia
movidos por la OMS en su política de Salud Para entre entidades de seguros está resultando difícil de im-
Todos49, que han traducido en forma de metas y polí- plementar debido a las complejidades administrativas
ticas de salud a nivel nacional. Es interesante obser- y las dificultades de monitorizacion, incluso en países
var cómo el impacto de este ejercicio ha sido particu- con infraestructura abundante y cualificada. Las ga-
larmente significativo en países como Suecia, Finlandia nancias de eficiencia que puedan resultar de la libre elec-
o el Reino Unido, donde la legitimidad del Estado como ción y la competencia deben ponderarse frente a los
guardián de la salud de la población es más clara. costes de transacción incurridos y la posible disminu-
El análisis de la experiencia de reforma en Europa ción en la equidad. Esta experiencia puede ser relevante
demuestra la necesidad de que los Ministerios de Salud, sobre todo para Argentina, Colombia y, en otro grado,
en particular, adopten un papel protagonista como ór- Chile. En segundo lugar, la mejor forma de garantizar
gano rector del sistema sanitario. En este sentido, la la estabilidad del sistema sanitario es mejorar la fisca-
experiencia de readecuación de los ministerios de los lidad, como forma global de asegurar la solidaridad entre
antiguos países comunistas aporta lecciones de enor- generaciones y entre pobres y ricos. La experiencia de
me interés. La capacidad técnica y política para manejar Europa del norte tras la segunda guerra mundial (Ale-
el proceso de cambio, recabar y utilizar la información mania, Inglaterra, etc.), fue confirmada en los ochen-
idónea, regular el sector privado y negociar con los dis- ta en el sur (España, Grecia) y ahora en el este (Hun-
tintos actores se ha demostrado clave tanto en el éxito gría, Eslovenia, etc.), y es aplicable con relativa
como el fracaso de muchas reformas sanitarias en toda independencia del tipo de sistema sanitario específico.
la región50. Tanto los sistemas tipo Beveridge como los tipo Bismarck
precisan de un pool de recursos fiscales que permitan
establecer mecanismos (en cada caso distintos) para
subsidiar cruzadamente las necesidades de los des-
Conclusiones amparados. Muchos países latinoamericanos tienen una
experiencia similar.
Este artículo pretende enmarcar, en términos ge- 2. Introducir mesuradamente incentivos de merca-
nerales, los retos a los que se enfrentan los sistemas do pero manteniendo un claro papel rector del Estado.
sanitarios latinoamericanos, ofrecer una perspectiva Especialmente, la función de rectoría y, en particular,
comparativa con la experiencia europea e identificar po- construir una administración pública (bien sea el Mi-
sibles áreas de las que extraer enseñanzas para una nisterio de Salud o los gobiernos regionales y locales)
futura reforma. profesionalizada y responsable, es clave para la buena
Las dificultades metodológicas y conceptuales de marcha del sistema, independientemente de si es tipo
comparar experiencias entre contextos sociales, cultu- Bismarck o Beveridge. La separación organizativa se-
rales y económicos tan distintos son indudables. De en- guro/ministerio debe ser compatible con la integración
trada, ni siquiera cabe hablar unívocamente de siste- funcional. Los países europeos occidentales primero y
ma europeo o sistema latinoamericano, dada la los orientales ahora han comprobado lo que muchos
diversidad existente en cada región. Además, la am- países latinoamericanos ya saben: la importancia de
pliación de la Unión Europea en el Oeste y la transi- evitar la ideologización sectaria y el clientelismo en la
ción a la economía de mercado en el Este, constituyen construcción de sus instituciones públicas.
importantes procesos de cambio. El equivalente en La- 3. Adoptar innovaciones en la organizacíon y pro-
tinoamérica es la consolidación de las democracias y ducción de servicios. Áreas de particular importancia
la introducción del Área de Libre Comercio Americana son: la evaluación de tecnologías; el control de cali-
(ALCA). Analizar comparativamente este «experimen- dad, las directrices y los protocolos clínicos; la des-

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centralización de la gestión; la integración funcional ricano extraer sus propias enseñanzas sobre la expe-
entre los distintos niveles de provisión; el reforzamiento riencia en Europa.
de la atención primaria, y las estrategias de recursos Asimismo debe señalarse, por último, que el artí-
humanos. culo podría también haberse centrado en las ense-
Este artículo se centra en analizar la experiencia eu- ñanzas ofrecidas por las reformas en los sistemas en
ropea desde el prisma de los retos y prioridades lati- Latinoamérica para las reformas en países europeos,
noamericanos. Las grandes líneas que se derivan deben pero ello habría aumentado su complejidad. Creemos
contemplarse desde los distintos contextos nacionales que lo aconsejable es efectuar dicha comparación en
y corresponde en última instancia al lector latinoame- un ejercicio futuro.

