5. Risque thromboembolique veineux
• Risque global des contraceptions combinées
x 4 environ
• Risque plus élevé si :
– EE > 30 µg (risque estradiol ?)
– PG 3e G vs 2e G : OR 1.7
– drospirénone et acétate de cyprotérone : risque
au moins égal aux 3e G, voire plus élevé
• Risque similaire des patch et anneau
• Risque plus élevé en début de prise
– mais ensuite risque persiste et importance des
FR associés
6. La maladie thrombo-embolique veineuse
est multifactorielle
Facteurs Facteurs
génétiques déclenchants
Facteurs
environnementaux
7. Risque de MTEV et contraception
Impact de l’âge
Age Incidence TVP Risque Incidence TVP
chez les non - relatif chez les
utilisatrices pour (95% IC) utilisatrices
10 000 femmes pour 10 000
années femmes années
< 30 ans 1.2 3.1 (2.2-4.6) 3.7
30 – 40 ans 2.0 5.0 (3.8-6.5) 10.0
40-50 ans 2.3 5.8 (4.6-7.3) 13.3
van Hylckama Vlieg 2009
8. Risque de MTEV et contraception orale
Impact des autres facteurs de risque
• Antécédent personnel de MTEV (Christiansen 2005)
Récidive 28.0 pour 1000/année si reprise CO vs 12.9
• Thrombophilie biologique
Syndrome des antiphospholipides (acquis)
Déficit congénital en AT, PC, PS,mutaion FVL, FII 20210A
Méta-analyse risque x 5 à 16 (Wu et al, 2005)
interrogatoire ++, pas de dépistage systématique
• Long voyage (Martinelli 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)
• Antécédent familial grave, obésité, post-partum
9. Différence de risque et de fréquence
des thrombophilies
Risque Fréquence
de MTEV chez pts avec MTEV
X 20-50 Déficit en AT (sauf type II HBS) 1%
Déficit en PC ou PS
FV L ou FII 20210A homozygote
Anomalies combinées
x 3 à 7 FVL ou FII 20210A hétérozygote 20%/6%
11. Contraception progestative
sans estrogène
• Pas d’effet délétère sur :
– Hémostase Pelisssier 1987, Winkler 1998, Kemeren 2002,
Alhenc-Gelas 2004
– SHBG Odlind 2002
• Pas d’augmentation du risque veineux
– Globalement Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009
• Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 (0.33-1.03)
• Desogestrel : 1.12 (0.36-3.49)
• Stérilet + PG : 0.90 (0.64-1.26)
– Chez des femmes avec thrombophilie et/ou ATCD
• Acétate chlormadinone : OR 0.78 (0.2-3.9) Conard 2004
12. CONCLUSION
• Contraception combinée
– Risque veineux absolu relativement faible mais il
existe : quelle que soit la voie d’administration
quelle que soit la dose d’EE
quel que soit le type de progestatif
– Risque le plus faible : EE ≤ 30µg + PG 2e génér.
– Importance des facteurs de risque associés
– Détecter les femmes à risque
– Peu d’informations concernant CO avec estradiol
• Contraception progestative
– Pas de risque avec voie orale, implant, DIU
13. En pratique
• Evaluation du risque lié à la femme :
– Interrogatoire ++
‒ Recherche de thrombophilie : non systématique
à rechercher si ATCD familial de MTEV chez
apparenté de 1er degré (Pernod et a, 2009)
• Recommandations OMS,anaes, afssaps, GEHT-SFMV
– Contraception combinée contre-indiquée si :
ATCD personnel de MTEV ou de thrombophilie
ou ATCD sévère documenté chez apparenté 1er degré
– Evaluation du bénéfice/risque si âge > 40 ans, BMI > 30
– Contraception des femmes à risque : progestatif seul
14. Examens pour rechercher une
thrombophilie familiale
• NF plaquettes, TP-TCA
recherche d’anticoagulant circulant
• AT, PC, PS
• Résistance à la PC activée (RPCA)
Si anormale, rechercher la mutation Facteur V
• Mutation FII 20210A
N.B. - RPCA et mutations : non remboursés
- La recherche des mutations nécessite une information
et le consentement écrit du patient.