Bibliografía 15. Figueras J, Mossialos E, McKee M, Sassi F. Health care sys-
tems in Southern Europe: Is there a Mediterranean paradigm?
1. Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial de la Salud Int J Health Sci 1994; 5: 135-146.
2000. Sistemas de Salud: Mejorar el Desempeño. Ginebra: 16. Busse R, Riesberg A. Health Care Systems in Transition: Ger-
OMS, 2000. many, European Observatory on Health Care Systems. Co-
2. Jaramillo I. El Futuro de la Salud en Colombia: la Puesta en penhague: WHO Regional Office for Europe, 2000.
Marcha de la Ley 100 (3.a ed.). Bogotá: Fundación Friedrich 17. Den Exter A, Hermans B. Health Care Systems in Transition:
Ebert en Colombia (FESCOL),1997. Netherlands, European Observatory on Health Care Systems,
3. Ministerio de Salud de Chile, Unidad Coordinadora de Pro- Copenhague; Forthcoming: WHO Regional Office for Euro-
yectos, Proyecto Minsal-Banco Mundial. Santiago: Ministe- pe, 2001.
rio de Salud, 2000. 18. Saltman R, Figueras J. European health care reform: analy-
4. Yazbeck A, Tan JP, Tanzi VL. Public Spending on Health in sis of current strategies. Copenhague: World Health Orga-
the 1980s: the impact of adjustment lending programs. Back- nization Regional Office for Europe, 1997.
ground paper for the World Bank. World Development Re- 19. Van Doorslaer E, Wagstaff A, Van der Burg H, Christiansen
port 1993: Investing in Health. Washington: Banco Mundial, T, Citoni G, Di Biase R et al. The redistributive effect of he-
1993. alth care finance in twelve OECD countries. J Health Eco-
5. Domínguez Ugá MA. Health Financing in Brazil in the Con- nom 1999; 18: 291-313.
text of Macroeconomic Adjustment. Reunion of the Federa- 20. Mossialos E, Le Grand J. Health care and cost containment
tion for International Cooperation of Health Services and Sys- in the European Union. Londres: The London School of Eco-
tems Research Centers (FICOSSER), National School of nomics and Political Science, 1999.
Public Health, Atenas, Grecia; 15-18 junio de 2000. 21. Health Care Systems in Transition: Sweden, European Ob-
6. Musgrove P. Health Care and Economic Hardship. World He- servatory on Health Care Systems. Copenhague. Forthco-
alth, octubre de 1984. ming: WHO Regional Office for Europe, 2001.
7. Musgrove P. Economic crisis and health policy response. En: 22. Kerr E. Health Care Systems in Transition: Belgium, European
Tapinos G, Mason A, Bravo J, editores. Demographic res- Observatory on Health Care Systems. Copenhague: Forth-
ponses to economic adjustment in Latin America. Lille: In- coming: WHO Regional Office for Europe, 2000.
ternational Union for the Scientific Study of Population, 1997. 23. Organization for Economic Cooperation and Development
8. Poullier JP, Hernández P. Estimates of National Health Ac- (OECD), Health Data 2000. París: OECD, 2000 (www.oecd.org).
counts (NHA) for 1997, WHO/EIP Discussion Paper 27. Gi- 24. Preker A, Jakab M, Schneider M. Erosion of financial protection
nebra: Organización Mundial de la Salud, 2000. in health systems of ECA transition economies. Washington:
9. Londoño J-L, Frenk J. Structured Pluralism: Towards an In- World Bank unpublished paper, 2001.
novative Model for Health System Reform in Latin America. 25. Lewis M. Informal health payments in central and eastern Eu-
Health Policy 1997; 41:1-36. rope and the former Soviet Union: Trends and policy impli-
10. Banco Mundial, Health Care, Capítulo 3 de Brazil: Social Spen- cations. En: Mossialos E, Dixon A, Figueras J, editores. Forth-
ding in Selected States. World Bank Report BR-17763. Was- coming: Funding Health Care Options for Europe, European
hington: Banco Mundial, 1999. Observatory Series/Open University Press, 2001.
11. Ministerio de Salud de Chile, División de Salud de las Per- 26. Busse R. Health care systems in transition: Czech Republic,
sonas, Diseño e Implementación de las Prioridades de Salud. European Observatory on Health Care Systems. Copenha-
Santiago: Ministerio de Salud, 1997. gue: WHO Regional Office for Europe, 2000.
12. Ministerio de Salud de Costa Rica y Organización Paname- 27. Hlavacka S, Skackova D. Health care systems in transition:
ricana de la Salud, Memoria del Foro. La Salud como Pro- Slovakia, European Observatory on Health Care Systems. Co-
ducto Social en el Estado Moderno: su Rectoría. San José penhague: WHO Regional Office for Europe, 2000.
de Costa Rica, 14-16 junio de 1993. San José: Ministerio de 28. Health care systems in transition: Russian Federation. Eu-
Salud, 1993. ropean Observatory on Health Care Systems. Copenhague;
13. Robinson R, Dixon A. Health Care Systems in Transition: Uni- Forthcoming: WHO Regional Office for Europe, Forthcoming
ted Kingdom, European Observatory on Health Care Sys- 2001
tems. Copenhague: WHO Regional Office for Europe, 1999. 29. Chinitz D, Preker A, Wasem J. Balancing competition and so-
14. Normand C, Busse R. Social Health Insurance Financing, in lidarity in health care financing. En: Saltman RB, Figueras J,
Funding Health Care Options for Europe. En: Mossialos E, Sakellarides C, editores. Critical challenges for health care
Dixon A, Figueras J, editores. Forthcoming: European Ob- reform in Europe. Buckingham: Open University Press,
servatory Series/Open University Press, 2001. 1998.

Gac Sanit 2002;16(1):5-17 16


30. Preker A, Jakab M, Schneider M. Health financing reforms 41. Swedish Parliamentary Priorities Commission. Priorities in he-
in central and eastern Europe and the former Soviet Union alth care. Estocolmo: Ministry of Health and Social Affairs,1995.
in funding health care options for Europe. En: Mossialos E, 42. McKee M, Figueras J. Setting priorities: Can Britain learn from
Dixon A, Figueras J, editores. Forthcoming: European Ob- Sweden? BMJ 1996; 312: 691-694.
servatory Series. Open University Press, 2001. 43. Lenaghan, J. Involving the public in rationing decisions. En:
31. EBRD transition report. Londres, European Bank for re- Mossialos E, Maynard A, editores. Rationing in Health Care.,
construction and development, 1996. Special Issue. Health Policy 1999; 49.
32. Rathwell D. Implementing health care reform: a review of cu- 44. Cochrane Library, Oxford. Cochrane collaboration. Londres:
rrent experience. En: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides BMJ Publishing Group; 2000 (database).
C, editores. Critical challenges for health care reform in Eu- 45. Ham C, Honigsbaum F. Priority setting and rationing health
rope. Buckingham: Open University Press, 1998. services. En: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C, edi-
33. World Health Organization. Copenhague: Health For All da- tores. Critical challenges for health care reform in Europe. Buc-
tabase, 2001. kingham: Open University Press, 1998.
34. Healy J, McKee M. Pressures for Change. En: McKee M, Healy 46. Groenewegen P, Dixon J, Boerma W et al. The regulatory en-
J, editores. Hospitals in a changing Europe. Forthcoming: Eu- vironment of general practice: an international prespective.
ropean Observatory Series/Open University Press, 2001. En: Saltman R, Busse R, Mossialos E, editores. Regulating
35. Gaffney D, Pollock AM, Price D, Shasul J et al. PFI in the NHS: entrepreneurial behaviour in European health care systems.
is there an economic case? BMJ 1999; 319: 116-119. Forthcoming: European observatory series/Open university
36. Wiley M. Financing operating costs for acute hospital servi- Press, 2001.
ces. En: Saltman, RB, Figueras J, Sakellarides C, editores. 47. Ensor T, Durán A. Corruption as a challenge to effective re-
Critical challenges for health care reform in Europe. Buc- gulation in the Health Sector. En: Saltman R, Busse R, Mos-
kingham: Open University Press, 1998. sialos E, editores. Regulating entrepreneurial behaviour in Eu-
37. Hensher M, Edwards N. The hospital and the external envi- ropean health care systems. Forthcoming: European
ronment. En: McKee M, Healy J, editores. Hospitals in a chan- Observatory Series/Open University Press, 2001.
ging Europe. Forthcoming: European Observatory Se- 48. Mossialos E, Mrazek M. Entrepreneurial behaviour in phar-
ries/Open University Press, 2001. maceutical markets and the effects of regulation. En: Saltman
38. Edwards N, Hensher M, Werneke U et al. Changing hospi- R, Busse R, Mossialos E, editores. Regulating entrepreneu-
tal systems. En: Saltman RB, Figueras J, Sakellarides C, edi- rial behaviour in European health care systems. Forthcoming:
tores. Critical challenges for health care reform in Europe. Buc- European Observatory Series/Open University Press, 2001
kingham: Open University Press, 1998. 49 WHO. Health 21. WHO Regional Office for Europe, 2000.
39. Mossialos E, Maynard A, editores. Rationing in health care. 50. Kokko S, Hava P, Ortun V, Wlodarczyk C et al. The role of
Special issue. Health Policy 1999; 49, 50. the State in health care reform. En: Saltman RB, Figueras J,
40. Dunning A. Choices in health care: a report by the govern- Sakellarides C, editores. Critical challenges for health care
ment committee on choices in health care. Executive Sum- reform in Europe. Buckingham: Open University Press,
mary. Rijswijk: Ministry of Welfare, Health and Culture, 1992. 1998.

17 Gac Sanit 2002;16(1):5-17

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